Katsaus tieteessä Johan G. Eriksson professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, HUS johan.eriksson@helsinki.fi Timo Strandberg professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, Oulun yliopisto, HUS Medisiininen yksikkö Tyypin 2 diabetesta sairastavan vanhuksen hyperglykemian sekä sydän- ja verisuonitautiriskin hoito Väestön vanhetessa yhä useampi sairastaa diabetesta. Sen esiintyvyys ikäihmisillä on yli 20 %. Diabeteksen kliininen kuva saattaa olla varsin epätyypillinen, ja sen hoitoon liittyy huomioon otettavia erityspiirteitä, kuten potilaan mahdollinen hauraus-raihnausoireyhtymä. Iästä riippumatta diabeteksen hoidon kulmakivi on yksilöllisesti suunniteltu ja toteutettu hoito. Hypoglykemioihin tulee kiinnittää huomiota, sillä niitä esiintyy enemmän vanhuksilla kuin nuoremmilla. Hypoglykemia voi altistaa sydän- ja verisuonitapahtumille, dementialle ja ennenaikaiselle kuolemalle. Diabeteksen hoito sisältää paljon muutakin kuin verensokerin hallintaa. Se tarkoittaa monen riskitekijän sekä mahdollisten lääkeaineinteraktioiden huomioon ottamista. Kirjallisuutta 1 IDF Global guideline for managing older people with type 2 diabetes 2013. 2 Cherubini A, Oristrell J, Pla X ym. The persistent exclusion of older patients from ongoing clinical trials regarding heart failure. Arch Intern Med 2011;171:550 6. 3 Strandberg TE, Pitkälä KH, Tilvis RS. Frailty in older people. Eur Geriatr Med 2011;2:344 55. 4. Fried LP, Tangen CM, Walston J ym. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Biol Sci Med Sci 2001;56:M146 56. 5 Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM ym. European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing 2010;39:412 23. 6 Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA ym. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002;25:829 34. 7 DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61 9. 8 Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Management of type 2 diabetes in older people. Diabetes Ther 2013;4:13 26. Vertaisarvioitu VV Viime vuosikymmeninä ovat sekä elinajan odote että keski-ikä nousseet, ja vanhojen ikäluokkien toimintakyky on kohentunut. Tämä on lisännyt paineita määrittää vanhuskäsitettä (YK: yli 60-vuotiaat ja kansainvälinen diabetesjärjestö IDF: yli 70-vuotiaat) uudestaan (1). Suomessa vanhuksina on yleensä pidetty yli 75 80-vuotiaita, ja näillä tienoin on myös raja, jonka ylittävät usein suljetaan pois erilaisista hoitotutkimuksista (2). Vastasyntyneen suomalaispojan elinajan odote on 77 vuotta ja tytön 84 vuotta. Kalenteri-ikää tärkeämpää on kuitenkin kiinnittää huomiota ihmisen biologiseen ikään. Kansainvälisen diabetesliiton suosituksessa tämä, sekä vanhuksilla tavallisen hauraus-raihnausoireyhtymän vaikutus, onkin otettu huomioon (1,3). Haurausraihnausoireyhtymää esiintyy jopa 25 %:lla iäkkäistä diabetespotilaista (4). Tämä katsaus keskittyy hyperglykemian ja ennusteen kannalta merkittävän sydän- ja verisuonitautiriskin hoidon erityispiirteisiin yli 70 75-vuotiailla tyypin 2 diabeetikolla. Ikääntyminen ja diabetes Tyypin 2 diabeteksen perinteisiin riskitekijöihin kuuluu ikääntyminen. Väestön vanhetessa myös diabetesta sairastavien määrä kasvaa kovaa vauhtia, ja iäkkäitä diabeetikkoja on yhä enemmän. Vanhenemiseen liittyy tavallisesti muutoksia, jotka altistavat tyypin 2 diabetekselle. Näitä ovat hauraus-raihnausoireyhtymään usein liittyvä sarkopenia, liikunnan väheneminen ja osittain sen seurauksena lihaskudoksen insuliiniresistenssi. Usein myös insuliinineritys heikkenee haimassa tapahtuvien muutosten takia (5). Vanhuksen