Päihteet psykiatrisen ongelman rinnalla kuka ottaa tilanteen haltuun?

Transkriptio

1 Päihteet psykiatrisen ongelman rinnalla kuka ottaa tilanteen haltuun? Antti Mikkonen Psykiatrian erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyys Ylilääkäri, Kaarinan mielenterveys- ja päihdeyksikkö Vintti

2 Mitkä ovat psykiatrisessa hoidossa olevien potilaiden tavallisimmat päihdeongelmat?...eli samat kuin potilaita hoitavien henkilöiden päihdeongelmat...

3 Suomalainen päihdekenttä ALKOHOLIN SUURKULUTUS A. RIIPPUVUUS HUUMEIDEN KÄYTTÄJÄT AMFEATAMIINI + OPIAATIT OPIAATTIRIIPPUVAISET KORVAUSHOITOPOTILAAT 0

4 Suurkuluttaja? Lääkäri Hannu: Juo perjantaisin ½ pll kossua ja toisen puolen lauantaina. Sunnuntaina korjaa tissuttelee sixpackin olutta. Maanantaina töiden jälkeen ärtynyt olo ja juo puoli pulloa viiniä ruuan kanssa. Tiistaina menee vielä pullo olutta. Keskiviikko ja torstai menee kuivin perjantaita odotellessa. Paritehtävä: laskekaa Hannun viikkoannos ja onko suurkuluttaja vai ei!

5 Onko kaksoisdiagnoosi-ilmiö todellinen? Vintin lääkärille käyneet potilaat vuonna Vain 14 % asiakkaista kärsi pelkästä päihdehäiriöstä. Kaikista päihdehäiriöstä kärsivillä 74 %:lla oli myös hoitoa vaativa psykiatrinen häiriö. Kaikista mielenterveydenhäiriöstä kärsivillä 44 %:lla oli myös hoitoa vaativa päihdehäiriö.

6 Esityksen sisältö Hoitojärjestelmä muutostilassa Kaksoisdiagnoosi - itselääkintää ja päihdehakuisuutta Potilas Anna Samanaikaisen arvioinnin ja hoidon periaatteet Potilas Teppo Kuinka moniammatillinen M&P-työryhmä voi auttaa potilasta

7 Päihde- ja mielenterveystyö on monialaista työtä = Yhteistyötä sosiaali-, terveys- ja sivistystoimen eri toimijoiden välillä, tiimityötä ja verkostoitumista

8 Mitä on päihdepsykiatria Päihdepsykiatria ESH Yliopistoklinikat Mielenterveystoimistot PTH Terveyskeskus Matalan kynnyksen palvelut

9 Kaksoisdiagnoosityö? Tarvitaanko meitä?

10 1. 18-vuotias (päihde?) ensipsykoosin sairastunut nuori kotiutetaan psyk.osastolta ohjeena ottaa itse yhteys päihdepalveluihin kolmen vuoden kuluttua potilas palaa uuden psykoosin kanssa osastolle. Potilas on kärsinyt jatkuvista ääniharhoista ja hajanaisuudesta vuoden ajan. Kannabis on vaihtunut suonensisäiseen amfetamiiniin ja opioideihin. Kuuden viikon hoidon kuluttua potilas kärsii edelleen psykoosista ja osastolla myös selvinnyt että potilaan isä sairastaa skitsofreniaa. Olisiko potilaan sairaudenkulkua voinut muuttaa päihdepsykiatrisella hoidolla ja arviolla?

