Psykoanalyyttisia näkökohtia postmodernin potilaan psykoterapiaan

Katsausartikkeli Psykoanalyyttisia näkökohtia postmodernin potilaan psykoterapiaan Tärkein tieto Modernin kulttuuriperinteen murtuminen on synnyttänyt uuden postmodernin ihmistyypin. Postmodernin ihmisen ongelmat ilmenevät erillistymiskehityksen häiriöinä, vetäytymisenä narsistisen itseriittoisuuden piiriin ja sisäisen kokemisen köyhtymisenä. Luottamuksen puuttuessa rakkaussuhde vääristyy hyväksikäytön ja riiston suuntaan. Päällimmäiseksi nousee torjuva asenne oman mielen sisältöihin ja niiden tuntemiseen. Psykoanalyyttisesta perinteestä johdettu psykoterapia pyrkii luomaan edellytykset narsistisen perusongelman korjaamiselle. Kulttuuri yhteiskunnan rakenteita luovana ja ylläpitävänä tekijänä on yksilön kannalta hyvin keskeinen vaikuttaja, ja kulttuurin muutokset heijastuvat voi mallisesti yksilöön muovaten hänen elämäänsä ja kohtaloaan. Modernin kulttuuriperinteen murtumiseen johtaneet muutokset 1960-luvulta 1990-luvulle kiinteään parisuhteeseen perustuvan perheinstituution hajoaminen, vanhemmuuden aseman heikkeneminen ja lastenkasvatusvastuun siirtyminen enenevässä määrin yhteiskunnalle (1,2,3). ovat synnyttäneet uuden postmodernin ihmistyypin (4). Riittävän vanhemmuuden puutteesta kärsivän postmodernin ihmisen ongelmat ilmenevät erillistymiskehityksen häiriöinä, vetäytymisenä narsistisen itseriittoisuuden piiriin ja sisäisen kokemisen köyhtymisenä (5,6). Kun lapsi ei saa tarvitsemaansa vastausta avuttomuutensa suojaksi, se joutuu kieltämään luontaisen riippuvuutensa. Tämä voisi selittää narsististen häiriöiden lisääntymisen toisen maailmansodan jälkeen (7). Postmoderni potilas kokee itsensä riittämättömäksi monilla elämän alueilla. Lapsuudessa koetut vanhemmuuden puutteet heijastuvat aikuisuuteen vaikeutena sietää ahdistusta, elämän epämukavuuksia, odottamista, toisten erilaisuutta ja erillisyyttä. Toivottomuus ja poisputoamisen tunne seuraavat herkästi, kun itseä koskevat tapahtumat eivät ole hallittavissa ja jäsennettävissä ja kun yritykset kaatuvat omaan jaksamattomuuteen. Omaa paikkaa yhteiskunnassa on vaikeaa löytää, koska oma identiteetti on muotoutumaton ja koska tarpeellisten valintojen tekeminen tuntuu mahdottomalta. Luottamus läheisten ihmissuhteiden jatkuvuuteen horjuu varhaisten separaatiokokemusten ja muiden pettymysten takia. Luottamuksen puuttuessa rakkaussuhde vääristyy hyväksikäytön ja riiston suuntaan. Kielteisten tunteiden vallitessa suhde sisäiseen maailmaan muodostuu ristiriitaiseksi. Tällöin päällimmäiseksi nousee torjuva asenne oman mielen sisältöihin ja niiden tuntemiseen. Kun arvot muodostuvat pinnallisiksi, elämästä jää puuttumaan merkitys. Biologisen psykiatrian nousu hallitsevaan asemaan aikaisemman psykoanalyyttiseen teoriaan perustuvan psykodynaamisen näkemyksen sijaan merkitsi siirtymää postmodernien hoitokäytäntöjen suuntaan psykiatrian piirissä 1980- ja 1990-luvuilla. Kokonaisvaltaista ihmiskäsitystä, ihmismielen ymmärtämistä ja hoitosuhteen merkitystä korostavan näkemyksen tilalle tulivat tekniikkaa ja hoitosuhteen välineellisyyttä painottavat hoitokäytännöt, joissa hoidon kohteeksi määritelty oire pyritään poistamaan lääkitsemällä, kirurgialla tai oppimisteorioihin perustuvilla tekniikoilla. Toisin kuin näissä postmoderneissa hoitokäytännöissä, jotka heijastelevat samoja asenteita ja uskomuksia, jotka sisältyvät postmodernin potilaan ongelmiin, psykoanalyyttisesta perinteestä johdettu psykoterapia pyrkii luomaan edellytykset narsistisen perusongelman korjaamiselle: Terapeu- Suomen Lääkärilehti 13/2006 vsk 61 1475