diabeteksen kliininen kuva saattaa olla epätyypillinen, potilas voi olla oireeton tai oireet tulkitaan virheellisesti. Näin ollen ikäihmisiä tulisi tutkia ja seuloa myös diabeteksen suhteen. Diabetesta esiintyy jopa yli 20 %:lla 70-vuotiaista ja sitä vanhemmista (6,7). Iäkkäillä diabetespotilailla on usein muitakin kroonisia sairauksia, geriatrisia oireyhtymiä sekä käytössään useita lääkkeitä. Näin ollen perusteellinen geriatrinen kokonaisarvio on yleensä hyödyllinen, jotta hoito saadaan yksilöllisesti mahdollisimman optimaaliseksi ja sellaiseksi, johon potilas sitoutuu (8,9). Myös diabeteksen kesto ts. onko tauti ilmaantunut vasta vanhuusiässä vai jo aiemmin on tärkeä tieto komplikaatioiden kehittymistä ja hoidon intensiteettiä arvioitaessa (10). Iästä riippumatta diabeteksen hoidon kulmakivi on yksilöllisesti suunniteltu ja toteutettu hoito. Hyvä elämänlaatu on vanhuksen diabeteksen hoidon keskeisiä tavoitteita. Elämänlaatu voi kärsiä, jos hoito on liian intensiivistä, mutta myös jos hoidossa on puutteita. Sen vuoksi sekä potilaan että hänen omaistensa hoitoon sitoutuminen olisi tärkeää. Diabeteksen hoitotavoitteet tulisi myös ilmaista selvästi ja kirjata ne potilasasiakirjoihin sekä kertoa potilaalle ja tar- 1459
KATSAUS 9 Morley JE, Sinclair A. Individualising treatment for older people with diabetes. Lancet 2013;382:378 80. 10 Pienimäki T, Strandberg AY, Pitkälä KH ym. Modifiable risk factors in midlife and the age of onset of diabetes mellitus: a 34-year follow-up study. J Am Geriatr Soc 2012;60:174 6. 11 Sinclair A, Morley JE. How to manage diabetes mellitus in older persons in the 21st century: applying these principles to long term diabetes care. J Am Med Dir Assoc 2013;14:777 80. 12 Position Statements. Diabetes Care 2014;37:(Suppl 1)e3. 13 American Geriatrics Society expert panel on care of older adults with diabetes mellitus, Moreno G, Mangione CM, Kimbro L, Vaisberg E. Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for improving the care of older adults with diabetes mellitus: 2013 update. J Am Geriatr Soc 2013;61:2020 6. 14 Sinclair A, Morley J. Frailty and diabetes. Lancet 2013;382:1386 7. 15 Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med 2011;365:2002 12. 16 Diabetes. Käypä hoito -suositus (päivitetty 12.9.2013). www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset 17 Abdelhafiz AH, Bailey C, Eng Loo B, Sinclair A. Hypoglycaemic symptoms and hypoglycaemia threshold in older people with diabetes a patient perspective. J Nutr Health Aging 2013;17:899 902. 18 Laine K, Saha H, Lahtela J. Diabeteksen lääkehoito munuaisten vajaatoiminnassa. Suom Lääkäril 2012;46:3389 94. 19 Moore EM, Mander AG, Ames D ym. AIBL investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care 2013;36:2981 7. 20 Obeid R, Jung J, Falk J ym. Serum vitamin B12 not reflecting vitamin B12 status in patients with type 2 diabetes. Biochimie 2013;95:1056 61. 21 Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract 2012;97:359 67. 22 Moore E, Mander A, Ames D, Carne R, Sanders K, Watters D. Cognitive impairment and vitamin B12: a review. Int Psychogeriatr 2012;24:541 56. 23 Reinstatler L, Qi YP, Williamson RS, Garn JV, Oakley GP Jr. Association of biochemical B12 deficiency with metformin therapy and vitamin B12 supplements: the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2006. Diabetes Care 2012;35:327 33. 