11 Hoitojärjestelmä muutoksessa - Miksi nyt? Mielenterveys- ja päihdehäiriöiden hoitojärjestelmässä meneillään perustavaa laatua oleva rakennemuutos (yhtä laajoja rakenteellisia muutoksia kerran muutamassa vuosikymmenessä) 1. Mielenterveys- ja päihdehäiriötä hoidetaan samanaikaisesti, yhdessä hoitopaikassa 2. Siirtyminen laitoshoitopainotteisesta järjestelmästä avohoitopainotteiseen 3. Perusterveydenhuollon aseman vahvistuminen suhteessa erikoissairaanhoitoon

12 Taustaa rakennemuutokselle Kansainväliset ja kansalliset hoitojärjestelmätutkimukset viimeisen 10 vuoden ajalta STM:n ohjeistus: Mieli 2009, Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma - yhteiset linjaukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015

13 Asiakkaat mielenterveys- ja päihdepalveluihin yhden oven kautta Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten on saatava palveluja joustavasti yhden oven kautta yhdenvertaisesti muiden kanssa Palvelujärjestelmää on kehitettävä lisäämällä peruspalveluissa tehtävää mielenterveys- ja päihdetyötä perustamalla yhdistettyjä mielenterveyshäiriöiden ja päihdehoidon avoyksiköitä

14 Päihdeongelmat psyk. esh:ssa Eri selvitysten mukaan kliinisissä potilasaineistoissa samanaikaisen päihdehäiriön esiintyvyys psykiatrisesta häiriöstä kärsivillä vaihtelee 1/3 2/3 välillä. Päihdehäiriöt ovat siis erittäin yleisiä psykiatrisista häiriöistä kärsivillä potilailla. Päihdehäiriöiden hoidon eriyttäminen muusta psykiatrisesta hoidosta on vain harvoin mielekästä. Useimmiten päihdehäiriöiden hoito samanaikaisesti osana muuta kokonaishoitoa on järkevin toimintamalli.

15 Psyk. ESH:n rooli 1. Tunnistettava vaikeat psykiatriset häiriöt (bipolaarihäiriö ja psykoottiset häiriöt) 2. Kyettävä mahdollisimman tarkkaan erotusdiagnostiikkaan ja häiriöiden erittelyyn 3. Määritellä hoitolinjaukset ja hoidon porrastus 4. Aloittaa optimaalinen hoito

16 Kaksoisdiagnoosityön kohderyhmät peruspalveluissa! Tunnistamattomat Lievät Keskivaikeat Vaikeat Vaikeat moniongelmaiset Mitkä ryhmät kuuluvat peruspalveluiden kohderyhmään? Minkä ryhmien hoito on eniten laiminlyöty? Minkä ryhmän interventioihin panostamalla saadaan suurin panos-tuotos hyöty peruspalveluissa?

17 Komorbiditeetti, muna vai kana? Selittävät mallit Yhteinen altistava tekijä Itselääkintähypoteesi Päihdehäiriöstä aiheutuu psykiatrinen häiriö Kaksisuuntainen malli Mueser K T: Integrated treatment for dual disorders Guilford Press

18 Itselääkintähypoteesi Khantzianin (1980) alkuperäinen idea Psyykkisen itse-säätelyn epäonnistuminen, joka lisää riskiä toistuviin negatiivisiin (sietämättömiin) tunnetiloihin (viha, häpeä, ahdistuneisuus, masennus, pitkästyminen,...) Päihteet poistavat tunnetilan negatiivinen vahvistaminen käytön muuttuminen pakonomaiseksi Negatiiviiviset tunnetilat ovat syy eivät seuraus päihteiden käytöllä

19 Opioidit lievittävät psykiatrisia oireita Kliinistä kokemusta 1800-luvulta Vielä 1950-luvulla suositeltiin psykiatrian oppikirjoissa masennuksen tehokkaimpana ensisijaishoitona RCT:t 1970-luvulta alkaen, esim. metadoni lievittää skitsofrenian oireita 1 buprenorfiini auttaa masennukseen 2 morfiini vähentää pakko-oireita (OCD) 3 1. Brizer DA, Hartman N, Sweeney J, Millman RB. Effect of methadone plus neuroleptics on treatment resistant chronic paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry 1985;142: Stoll AL, Rueter S. Treatment augmentation with opiates in severe and refractory major depression. Am J Psychiatry 1999;156: Koran LM, Aboujaoude E, Bullock KD, Franz B, Gamel N, Elliott M. Double-blind treatment with oral morphine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:353-9

