Kertausta astman ja keuhkoahtaumataudin diagnostiikasta ja hoidosta. Antti Saarinen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri

Transkriptio

1 Kertausta astman ja keuhkoahtaumataudin diagnostiikasta ja hoidosta Antti Saarinen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Etunimi Sukunimi

2 Astman DG Astmaan sopivat oireet (ja status) JA Spirometriassa FEV1:ssä vähintään 12 % ja 200 ml bronkodilataatiovaste TAI 2 vk:n PEF-seurannassa vähintään 3 krt vähintään 15 % ja 60 l/min bronkodilataatiovaste ja / tai vähintään 20 %:n aamu-ilta -vaihtelu TAI Histamiinialtistuksessa PD15 < 0.4 mg TAI PEF nousee >20 % tai FEV1 >15% astmalääkityksen (kortikosteroidi) aikana

3 Astman oireet Astmalle tyypillisiä oireita ovat yskä limaneritys hengenahdistus hengityksen vinkuminen. Astman oireet vaihtelevat hetkestä toiseen ja ovat joskus kohtausmaisia: Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin. Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein mukana on samanaikaisesti monta tekijää (esimerkiksi infektio, fyysinen rasitus ja stressi).

4 Astman DG Astmaan sopivat oireet (ja status) JA Spirometriassa FEV1:ssä vähintään 12 % ja 200 ml bronkodilataatiovaste TAI 2 vk:n PEF-seurannassa vähintään 3 krt vähintään 15 % ja 60 l/min bronkodilataatiovaste ja / tai vähintään 20 %:n aamu-ilta -vaihtelu TAI Histamiinialtistuksessa PD15 < 0.4 mg TAI PEF nousee >20 % tai FEV1 >15% astmalääkityksen (kortikosteroidi) aikana

5 Keuhkoahtaumataudin DG 1. Altistushistoria Tupakointi (yleensä > 10 askivuotta), passiivinen tupakointi Työperäinen altistuminen pölyille kaasuille ja huuruille Infektiot, sukurasite (astma, keuhkoahtaumatauti) 2. Oireet Hengenahdistus (erityisesti rasituksessa), yskä, limannousu Huom. potilas voi olla oireeton tai oireet johtua muista sairauksista Pahenemisvaiheiden kartoitus 3. Bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan obstruktioon: FEV 1 /FVC < 0.7 Huom. merkitsevä bronkodilataatiovaste (FEV1 12% ja 200 ml) havaitaan 25-50%:lla keuhkoahtaumatautipotilaista Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito Duodecim.

6 COPD potilaan tutkiminen ja arviointi Etunimi Sukunimi

7 COPD-potilaiden luokittelu Etunimi Sukunimi

8

9 Astman ja keuhkoahtaumataudin erotus-dg Jos hoidon jälkeen FEV1/FVC on normaali (tai > 0,7) on kyse astmasta Jos bronkodilataatiokokeessa tai pidemmällä hoidolla ei merkitsevää paranemista FEV1:ssä, FVC:ssä tai keskim. PEF:ssä on kyse keuhkoahtaumataudista Molempien diagnostiset kriteerit voivat täyttyä samalla potilaalla Silloin taudinkuva / historia ratkaisee DG:n Potilaalla voi olla sekä astma että keuhkoahtaumatauti (keuhkoahtaumatauti, jossa astman piirteitä tai päinvastoin) Etunimi Sukunimi

10 Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja (Potilaalla voi olla myös molemmat sairaudet yhtä aikaa) Sairauden ominaisuudet Etiologia Astma Tuntematon, atopia Keuhkoahtaumatauti Tupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt Sairauden alku Usein nopea Hidas Hengenahdistus Jo taudin varhais-vaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireita Alussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita Obstruktio Vaihteleva Etenevä, pysyvä Hengityskaasujen diffuusio Yskösten eosinofiiliset valkosolut Normaali Usein Huonontunut, jos mukana on emfyseemaa Harvoin Sairauden kulku Vaihteleva Etenevä Tavalliset liitännäistaudit Allergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseema Sydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato

