Selkävaivat ovat niin yleisiä ja suurin osa itsestään

Transkriptio

1 Selkävaivat Minna Erkintalo, Hannu Suoranta ja Hannu Manninen Kaikkia selkävaivaisia ei ole tarkoituksenmukaista tutkia kuvantamalla. Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia, jos vaivat jatkuvat yli kuusi viikkoa tai on aihetta epäillä vakavaa sairautta. Perustutkimuksena kerran tehty natiivikuvaus puoltaa edelleen paikkaansa. Se toimii karttatutkimuksena, joka paljastaa rakenneviat ja nikamien siirtymät sekä voi näyttää tulehdus- tai tuumorimuutoksia. Magneettikuvauksen tulkinnassa se on myös tarpeellinen apu. Muu kuvantaminen kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin. Nykyisin magneettikuvausta suositellaan hyvin perustein ensisijaiseksi erikoistutkimukseksi. Se on monipuolisin selän kuvausmenetelmä, joka näyttää niin kliinisesti tärkeimmät degeneratiiviset muutokset kuin tulehdukset ja kasvaimetkin. Tietokonekerroskuvauksella, myelografialla ja isotooppitutkimuksilla on aiempaa rajatummat paikkansa selän tutkimusarsenaalissa. Radiologisten löydösten tulkinnassa kliinisen kuvan ja löydösten hyvä vastaavuus on ensiarvoisen tärkeää. Selkävaivat ovat niin yleisiä ja suurin osa itsestään ohi meneviä, ettei ole tarkoituksenmukaista tai mahdollistakaan tutkia kaikkia selkäkipuisia kuvantamismenetelmin. Jos viitteitä vakavista taudeista ei ole, on kuvaaminen akuutissa vaiheessa usein turhaa, koska esimerkiksi suurin osa välilevytyristä pienenee itsestään muutaman kuukauden kuluessa (Modic ym. 1995, oden 1996). Kuvantamisella tutkittavien tarkan valinnan tekee tärkeäksi myös se, että radiologisin menetelmin todetut degeneratiiviset muutokset eivät välttämättä selitä selkäoireilua. Magneettikuvauksen (MK) aikakaudella tämä ongelma on edelleen korostunut, koska säteilyriskin puuttuminen ja menetelmän kehittyminen ovat mahdollistaneet ensi kertaa myös oireettomien ikäryhmien tutkimisen. Lukuisissa tutkimuksissa onkin todettu kohtalaisen yleisesti päätelevymuutoksia, välilevyrappeumaa, anulusrenkaan vaurioita, välilevypullistumia ja jopa välilevytyriä oireettomillakin henkilöillä heti kasvuiän loppumisesta lähtien (oden ym. 1990, Tertti ym. 1991, Jensen ym. 1994). Selän degeneraatio on varhain alkava, monimutkainen prosessi, eikä tähän mennessä ole onnistuttu löytämään luotettavaa tapaa erottaa radiologisesti oireetonta ja oireita aiheuttavaa degeneratiivista muutosta toisistaan (Tertti 1991, Erkintalo ym. 1995). Tämän vuoksi löydösten ja kliinisen kuvan hyvää vastaavuutta tulee pitää ensiarvoisen tärkeänä. Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia uusiutuneessa tai pitkittyneessä selkäkivussa ja leikkaushoitoa harkittaessa (Selkäsairaudet-konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä). Yleisenä rajana pidetään yli kuusi viikkoa kestänyttä oireilua (Simmons ym. 1995). Epäiltäessä tulehdusta, kasvainta tai murtumaa (esim. osteoporoosin aiheuttama) on ripeä selvittely kuvantamismenetelmin oleellista. Lanneselän röntgenkuvaus on perustutkimus Lanneselän röntgenkuvaus (etu- ja sivukuva) on ainoa kuvantamistutkimus, joka suositellaan tehtäväksi perussairaanhoidon tasolla (Selkäsairaudet-konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä Duodecim 1999; 115:

