Makrovaskulaarikomplikaatiot Miten huomioin lisäsairaudet hoitotyössä Diabetesosaajakoulutus 28.1.2015 Hilkka Tauriainen
Makrovaskulaarikomplikaatioiden ehkäisy Kokonaisvaltainen riskitekijöiden hoito: dyslipidemia kohonnut verenpaine tupakointi terveelliset elämäntavat (ruokavalio, ylipaino, keskivartalolihavuus, fyysinen aktiviteetti) lääkehoito erittäin suuri valtimosairauksien riski on diabeetikoilla, joilla on mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai diabeteksen lisäksi muita verisuonisairauden riskitekijöitä verisuonitapahtumien riski kasvaa nefropatian edetessä mikroalbuminuriasta proteinuriaan ja munuaisten vajaatoimintaan 2
Makrovaskulaarikomplikaatiot Ateroskleroosi Sepelvaltimotauti Sydäninfarkti Aivoinfarkti Perifeerinen valtimotauti (erityisesti alaraajat) 3
Ruokavalio tavoitteet hyvä glukoositasapaino painonhallinta valtimosairauksien riskin vähentäminen 4
Ruokavalion koostumus mahdollisimman vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) kohtuullisesti pehmeää rasvaa vähän suolaa runsaasti kuitua enintään kohtuullisesti alkoholia 5
Energiaravintoaineet Proteiinin osuus noin 1/5 kokonaisenergian saannista Rasvan osuus noin 1/3 kokonaisenergian saannista Syödystä rasvasta 2/3 pehmeää (tyydyttymätöntä) ja korkeintaan 1/3 kovaa ( tyydyttyneitä tai transrasvoja ) Vieläkin pienempi kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonaisenergian saannista voi olla eduksi, jos LDL- kol suurentunut Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä ja ilmeisesti on edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä 6
Kovan rasvan määrän vähentäminen ruokavaliossa 1. rasvaisten maitovalmisteiden sijaan rasvattomat ja hyvin vähärasvaiset nestemäiset maitovalmisteet (rasvaa enintään 1 %) 2. rasvaisten juustojen sijaan vähärasvaiset juustot (rasvaa max 17 %) 3. voin ja voi-kasviöljyseosten eli rasvaseosten välttäminen 4. rasvaisen lihan sijaan vähärasvainen liha (näkyvä rasva pois) 5. rasvaisten leikkeleiden sijaan vähärasvaiset leikkeleet (rasvaa max 4 %) 6. vähärasvaiset tai rasvattomat ruoanvalmistusmenetelmät tai öljyn tai pehmeän margariinin käyttö ruoanvalmistuksessa voin ja voita sisältävien rasvaseosten sijaan 7
Pehmeän rasvan osuuden suurentaminen ruokavaliossa 1. pehmeää kasvimargariinia (rasvaa 60 70 %) leivälle noin 1 tl/viipale 2. öljyä tai öljypohjaista salaatinkastiketta 1/2 1 rkl/salaattiannos 3. kalaa 2 3 kertaa viikossa valmistettuna rasvattomin ruoanvalmistusmenetelmin tai pehmeää rasvaa käyttämällä 4. tarvittaessa kasviöljy, juokseva margariini ("pullomargariini") tai pehmeä leipärasva ruoanvalmistuksessa 5. kasviöljy, juokseva margariini tai pehmeä leipärasva leivonnassa 6. maustamattomia pähkinöitä, manteleita ja siemeniä noin 2 rkl/vrk 8
Energiaravintoaineet Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin 1/2 kokonaisenergiasta HH tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, hedelmät, marjat, kasvikset) Sokerin osuus ei yli 10% energian saannista (enintään 50 g/vrk) Huono glukoositasapaino tai ylipaino: - syytä käyttää suosituksessa mainittua vähemmän sokeria - myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien (kuten valkoinen vilja) käytön rajoitus voi olla hyödyksi 9
Energiaravintoaineet Sokerin ja valkoisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridi on suurentunut tai HDLkolesteroli on alhainen Ruokien plasman glukoosipitoisuuden suurentamiskyvyn (GI) huomioimisesta saattaa olla pientä lisähyötyä suhteessa hoitotasapainoon Vähähiilihydraattisen ruokavalion (HH alle 40 % energiansaannista) pitkän ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa Tiukkaa hiilihydraattirajoitusta (ns. ketogeenistä ruokavaliota) ei suositella diabeetikolle 10
