ennuste on parantunut KYSTISEN FIBROOSIN HOITO TÄNÄÄN Merja Kajosaari 27.3.2014 Varhainen diagnoosi Nutrition ja haimaentsyymien kehittyminen Aggressiivinen eksaserbaatioiden hoito Kattava kroonisten infektioiden hoito Inhalaatiohoidot Antibioottihoidot Ilmaantuvuus Eurooppa, USA 1:2500 Suomi 1: 25 000-30 000 82 potilasta puolet < 20-v 12 keuhkonsiirtoa solukalvojen suolankuljetushäiriö natriumin ja kloridin takaisinimeytyminen estynyt! monielinsairaus, progredioiva geenivirhe kromosomi 7:n pitkässä haarassa > 1900 identifioitua mutaatiota delta F508- esiintyvyys Euroopassa ad 90% Suomessa 2 valta-mutaatiotyyppiä ( yht ad 75%) 45% deltaf508 30% 394delTT n 10-15% tuntemattomia geenivirheitä CF= monioireinen monielinsairaus mekonium ileus rektaaliprolapsi suolitukos suolainen hiki GER rasvaripuli haimainsuffisienssi huono kasvu metab alkaloosi toist. resp. infektiot limaisuus, paksu sitkeä lima sinuiitit ja polyypit bronkiektasiat maksavaurio, kirroosi sappikivet diabetes osteoporoosi portahypertensio hengitysinsuffisienssi allerginen aspergilloosi pulmonaarihypertensio cor pulmonale infertiliteetti (vas deferens-puutos) HOIDON KULMAKIVET CF Foundation CF Care Guidelines, 2012 European Cystic Fibrosis Society (ECFS) Guidelines, 2012 ATS CF Guidelines, 2013 FYSIOTERAPIA JA LIIKUNTA = liman tyhjennys hengitysteistä NUTRITIO = entsyymi- ja energia- ja vitamiinilisät Brompton CF Guidelines, 2014 INHALAATIOT JA ANTIBIOOTIT = keuhkofunktion ylläpito ja taistelu bakteerikolonisaatiota vastaan 1
FYSIOTERAPIA, limanirrotus liman irrotus ja tyhjennys, hengitysharjoitukset omatoiminen tyhjennys: apuvälineet, yskimistekniikat, asentohoidot, Acapella, PEP, flutter- ja pulloonpuhallukset virtsainkontinenssin harjoitteluhoito osa päivittäistä hoitoa aerobinen liikunta fyysisen suorituskyvyn, lihasvoiman ja luun mineralisaation ylläpito rintakehän liikkuvuuden ylläpito, vähentää kyfoositaipumusta limantyhjennysliikunta, hengästyttävä, 65% maksimisykkeellä, >3-5 x/ viikko, vähintään 30min/ kerta NUTRITIO haimaentsyymisubstituutio (lipaasi, amylaasi, proteaasi) Creon-kapselit vitamiinilisät AEDK ja Fe-lisä energiatarve 120-150%, rasvatarve 40-50E% essentiellit rasvahapot, omega-6 ja-3 ravitsemustilalla suora korrelaatio keuhkofunktioon ja kokonaisprognoosiin A-vit ad 3000ug/vrk E-vit ad 200mg/vrk D-vit ad 50ug/vrk K-vit ad 10mg tarvittaessa GASTROSTOOMARAVITSEMUS jos BMI alle 18.5 tai painonlasku yli 5% alle 2 kk:ssa INHALAATIOHOIDOT 1. bronkodilaatio 2. hypertoninen suolaliuos 3. entsyymi-inhalaatio 4. anti-inflammatoriset inhalaatiot 5. antibiootti-inhalaatio Hypertoninen suolainhalaatio, 3 % - 7%, 5.85% ja 6% tavallisin päivittäiseen hoitokäyttöön, 2-4ml x2/pv inhaloidaan ennen fysioterapiaa parantaa liman viskositeettia ja irtoamista, ja värekarvatoimintaa tarvittaessa edeltävästi bronkodilataatio myös ysköksen indusointiin MANNITOLI-INHALAATIO, aikuisille, tulossa jauheinhalaatioina, gelatiinikapseleina osmoottinen vaikutus parantaa mukokiliaarista toimintaa ja kuivattaa hengitysteitä edeltävästi bronkodilaatioannos 2