tin sitoutuneisuus hoitoon ja antautuminen tunnesuhtee seen tarjoaa potilaalle mahdollisuuden käsitellä hylätyksi tulemisen kokemuksia ja löytää omat kiinnittymisen (attachment) tarpeensa ja kehittyä vastavuoroisuuden alueella. Narsistisesti ongelmainen potilas edellyttää terapeutilta erityistä vastaantuloa. Muussa tapauksessa potilas kokee hoitosuhteen tyhjäksi. Psykoanalyyttinen psykoterapia vs. postmodernit hoitokäytännöt Termiä psykoanalyysi käytetään viittaamaan toisaalta psykoanalyyttiseen psykologiaan, joka on yleinen teoria ihmisen mielen rakentumisesta ja toiminnasta, ja toisaalta klassiseen psykoanalyysiin, joka on yksi tästä teoriasta johdetuista psykoanalyyttisista psykoterapioista. Psykoanalyysi rinnastetaan tässä artikkelissa soveltuvin osin myös muihin psykoanalyyttisiin psykoterapioihin, etenkin intensiiviseen pitkäkestoiseen psykoterapiaan. Psykoterapia on yläkäsite ja kattaa kaikki psykologiset hoitomuodot. Psykoanalyyttinen psykologia eroaa muista psykologisista lähestymistavoista siinä, että se sisältää teorian tiedostamattomista psyykkisistä tapahtumista, teorian tiedostamattomasta psyykkisestä ristiriidasta neuroottisen oireen lähtee nä, teorian vieteistä ihmisen käyttäytymistä ohjaavana ja energisoivana käyttövoimana ja teorian transferenssista. Transferenssissa ihmissuhteiden historialliset kerrostumat aktualisoituessa nykyhetken merkittävässä tunnesuhteessa. Postmoderni psykiatria redusoi psykologiset merkityssuhteet päänsisäisiksi aivotapahtumiksi jättämällä selitysmallin ulkopuolelle yksilön bio-sosiaalisen suhteen ulkomaailmaan. Me elämme suhteessa itsemme ulkopuoliseen maailmaan. Ihmisen mieli (sielullinen tapahtuminen) on primaarisesti vuorovaikutuksellisiin suhteisiin suuntautunutta ja niihin sidottu. Kielen perusta on sen merkitysviittauksissa kielen ulkopuoliseen todellisuuteen. Myös hormonaalinen toiminta ja aivojen välittäjäaineiden toiminta liittyvät elimistön ulkopuolisiin tapahtumiin ja saavat merkityksensä ja usein selityksensäkin tästä yhteydestä. Esimerkiksi irtisanomisilmoitus voi tuottaa työntekijässä välittömästi voimakkaan masennusreaktion kaikkine psyykkisine, sosiaalisine ja fysiologisine oireineen. Mieliala laskee sekunnin murtoosassa, väsymys lamaannuttaa sekä ruumiin että sielun, aktiivinen luottavainen suhde ympäröivään maailmaan muuttuu passiiviseksi ja pelokkaaksi, ja aivojen serotoniinitaso laskee. Vastaava reaktio suhteessa ympäröivään maailmaan voi ilmetä myös sisäistyneiden ongelmien ja asenteiden tuloksena. Narsistisesti suojautuva ihminen torjuu toisten ihmisten läheisyyden. Hän mitätöi toisten merkityksen, koska hän ei halua tarvita toisia ja olla toisista riippuvainen. Tämä kuitenkin johtaa lopulta yksinäisyyteen ja eristyneisyyteen ja siten alttiuteen