Opioidikorvaushoito: lopettaa vai tehostaa sitä?

Transkriptio

1 Opioidikorvaushoito: lopettaa vai tehostaa sitä? Saija Turtiainen Psykiatrian erikoislääkäri, HYKS Päihdepsykiatrian klinikka Asiantuntijalääkäri, Keva Asiantuntijalääkäri, Valvira

2 Lopettaa vai tehostaa ohje HYKS Päihdepsykiatrian klinikalla Tehty 6/05, viimeisin tarkistus 11/13

3 Ennen hoidon lopettamista on etsittävä kaikki mahdolliset keinot, ettei hoitoa tarvitsisi lopettaa. Jos kuntouttavan korvaushoidon tavoitteita ei ole saavutettu, arvioi miten hoitoa voidaan tehostaa, hyötyykö potilas haittoja vähentävästä hoidosta vai joudutaanko harkitsemaan hoidon lopettamista Korvaushoito: tavoitteena on kuntouttaminen ja päihteettömyys Haittoja vähentävä hoito: tavoitteena on haittojen vähentäminen ja potilaan elämän laadun parantaminen Onko meillä riittävä ymmärrys potilaan tilanteesta, onko diagnostiikassa tarkennettavaa, onko sellaista somaattista tai muuta komorbiditeettia, joka voi vaikuttaa hoitoon?

4 Miten potilaan kanssa sovitut hoidolle asetetut yksilölliset tavoitteet on saavutettu Psykiatrisen hoidon arviointi BDI, BPRS, 15-D, SOFAS Päihdehoidon arviointi SATS (Substance Abuse Treatment Scale) Käyntifrekvenssi, U-seulat, pistospaikkojen tarkastukset Somaattisen terveydentilan kohentuminen Potilaan oman vastuunoton lisääntyminen, painon seuranta, RR, EKG, sokeri, rasvat Sosiaalinen kuntoutuminen (asuminen, perhe, koulutus)

5 Millä keinoilla tavoitteet voi saavuttaa Psyykkisen häiriön Käypä hoito suosituksen mukainen hoito Päihderiippuvuuden hoito Vaiheenmukainen hoitotapaamisten sisältö ja tiheys (SATS:a hyödyntäen) Motivoiva potilaskeskeinen haastattelu Kognitiivinen terapia (KBT), retkahduksen estomenetelmät Palkitsemiseen perustuvat hoito-ohjelmat: vahvistussuhteiden hallinta Opioidikorvaushoitolääkkeen sopiva laatu (metadoni tai buprenorfiini-naloksoni), määrä ja annostelufrekvenssi

6 Sopiva lääke SLL 7/14 Partanen, Vorma, Alho, Leppo Käypä hoito -suosituksen mukaan buprenorfiini-ja metadonihoidon välisen valinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon. WHO:n hoitosuosituksessa buprenorfiinia sisältäviä valmisteita suositellaan lievempään ja metadonia vaikeampaan riippuvuuteen. Buprenorfiinia pistämällä käyttäviä tulisi hoitaa ensisijaisesti metadonilla Buprenorfiinia sisältävien lääkkeiden käyttö korvaushoidossa vaikuttaa runsaalta siihen nähden, että opioidiriippuvuus on Suomessa lähes aina buprenorfiinin käytöstä johtuvaa.

7 Alkoholin oheiskäytön hoito Disulfiraami, akamprosaatti Bentsodiatsepiinien oheiskäytön hoito Vieroitus alenevin annoksin ensisijaisesti avohoidossa Jos opioidiriippuvuuden korvaushoidossa olevan potilaan bentsodiatsepiinista vieroitus on monta kertaa epäonnistunut, hän saattaa hyötyä valvotusta pitkäaikaisesta bentsodiatsepiinihoidosta. Hoito ei kuitenkaan näytä soveltuvan epäsosiaalisille potilaille. Myös laitosvieroitus on tarvittaessa mahdollinen