DNA-aasi, entsyymivalmiste dornaasi-alfa humaani Dnaasi-entsyymi, pilkkoo ekstasellulaarista DNA:ta, vähentää liman viskoosielastisiteettiä ehkä myös anti-inflammatorinen aloitetaan viimeistään Pseudomonasvaiheessa, tai yli 6-vuotiaille vasteen mukaan jatkohoito jatkuvaan käyttöön tai infektiovaiheissa, inhalaatio kerran päivässä, otetaan ainakin 1t ennen fysioterapiaa n 1/3:lle potilaista Pz ei vaikuta lainkaan Antibiootti-inhalaatiot kroon, oireinen Pseudomonas: rotaatio-inhalaatio-hoito tobramycin ja colistin vuorokuukausin tobramysiini TOBI, 300mg /5ml x 2 tai jauheinhalaatio Tobi Podhaler kuukauden hoito, kuukausi taukoa munuaisfunktio: sedimentti, krea, urea kuulotutkimus colistin/colomycin, erityislupavalmiste alle 2-vuotiaat: 500 000yks x 2 /vrk 2-8-vuotiaat: 1 milj yks x2 /vrk yli 8-vuotiaat: 2 milj yks x2/vrk aztreonaami (Cayston) ANTIBIOOTTIHOIDOT inhalaatioantibiootti Pseudomonasvaiheessa ( toistaiseksi i.v ja i.m muodot ) keuhkofunktio parani ja pahenemisvaiheet vähenivät kun käytetty 28vrk jaksoja, verrattu Tobi-jaksoihin ( Assael BM&al, 2013 ) Kolonisaation esto Kroonisen kolonisaation suppressio Taudin aktivaation hoito PER OS / INHALAATIO / I.V. keskuslaskimoyhteys kun tarve toistuville i.v. ab-jaksoille BAKTEERIKOLONISAATIO Pseudomonaskolonisaatio, useimmille ensimmäisen tai toisen vuosikymmenen kuluessa Staphylococcus aureus Hemofilus influenzae Pseudomonas aeruginosa muut pseudomonas-lajit; Burkholderia cepacia Mykobakteerit, atyyppiset tai opportunisti-infektiot ABPA, allerginen bronkopulm aspergilloosi Birth 1st PA Positive Culture PA Negative Culture Consecutive PA Positive Cultures Intermittent Colonization Chronic Infection 3
yskösviljelyt yskösnäyte joka käynnillä, pyydettävä erityisesti Pseudomonas-viljely ja lisäksi kerran vuodessa non-tbc mykobakteeri, myös huonosti voivalta potilaalta sekä pahenemisvaiheissa ANTIBIOOTTIHOIDOT herkkyysmäärityksen mukaan CF-potilailla antibioottien farmakokinetiikka poikkeava, tarvitsevat ad 10-20% isommat annokset ja tiheämmät annosteluvälit riippumatta ottotavasta ( po, inh, i.v. ) KROONINEN Staf. aureus = <6kk uusi kasvu flucloxacillin po x 3/vrk 4 vkoa jatk. toistuvissa myös amoksisilliini-clavulaanihappo tai fusidiinihappo tai rifampisiini 1. Pseudomas kolonisaatio ciprofloksasiini ensisijainen per os ab, 3 vkoa, 750mgx2 PLUS 3kk tobramysiini tai colistin-inhalaatio x2/vrk Re-kasvu i.v. keftatsidiimi + tobramysiini + po flucloxacillin ja vuorotteluhoidot inhalaatio tobramysiini ja kolistiini re-eradikaatiovaihoehto myös po ciprofloksasiini 3 vkoa pysyvä pseudomonas = 3 peräkkäistä positiivista viljelyä, yli 1kk välein, 6kk aikana non-mucoid-muoto! mucoid-muoto! I.V. antibioottihoidot pyritään kattamaan sekä Staf. aureus että pseudomonas jos Pseud ei vielä nähtynä: meropenem + tobramycin + po flucloxacillin jos Pseud on jo ollut keftatsidim + tobramycin + po flucloxacillin elektiiviset i.v antibioottihoidot esim 3-4kk välein, 10 12-14vrk hoitojaksot atsitromysiini anti-inflammatorinen vaikutus aloitus ensin päivittäisenä hoitojaksona, sitten 3 päivänä/vko ma, ke, pe Cochrane 2004: Keuhkofunktion paraneminen ja eksaserbaatioiden väheneminen ja antibioottitarpeen väheneminen alle 40kg: 250mg/pv yli 40kg: 500mg/pv Candida (löytyy 50-75%:ssa), yleensä viaton paikallishoitoa jos oireita = vaaleat peitteet + kipeä suu nystatiini 100 000 units/ml, 1mlx4/vrk Stenotrophomonas maltophilia, usein oireeton hoidetaan jos oireita, sulfa-trimetopriimi i.v ONGELMALLISIN KOLONISAATIO: MRSA Burkholderia cepacia Mycobact abscessus ko kolonisoidut potilaat isoloidaan pkl:lla / os:lla, viimeisenä huoneeseen eikä ketään ainakaan tuntiin! ABPA, allerginen bronkopulm aspergilloosi, eosinofiilinen pneumonia yleensä Pseudomonas edeltävänä IgE ad 800-1000 ja eosinofilia Aspergillus fumigatus- IgE ad 10-100 IU/ml Aspergillus IgG koholla Asp.prick posit. alle 18-vuotiailla n 3%:lla yli 18-v n 7%:lla epäiltävä jos hengitystilanteen nopea huononeminen eikä Pseudomonas-antibiootti auta HOITO: po steroidi ( Prednisoloni 2mg/kg/pv 2 vko, 1mg/ kg 2 vko, 1mg/kg j.t.pv 2 vko, sienilääkkeet, astmalääkkeet 4