Kuitu Kuidun saantia tulee lisätä Viljatuotteista valitaan täysjyvävalmisteita 6 9:ää leipäviipaletta vastaava määrä täysjyväleipää ja muita täysjyväviljavalmisteita/vrk (1 dl täysjyväpastaa tai -riisiä vastaa yhtä leipäviipaletta ja lautasellinen täysjyväpuuroa kahta leipäviipaletta) runsas määrä (vähintään noin 500 g) kasviksia, marjoja ja hedelmiä /vrk Ravintokuidut, joiden lähteenä ovat kasvikset, marjat, hedelmät ja täysjyväviljatuotteet, pienentävät seerumin kokonais- ja LDLkolesterolipitoisuutta 3 5 % Runsas ravintokuidun saanti saattaa pienentää valtimosairausriskiä 11
Ravinnon kolesteroli rajoitus alle 300 mg/vrk vähenee samalla, kun vähennetään kovaa rasvaa sisältävien tuotteiden ( erityisesti rasvaiset maitovalmisteet) määrää Huom. runsaasti kolesterolia sisältävät elintarvikkeet: kananmunia max. x2 /vko, sisäelimiä ei säännöllisesti, katkarapujen ja muiden äyriäisten kohtuullinen nauttiminen, suodatinkahviin siirtymisellä voi yksilöllisesti olla keskeinen merkitys seerumin LDL-kol-pitoisuuden pienentämisessä, etenkin, jos päivittäinen kahvin nauttiminen on runsasta 12
Kasvistanolit ja -sterolit säännöllisesti noin 3 g / vrk ne pienentävät suositusten mukaisen ruokavalion lisänä seerumin LDL-kolesterolipitoisuutta n. 10 % 13
Suola alle 5-6 g / vrk valitaan vähän suolaa sisältäviä tuotteita vähennetään suolan käyttöä ruuanvalmistuksessa tai vaihtamalla suolaan, jossa osa natriumista on korvattu kaliumilla ja magnesiumilla Suurin osa nautitusta suolasta tulee teollisista elintarvikkeista ( leivistä, valmisruuista ja puolivalmisteissa esimerkiksi marinadeista) 14
Ruoan ja lääkityksen yhteensovittaminen Insuliinihoidon ja ruoan onnistunut yhteensovittaminen edellyttää taitoa arvioida hiilihydraattimäärää Ateriainsuliiniannos määritetään aterian sisältämien hiilihydraattien mukaan siten, että samalla huomioidaan fyysinen rasitus T2D: ateriainsuliinia voidaan vaihtoehtoisesti käyttää myös vakioannoksina tai pienellä vaihteluvälillä tiettyä ateriaa kohti, jos aterioiden HH-sisältö pysyy varsin samanlaisena päivästä toiseen Lipidilääkityksellä ja ja ravitsemushoidolla on toisiaan täydentävä vaikutus 15
Ruokavalio/ mallit Lautasmalli Itämeren ruokavalio, välimeren ruokavalio 16
Painonhallinta Lihavuus: BMI > 25 Kliinisessä työssä merkittävän vyötärölihavuuden alarajana voidaan pitää miehillä arvoa 100 cm ja naisilla 90 cm. Lihavuus ja ylipaino heikentävät glukoosi- ja lipiditasapainoa ja lisäävät sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä keskeistä T2D Laihtumisen osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon 17
Painonhallinta Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista Käytännössä kannattaa karsia kovaa piilorasvaa, jota saadaan juustoista, rasvaisista maito- ja lihavalmisteista ja leivonnaisista Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska silloin pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset Laihtumistulokset eivät eroa vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion välillä 2 v seurannassa lihavilla tai 1 v seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla 18
Fyysinen aktiivisuus Säännöllinen liikunta Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan vaikutusta Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman paastoglukoosipitoisuutta ja alentaa verenpainetta Liikunta parantaa kuntoa, lisää mielihyvää sekä kuluttaa energiaa Diabeetikolle suositus on sama kuin muullekin väestölle; vähintään 30 minuuttia liikuntaa 5 pv/ vko (kestävyysliikunta ja lihaskuntoa parantava) Painonhallinnassa korostetaan pitkäkestoista ja kohtalaisen rasittavaa liikuntaa Ohjausta glukoositasapainon hallintaan liikunnan suhteen Ohjauksessa myös mahdolliset elinmuutokset ja muut rajoitukset on otettava huomioon Äkillistä raskasta, verenpainetta nostavaa rasitusta (esimerkiksi painonnosto) on vältettävä, jos on todettu preproliferatiivinen tai vaikeampi taustaretinopatia, verenpainetauti tai vaikea neuropatia 19