11 Astman ja keuhkoahtaumataudin erotus-dg Jos hoidon jälkeen FEV1/FVC on normaali (tai > 0,7) on kyse astmasta Jos bronkodilataatiokokeessa tai pidemmällä hoidolla ei merkitsevää paranemista FEV1:ssä, FVC:ssä tai keskim. PEF:ssä on kyse keuhkoahtaumataudista Molempien diagnostiset kriteerit voivat täyttyä samalla potilaalla Silloin taudinkuva / historia ratkaisee DG:n Potilaalla voi olla sekä astma että keuhkoahtaumatauti (keuhkoahtaumatauti, jossa astman piirteitä tai päinvastoin) Etunimi Sukunimi

12 Astman hoidon tavoitteet Astman hoidon tavoitteet: oireettomuus keuhkojen normaali toiminta pahenemisvaiheiden estäminen ei rajoitteita töissä tai vapaa-ajalla. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää. Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa (ks. seuraava dia, taulukko Astman hallinnan määrittäminen).

13 Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän neljän viikon ajalta) Päiväaikaiset oireet Työn tai harrastusten rajoitteet Yöoireet Kohtauslääketarve FEV 1 tai PEF Hyvä hallinta 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Ei lainkaan Ei lainkaan 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan FEV 1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Kohtalainen hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Huono hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa Mukailtu lähteestä Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated

14 Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla Lääkehoidon perustana on astmatulehduksen hoito inhaloitavalla kortisonilla. Nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia käytetään tarvittaessa oireiden (obstruktion) hoitoon. Tarvittaessa peruslääkitystä tehostetaan lisäämällä inhaloitavan kortisonin rinnalle 1 4 lisälääkettä: pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti leukotrieenisalpaaja teofylliini aikuisilla voi kokeilla tiotropiumia.

15 Seuranta Potilas käy seurannassa 1 3 kuukauden kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Tarkista astman hallinta! Jos hoitovaste ei ole hyvä, selvitä seuraavat asiat: Onko diagnoosi oikea? Kysy lääkkeen käytöstä, ja tarkista inhalaatiotekniikka. Selvitä pahentavat tekijät, kuten o tupakointi o potilaan mahdollinen hoitamaton krooninen nuha tai sivuontelotulehdus o refluksitauti o allergeenialtistus. Tee tarvittaessa lääkityksen säätö.

16 Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen beeta 2 - agonisti tarpeen mukaan Nopeavaikutteinen beeta 2 -agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

17 Astman lääkkeetön hoito Tupakoinnin lopettaminen Säännöllinen liikunta Painon pudotus, jos on ylipainoa Allergiaoireita aiheuttavan tekijän poistaminen tai välttäminen, jos se on mahdollista (kotieläimet) Työhön liittyvät järjestelyt, jos työssä astman aiheuttaja tai sitä pahentava tekijä: Hengityssuojaimet (raitisilmakypärä) Työpisteen / työnkuvan vaihto Ammatinvaihto Influenssarokote Etunimi Sukunimi

18 Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteet Oireiden lievittäminen Rasituksen siedon parantaminen Elämänlaadun parantaminen Oireet Pahenemisvaiheiden estäminen Sairauden etenemisen estäminen Kuolleisuuden vähentäminen Riski Etunimi Sukunimi

19 Keuhkoahtaumataudin lääkehoidon perusperiaatteet Keuhkoputkia avaavat lääkkeet hoidon perustana Useimmille potilaille yksi tai kaksi pitkävaikutteista avaavaa ja tarvittaessa lyhytvaikutteinen Valikoiduille potilaille inhaloitava steroidi tai roflumilasti Etunimi Sukunimi

20 Tämänhetkiset lääkevaihtoehdot keuhkoahtaumataudin hoitoon Lyhytvaikutteiset avaavat: -Lyhytvaikutteiset b2-agonistit (SABA) -Lyhytvaikutteiset antikolinergit (SAMA) -Yhdistelmävalmisteet (SAMA + SABA) Pitkävaikutteiset avaavat: -Pitkävaikutteiset antikolinergit (LAMA) -Pitkävaikutteiset b2-agonistit (LABA) -Yhdistelmävalmisteet (LAMA + LABA) Inhaloitavan kortikosteroidin (ICS) ja pitkävaikutteisen b2- agonistin yhdistelmävalmisteet (ICS + LABA) Kaksoiavaavat (LAMA + LABA) Systeemisesti vaikuttavat lääkkeet: -Roflumilasti, - teofylliini