24 Pratley RE, Rosenstock J, Pi-Sunyer FX ym. Management of type 2 diabetes in treatment-naive elderly patients: benefits and risks of vildagliptin monotherapy. Diabetes Care 2007;30:3017 22. vittaessa omaisille. Vanhuksen diabeteksen hoidossa on keskeistä hypoglykemioiden estäminen ja monimutkaisen hoidon välttäminen. Ikäihmisten diabeteksen hoidossa on runsaasti huomioitavia asioita, ja viime aikoina on aiheesta julkaistu useita kansainvälisiä suosituksia (1,11,12,13). Tutkimusten ongelma on, että niissä koehenkilöt ovat olleet nuorempia, ja hoitotuloksia on usein pakko soveltaa vanhuksille. Tällöin on tärkeää arvioida potilaan biologista ikää ja erityisesti mahdollista haurausraihnausoireyhtymää (9,11,13,14). Näin ollen satunnaistettujen tutkimusten tuloksia voidaan harvoin soveltaa tosielämässä vanhuspotilaille. Ei liian tiukkoja hyperglykemian hoitotavoitteita Yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan eniten sairaalahoitoon johtavia haittavaikutuksia iäkkäille ihmisille aiheuttavat varfariini ja muut hyytymisjärjestelmään vaikuttavat lääkkeet, diabeteslääkkeet (etenkin insuliini) sekä tulehduskipulääkkeet (15). Näin ollen diabeteslääkitys voi aiheuttaa runsaasti ylimääräisiä kustannuksia haittavaikutusten, erityisesti hypoglykemioiden vuoksi. Iäkkään diabetespotilaan hoitotavoitteet on esitetty taulukossa 1. Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla (16). Tämä pitänee pitkälti paikkansa, joskin elinajan odote on varsin optimistinen ja biologinen ikä on otettava huomioon. Samoilla linjoilla ollaan kansainvälisen diabetesliiton suosituksessa, ja hyväkuntoisen ikäihmisen TAULUKKO 1 Iäkkään diabetespotilaan hoitotavoitteet ja lääkehoito. HbA 1c -tavoitteksi on asetettu 7,0 7,5 % (1). Jos vanhuksella on sekä tyypin 2 diabetes että hauraus-raihnausoireyhtymä, HbA 1c -tavoite voisi olla < 8,5 % (1). Yhdysvaltojen geriatriyhdistys esittää monisairaiden vanhusten, joiden elinaikaennuste on lyhyt, HbA 1c -tavoitteeksi < 9 % (13). Käypä hoito -suosituksen sanoma on samansuuntainen. Miksi näin miksi emme pyri parempaan sokeritasapainoon? Tiukkaan sokeritasapainoon liittyy yleensä hypoglykemian vaara ja Käypä hoito -suosituksessa todetaankin, että HbA 1c -tavoite voi olla 7,5 8,5 %, mikäli hypoglykemiat muodostavat ongelman. Kansainvälinen diabetesliitto suosittelee, että ikäihmisten tulisi välttää verensokeriarvoja jotka ovat alle 6 mmol/l. HbA 1c -arvo alle 7,0 % voisi toimia varoitussignaalina mahdollisesti uhkaavasta hypoglykemiavaarasta (1). Käypä hoito -suosituksen yleiset glukoositavoitteet ovat hyvin suuntaa-antavia myös iäkkäille tyypin 2 diabeetikoille, eli paastoglukoosi on alle 7 mmol/l ja aterianjälkeiset arvot ovat alle 10 mmol/l. Huomioitavaa on, että monesti ikäihmisillä ei ole hypoglykemian tyyppioireita, ja oireet esiintyvät korkeammalla verensokeritasolla kuin nuoremmilla (17). Hyperglykemian lääkehoito Metformiinista, kuten monesta muustakaan diabeteslääkkeestä, ei ole paljon kliinisiä lääketutkimuksia, jotka olisi tehty yli 75-vuotiaille. Metformiinin pitkäaikainen kliininen käyttö on kuitenkin osoittanut sen olevan oikein käytettynä turvallinen ja tehokas, ja niinpä kronologista yläikärajaa ei käytännössä enää ole mielekästä asettaa (16). Keskeinen asia metformiinin turvallisuuden kannalta on munuaisten toiminta, Terveydentila HbA 1c -tavoite Paastosokeri Aterianjälkeinen Verenpaine- Statiini ASA sokeriarvo tavoite Hyväkuntoinen < 7,5 % < 7 mmol/l < 10 mmol/l < 140/80 90 mmhg Kyllä Kyllä Kohtalainen kunto 7,5 8,5 % < 7 mmol/l < 10 mmol/l < 140/80 90 mmhg Kyllä Harkittava Huonokuntoinen < 9,0 % 1 < 10 mmol/l < 12 mmol/l < 150/90 mmhg Yksilöllinen Useimmiten (hauraus-raihnaus- Yksilöllinen harkinta ei oireyhtymä +) harkinta 1 Vastaa keskimääräistä verensokeritasoa 11,7 mmol/l 1460