masentua tai epätoivoiseen yritykseen hallita sitä maailmaa, josta hän on riippuvainen. Postmodernin hoitokäytännön edustajana ratkaisukeskeinen hoito, vähätellessään historiallisten kerrostumien merkitystä psyykkisissä ongelmissa, pyrkii reaaliongelmien selvittämiseen ja ratkaisun hakemiseen niihin. Näitä ongelmia ratkovat kuitenkin jo pankkineuvojat, sosiaalityöntekijät, työnvälittäjät, poliisi, oikeuslaitos jne. Psykoterapian kohteena eivät ole reaaliongelmat, vaan ne asenteet, puutteet ja rajoitukset ihmisen mielen toiminnas sa, jotka olennaisesti estävät tai vaikeuttavat hänen mahdollisuuksiaan kohdata arjen ongelmia. Kohtaamisen sijasta ihminen pyrkii torjumaan ongelmat mielestään vähättelemällä niitä, kieltämällä, unohtamalla ja sysäämällä ne toisten vastuulle. Ongelma, jota ei kohdata, jää myös ratkaisematta. Reaaliongelmien kohtaamista ja ratkaisemista vaikeuttavat asenteet ja suhtautumiset tulee ottaa hoidon kohteeksi ja niissä pitää saada aikaan muutosta. Tällöin joudutaan tekemisiin osittain tiedostettujen ja osittain tiedostamattomien asioiden kanssa. Miten voidaan lähestyä tiedostamattomia asioita? Ratkaisukeskeinen lähestymistapa ei tarjoa tähän ratkaisua, samoin kuin eivät muutkaan hoitomuodot, jotka eivät ota huomioon tiedostamatonta. Esim. kognitiivinen terapia vaikka se nykyään myöntääkin tiedostamattomien psyykkisten tapahtumien olemassaolon ei tarjoa keinoja tiedostamattomien ilmiöiden lähestymiseen hoidossa. Psykoanalyysissa taas vapaan assosioinnin menetelmä on nimenomai nen keino päästä käsiksi tiedostamattomaan. Psykoanalyyttisessa psykoterapiassa potilasta ei hoideta tyhjiössä. Toisin kuin postmoderneissa hoidoissa, siinä hoitosuhteella on keskeinen asema. Puhuminen ei ole puhumista tyhjille seinille. Hoidettavaa vastassa täytyy olla ihminen, johon on todellinen suhde. Vasta silloin puheella on merkitystä. Puhe kuvastaa olemassa olevaa suhdetta, samalla kun se on siltana suhteessa toiseen. Se on puhetta samassa merkityksessä kuin lapsen puhe äidille. Siinä sisäinen avautuu ulospäin puheen vastaanottajalle ja myös puhujalle itselleen. Toiveiden ja todellisuuden ristiriidan käsittely psykoanalyysissa Miten sietämättömien asioiden kanssa voi tulla toimeen? Tässä esitettävään kolmeen ongelmaan ei ole olemassa välitöntä ratkaisua. Ongelman kohtaaminen yhdessä potilaan kanssa on kuitenkin ensimmäinen askel sillä tiellä, jolla ymmärrys usein vasta vähitellen rakentuu. Chaplinin elokuva Kuningas New Yorkissa kertoo valtakuntansa ja asemansa menettäneestä entisestä kuninkaasta, joka elää New Yorkissa loistohuoneistossa. Vaikka hänen elämänsä on verrattain ylellistä ja mukavaa, hän on tyytymätön ja katkera. Hän vertaa kaiken aikaa nykyistä elämäänsä siihen, miten oli ennen, eikä kykene nauttimaan siitä, mitä hänellä on nyt. Entisen kuninkaan katkeruuteen, samoin kuin seuraavassa anekdootissa esiintyvän miehen kärsimykseen, on olemassa ymmärrettävä syy ja selitys. Tämä anekdootti valaisee psykoanalyyttisen hoidon mahdollisuuksia näiden mahdottomien ongelmien hoidossa. Miehellä oli ollut kyttyrä syntymästä lähtien, ja sen vuoksi hän oli joutunut kärsimään jatkuvasti. Hän koki, että hänen elämänsä oli pilalla, 1476 Suomen Lääkärilehti 13/2006 vsk 61