2 1998). Kuvauksesta saatu kehon efektiivinen säteilyannos on kymmeniä kertoja suurempi thoraxkuvauksen sädeannokseen verrattuna ja se kohdistuu lähelle sukupuolielimiä. Lannerangan kuvauksia tehdään Suomessa huomattavasti enemmän kuin muissa Pohjoismaissa (Vehmas ym. 1995). Sädehygieenisistä syistä kuvausmäärää tulisikin vähentää. Etenkin nuoria tulisi kuvata vain selkein aihein. Kuvauksen toistamiselle alle kahden vuoden välein on harvoin perusteita, ellei taudinkuva ole selkeästi muuttunut esimerkiksi kasvaimeen viittaavaksi (Simmons ym. 1995). Röntgenkuvauksella kartoitetaan selän luinen anatomia; yleiskuva hahmottuu siinä paremminkin kuin leikekuvauksissa. Rakennepoikkeavuudet, kuten skolioosi, spondylolyysi, siirtymät ja nikama-anomaliat ovat röntgenkuvista arvioitavissa. Rangan luiset, oireettomillakin hyvin yleiset kulumamuutokset näkyvät hyvin (kuva 1). Spinaalistenoosin arviointi ei ole luotettavaa, vaikka epäsuoria viitteitä ahtaumasta voi löytyä. Murtumien lisäksi muut vakavat selkäkivun syyt, kuten spondyliitti (kuva 2) ja syövät (luudestruktio) voivat näkyä röntgenkuvissa, mutta ne eivät suinkaan ole tällä menetelmällä pois suljettavissa. Rangan yliliikkuvuutta ja nikamasiirtymiä tutkittaessa otetaan ensisijaisesti pystyasennossa eteen-taaksetaivutuskuvat. Kuvassa todettu yliliikkuvuus ei kuitenkaan välttämättä aiheuta oireilua, ja kuvaustekniikan tulee olla hyvin standardoitu. Paikoissa, joissa kuvauksia tehdään harvoin, tässä on usein ongelmia. Yliliikkuvuuden tutkiminen ja löydösten tulkinta kuuluvatkin erikoissairaanhoidon tasolle. Magneettikuvaus on ylivertainen Magneettikuvauksen tulisi nykyisin olla ensisijainen selän erikoistutkimus (Herzog ym. 1995, Kormano ja Kotilainen 1995, Selkäsairaudet-konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä 1998). Tähän on hyvät perusteet. Magneettikuvaus antaa hyvän anatomisen kuvan yhdistettynä erinomaiseen pehmytkudoskontrastiin. Tämän monipuolisuuden vuoksi selän degeneratiiviset muutokset, tulehdukset ja kasvaimet L3 L5 Kuva 1. Lannerangan sivukuvassa näkyy nikamakorpusten reunoilla spondyloosinokkia. Välit L3 4 ja L4 5 ovat madaltuneet välilevyrappeuman merkkinä. Välin L3 4 diskuksessa on hieman kaasua (nuoli). L4-nikama on siirtynyt aavistuksen taaksepäin viereisiin nikamiin verrattuna. Runsaat degeneratiiviset muutokset saattavat olla yhteydessä potilaan alaselän vaivoihin. myös ydinkanavassa ovat kaikki samalla kertaa löydettävissä (kuva 3). Kuvausala on laaja, joten koko lanneranka näkyy kerralla toisin kuin esimerkiksi tietokonetomografiassa (TT), jossa kuvausala ja -taso ovat rajallisemmat (kuva 9). Vapaasti valittavat kuvaussuunnat lisäävät monipuolisuutta. Säderiskittömyys ja noninvasiivisuus ovat MK:n tunnettuja positiivisia ominaisuuksia. MK on myös räätälöitävissä jo- Kuva: K. Tallroth 1716 M. Erkintalo, H. Suoranta ja H. Manninen