tieteessä Vanhuksen hypoglykemian varoitusoireet saattavat muistuttaa kognitiivisia häiriöitä. 25 Karyekar CS, Ravichandran S, Allen E, Fleming D, Frederich R. Tolerability and efficacy of glycemic control with saxagliptin in older patients (aged 65 years) with inadequately controlled type 2 diabetes mellitus. Clin Interv Aging 2013;8:419 30. 26 Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;298:194 206. 27 Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. SAVOR-TIMI 53 steering committee and investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317 26. 28 Munshi MN, Pandya N, Umpierrez GE, DiGenio A, Zhou R, Riddle MC. Contributions of basal and prandial hyperglycemia to total hyperglycemia in older and younger adults with type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2013;61:535 41. 29 Karnieli E, Baeres FM, Dzida G ym. SOLVE study group. Observational study of once-daily insulin detemir in people with type 2 diabetes aged 75 years or older: a subanalysis of data from the Study of Once daily LeVEmir (SOLVE). Drugs Aging 2013;30:167 75. 30 Pandya N, DiGenio A, Gao L, Patel M. Efficacy and safety of insulin glargine compared to other interventions in younger and older adults: a pooled analysis of nine open-label, randomized controlled trials in patients with type 2 diabetes. Drugs Aging 2013;30:429 38. 31 Haukka J, Hoti F, Erästö P, Saukkonen T, Mäkimattila S, Korhonen P. Evaluation of the incidence and risk of hypoglycemic coma associated with selection of basal insulin in the treatment of diabetes: a Finnish register linkage study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013;22:1326 35. 32 Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ ym. Action to control cardiovascular risk in diabetes investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care 2010;33:983 90. 33 ADVANCE collaborative group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560 72. TAULUKKO 2 Hyperglykemian lääkehoidossa huomioitavia seikkoja ikäihmisiä hoidettaessa. Lääke/lääkeryhmä Huomioitavaa Metformiini Vatsavaivat Munuaistoiminta B 12 -vitamiini puutos Sulfonyyliurea Hypoglykemiariski Gliptiini Hypoglykemiariski Pioglitatsoni Osteoporoosi Nesteretentio/Sydämen vajaatominta Rakkosyöpä DPP-4-estäjät Sydämen vajaatoiminta (?) Insuliini Hypoglykemia GLP-1 estäjä Vatsavaivat Vähän tutkimustietoa ikäihmisistä joka heikentyy ikääntyessä yksilöllisesti. Iäkkäille diabetespotilaille suositellaankin glomerulusfiltraation (egfr) laskemista joko CKD-EPI- tai MDRD-kaavalla. Jos glomerulusfiltraatio on 30 60 ml/min/1,73 m 2, ei tulisi käyttää yli 2 g:n metformiiniannosta vuorokaudessa, ja mikäli glomerulusfiltraatio on alle 30 ml/min/1,73 m 2, metformiini ei sovellu lainkaan. Asiaa on käsitelty seikkaperäisesti vastikään tässä lehdessä (18). Metformiini saattaa vaikuttaa B 12 -vitamiinin absorptioon ja mahdollisesti jopa aiheuttaa kognitiivisia häiriöitä. Tämän vuoksi on jopa suositeltu B 12 -vitamiinilisää automaattisesti kaikille iäkkäille metformiinin käyttäjille. Tämä voikin olla viisasta, koska B 12 -vitamiinipitoisuuden määritykseen liittyy ongelmia ja tulosten tulkinta ei ole yksiselitteistä (19,20,21,22,23). Tällä hetkellä rutiinimaista B 12 -vitamiinilisää ei kuitenkaan suositella. Sulfonyyliureat roikkuvat edelleen monessa suosituksessa mukana myös ikäihmisten kohdalla, joskin todetaan, että niihin liittyvä hypoglykemiariski saattaa olla merkittävä. Glinidit eli niin kutsutut ateriatabletit saattavat olla turvallisempi vaihtoehto, mutta myös niihin liittyy hypoglykemiariski (1,15). Iäkkään