PÄIHDEHÄIRIÖIDEN KÄYPÄ HOITO TOP 30 Halko-koulutus 27.4.2006 Antti Mikkonen, LL vs osastonlääkäri, Turun psykiatria tutkija, TYKS Psykiatrian klinikka 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 1/40
ngelmat eivät ole ratkaistavissa lisäämällä tietoa ja resursseja, vaan etsimällä niihin uusi näkökulma. Ongelmien kanssa täytyy oppia elämään niin, että minimoidaan niistä aiheutuvat lisäongelmat ja ehkäistään ongelmien vyyhteytyminen 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 2/40
Esityksen Sisältö Käypä hoito -suositusten taustaa Huumeongelmaisen hoito Kaksoisdiangnostiikka Alkoholiongelmaisen hoito audit, mini-interventio, lääkitys Empatia ja epäluulo hoitosuhteessa Yhteenveto 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 3/40
Taustaa Päihdehäiriöt ovat sairauksia muiden joukossa!! Alkoholiongelmaisen hoito 24.3.2005 Huumeongelmaisen hoito 23.1.2006 www.kaypahoito.fi 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 4/40
Huumeongelmaisen suositus todella laaja, maailmalla kaikista eri aineista omat hoitosuositukset (practise guidelines) kliinisissä tutkimuksissa niin valikoituneita potilaita, että tulosten soveltaminen todelliseen elämään mahdotonta toimii hyvänä lähdeviitteenä (huume 334 viitettä ja alko 308 viitettä) 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 5/40
TÄMÄN POTILAAN KÄYPÄ HOITO?? F11.22 Buprenorfiinikorvaushoito F13.26 Bentsodiatsepiiniriippuvuus, jaksottainen käyttö F15.26 Amfetamiiniriippuvuus F12.1 Kannabiksen haitallinen käyttö F17.26 Tupakkariippuvuus F29 Määrittämätön vainoharhaoireinen psykoosi F42.0 Pakkoajatuspainotteinen pakko-oireinen häiriö F40.01 Julkisten paikkojen pelko ja paniikkihäiriö F34.9 Kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppi II (epäily) F40.2 Pimeän pelko F60.31 Epävakaa persoonallisuus, rajatilatyyppi 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 6/40
Ongelmana yleensä ei ole tietämättömyys mitä pitäisi tehdä, vaan kuinka saisi edes jonkin hoidon toteutumaan (potilaan motivoitumaan) Alkoholiongelmaisen hoidosta paljon A-tason näyttöä Huumeongelmaisen hoidossa vain B-D tason näyttöä (opiaattiriippuvuutta lukuunottamatta) Psykososiaaliset menetelmät hoidon perusta, lääkkeet hyödyllisiä erityistilanteissa 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 7/40
Päihderiippuvuus Somaattinen sairaus [onko siis hoito lopulta kuitenkin turhaa, koska potilas ei parane??] 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 8/40
Krooninen sairaus = elinikäinen hoito McLellan et al: Drug Dependence, a Chronic Medical Illness: Impclications for Treatment, Insurance, and Outcomes Evaluation. JAMA 2000;284(13):1689-95) huumeriippuvuus vs. tyypin 2 diabetes, verenpainetauti ja astma perinnöllisten tekijöiden osuus: 0,34 0,61 % vs. 0,25 0,80 % henkilökohtaisten valintojen merkitys: molemmissa yhtä suuri hoitosuositusten noudattaminen (lääkitys ja elämäntapaohjeet): molemmissa 50 % luokkaa relapsi (hoidon tarve) vuoden sisällä viimeisimmästä hoitojaksosta: 40 60 % vs. 30 70 % molemmissa samat riskitekijät huonolle ennusteelle: alhainen SES, psykiatrinen oheissairastavuus ja heikko sosiaalinen tuki 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 9/40
Näytön aste luokitus (Käypä hoito) Koodi A B C D Näytön aste Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Selitys Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Paras arvio tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 10/40
Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 11/40
Huumeongelmaisen hoito Epidemiologia Hoidon porrastus Huumeongelman toteaminen Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot Huumeongelmaisen hoito aineittain Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt Terveyshaittojen ehkäiseminen ja vähentäminen Huumeet raskaus ja lapsi Huumehoitopaikan laadun arvioiminen 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 12/40
Kannabis Ei lääkehoitoa tarjolla toistaiseksi Psykososiaalisilla hoidoilla voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää käytöstä aiheutuvia haittoja. Hoitomuotojen välillä ei ole osoitettu olevan eroja A Palkitseminen (ostoseteli) motivoivan hoidon ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhteydessä parantaa todennäköisesti hoitotulosta C 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 13/40
Amfetamiini Amfetamiinivieroitukseen ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa B, mutta oireita voidaan hoitaa Valtaosa stimulanttiriippuvuuden tutkimuksista koskee kokaiinia, amfetamiiniriippuvuuden hoidosta satunnaistettuja tutkimuksia on niukasti. 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 14/40