Tupakka Suomessa tupakka on merkittävä sairauksien aiheuttaja: - Joka kolmas syöpäsairaus aiheutuu tupakasta - Joka viidennessä sydänperäisessä kuolemassa tupakka on tärkein riskitekijä - Joka toinen tupakoija kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin, jos jatkaa tupakointiaan 20
- Terva: koostuu kemiallisista yhdisteistä, joista osa lisää syöpään sairastumisen riskiä. Myös ärsyttää keuhkoputkia -> limaneritys ja yskä - Häkä: heikentää kudoksen hapensaantia, suorituskykyä sekä aiheuttaa päänsärkyä ja väsymystä - Nikotiini: voimakas riippuvuus, lisää sydän- ja verisuonisaurauksien kehittymistä 21
Diabetes ja tupakka - Diabeetikot tupakoivat saman verran kuin muut suomalaiset - Tupakointi supistaa verisuonia -> verisuonivauriot munuaisissa, silmänpohjissa ja hermoissa - Sydän ja verisuonisairauksiin sairastumisen riski on tupakoiville diabeetikoille hyvin suuri 22
- nikotiini voi edistää sydän- ja verisuonisairauksien kehittymistä - nikotiini kiihdyttää sydämen sykettä ja nostaa verenpainetta - tupakka supistaa verisuonia ja verisuonten kalkkeutuminen voi lisääntyä 23
- tupakan savun ainesosat voivat edistää verihiutaleiden takertumista toisiinsa ja siten lisätä verenkiertohäiriön ja halvauksen riskiä -> sydäninfarkti, aivohalvaus, jalkojen verenkiertohäiriö, jalka-amputaatio, ateroskleroosi - On arvioitu, että korkea RR, kolesterolitaso sekä tupakointi lisäävät sepelvaltimotautiin sairastumisen riskiä 20-kertaiseksi diabeetikoilla 24
Tupakointi voi edistää verisuonivaurioiden syntymistä munuaisissa Tupakointi voi lisätä hermovaurion riskiä Tupakointi voi lisätä silmänpohjamuutosten riskiä Tupakoinnilla verkkokalvojen verenkiertoa heikentävä vaikutus Tupakointi voi altistaa erektiohäiriölle Tupakointi voi tulehduttaa ikeniä ja hampaiden kiinnityskudoksia Tupakointi lisää jalkaongelmien riskiä 25
Mikä avuksi? Diabeetikot voivat käyttää nikotiinikorvaustuotteita - Nikotiiniriippuvuus arvioidaan Fagerströmin nikotiiniriippuvuus testillä ja valitaan riittävä nikotiinikorvaushoito nikotiiniriippuvuuden mukaan 26
Nikotiinikorvaustuotteet Laastarit Purukumit Inhalaattorit Imeskelytabletit Kielenalustabletit Suusuihke 27
bupropionia (Zyban) -vaikuttaa keskushermoston välittäjäainepitoisuuksien tasapainottumiseen - ei suositella diabeetikoille, joilla taipumus vakaviin hypoglykemioihin -lisää kouristusriskiä -käytettävä varoen potilaille, joilla on munuaisten toiminnanvajaus, annosrajoitus 28
varenikliinia (Chambix ) voi diabeetikko hyvin käyttää 12 viikon hoito, sitoutuu nikotiinireseptoreihin-> aktivoi vapauttamaan vähemmän dopamiinia kuin nikotiini-> vähentää vieroitusoireita -annostarkistus munuaisten vajaatoiminnassa nortriptyliini (Noritren ) on mm. masennuksen hoitoon käytettävä keskushermostoon vaikuttava lääke. Voidaan käyttää myös tupakoinnin vieroituksessa. Lääke on edullinen. 29
Vieroitusohjaus - Mini-interventio -> kysy, kirjaa, keskustele, kehota, kannusta, kontrolloi - motivoiva keskustelu - tehokasta lääkehoidon tai nikotiinikorvaushoidon kanssa yhdessä 30
Painon nousu - Paino nousee noin 60 %:lla lopettaneista - Tupakoinnin jatkaminen on vaarallisempaa kuin muutaman kilon painonnousu - Tarvittaessa ravinto- ja liikuntatottumusten muuttaminen - Nikotiinikorvaushoidon käyttö vähentää painonnousua 31