koska kyttyrä esti häntä elämästä normaalia elämää, sellaista kuin hän halusi. Hän oli kuullut puhuttavan psykoanalyysista ja ajatteli, että se voisi auttaa häntä, vaikkei hän tiennyt kuinka. Niinpä hän sitten hakeutui psykoanalyysiin. joka ei tietenkään kyennyt poistamaan kyttyrää hänen ruumiistaan, kuten hän oli salaa toivonut, vaikka olikin pitänyt tätä toivetta epärealistisena. Hoidon päättyessä aikanaan hän oli kuitenkin saanut avun: Vaikka kyttyrä oli edelleen olemassa, se ei enää estänyt häntä elämästä ja kokemasta omaa elämäänsä merkitykselliseksi. Hän näki nyt, että hänellä on elämä ja kaikki sen tarjoamat mahdollisuudet avoinna. Nuori mies puolestaan kärsi merkityksen puutteesta nykyisessä elämässään. Päällisin puolin hyvin toimivalta näyttävä parisuhde ei tyydyttänyt häntä, koska edellinen suhde tuntui nyt siltä oikealta. Opiskeluala ei tuntunut hänestä merkittävältä, eikä hän viihtynyt opiskeluympäristössä, vaan hän kaipasi kouluaikoja ja koulukavereita. Tosin koulukaan ei ollut häntä innostanut ainakaan aluksi. Hän ei olisi halunnut lainkaan mennä kouluun, vaan hän olisi halunnut jäädä kotiin, jossa kaikki oli ollut hänen mielestään niin tyydyttävää. Potilaan yritys säilyttää hyvä erillään jossain toisaalla, suojassa nykyisyydessä vastaan tulevilta pettymyksiltä ja ristiriidoilta, oli hänen lapsuudessa omaksumansa suojautumiskeino. Sen selvittely hoidossa avasi vähitellen hänet näkemään nykyhetkeen sisältyviä mahdollisuuksia ja halun rakentaa elämää olemassa olevista lähtökohdista käsin. Suotuisat olosuhteet vs. oma yrittäminen Kun sairaanhoidossa ja terveydenhuollossa yleinen asennoituminen sairaaseen tarkoittaa tuen ja avun, ts. suotuisan ympäristön, tarjoamista heikolle ja sairaalle yksilölle, psykoterapiassa tämä ajatusmalli vaatii tarkkaa harkintaa. Kysymys ei ole inhimillisen asenteen hylkäämisestä ja sydämen kovettamisesta, vaan parhaan mahdollisen avun tarjoamisesta apua tarvitsevalle. Sama etiikka pätee myös lääkärin työssä. Potilaalta edellytetään ymmärrystä ja yhteistyövalmiutta myös sellaisten tutkimusten ja hoitojen suhteen, jotka saattavat tuottaa ainakin hetkellisesti tuntuvaa epämukavuutta ja jopa kipua. Pyrkimys välttää epämukavuutta ja kipua kaikissa yhteyksissä voi tulla esteeksi todellisen avun saamiselle. Intensiivisen psykoterapian, erityisesti psykoanalyysin, yhtenä keskeisenä tavoitteena on potilaan omien kykyjen ja mahdollisuuksien ottaminen käyttöön niin, että sen sijaan että hän aina odottaisi ja vaatisi suotuisia olosuhteita, jotka eivät usein kuitenkaan toteudu hän näkisi elämän ongelmat haasteina, joihin hän voi pyrkiä vastaamaan kykyjensä ja mahdollisuuksiensa mukaan. Tällainen asenne, kun se saa vahvistusta hoidossa, on elämässä suuriarvoinen asia. Tässä mielessä vastaantulo henkilökohtaisen vastuun alueelle terapeutin puolelta saattaa olla karhunpalvelus potilaalle, joka jää edelleenkin odottamaan inhimillistä sääliä ja tukea tilanteessa, jossa hänen olisi parempi itse ottaa vastuu selviämisestään. Auttaminen avuttomaksi on tuttu ongelma heikkenevien vanhusten ja kroonisesti sairaiden hoidossa. Psyykkisen työn vaatimus