20 HRSD-pisteet Abstinenssin vaikutus depressio-oireisiin Primaarinen depressio Sekundaarinen depressio Viikkoa abstinenssissa Hamiltonin depressioasteikon (HRSD) pistemäärä 4 viikon abstinenssin aikana alkoholiriippuvuudesta kärsivillä potilailla primaarissa ja sekundaarisessa depressioissa. Mukailtu artikkelista: Brown SA, Inaba RK, Gillin CJ, Schuckit MA, Stewart MA, Irwin MR. Alcoholism and affective disorder: Clinical course of depressive symptoms. Am J Psychiatry 1995;152:45-52

21 Kaksoisdiagnoosi käytännössä

22 Potilas Anna 34-vuotias myyntineuvottelija. Sairastanut aiemmin kaksi masennusepisodia, joista ensimmäisen 20-vuotiaana. Hakeutui vo:lle masennuksen vuoksi ja sai BDI-testissa 27 pistettä. Juo 3-4 lasia viiniä joka päivä, parina päivänä viikossa menee 1,5 pulloa iltaisin, AUDIT 9 pistettä. Juominen jatkunut samanlaisena jo kolme kuukautta. Käynyt edelleen töissä mutta ottanut sairausloma ajoittain 3-5 päivän pätkiä. Huolestunut masennuksesta, ja unettomuudesta mutta juomistaan ei pidä ongelmana vaan päinvastoin kokee että viini helpottaa ahdistusta. Puoliso ollut huolestunut juomisesta ja käskenyt vähentää. Määrätty rauhoittava lääkitys Diapam 10 mg 1 x 2 tarv.

23 Kuinka toimit? a) Haiskahtaa alkoholilta siispä lähetän A- klinikalle b) Onpa korkeet BDI-pisteet, tosi masentunut lähetän psykiatrille c) Aloitan masennuslääkkeen d) Käsken vähentää / lopettaa juomisen e) Aloitan lääkkeen alkoholiongelmaan f) Täytyypä selvitellä lisää g) Jotain muuta...

24 Miksi molempien ongelmien tunnistaminen on tärkeää? Depressiopotilaan alkoholiongelma pahentaa depressio-oireita lisää itsemurhakuolleisuutta heikentää depressiosta toipumisen ennustetta Alkoholiongelmaisella depressio lisää riskiä retkahtaa juomaan. Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J ym. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry 1995;152: Greenfield SF, Weis RD, Muenz LR ym. The effect of depression on return to drinking: a prospective study. Arch Gen Psychiatry 1998;55:259-65

25 Kun on selvitelty... Mitä mieltä olet alkoholinkäytöstäsi Pitäisikö pitää ennallaan, vähentää vai lisätä?

26 Potilas Anna Lab: GT 149, CDT 2,6, ALAT 76 Dg: Toistuvan masennuksen keskivaikea jakso, Alkoholiriippuvuus Toimenpiteet: Depressiolääkitys mirtatsapiini 30 mg 1 x 1, psykoedukaatio ja ohjaaminen depressiohoitajalle (tai päihdeterapeutille!) Kontrolli 4 viikon kuluttua: BDI 16 p., ei ole pysynyt vähentämään juomista Valmis tavoittelemaan abstinenssia: aloitetaan antabus 200 mg 1 x 1 Kontrolli 2 viikon kuluttua: GT 76, ALAT 48, BDI 9 p.