Respiratoriset virusinfektiot HENGITYKSEN TUKIHOIDOT Rhino-, RSV, influenssa A ja B, parainfluenssa, adeno, picorna jne! epiteeli- ja värekarvatuhoa viikoiksi ad 60-70% uusista bakteerikolonisaatioista ilmenee virusinfektion jälkeen virusinf. yhteydessä suos 2 vkon amoksisilliini+clavul. tai makrolidikuuri, tai siprofloksasiini jos jo ollut Pseudomonas LISÄHAPEN TARVE? kun FVC ja FEV1 tasoa n 60% = ei vielä hengityshäiriötä jos CO2-retentiota = varmuudella REM-unen häiriötä jo Pneumokokkirokote! unipolygrafia indisoitu kun FVC ja FEV1 tasoa < 65-60% INFLUENSSAROKOTE VUOSITTAIN! CF DIABETES n 15%:lla lapsuusiällä, ad 50%:lla 30v iässä ei autoimmuunipohjalta vaan haimafibroosi tuhoaa saarekesoluja alku yleensä hidas ja vähäoireinen, ei ketoasidoosia usein edeltävästi kliinisen tilan lasku, paino, hengitysfunktio, entsyymitarve CF DM- DG: 2t glukoosirasitus: B-gluc yli 11.1 mmol/l ( vuosittain! ) paasto B-gluc >7mmol HbA1C >6.5% CF-DM: INSULIINIHOITO runsas energiansaanti välttämätön, >150% ei rajoituksia rasvojen, proteiinin, hiilihydraattien käyttöön ei suolarajoituksia OSTEOPOROOSI poikkeava luun aineenvaihdunta, kalkin ja D-vitamiinin imeytymishäiriö erityisesti kun keuhkojen ja/tai maksan toiminta huonontunut kalkkia erittyy virtsaan tarve: Ca 1200-1500mg/vrk D-vit. vähintään 50ug/vrk luun mineralisaatiotutkimukset, DEXA, joka toinen vuosi MAKSA kirroosi ad 24%:lle laaja kirjo hepatobiliaarisia komplikaatioita, mm rasvamaksa, fokaalinen tai multilobulaarinen biliaarikirroosi maksan ja pernan palpaatio! UÄ 1-2 vuoden välein maksafunktiolab, protrombiiniaika hoito: ursodeoxycholihappo, K-vitam. portahypertensio! esofagusvarikset! NENÄPOLYYPIT, SINUSITIS pikkulapsilla harvinaisia, 40-50%:lla nuorilla ja aikuisilla liittyvät usein krooniseen paranasaalisinuiittiin ja limakalvoinflammaatioon nenäeritteen bakteerivilj. ja pitkät 3-6vkoa ab-kuurit sinuskirurgia REFLUKSIOIREET erittäin tavallisia hoidossa arvioidaan ensin entsyymimäärät ja ruokavalio raniditiini, ad 150mgx2 omepratsoli, ad 40mg/vrk Aikuispuolelle siirtyvä CF-nuori yleensä pitkälle edennyt taudinkuva, alentunut keuhkofunktio entsyymisubstituutio, ravinto- ja vitamiinilisät paino- ja nutritio-ongelmat antibioottihoidot; inhalaatiot, per os, i.v. fysioterapia/liikuntasuositukset lukuisat erilaiset inhalaatiohoidot psykososiaaliset ongelmat, aikuistumiseen, opintoihin, työelämään liittyviä ongelmia 5
CF-potilaan tulevaisuus... Keuhkonsiirto, sydän-keuhkosiirto, maksa... lepodyspnoe, FEV1 alle 30%, FVC alle 40%, nopeasti laskeva FEV1 jatkuva lisäo2-tarve, CO2-retentio, toistuvat pneumothoraxit, hoitoresistentti hemoptyysi tehohoitoa vaatineet pahenemiset kävelytesti 6min alle 300m pulmonaalihypertensio maksan tila huom.bakteerikolonisaatio kartoitettava huolella, kattavan antibioottihoidon löytyminen on vaatimus keuhkonsiirtoon etenemiselle SPESIFI hoidot:... Ivacaftor, aktivoi CFTR-regulaattoria solun pinnalla geenimutaatiossa G551D tehoava, po x2/pv GEENITERAPIA... 6