ilmenee ahdistuksena Kaksi miestä oli kantamassa vauvan pinnasänkyä, johon oli kuormattu muuttotavaroita. Toinen miehistä kiroili äänekkäästi sitä, että hän joutuu tekemään tällaista hullun työtä. Terapiassa käyvä potilas teki terapeutin olon usein kiusaantuneeksi sillä, että hän oli ärtyneen pahantuulinen ja vihainenkin siitä, että hän tunsi itsensä hyvin rasitetuksi ja suorastaan loppuun ajetuksi. Hän valitti, että hän joutuu työssään palvelemaan toisia, tekemään asioita näiden puolesta, kestämään ja ymmärtämään heitä. 3-vuotias tyttölapsi sai usein raivokkaita kiukkukohtauksia, joiden syytä oli vaikeaa nähdä. Hän saattoi alkaa huutaa äidilleen: Sinun pitää tehdä se. Tee se. Mikset sinä tee sitä? Kiihtymys lisääntyi nopeasti, kun tyydyttävää vastausta ei tuntunut löytyvän. Vaikka lapsi ei kyennyt selittämään asiaansa millään tavoin, asia olisi pitänyt heti tietää ja ymmärtää. Ensimmäisen esimerkin kaltaiset kohtaukset ovat monille tuttuja, sillä varsin usein ihmiset ovat vihaisia siitä, että he joutuvat ponnistelemaan ja näkemään vaivaa jonkin asian tai jonkun ihmisen vuoksi. Toisessa esimerkissä ärtyisyyden aihe jää jo edellistä huomattavasti epämääräisemmäksi, mitä osoittaa myös terapeutin kiusaantuneisuuden tunne. Viimeisessä esimerkissä pienen lapsen ahdistuksen sisältö jää täysin käsittämättömäksi. On vain raivokas vaatimus, että äidin pitää tehdä jotakin ahdistuksen helpottamiseksi. Kaikissa näissä tilanteissa on kysymys psyykkisen työn vaatimuksesta: jokin asia vaatii vaivannäköä, ymmärtämistä, jäsentämistä, sanoiksi ja toiminnaksi saattamista. Koska tämä transformaatio ei suju helposti ja kitkatta, koettu vaatimus herättää vastustusta ja kiukkua. Silloin kun tunteen sisältö jää epämääräiseksi, tunne selvimmin täyttää ahdistuksen tuntomerkit. Voidaan puhua ahdistuskohtauksesta, kun tunne ilmenee hyvin voimakkaana, kuten lasta koskevassa esimerkissä. Kysymys ei ole alkujaan vihareaktiosta, koska vihastuksella on aina sisältö, joka kertoo vihan syyn. Tässä tapauksessa viha ja kiukku syntyvät vaikeudesta tehdä psyykkistä työtä, jotta tilanne helpottuisi. Lapsen riittämätön valmius vastata omista tarpeistaan johtaa luonnollisesti siihen, että lapsi suuntaa psyykkisen työn vaatimuksen siitä huolenpitävään aikuiseen. Kehityksen ja aikuisen tuella tapahtuvan oppimisen myötä lapsen kyky huolehtia itsestä paranee, jolloin paineet ulkoisena apuegona toimivan aikuisen suuntaan vähenevät eikä tämän välitön saatavilla olo ole enää välttämätön. Kaikki nuoret ovat ahdistuneita. Viettipaineen lisäys, avautuminen ja suuntautuminen ulkomaailmaan, vanhempien läsnäolon ja tuen väheneminen, kun nuori haluaa toimia yksin omana itsenään, saattavat hänet alttiiksi uusille haasteille sekä suhteessa omaan itseen että ympäristöön. Kaiken sen vastaan ottaminen ja käsitteleminen mielessä (käsitteellistäminen) vaatii runsaasti energiaa. Tähän verrattava suurta ponnistusta vaativa tapahtuma on tieteellisen käsitteistön luominen uuden tiedon alueella. Suomen Lääkärilehti 13/2006 vsk 61 1477