diabeetikon hoitoon sitoutumista heikentää myös, jos annostelu tapahtuu useita kertoja vuorokaudessa. Gliptiinien eli DPP-4-estäjien vaikutusmekanismia pidetään iäkkäiden diabetespotilaiden kannalta turvallisena, eivätkä ne yhdistettyinä metformiiniin lisää hypoglykemiariskiä. Gliptiinejä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoimintapotilaille joko pienemmällä annoksella tai ilman annosmuutosta valmisteesta riippuen (1,16,24,25,26). Varovaisuutta kannattaa noudattaa gliptiinien käytössä, jos diabetespotilas sairastaa sydämen vajaatoimintaa (27). Pioglitatsoniin liittyy nesteen kertymisen vaara, eikä lääkettä tulisi käyttää, jos on todettu osteoporoosi tai taipumusta sydämen vajaatoimintaan. Näin ollen tämä lääke ei pääsääntöisesti sovi iäkkäälle diabetesta sairastavalle naispotilaalle. SGLT-2-estäjien teho riippuu munuaistoiminnasta joka usein on heikentynyt ikäihmisillä ja senkään vuoksi tämä lääkeryhmä ei ole optimaalisin valinta. Ylipainoiset iäkkäät potilaat voivat käyttää GLP-1-analogeja, mutta tutkimusnäyttöä ikäihmisten diabeteksen hoidossa on toistaiseksi vähän (1,16). Metformiini mikäli sille ei ole vasta-aiheita sopii myös ikäihmisten hyperglykemian aloitushoidoksi. Sitä voi tarvittaessa tehostaa DPP- 4-estäjällä. Diabeteksen Käypä hoito -suosituksen hoitoalgoritmin mukaan metformiinin jälkeen kakkoslääkkeeksi ehdotetaan DPP-4-estäjää tai gliptiinia iäkkäälle diabeetikolle (16). Näitä näkemyksiä tukee myös tuore tutkimus, jossa todettiin että aterianjälkeinen hyperglykemia on merkittävämpi huonon sokeritasapainon ja HbA 1c -arvon tekijä iäkkäille kuin nuoremmille diabeetikoille (28). Moni ikäihminen hyötyy insuliinihoidosta, ja esimerkiksi munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville se on turvallisin hoitovaihtoehto (1,16). Pitkävaikutteiset insuliinianalogit ovat useimmiten turvallisia iäkkäille tyypin 2 diabeetikoille (29,30). Insuliinianalogien välillä on todettu suuriakin eroja hypoglykemioiden suhteen. Tuoreen kotimaisen tutkimuksen mukaan insuliinianalogi detemir aiheutti huomattavasti vähemmän vakavia hypoglykemioita kuin glargiini-insuliini iäkkäille tyypin 2 diabeetikoille (31). Ateriainsuliini altistaa hypoglykemioille, joten aterianjälkeisten huippujen hoitoon DPP- 4-estäjä sopii todennäköisesti paremmin. On tutkimusnäyttöä siitä, että insuliinihoidon yhdistäminen DPP-4-estäjiin vähentää hypoglykemioita. Taulukossa 2 on esitetty hyperglykemian lääkehoidossa huomioitavia seikkoja. Hypoglykemia Epidemiologiset tutkimukset ovat kiistatta osoittaneet, että hyperglykemiaan liittyy suu- 1461
KATSAUS 34 Action to control cardiovascular risk in diabetes study group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545 59. 35 Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N ym. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:2650 64. 36 Kagansky N, Levy S, Rimon E ym. Hypoglycemia as a predictor of mortality in hospitalized elderly patients. Arch Intern Med 2003;163:1825 9. 37 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301:1565 72. 38 Lin CH, Sheu WH. Hypoglycaemic episodes and risk of dementia in diabetes mellitus: 7-year follow-up study. J Intern Med 2013;273:102 10. 39 Feinkohl I, Aung PP, Keller M ym. on behalf of the Edinburgh Type 2 Diabetes Study (ET2DS) investigators. Severe hypoglycemia and cognitive decline in older people with type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabetes Care 2014;37:507 15. Julkaistu verkossa 8.8.2013. 40 Johnston SS, Conner C, Aagren M, Smith DM, Bouchard J, Brett J. Evidence linking hypoglycemic events to an increased risk of acute cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1164 70. 