3 L4 C Kuva 2. Pitkään selkävaivoja poteneen naisen (69 v) lannerangan etukuvassa () näkyy kaventunut L4 5 väli. L2-alapäätelevy ei tule esiin (nuoli). T2-painotteisessa magneettikuvassa () on todettavissa välin L4 5 diskusprolapsi (väkänuoli). Välin L2 3 diskus näkyy kirkkaana (nuoli) myös etuosastaan. Spondyliittiepäily vahvistettiin tietokonetomografian avulla suunnatulla punktiolla (C). Nikaman päätelevy on destruoitunut. Paraspinaalisesta massasta (nuoli) otetussa näytteessä kasvoi stafylokokki. kaiselle potilaalle erikseen. Siksi tarkka kysymyksenasettelu ja tasodiagnostiikka lähetteessä ovat tärkeitä, jotta tutkimus osataan suunnata oikein. MK:n kyky erottaa luisia muutoksia ei kuitenkaan ole hyvä. Tämän vuoksi röntgenkuvat ovat usein tarpeellinen apu magneettikuvien tulkinnassa. Esimerkiksi ydinkanavaan tai juuriaukkoon suuntautuva posteriorinen luunokka voi näyttää samalta kuin välilevypullistuma. TT:stä on tällöin apua (kuva 4). Toisaalta MK:n tarkkuus käy ilmi esimerkiksi hermojuurten harvinaisten neurinoomien (kuva 3) tai fasettinivelten synoviaalikystien (kuva 5) osoittamisessa. Välilevyt ja niiden mahdolliset pullistumat ovat magneettikuvauksessa suoraan nähtävissä. Tasaista välilevyn pullistumaa kutsutaan pro- 1717

4 4. 4. * * Kuva 3. Miespotilas (44 v) oli kärsinyt pitkään oikealle painottuvista selkävaivoista. Tutkimuksista huolimatta niiden syy ei ollut selvinnyt, ja potilaalle oli ilmaantunut myös oikean jalan heikkoutta. Sagittaalinen T2-kuva () osoittaa luisessa ydinkanavassa L2- ja L5-nikamien tasolla intensiteetiltään vaihtelevat muutokset, (nuolet), joita hermot kiertävät. Muutokset tehostuvat varjoaineella T1-kuvissa () voimakkaasti ja homogeenisesti (nuolet) ja sopivat hyvin multippeleiksi neurinoomiksi. Potilaalla ei tiedetty olevan neurofibromatoosia. Kuva 4. Potilaan (75 v) pitkään jatkuneiden selkävaivojen syyksi paljastui tietokonetomografiassa fasettiartroosin (tähdet) aiheuttama sentraalinen ahtauma. Osteofyytti (väkänuoli) kaventaa myös oikean L4-juuren aukkoa. truusioksi (bulging), paikallista pullistumaa anulusrepeämineen tyräksi (herniation, hernia, prolapsi). Hyvätasoinen aksiaalinen, mieluiten T2- painotteinen kuva osoittaa hermon suhteen pullistumaan (kuva 6), ja sagittaalisuunnan kuva auttaa myös välilevytyrän tasodiagnostiikassa. Välilevytyrien paljastamisessa magneettikuvauksen sensitiivisyys ja spesifisyys ovat lukuisten * C Kuva 5. Pari vuotta iskiasoireista kärsineen naisen (47 v) vaivojen pahennuttua epäiltiin tietokonetomografian perusteella neurinoomaa tai tyrää. Sagittaalisessa T2-rasvasupressiokuvassa () näkyy rappeutuneen L4 5-välilevyn yläpuolella nestetäytteinen rengas (nuoli), jota hermot kiertävät. ksiaalisissa T1-kuvissa () kystan reunat ovat tehostuneet varjoaineella. Ilman varjoainettakin (C) tyypillinen synoviaalikysta (tähti) painaa duurapussia ja peittää alleen vasemman L4-juuren (vrt. oikeanpuoleinen 4. juuri, nuoli) M. Erkintalo, H. Suoranta ja H. Manninen

5 tutkimusten perusteella samanveroiset tai paremmat kuin TT:ssä (Thornbury ym. 1993, Janssen ym. 1994). Myelografiaan verrattuna MK on parempi menetelmä (Kido ym. 1993, Janssen ym. 1994). Hyvin lateraaliset tyrät näkyvät yleensä vain MK:lla (kuva 7). Viime vuosina välilevyn sidekudosrenkaan eli anuluksen L5. * Kuva 6. Vasemmanpuoleisen iskiasoireen syyksi paljastui aksiaalisessa T2-kuvassa välin L4 5 sentraalinen vasenvoittoinen prolapsi. Se painaa vasemman L5-juuren näkymättömiin laminaa vasten. Huomaa oikeanpuoleinen L5 ja kummatkin S1- juuret (nuolet) kellumassa vapaasti valkoisessa likvorissa. S1. S1. 