Aito rakkaus etsii toista Niiden, jotka ovat saaneet kasvatuksensa altruististen ihanteiden hengessä, voi olla vaikeaa sulattaa nykyisin niin usein vastaan tulevaa elämänohjetta, jonka mukaan tulemme onnellisiksi ja tasapainoisiksi, kunhan vain rakastamme itseämme. Tuskin on pelkästään vanhanaikaisen kasvatuksen syytä, että tuollainen opetus hämmentää ja pakottaa kysymään: Onko mahdollista, että ihminen voisi rakastaa itseään? Eikö ole pikemminkin niin, ettei ihminen kykene rakastamaan itseään? Kun puhutaan itsen rakastamisesta, liikutaan narsismin alueella. Narsistisen ihmiskuvan läpimurto länsimaisessa kulttuurissamme on tapahtunut muutamassa vuosikymmenessä. Aikaisemmin narsismi oli pelkästään kirosana, mutta enenevässä määrin se on muuttunut merkitykseltään päinvastaiseksi. Narsismista on tullut velvollisuus ja ihanne. Meidän ei tule pelkästään rakastaa itseämme, vaan me emme saa liikaa rakastaa ketään toista. Me emme saa olla liian riippuvia toisista. Meidän tulee olla itsenäisiä. Emme saa liikaa tarvita toisia, vaan meidän tulee itse riittää itsellemme. Olivatko kreikkalaiset lopultakaan niin väärässä, kun heidän Narkissos-myyttinsä päättyi tragediaan? Narkissos rakastui itseensä nähdessään kuvansa lähteessä ja tätä rakkauden kohdetta tavoitellessaan hän kuihtui ja kuoli lähteen reunalle. Ei ihminen peiliin katsoessaan rakasta itseään, vaan hän katsoo peilistä nähdäkseen itsensä toisen silmin. Rakkautta etsitään toisen katseesta. Omasta katseesta se ei löydy. Rakkaus ei etsi itseä; se etsii toista. Sen todellinen ja aito kohde on aina itsen ulkopuolella, ei itsessä. Narsistinen kulttuuri siirtyy seuraavalle sukupolvelle Kulttuuri välittyy kasvatuksen myötä seuraavalle sukupolvelle. Narsististen arvojen vallitessa kulttuurissa narsistiset asenteet ja kasvatusmenetelmät vahvistavat narsistisia piirteitä kasvavissa lapsissa, niin että narsistiset piirteet korostuvat myös lasten kasvaessa aikuisiksi. Narsististen arvojen paineessa me vanhemmat olemme niin kiireisiä ja rasitettuja kaikenlaisessa itsen kehittämisessä, omaksi itseksi tulemisessa ja riippumattomuuden eli itseriittoisuuden tavoittelussa, että lapsen meihin kohdistamat tarpeet ja vaatimukset, rakkauden vaatimukset, tuntuvat meistä liiallisilta. Oman mukavuutemme takia haluamme suunnata nuo lapsen tarpeet pois meistä lapseen itseensä. Vaadimme, että lapsi ei saa tarvita liikaa meitä, vaan hänen tulee olla itsenäinen, kyetä olemaan yksin, pärjätä omillaan ja rakastaa itseään. Narsistisessa kulttuurissamme kukaan ei saa tarvita toista liikaa, jottemme tuntisi itseämme vaivatuksi, vedetyksi mukaan pois omasta rauhastamme, jossa niin hyvin viihdymme (haluamme kuvitella viihtyvämme). Haluamme, että kukin hoitaa omat asiansa toisia häiritsemättä. Kuitenkin nuo häiriöt tuntuvat vain lisääntyvän. Sana häiriö on tullut aikaisempaa laajempaan käyttöön. Jos lapset olivat ennen kurittomia ja pahantapaisia tai huonosti kasvatettuja, niin nykyisin niiden sanotaan olevan häiriintyneitä. Kun ennen yhteiskunnassa oli hulluja, jotka suljettiin mielisairaaloihin, niin nykyisin meillä on keskuudessamme (mielenterveydeltään) häiriintyneitä ihmisiä, jotka häiritsevät meitä kadulla, kaupassa, naapuriasunnossa ja omassa perheessämme. Häiriintynyt on johdettu sanasta häiriö samaan tapaan kuin itsen rakastaminen sanasta