- sitä vaikuttavampaa tupakasta vieroittuminen on, mitä useammalta taholta savuttomuuden eduista kuulee - tupakoinnin dokumentointi tärkeää - diabeetikon elämänlaatua voidaan parantaa savuttomuudella 32
Alkoholinkäyttö Tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen: alkoholi sisältää merkittävästi energiaa (ylipaino, 2 tuoppia olutta päivässä tuottaa 1.5 2 lisäkg/ kk ) alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi estää diabeteksen omahoidon toteutusta runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta - ongelmakäyttäjillä 1.6 4 kertaa keskimääräistä yleisempi - ongelmakäyttö selittää 5 10 % miesten verenpainetaudista länsimaissa 33
Alkoholinkäyttö Hypertriglyseridemia Eteisvärinä - 2 4 päivittäistä annosta lisää takyarytmioita - 3 5 kertaa keskimääräistä yleisempi ongelmakäyttäjillä - myös runsas kertakäyttö voi aiheuttaa Kardiomyopatia -riski on satakertainen -kardiomyopatian esiintyvyys alkoholista riippuvaisilla on 1 3 % Neuropatia Uniapnea 34
Alkoholinkäyttö Suurkulutuksen tunnistaminen Riskiraja : naiset, vähintään 20 g absoluuttista alkoholia/ vrk (noin kaksi ravintola-annosta) tai humalahakuinen juominen (vähintään viisi annosta) toistuu viikoittain Miehet 40 g/vrk (noin neljä annosta) tai seitsemän annoksen kertakäyttö viikoittain. Rajat sopivat useimmille aikuisille mutta eivät raskaana oleville eivätkä potilaille, joiden sairaus pahenee tai lääkitys vaarantuu alkoholinkäytön johdosta AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Päihdeongelman tunnistaminen ja hoitoon ohjaus 35
Sokeritasapainon merkitys Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastavuutta pitkällä aikavälillä Pitkään T2D sairastaneilla hyperglykemian tehostettu hoito tavoitteena lähes normaali HbA1c, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta Hypoglykemia voi altistaa diabeetikot sydän- ja verisuonitaudeille ja lyhentää elinikää ( Diabetescare 2014) Akuutisti sairailla (sydäninfarkti, aivoinfarkti ) ja akuutin sairauden jälkeen tulee pyrkiä hyvään sokeritasapainoon 36
Sydäninfarkti Oireet voivat olla epätyypilliset tai puuttua Näyttö hyperglykemian tehostetun hoidon hyödyistä sydäninfarktin etenemisessä on toistaiseksi vähäinen Veren sokeripitoisuuden tavoitetasoa ei tutkimusten perusteella voida yksiselitteisesti määritellä, mutta liian tiukasta glukoosikontrollista voi olla haittaa 37
Aivoinfarkti Akuuttivaiheessa veren suurentunut glukoosipitoisuus liittyy aivoinfarktin huonoon ennusteeseen Hoidossa pyritään normoglykemiaan, joskaan näyttöä insuliinihoidon vaikutuksesta ennusteeseen ei ole 38
Elämäntapaohjaus Elämäntapamuutokset perustellaan ja potilaan valmiutta niihin arvioidaan Elämäntapamuutosten onnistumisen edellytyksenä ovat potilaan hyvä motivaatio sekä riittävä ja ammattitaitoinen ohjaus Ohjauksessa käytetään potilaskeskeistä työotetta, ei määräillä Tiedon antaminen ja vaihtoehtojen pohdinta yhdessä potilaan kanssa Päävastuu potilaalla itsellä Positiivinen näkökulma: Ei haeta virheitä, tuetaan vahvuuksia, joille asteittaiset muutokset rakennetaan 39
Lähteet Käypähoitosuositukset: Diabetes, 2013 Alkoholiongelmaisen hoito 2011 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus, 2012 Dyslipidemiat 2013 Lihavuus(aikuiset) 2013 Liikunta 2012 Kohonneen verenpaineen käypähoitosuositus 2014 Sydäninfarkti, 2014 Aivoinfarkti, 2011 Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008 Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001;249:539-44»50 (nikotiini vähentää insuliiniherkkyyttä) Ilanne-Parikka, P. 2011. Diabetes ja tupakointi. Teoksessa Diabetes s.209 213 40
41