41 Stahn A, Pistrosch F, Ganz X ym. Relationship between hypoglycemic episodes and ventricular arrhythmias in patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. Diabetes Care 2014;37:516 20. Julkaistu verkossa 16.9.2013. 42 de Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ ym. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study. BMJ 2009;338:a3083. 43 Doolan DM, Froelicher ES. Smoking cessation interventions and older adults. Prog Cardiovasc Nurs 2008;23:119 27. 44 Fleg JL, Forman DE, Berra K ym. American Heart Association committees on older populations and exercise cardiac rehabilitation and prevention of the Council on clinical cardiology, Council on cardiovascular and stroke nursing, Council on lifestyle and cardiometabolic health. Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013;128:2422 46. 45 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE ym. HYVET study group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887 98. 46 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä Hoito -suositus, päivitetty 27.11.2009. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset TAULUKKO 3 Hypoglykemiaan liittyviä ongelmia. Elämänlaadun heikkeneminen Heikkous, tajuttomuus Kouristuksia Sydän- ja verisuonikomplikaatioita Arytmioita Ylimääräisiä sairauskustannuksia Tapaturmia Kaatumisia, murtumia Riskit liikenteessä Kuolemanvaaran lisääntyminen rentunut makro- ja mikrovaskulaarisairauksien riski. Silti tutkimustulokset hyperglykemian hoidon vaikutuksesta sydän- ja verisuonitautitapahtumiin ovat ristiriitaisia ja tämän hetken näkemys on, että hyperglykemian liian intensiivinen hoito saattaa jopa olla haitallista pitkään sairastaneille suuren riskin potilaille (32,33,34). Hypoglykemia on paljon muuta kuin helposti hoidettavissa oleva nälän tunne, vapina tai sydämen tykytys. Lisäksi nämä tyyppioireet saattavat puuttua monelta iäkkäältä diabeetikolta. Ikääntyminen vaikuttaa normaaliin fysiologiaan, ja vastavaikuttajahormonien kyky varoittaa mahdollisesta hypoglykemiasta heikkenee iän myötä (17). Ikäihmisillä neuroglykopeeniset oireet saattavat dominoida, ja hypoglykemian varoitusoireet saattavat muistuttaa kognitiivisia häiriöitä. Tarkkaa tietoa hypoglykemioiden esiintyvyydestä ikäihmisillä ei ole, mutta tiedetään, että vakavia hypoglykemioita esiintyy heillä noin 50 % enemmän kuin alle 65-vuotiailla. Lisäksi vanhusten hypoglykemoihin liittyy useammin kognitiivista heikentymistä ja suurempi kuolleisuus. Hypoglykemioita on yhdistetty moneen asiaan, ja taulukossa 3 on yhteenveto hypoglykemioiden mahdollisista vaaroista (35 41). Ikäihmisiä hoidettaessa kannattaa ennen muuta kiinnittää huomiota siihen, että hypoglykemia voi altistaa sydän- ja verisuonitautitapahtumille. Henkilöillä, joilla on ollut yksi vakava hypoglykemiatapahtuma, on huomattavasti suurempi riski joutua sairaalahoitoon seuraavan vuoden aikana sydän- ja verisuonitautitapahtuman vuoksi. Hypoglykemialla on merkittäviä vaikutuksia sydämen sähköiseen toimintaan ja toiminnan säätelyyn, muun muassa QT-aika saattaa pidentyä altistaen pahimmassa tapauksessa fataaleille rytmihäiriöille. Saksalaistutkimuksen mukaan tämä ei ole pelkästään teoreettinen vaara: hypoglykemioiden ja niihin liittyvien rytmihäiriöiden esiintyvyys on varsin suuri (41). Vakavat hypoglykemiat on myös yhdistetty suurempaan dementiariskiin. Eli kyseessä on merkittävä ja tärkeä kliininen ongelma. Luonnollisesti hypoglykemia altistaa onnettomuuksille ja kaatumisille. Autoa ajaessa se voi