Masennuslääkkeistä (imipramiini, fluoksetiini paroksetiini, venlafaksiini, sertraliini) ei ole hyötyä kokaiiniriippuvuuden hoidossa A Hyötyä ei myöskään ole dopamiinagonisteista A tai karbamatsepiinista A eikä ilmeisesti myöskään risperidonista B Disulfiraami ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöä buprenorfiini- tai metadonikorvaushoitoa saavilla opioideista riippuvaisilla potilailla B. Suomessa ei ole kokemuksia disulfiraamin käytöstä stimulanttiriippuvuuden hoidossa. 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 15/40
Amfetamiini- tai kokaiiniriippuvuuden korvaushoidosta on ilmeisesti hyötyä B Suomessa (TYKS mukana) meneillään tutkimus amfetamiiniriippuvuuden metyylifenidaattihoidosta korvaushoitoperiaatteella 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 16/40
Stimulantit ja psykososiaaliset hoidot Palkitseminen ostosetelillä hoitotavoitteen saavuttamisesta yhdistettynä verkostoterapiaan ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöä C Huumeiden käyttöön kohdistuva yksilöterapia (kahdentoista askeleen ohjelma) yhdistettynä ryhmäterapiaan on ilmeisesti parempi kuin kognitiivinen tai psykoanalyyttinen terapia yhdistettynä ryhmäterapiaan ja ilmeisesti myös parempi kuin pelkkä ryhmäterapia B 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 17/40
Amfetamiiniriippuvuuden hoidossa kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia on ilmeisesti parempi kuin pelkkä manuaalin mukainen itsehoito ja tilanteen seuraaminen virtsatestein B 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 18/40
Opioidit Opioidiagonistit vähentävät tehokkaasti vieroitusoireita, mutta valtaosa potilaista retkahtaa hoidon jälkeen A Opioidiriippuvuuden korvaushoito on huomattavasti tehokkaampi kuin pitkä, kolmesta viikosta neljään kuukauteen kestävä psykososiaalisella hoidolla täydennetty vieroitushoito A 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 19/40
Laajat psykoterapeuttiset menetelmät parantavat ilmeisesti metadonikorvaushoidossa pysymistä. Tukea antavat, motivoivat ja ryhmäterapiat eivät näytä olevan parempia kuin hoitopaikan tavanomainen hoito B Palkitsemiseen ja rajoituksiin (korvaushoidon annoksia säätelemällä) perustuvat ohjelmat vähentävät laittomien huumeiden käyttöä A 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 20/40
Korvaushoito parantaa merkitsevästi hoidossa pysymistä. Se myös vähentää laittomien opioidien käyttöä ja omaisuusrikoksia, potilaiden kuolleisuutta sekä HIV- riskikäyttäytymistä A Korvaushoito on ilmeisesti paljon halvempaa kuin hoidotta jättäminen B 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 21/40
Psykiatrinen komorbiditeetti Huumeongelmiin kietoutuu usein mielenterveyden häiriöitä. Päihteenkäyttö saattaa seurata mielenterveyden ongelmia tai aiheuttaa niitä, tai molempien takana saattaa olla yhteisiä altistavia tekijöitä. Riippuvuuden hoitoon käytetyt lääkkeet saattavat myös aiheuttaa riippuvuutta. Näiden ongelmien hoidossa yhteistyö päihdehuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa on usein tarpeen. 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 22/40
Unilääkkeiden hyöty on osoitettu vain lyhytaikaisessa käytössä A Ahdistuneisuuden lääkehoito (serotoniinilääkkeet, mahdollisesti buspironi) voi vähentää ahdistuneisuuden oireita huumeongelmaisella potilaalla D Masennuksen lääkehoito todennäköisesti vähentää huumeongelmaisen masennusoireita B 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 23/40
Määritelmiä kaksoisdiagnoosipotilas: päihdehäiriön lisäksi vakava, primaarinen (=ei päihteiden käytöstä johtuva) psykiatrinen häiriö kolmoisdiagnoosipotilas: kaksoisdiagnoosi + merkittävä somaattinen sairaus (esim. HIV, insuliinihoitoinen diabetes) komorbiditeetti (oheissairastavuus): päihdehäiriön ja psykiatrisen häiriön samanaikainen esiintyvyys 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 24/40
Kaksoisdiagnoosi / komorbiditeetti Selittävät mallit Yhteinen altistava tekijä - frontaalinen toimintahäiriö Itselääkintähypoteesi - paniikkihäiriö > alkoholiriippuvuus Päihdehäiriöstä aiheutuu psykiatrinen häiriö - kannabis > skitsofrenia Kaksisuuntainen malli - bzd-riippuvuus < > sosiaalinen fobia Mueser K T: Integrated treatment for dual disorders. 2003 Guilford Press 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 25/40
Alkoholiongelmaisen hoito Epidemiologia Hoidon porrastus Alkoholiongelman toteaminen Lyhytneuvonta (mini-interventio) Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot Päihdeongelman kliininen hoito Päihdehoitopaikan laadun arvioiminen 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 26/40