rakkaus. Molemmissa itse asia ja sen merkitys on pyritty siirtämään vuorovaikutussuhteen (toisen) piiristä itsen (oman pään) sisälle, jotta me saisimme olla rauhassa lähimmäisyyden ja vanhemmuuden rasitteilta. Vain aito kosketus vie hoitoa eteenpäin Psykoanalyysin onnistumisen edellytyksenä Freud piti potilaan kykyä kehittää merkittävä tunnesuhde analyytikkoon. Koska psykoneurootikon kohdalla tunnesuhteen kehittymistä voitiin pitää lähes itsestään selvänä, se mahdollisti psykoanalyytikon passiivisuutta korostavan klassisen psykoanalyysin tekniikan pääsyn viralliseen asemaan psykoanalyysin piirissä. Sitä vastoin narsistisesti ongelmaiset potilaat, joiden kohdalla tunnesuhde analyytikkoon ei muodostunut hoitoa eteenpäin vieväksi, vaan johti monenlaisiin vakaviin ongelmiin hoidossa, jäivät vuosikymmeniksi psykoanalyysin valtavirran ulkopuolelle. Muutos hoitokäytännöissä on edellyttänyt uudenlaista ajattelua siitä, mitä hoidossa tapahtuu. Kun aikaisemmin ihanteena pidettiin hoitotilanteen ulkopuolelle asettuvaa terapeuttia, tässä uudessa hoidon mallissa terapeutti on astunut sisään hoitosuhteeseen tunteineen, haluineen ja ristiriitoineen. Hänestä on tullut osallinen ja osapuoli kaikkeen, mitä hoitotilanteessa tapahtuu, samalla kun hän pysyy tehtävänsä mukaisessa roolissa. Terapeutin kyky ymmärtää ja auttaa potilastaan perustuu, paitsi opittuun tietoon ja kokemukseen, myös terapeutin välittömiin tunnereaktioihin. Terapeutin herkkyys reagoida ja tunnistaa omia reaktioitaan on erityisen tärkeää silloin, kun potilas pyrkii torjumaan mielestään jotakin elämänaluetta ja siihen liittyviä ristiriitoja. Terapeutin herkkyyttä aistia potilaan mielenliikkeitä voidaan verrata soittimeen, jonka kieli alkaa värähdellä toisen soittimen samalla taajuudella värähtelevän kielen kanssa. Hyvin viritetty laajarekisterinen soitin (esim. piano) on tässä suhteessa lähes ihanteellinen. Mutta ihmisinä meissä jokaisessa on puutteita. Jotkin tunnekielet ovat epävireessä, menettäneet herkkyytensä tai jopa katkenneet, mikä rajoittaa kykyämme resonoida toisen ihmisen tunteisiin. Narsistisesti ongelmainen potilas on menneisyydessä kokemiensa pettymysten vuoksi puolustusasemissa uuden tunnesuhteen syntymistä vastaan. Hän on epäileväinen ja valmistautunut sen varalle, ettei hän merkitsisi itsessään mitään riittävää terapeutille. Hän saattaa olla vakuuttunut siitä, ettei häntä oteta oikeasti vastaan ja että vastaanottotila on emotionaalisesti tyhjä huone, jossa ei ole ketään häntä varten. Tällainen asenne on omiaan kuolettamaan myös terapeutin kyvyn auttaa potilasta. Pelkkä neutraali auttamisenhalu jää helposti hengettömäksi yritykseksi. Hoitosuhteen muuttuminen hoivasuhteeksi on paikalleen pysähtyneen hoidon tavallisin ja myös vaikeimmin tunnistettava muoto. 1478 Suomen Lääkärilehti 13/2006 vsk 61