8 Haittoja vähentävään hoitoon, jos Päihdeongelma on krooninen, mutta arvioidaan että potilas hyötyy kuitenkin hoidosta Potilaalla on psykiatrisia ja somaattisia sairauksia ja häiriöitä, jotka estävät kuntoutumista (esim. kognitiivisen tason lasku, vaikea persoonallisuushäiriö) tai voisivat vaikeutua haittoja vähentävän hoidon lopettamisen jälkeen Potilaalla on sairauksia, joiden hoidon tukemiseksi haittoja vähentävä hoito on tarpeellinen Potilaalla on henkeä uhkaava sairaus Lääkehoidon tulee olla vakiintunut ennen siirtymistä haittoja vähentävään hoitoon Haittoja vähentävä hoito ei saisi rajoittua pelkkään lääkkeen jakamiseen Haittoja vähentävästä hoidosta voi myös siirtyä takaisin kuntouttavaan korvaushoitoon

9

10 Hoidon lopettamista harkitaan, kun Lähde NSW Guidelines

11 Jatkuva oheiskäyttö Paljonko on paljon? Kauanko on kauan? Tuloksellisuusarviossa vertaa lähtötilanteeseen Ovatko odotukset realistisia potilaan resurssit huomioiden?

12 Mikä määrittelee, minkälaista hoitoa potilas saa Yksilöllinen hoidon tarve Hinta, kilpailutukset?

13

14 Jatkuva oheiskäyttö Lähde NSW Guidelines

15 Jatkuva oheiskäyttö ja uloskirjoitus Lähde NSW Guidelines 7.3.2

16 Hoidon lopettamista harkitaan, kun Väkivaltainen tai uhkaava käyttäytyminen henkilökuntaa tai toisia potilaita kohtaan Korvaushoitolääkkeen diversio Huumeisiin liittyvä rikollinen toiminta sairaalaalueella Hoito on syytä lopettaa, jos arvioidaan, että potilaan on turvallisempaa olla hoidon ulkopuolella kuin hoidossa (esim. toistuvat intoksikaatiotilanteet, kaoottinen oheiskäyttö) eikä potilas ole halukas tai pystyvä muutokseen

17 Väkivalta henkilökuntaa tai potilaita kohtaan johtaa välittömään hoidon lopettamiseen (poikkeuksena tilanteet, joissa M1-lähete on aiheellinen), mutta potilaalle tehdään jatkohoitosuunnitelma erikseen

18 Jos päädytään uloskirjoitukseen Potilas ohjataan lähetteellä (epikriisi tms.) asianmukaiseen hoitopaikkaan, useimmiten oman alueen A-klinikkaan Siirtotapaaminen jatkohoitoyksikön kanssa, jos mahdollista Potilas voidaan myöhemmin ottaa uuteen opioidikorvaushoidon suunnitteluun; pääsääntöisesti tätä ei kannata tehdä välittömästi edellisen korvaushoidon päättymisen jälkeen.

19

20 Hoitopaikan valinnanvapaus? Potilas voi tietyissä rajoissa valita hoitopaikkansa Potilas ei voi valita hoidon porrastusta Hoitopaikka on valittava niin, että se vastaa niitä tarpeita, joita potilaan hoito edellyttää (Valvira) Potilaalla ei ole oikeutta saada mitä tahansa hoitoa Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla (laki potilaan asemasta ja oikeuksista).

21 Esimieslääkärin tehtävä kierrolla on huolehtia, että yksikön toiminta pysyy lääketieteellisesti hyväksytyllä ja perustellulla linjalla. Hoitoratkaisuille tulee olla lääketieteelliset perusteet. Toteutuuko Käypä hoito suositus tämän potilaan hoidossa? Samalla tavalla sairaiden tulisi saada samanlaisen kohtelu (Juhani Juntunen, 2008) Ongelmana vaihtelevat käytännöt.

22 Asetus määrittää hoidon tarpeen arvioinnin, hoitomuodot ja hoitoa toteuttavat yksiköt Asetus kertoo vain, mitä saa tehdä ei kerro, mitä voi tai mitä täytyy tehdä. Hoidot tulee toteuttaa asetuksen luomissa puitteissa. Käytännössä hoitojen toteutuminen riippuu kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteista ja toimintakäytännöistä. Asetuksella ei säädetä hoidon sisällöstä vaan sisältö perustuu lääketieteelliseen näyttöön erilaisten hoitomallien tehokkuudesta (asetus 33/2008, yleisperustelut) THL:n Innokylän tavoitteena mm. auttaa yhdenmukaistamaan käytäntöjä.

23