21 Etunimi Sukunimi

22 Kaksoisavaavat keuhkoahtaumataudissa Pitkävaikutteisen antikolinergin ja beta2-agonistin yhdistelmä (LAMA+LABA) Anoro, Ultibro: jauhe, kerran vrk:ssa Duaklir: jauhe, 2 kertaa vrk:ssa Inspiolto: sumute (soft mist), kerran vrk:ssa Ei saa käyttää yhdessä LAMAn (esim. Spiriva) tai LABA + ICS (esim. Seretide) kanssa! Keuhkoputkien avaus (FEV1) ja oireet: tehokkaampi kuin LAMA tai LABA yksin tai LABA + ICS Pahenemisvaiheiden esto: Tehokkaampi kuin LAMA tai LABA yksin Ehkä tehokkaampi LABA + ICS? (potilaan fenotyyppi?) Etunimi Sukunimi

23 Milloin hengitettävää kortisonia keuhkoahtaumataudissa? Ei koskaan yksin (yhdistettävä pitkävaikutteiseen avaavaan) Potilaalla mahdollisesti myös astma (ns. keuhkoahtaumatauti-astma fenotyyppi eli ACOS): Ahdistusta / astmaoireita (tai astma-dg) lapsena / nuorena aikuisena Selvä atooppisuus (S-IgE koholla) Toistuvasti selviä bronkodilataatiovasteita spirometriassa tai PEF-seurannassa (FEV1 > 12%, PEF > 15%) B-Eos koholla / korkeahko (> 2% / 0,27)? Ehkä muillekin suuren pahenemisvaiheriskin potilaille ( kolmoislääkitys ) Etunimi Sukunimi

24 Keuhkoahtaumataudin hoidon perusteet Tupakoinnin lopettaminen Liikunta/ kuntoutus Lääkehoito Ravitsemustila Rokotukset (influenssa, pneumokokki) Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito Duodecim.

25 Kansainvälisten suositusten mukainen kuntoutus Fysioterapeutin ohjauksessa 6-12 viikon pituinen ohjelma harjoituskertaa 45-2 t, kolme harjoitusta viikossa, kaksi niistä ohjattuna Ylä ja alaraajojen voima ja kestävyysharjoittelu 60-80% rasitustasolla oiremaksimista tai 4-6 Borgin asteikolla Kävellen tai pyörällä intervalliharjoituksia Happilisä kotihappihoitopotilailla Ohjausta tupakasta vieroituksessa Arviointi kuntoutuksen vaikutuksesta 6 min kävelytesti ennen ja jälkeen Yksilöllinen kuntoliikuntasuunnitelma

26 Kotihappihoidon aiheet Lääkehoidossa ei tehostettavaa Potilas ei tupakoi Levossakin vaikea hypoksemia: apo2 > 7.3 kpa (sat <90-92%) apo kpa ja polysytemia tai pulmonaalihypertension merkkejä Joskus vain rasituksen aikana (neste / pullohappi), kun ain rasituksessa selvä hypoksemia (sat < 88%)? Lähinnä liikunnallisen kuntoutuksen / harjoittelun yhteydessä Rasituksessa vaikea ahdistus ja Happi parantaa suorituskykyä / vähentää ahdistusta rasituskokeessa

27 Lopuksi Oireet, altisteet, spirometria ja PEF-seuranta keskeisiä diagnostikkassa Lääkehoito on vain yksi osa kokonaisvaltaista astman ja keuhkoahtaumataudin hoitoa Lääkkeiden oikea käyttö ratkaisevaa hoidon onnistumiselle ja sitä arvioitava toistuvasti Hoitava lääke (yleensä inhaloitava steroidi) tärkein lääke astmassa; lisälääkkeitä tarpeen mukaan (Pitkävaikutteinen) avaava lääke tärkein lääke keuhkoahtaumataudissa; inhaloitava steroidi tai muu lisälääke tarpeen mukaan