Terapeutin pitää toimintakykyisenä se, että hän tässä autiomaassa säilyttää kosketuksen omaa mieltään elävöittäviin energialähteisiin. Hänessä pitää olla riittävästi potilaaseen kohdistettua intohimon siivittämää halua, jotta hän kykenisi tunkeutumaan potilaan narsistisen panssarin läpi *). Vasta aitoon kosketukseen pääsy luo pohjan sellaiselle tunnesuhteelle, joka vie hoitoa eteenpäin. *) Olen palauttanut tekstiin siihen tarkoittamani lauseen, jonka olen merkinnyt kursiivilla. Lääkärilehdessä julkaistuun artikkeliin toimitus oli vaihtanut ilman lupaani seuraavan lauseen: Sillä ollakseen elävä ja toimiva terapeutin ja potilaan välisen suhteen tulee muistuttaa vanhemman ja lapsen välistä intensiivistä suhdetta, jossa mahdollisuudet rakastavan suhteen kehittymiselle ovat avoinna. PS Kirjallisuutta 1 Bellah RN, Madsen R, Sullivan WM ym. The good society. New York: Alfred A Knopf, 1991. 2 Siltala J. Yksilöllisyyden historialliset ja psykologiset ehdot. Kirjassa: Hautamäki A, Lagerspetz E, Sihvola J, Siltala J & Tarkki J. Yksilö modernin murroksessa. Helsinki: Gaudeamus 1996:117 204. 3 Siltala J. Sosiologinen ja psykologinen minä: minuus vuorovaikutuksen historiana ja tunnedynaamisena kokonaisuutena. Kirjassa: Näre S, toim. Tunteiden sosilogiaa II. Historiaa ja säätelyä. Helsinki: Suomalaisen kirjallisuuden seura 1999:371 465. 4 Sakki P. Vapauden tavoittelusta postmodernismissa: modernin kulttuurin murros ja sen merkitys yksilön viettitaloudessa Kirjassa Roos E, Enckell H & Kumento A, toim. Myytit, vietit ja minuus. Psykoanalyyttisia tutkielmia. Suomen Psykoanalyyttisen Yhdistyksen julkaisuja. Painossa. 5 Lasch C. The minimal self. Psychic survival in troubled times. London: Pan Books, 1985 (alkuperäinen julkaisu 1984). 6 Bellah RN, Madsen R, Sullivan WM ym. Habits of the heart. Individualism and commitment in American life. Berkeley, Los Angeles & London: University of California Press, 1985. 7 Modell AH. Comments on the rise of narcissism. Kirjassa: Modell AH. Psychoanalysis in a new context. Madison, CT: IUP, 1984:265 73 (alkuperäinen julkaisu 1981). psykologi, psykoterapeutti VET, psykoanalyytikko (I. P.A.) psakki@helsinkinet.fi English summary Psychoanalytic viewpoints to psychotherapy of the postmodern condition Major changes in the society leading to the rupture of modern cultural tradition dissolution of the family institution based on permanent marital relationship, weakening of the status of parenthood and changeover of the responsibility for rearing children to the society created a new postmodern type of personality Within psychiatry the rising of biological psychiatry during the 1980s and 1990s presented a similar move in the direction of postmodern practices of treatment. The problems of postmodern man due to the lack of adequate parenthood appear as disturbances in the development of individuation, as retreat to narcissistic self-sufficiency and as narrowing of inner experiencing. Without trust, a loving relationship deteriorates into abuse and exploitation. Repression of mental contents and of knowledge of such contents prevails. In contrast to postmodern practices of treatment, which replicate the attitudes met in patients with the postmodern condition, psychotherapy derived from the psychoanalytic tradition aims to create means of correcting the basic narcissistic problem. Psychologist, Psychotherapist (individual psychotherapy training at highly specialized level), Psychoanalyst (IPA) E-mail: psakki@helsinkinet.fi Suomen Lääkärilehti 13/2006 vsk 61 1479