4. * 5. Kuva 7. Potilaalla (43 v) on oikeanpuoleisen L5-juuren iskiasoire. Sekvesteroitunut tyrä (nuoli) kohoaa välilevystä ylöspäin sagittaalisessa T2-kuvassa (). Huomaa ödemaattinen päätelevyrappeuma (tähti). Hieman kauempana lateraalisuuntaan () sekvesteri työntyy oikeanpuoleiseen L5-juuren aukkoon (vrt. ylempi L4-juuren aukko). ksiaalisessa protonikuvassa (C) lateraalinen sekvesteri (väkänuoli) painaa hermojuuren laminaa vasten (nuoli). C 5. vaurioiden merkitystä selkäkivuissa on alettu tutkia runsaasti. Magneettikuvauksella todettava anuluksen takaosan kirkas pistemäinen muutos (»high intensity zone») on merkki anuluksen repeämästä. Tätäkin muutosta löytyy oireettomilta henkilöiltä. MK ei myöskään osoita kaikkia anulusvaurioita (Saifuddin ym. 1998, 1719

6 4. * * Kuva 8. Potilas (79 v) oli kärsinyt kolme vuotta varsinkin kävellessä jalkoihin säteilevistä oireista. Sagittaalisessa T2-kuvassa () kaikki välilevyt ovat tummia eli rappeutuneita ja ja välissä L4 5 on liukumaa. Välissä L3 4 on lievää protruusiota ja hermot kulkevat yhtenä kimppuna (nuoli) vaalean epiduraalirasvan ympäröiminä. Saman välin T2-poikkileikkeessä () hermot eivät erotu likvorin puuttuessa (nuoli) (vrt. kuva 9 ). Tiukan sentraalisen spinaalistenoosin syynä on huomattava nesteinen fasettiartroosi (tähdet) ligamenttipaksuuntumineen. Stadnik ym. 1998). Tästä huolimatta muutos on huomion arvoinen, jos oiretaso sopii löydökseen (Schellhas ym. 1996). Selkäydinkanavan ahtaus on joko sentraalista (kuva 8) tai lateraalista (kuva 9). Sen aiheuttavat välilevypullistumat yhdessä pikkunivelten Kuva 9. Miehen (60 v) selkävaivat olivat vähitellen pahentuneet ja säteilivät nyt oikeaan jalkaan. ksiaalisen T2-kuvan () avulla sagittaaliset T1-leikkeet suunnattiin kohtisuoraan (viivat) presakraalisia juuriaukkoja vastaan (). Huomaa sakraalijuurten etu-ja takahaarojen erottuminen valkoisessa likvorissa (). Oikea L5-juuri (nuoli) on lateraalialueella ahtaalla spondylolyyttiseen liukumaan liittyvän protruusion ja arkuksen välissä (vrt. L4-juureen). Kuvat otetaan makuulla, ja tilanne voi pahentua kuormituksessa M. Erkintalo, H. Suoranta ja H. Manninen

7 Kuva 10. Nuorelta mieheltä oli puoli vuotta aikaisemmin leikattu sekvesteroitunut presakraalivälin tyrä. Oireet uusivat vasemmalla neljän kuukauden kuluttua. Sagittaalisessa T2-kuvassa () näkyy presakraalinen residiivityrä (nuoli). ksiaalisessa T1-kuvassa () erottuvat S1-juuret (nuolet). Varjoainekuvassa (C) vasen S1-juuri on tehostuvan arven (tähti) ympäröimä. Reunoiltaan tehostuva sentraalinen tyrä (nuoli) sivuaa myös hermoa. C * artroosin ja ligamenttien paksuuntumisen kanssa. Spinaalistenoosi ja juurikanava-ahtaumat syineen ovat luotettavasti todettavissa MK:lla. Hyvät aksiaaliset T2-kuvat kertovat hermojen ja likvorin suhteen. Magneettikuvaus voi tosin jonkin verran yliarvioida ahtauman astetta (Herzog ym. 1995). Tietokonetomografia näyttää paremmin luiset stenoosia aiheuttavat muutokset (kuva 4). Lanneselän lihasten tila on samoin nähtävissä magneettikuvien aksiaalileikkeistä. Selkäkroonikoilla tämä on usein hyödyllinen tieto. Välilevyoperaation jälkeen uusiutuvat selkävaivat ovat ongelma myös diagnostiikassa. rpikudoksen ja uusiutuneen välilevytyrän erottamiseen varjoainetehosteinen magneettikuvaus on ainoa hyvä menetelmä (kuvat 10 ja 11), mutta käytännön kokemuksen mukaan sekään ei ole täysin luotettava kuvausmenetelmä (Hochhauser ym. 1988, Sotiropoulos ym. 1989). Magneettikuvaus on hyvin herkkä toteamaan kudosten tulehduksen ja ödeeman. Nykyisillä laitteistoilla kyetään löytämään tulehdusmuutok- 1721