Alkoholiriippuvaisen kohtaaminen Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoiva haastattelu auttaa saavuttamaan hyviä hoitotuloksia B Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessä hyviin hoitotuloksiin A 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 27/40
AUDIT Kuinka usein? Kuinka monta annosta yleensä? Kuinka usein kerralla kuusi tai useampia annoksia? Vaikeuksia lopettaa juominen? Tehtävien hoitamatta jäämisiä? Krapularyypyn tarve? Syyllisyyttä tai katumusta juomisesta? Muisti mennyt? Tapaturmia? Läheiset tai lääkäri ollut huolissaan juomisestasi? 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 28/40
Lyhytneuvonta (mini-interventio) Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuoto alkoholin suurkulutuksessa ennen riippuvuuden kehittymistä A Varhaisvaiheen suurkulutuksen hoitona lyhytneuvonta on yhtä tehokas kuin laajempi interventio A 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 29/40
Lääkehoito Psykososiaaliset hoidot ovat alkoholiriippuvuuden hoidon perusta, mutta tulosta voidaan parantaa merkittävästi lääkityksellä (keskimäärin 15 25 %). Antabus (disulfiraami) kun tavoitteena abstinenssi ja välittömän relapsin ehkäisy Revia (naltreksoni) juomisen vähentäminen 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 30/40
Disulfiraami Valvottu disulfiraamilääkitys parantaa pelkillä psykososiaalisilla hoidoilla saatavia tuloksia Näytön aste = A 4 satunnaistettua tutkimusta (n = 265) valvottu disulfiraami vs. valvomaton hoito (Antabus-resepti) valvotun hoidon vaikuttavuus meta-analyysissä valvomattomaan hoitoon verrattuna oli 0,53 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 31/40
Naltreksoni lisää raittiiden päivien lukumäärää ja vähentää retkahduksia teho parempi yhdistettynä psykososiaaliseen hoitoon Näytön aste = A 23 satunnaistettua tutkimusta 17 tutkimuksessa yli 50 potilasta 5 systemaattista katsausta ja meta-analyysiä 12 16 % parempi hoitotulos naltreksonilla kuin lumelääkkeellä 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 32/40
Jatkohoito lyhyissä kontakteissa Onko potilaalla ennestään hoitokontakti? Sopivan jatkohoitopaikan sopiminen laitos / avohoito Omainen mukaan hoitoprosessiin Vastaanottoajan sopiminen jatkohoitopaikkaan ennen potilaan poistumista aikana 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 33/40
Hei, minä olen Marv. Minulla on päihdeongelma, olen psykopaatti ja olen tulossa teille hoitoon. Toimivan työskentelysuhteen luominen?? 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 34/40
Empatia-epäluulo nelikenttä Empatia Vuorovaikutusilmapiiri Exploitaatio Yhteistyö Status quo Konflikti Epäluulo 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 35/40
Status quo Analogia työelämästä: Työnantaja on maksavinaan palkkaa ja työntekijä on tekevinään töitä. Molemmat tietää että toinen huijaa Potilas on olevinaan hyvä potilas ja hoitopaikka on antavinaan hoitoa Ongelmana muutosvoiman puute 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 36/40
Konflikti Konfrontointi ilman empatiaa konflikti Tavoitteiden asettaminen ylhäältä Vastareaktioina kieltäminen >>> tilanteen lukkiutuminen me vastaan ne asenteen voimistuminen potilaiden keskuudessa ääri-ilmiönä henkilökunnan uhkailu ja väkivalta 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 37/40
Exploitaatio Aloittelevan päihdetyöntekijän syndrooma uskotaan kritiikittä kaikki mitä potilas sanoo muissa hoitopaikoissa ei ymmärretä potilasta olen korvaamaton potilaalle Kiusaus käyttää hoitopaikkaa hyväksi voittaa halun tehdä töitä toipumisen eteen Tukee patologista musta-valkoista maailmankuvaa 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 38/40
Yhteistyö Potilaan todellisten tavoitteiden kuuleminen ja näkeminen [motivoiva haastattelu] Rehellinen ja aidosti empaattinen suhtautuminen potilaisiin [ei saa pelätä tai inhota päihdepotilaita] Näyttöön perustuvien hoitojen tarjoaminen [rautainen ammattitaito] Pitkäjänteinen sitoutuminen hoitosuhteeseen [tulokset tulee hitaasti, retkahdukset yleisiä] 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 39/40
Yhteenveto (kaikki päihdepotilaat) Näihin kannattaa satsata (vähintään B-tason näyttöä löytyy) opiaattiriippuvaisille korvaushoito kognitiivis-behavioraaliset menetelmät motivoiva haastattelu empaattinen hoitosuhde Vältä näitä (D-näyttö tai haitallista) konfrontointiin perustuva vuorovaikutus unilääkkeiden / bentsojen pitkäaikaiskäyttö 27.4.2006 Turku antti.mikkonen@turku.fi 40/40