27 Kaksoisdiagnostiikka pähkinänkuoressa

28 Funktionaaliset psykoosit ja kaksisuuntainen mielialahäiriö ovat lähes poikkeuksetta itsenäisiä. Masennussairaus on itsenäinen jos 1. masennusjakso ollut ennen alkoholihäiriön kehittymistä tai masennustila jatkuu neljän viikon raittiin jakson tai kliinisesti merkityksettömän alkoholinkäytön aikana. Ahdistuneisuushäiriöt alkavat usein melko varhaisella nuoruusiällä ja ovat tavallisimmin itsenäisiä. Mikäli potilaalla todetaan itsenäinen psykiatrinen häiriö, sitä hoidetaan häiriön yleisten hoitokäytäntöjen mukaisesti ja siihen liitetään alkoholihäiriön hoito (lääkitykset, juomispäiväkirja ja tarvittaessa katkot). Vaikeissa mielenterveydenhäiriössä johon liittyy vaikea päihdeongelma (psykoosisairaudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö) lääkekomplianssi tulee varmentaa joko valvotulla lääkkeenotolla tai injektiolääkityksellä. Hoitovastuu pidetään pääsääntöisesti psykiatrisessa esh:ssa kunnes riittävän stabiili tilanne on saavutettu ja potilas voi siirtyä perustasolle / päihdepalveluihin.

29 Case Teppo - hoitoonsitouttaminen 57-vuotias psykiatrisista syistä sairauseläkkeellä oleva mies ohjautui tk-päivystyksestä vuodeosastolle vaikean alkoholivieroitusoireyhtymän vuoksi. Osastolla todettiin myös korkeat verensokeriarvot ja potilas kärsi paranoidisista harhaluuloista. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan potilaalla on diagnosoitu paranoidinen skitsofrenia vuonna 1995 hoitojaksolla psykiatrisessa sairaalassa ja jatkohoito on toteutettu aikuispsykiatrian pkl:lla.

30 Vintin päihdeterapeutti toteutti osastohoidon aikana tilannearvion ja sairauskertomukset tilattiin psykiatrisesta esh:sta. Selvisi, että potilaalla ollut aiemmin risperidoni -lääkitys. Käynnit psykiatrian poliklinikalla potilas oli lopettanut vuonna 2005, jonka jälkeen hänellä ei ole ollut psykoosilääkitystä käytössä. Alkoholin käyttö oli ollut suurkulutuksen tasoista päivittäistä tai melkein päivittäistä kolmen vuoden ajan. Vintin psykiatria konsultoitiin risperidoni-lääkitys aloitettiin uudelleen

31 Vintin ALMI-tiimi teki kotikäynnin potilaan luokse, jolloin selvisi että potilas asuu lähes asumiskelvottomassa omakotitalon piharakennuksessa. Vintin asumisneuvojan ja sosiaalityöntekijän toimesta potilaalle hankittiin Vintin välivuokraama tukiasuntoasunto. Potilas ohjattiin kolmen viikon laitosmuotoiselle päihdekuntoutusjaksolle, jonka aikana risperidoni - lääkitys vaihdettiin injektiomuotoiseen valmisteeseen.

32 Kotiutumisen jälkeen potilaalla aloitettiin valvottu antabus-hoito, joka toteutettiin ALMI -tiimin toimesta kahdesti viikossa tapahtuvien kotikäyntien yhteydessä. Asiakas ohjattiin Talon päivätoimintaan mukaan, missä potilas alkoi asioida yhtenä päivänä viikossa.

33 Puolen vuoden kuluttua osastolle tulosta potilas oli pysynyt raittiina, merkittäviä harhoja ei esiintynyt ja toimintakyky riitti itsenäiseen asumiseen ja aikuistyypin diabetes oli saatu tyydyttävään hoitotasapainoon. Yleislääkäri toimi potilaan lääketieteellisestä hoidosta vastaavana lääkärinä ja Vintin lääkäri toimi tarvittaessa konsultoivana lääkärinä.

34 Sairauskertomuksista selvisi, että potilaalla oli edeltävän kahden vuoden aikana ollut noin kymmenen osastomuotoista hoitojaksoa erilaisten somaattisten ja alkoholinkäyttöön liittyvien ongelmien vuoksi. Huoli potilaan tilanteesta oli välittynyt, mutta kokonaisvastuun potilaan tilanteesta ottavaa tahoa ei ollut aiemmin järjestynyt ja jatkohoitosuunnitelmat olivat kaatuneet potilaan huonoon hoitokomplianssiin.