8 L5 S1 Kuva 11. Keski-ikäiselle naiselle oli kolme viikkoa aikaisemmin tehty presakraalisen prolapsin vuoksi mikrodiskektomia vasemmalle. Oireiden jatkuessa uusittu magneettikuvaus antoi lähes saman löydöksen. Sagittaalisessa T1-kuvassa () hermot näkyvät harmaina lähes mustaa likvoria vasten. Varjoainekuvassa () leikkausarpi (väkänuoli) on tehostunut. L5- ja S1-hermojen intraduraalista tehostumista pidetään normaalina aina puoli vuotta leikkauksen jälkeen! set varhaisvaiheessa yhtä herkästi kuin isotooppikuvauksella, mutta MK:n anatominen erotuskyky on ylivoimainen (Herzog ym. 1995). Magneettikuvaus onkin ensisijainen erikoistutkimus diskiittia ja spondyliittia epäiltäessä (kuva 2). Samat perustelut pätevät kasvaindiagnostiikkaan. Magneettikuvauksella löydetään luotettavasti sekä hohkaluun että selkäydinkanavan kasvaimet ja etäpesäkkeet. Skleroottiset metastaasit ja luun kuorikerroksen muutokset voivat MK:ssa tuottaa vaikeuksia. Jos näistä tai tulehduspesäkkeen sijainnista ei ole saatu vihiä, on luuston isotooppikuvaus ensisijainen tutkimus näiden paikantamiseksi (Hovi 1997). Selkäytimen loppuosa conus medullaris näkyy MK:ssa hyvin ja sen harvinaiset kasvaimet tulee huomata. Sen sijaan sakroiliakaalinivelet ja lantion mahdolliset selkävaivojakin aiheuttavat taudit rajataan 1722 M. Erkintalo, H. Suoranta ja H. Manninen

9 Kuva M. Ylikoski Kuva 12. ) Makuulla otetussa myelografiakuvassa välin L3 4 protruusio on aiheuttanut pienen painuman duurapussiin (nuoli). Pystykuvassa ) protruusio korostuu ahtauttaen sentraalista kanavaa (nuoli). yleensä pois tavanomaisesta lannerangan kuvauksesta erotuskyvyn parantamiseksi. Kun epäillään alueen tauteja, lähetteessä tulee olla maininta tästä, jotta tarvittavat lisäkuvat otetaan. Tietokonetomografiakin kelpaa Tietokonetomografia on hyvä vaihtoehto leikkaamattomassa selässä, jos MK ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla. TT:n etuna on erinomainen luukontrasti. Luiset spinaalistenoosia aiheuttavat ja juurikanavia ahtauttavat muutokset ovat sillä paremmin arvioitavissa kuin MK:lla (kuva 4). Välilevyt ja ligamentitkin näkyvät TT:llä. Haittapuolena menetelmällä on potilaan saama melko huomattava sädeannos. Mitä useampia välejä kuvataan, sitä suurempi on sädeannos. Tämän vuoksi kuvataan tavallisesti kerralla vain kolme tai neljä lannerangan nikamaväliä. ksiaalinen kuvaustaso rajoittaa myös TT:tä; muunsuuntaiset rekonstruktiot ovat hankalia ja epätarkempia. Keskuksessa, jossa on sekä hyvätasoinen TTlaite että myelografiamahdollisuus muttei MKlaitetta, on myelografian jälkeinen TT sensitiivinen ja hyvä menetelmä välilevytyrän ja spinaalistenoosin diagnostiikassa (Kido ym. 1993, Janssen ym. 1994). Myös silloin, kun potilaalla on metallisia vierasesineitä, jotka pilaavat kuvan laadun tai estävät kokonaan MK:lla tutkimisen, on myelografia-tt hyvä vaihtoehto. Myelografia erikoistilanteisiin Myelografian (ritsografia) ei tulisi olla enää selkäkipuisen ensisijainen erikoistutkimus. Se on invasiivinen menetelmä, johon liittyy aina komplikaatioriski. Potilas on otettava sairaalaan ainakin tarkkailtavaksi tutkimuksen jälkeen. Myelografista saatu tieto on lisäksi rajallista: mitkään ydinkanavan ulkopuoliset prosessit eivät paljastu. Välilevytyrä näkyy vain epäsuorasti duurapussin painaumana (kuva 12), ydinkanavan ulkopuoliset tyrät eivät näy, eikä pre- 1723

10 sakraalivälin diagnostiikka ole luotettavaa. Ydinkanavan tuumorit näkyvät epäsuorasti, jos ne muuttavat ytimen paksuutta tai painavat duurapussia. Sentraalisessa spinaalistenoosissa myelografia puoltaa kuitenkin edelleen paikkaansa ongelmatapauksissa, koska selkää päästään tällöin tutkimaan kuormitustilanteessa (kuva 12). Myelografia voidaan tehdä seisten ja taivuttaen, jolloin saadaan toiminnallisempi kuva ydinkanavan väljyydestä kuin makuuasennossa. Tulevaisuudennäkymiä Tavallinen röngenkuvaus säilyttänee vielä asemansa selkävaivaisen ensisijaisena kuvantamistutkimuksena saatavuutensa ja halpuutensa vuoksi huolimatta säderasituksesta ja epäherkkyydestä. Magneettikuvauksen saatavuudessa on Suomessa alueellisia eroja. Se on kuitenkin yleisesti parantumassa. Kalleudestaan huolimatta MK yleistynee toivottavasti edelleen ensisijaisena selän erikoistutkimuksena. Kierrätys monen tutkimuksen kautta sitä ennen ei ole diagnostiikan eikä taloudenkaan kannalta edullista. Nimenomaan MK:lla on myös tulevaisuudessa mahdollisuuksia vastata perustutkimuksen haasteisiin selkäkivun etiologian selvittämisessä. Esimerkiksi hermojuurten tulehduksen kuvantaminen on jo periaatteessa mahdollista (kuva 11). Toisena kehityksen suuntana on selän mahdollisimman tarkka toiminnallinen kuvantaminen kuormitustilanteissa ja eri asennoissa, jolloin esimerkiksi tyrän tai pikkunivelten artroosin aiheuttama todellinen ahtauma on nähtävissä. Rasitus-TT on jo käytössä oleva menetelmä (Willen ym. 1997). Rasitus- ja kineettisen MK:n kehitystyö on meneillään (Harvey ym. 1998). Nämä menetelmät tullevat todellisiksi vaihtoehdoiksi, mikäli tarvittavat laitteistot yleistyvät Suomessa. Lopuksi on hyvä muistaa vanha sääntö, ettei röntgenkuvia leikata vaan potilasta. Leikkausten aiheet määritetään kliinisten oireiden ja löydösten perusteella. Röntgenlöydösten tulee sopia näihin. Ilman asianmukaisia röntgenlöydöksiä ei tule myöskään leikata selän eksploraatioiden aika on kaukana takana. Vaikka suurin osa potilaista selviää vaivoineen hoidoista huolimatta, selän tarkka kuvantaminen auttaa näiden mahdollisten syiden selvittelyssä. Tieto, ettei mistään vakavasta ole kysymys, helpottaa myös potilaan parantumista. Kirjallisuutta oden S. The use of radiographic imaging studies in the evaluation of patients who have degenerative disorders of the lumbar spine. J one J Surg 1996; 78- (1): oden S D, Davis D O, Dina T S, Patronas N J, Wiesel S W. bnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J one J Surg 1990; 72 (3): Erkintalo M O, Salminen J J, lanen M, Paajanen H E K, Kormano M J. Development of degenerative changes in the lumbar intervertebral disk: results of a prospective MR imaging study in adolescents with and without low-back pain. Radiology 1995; 196: Harvey S, Smith F W, Hukins D W. Measurement of lumbar spine flexio-extension using a low-field open-magnet magnetic resonance scanner. Invest Radiol 1998; 33 (8): Herzog R J, Guyer R D, Graham-Smith, Simmons E D. Contemporary concepts in spine care. Magnetic resonance imaging. Use in patients with low back or radicular pain. Spine 1995; 20: Hochhauser L, Kieffer S, Cacayorin E D, Petro G-R, Teller W F. Recurrent postdiscectomy low back pain: MR-surgical correlation. m J Neuroradiol 1988; 9: Hovi I. Magnetic resonance and nuclear medicine imaging in bone and soft-tissue infections. Väitöskirja, Helsingin yliopisto Janssen M E, ertrand S L, Joe C, Levinen M I. Lumbar herniated disk disease: comparison of MRI, myelography, and post-myelographic CT scan with surgical findings. Orthopedics 1994; 17: Jensen M C, rant-zawadski M N, Obuchowski N, Modic M T, Malkasian D, Ross J S. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: Kido D K, Wippold F J 2 nd, Wood R C Jr. The role of nonionic myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation. Invest Radiol 1993; Suppl 5: S62 6. Kormano M, Kotilainen E. Selän kuvantamistutkimukset. Suom Lääkäril 1995; 50: Modic M T, Ross J S, Obuchowski N, rowning K H, Cianflocco J, Mazanec D J. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995; 195: Saifuddin, raitwaite I, White J, Taylor, Renton P. The value of lumbar spine magnetic resonance imaging in the demonstration of anular tears. Spine 1998; 23 (49): Schellhas K P, Pollei S R, Gundry C R, Heithoff K. Lumbar disc highintensity zone. Correlation of magnetic resonance imaging and discography. Spine 1996; 21: Selkäsairaudet-konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä. laselän sairauksien hoitosuositus. Duodecim 1998; 114: Simmons E D, Guyer R D, Graham-Smith, Herzog R. Contemporary concepts in spine care. Radiographic assessment for patients with low back pain. Spine 1995; 20: Sotiropoulos S, Chafetz N I, Lang P, Winkler M, Morrris J M, Weinstein P R, Genant H K. Differentiation between postoperative scar and recurrent disk herniation: prospective comparison of MR, CT, and contrast-enhanced CT. m J Neuroradiol 1989; 10: Stadnik T W, Lee R R, Coen H L, Neirynck E C, uisseret T S, Osteaux M J. nnular tears and disk herniation: prevalence and contrast enhancement on MR images in the absence of low back pain or sciatica. Radiology 1998; 206: Tertti M (nyk. Erkintalo). Magnetic resonance imaging of lumbar disc degeneration at low magnetic fields. Väitöskirja, Turun yliopisto Tertti M O, Salminen J J, Paajanen H E K, Terho P H, Kormano M J. Low M. Erkintalo, H. Suoranta ja H. Manninen

11 back pain and disk degeneration in children: a case-control MR imaging study. Radiology 1991; 180: Thornbury J R, Fryback D G, Turski P, ym. Disc-caused nerve compression in patients with acute low-back pain: diagnosis with MR, CTmyelography, and plain CT. Radiology 1993; 186: Vehmas T, Havukainen R, Pukkila O. Röntgendiagnostiikan turvallisuus. Suom Lääkäril 1995; 50: Willen J, Danielson, Gaulitz, Niklason T, Schonstrom N, Hansson T. Dynamic effects on the lumbar spinal canal: axially loaded CTmyelography and MRI in patients wit sciatica and/or neurogenic claudication. Spine 1997; 22: MINN ERKINTLO, LT, erikoislääkäri minerk@posti.netti.fi Turun yliopistollisen keskussairaalan kuvantamiskeskus ja Salon seudun sairaala, kuvantamisyksikkö Sairaalantie, Salo HNNU SUORNT, dosentti, erikoislääkäri Mediscan Oy Eteläinen Rautatiekatu 16 a, Helsinki HNNU MNNINEN, dosentti, osastonylilääkäri Kuopion yliopistollinen keskussairaala, kliininen radiologia Puijonlaaksontie 2, Kuopio 1725