olla varsin kohtalokasta. Jokaisen vakavan hypoglykemian jälkeen tulisi arvioida taustatekijät ja pohtia hoidon toteutusta ja tavoitteita kriittisesti uudestaan. Valtaosa hypoglykemioista johtuu käytössä olevista diabeteslääkkeistä ja liian tiukoista hoitotavoitteista. Sydän- ja verisuonitautiriski Jokainen yli 60-vuotias tyypin 2 diabeetikko kuuluu sydän- ja verisuonitaudin suhteen suuren riskin ryhmään, eikä riskilaskurien käyttöä tämän ikäryhmän diabeetikoille pidetä tarpeellisena (42). Käytännössä tämä tarkoittaa monen riskitekijän samanaikaista lääkehoitoa, jolloin myös interaktioiden mahdollisuus tulee ottaa huomioon. Perinteisten riskitekijöiden hoidosta, kuten tupakoinnin lopettamisesta, on hyötyä myös vanhemmalla iällä (43,44). Verenpainetaudin hoitamisen, ennen kaikkea systolisen paineen alentamisen, on todettu vähentävän sydän- ja verisuonitautitapahtumia, etenkin aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan riskiä myös yli 80-vuotiailla (45). Myös dyslipidemian hoito on aiheellista. Lihavuus on kiistaton sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä nuoremmille ja keski-ikäisille henkilöille, mutta vasta vanhemmalla iällä kehittyvä ylipaino näyttää vähemmän haitalliselta. Toisaalta on varsin vähän tutkimustietoa laihdutuksen hyödyistä ylipainoisille yli 70-vuotiaille tyypin 2 diabeetikoille. Mahdollinen laihdutus on toteutettava taiten, sarkopenian kehittymistä varoen. Diabeteksen Käypä hoito -suositus suosittelee EKG:ta 1 3 vuoden välein kaikille diabeetikoille. Vuosittainen EKG voi hyvinkin olla paikallaan ikäihmisille, koska eteisvärinän esiintyvyys on yleistä tässä ryhmässä. Verenpainetaudin hoito Elämäntapaohjeistus on hyvä pitää mielessä myös iäkkäille tyypin 2 diabeetikoille ennen 1462
tieteessä 47 Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung 2011;61:221 8. 48 Prospective studies collaboration, Lewington S, Whitlock G, Clarke R ym. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007;370:1829 39. 49 Strandberg T, Strandberg A. Statiinihoito ja kognitio. Duodecim 2013;129:713 8. 50 Parsaik AK, Singh B, Hassan Murad M ym. Statins use and risk of depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord pii: S0165-0327(13)00852-5. doi: 10.1016/j.jad.2013.11.026. Julkaistu verkossa 17.12.2014. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Johan G. Eriksson: Konsultointi (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novo Nordisk Pharma), luento palkkiot (Novo Nordisk Pharma, Orion, MSD, Professio Finland, Eli Lilly, Boehringer Ingelheim, Astra- Zeneca, Bristol-Myers Squibb), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (AstraZeneca, Eli Lilly), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novo Nordisk Pharma, Sanofi Aventis). Timo Strandberg: Konsultointi (Novo Nordisk Pharma, Sanofi Aventis, MSD, Pfizer, Amgen), palkkiot osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen (Oxford University), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (WSOY, Duodecim, Suomen Lääkärilehti), osakkeet/ optiot (Orion), matka-, majoitus- tai kokouskulut (EU Geriatric Medicine Society). kaikkea tulee korostaa suolan ja alkoholin käytön epäedullista vaikutusta verenpaineeseen. Liikunnan hyödyt kannattaa tuoda esille. Verenpaine on aina mitattava myös pystyasennossa mahdollisen ortostatismin tunnistamiseksi. Hoitovaihtoehdot lääkkeiden suhteen on kattavasti esitetty kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksessa (46). ACE:n estäjät muodostavat edelleen ensisijaisen hoitovaihtoehdon, ja mikäli nämä eivät sovi, ovat ATR-salpaajat hyvä vaihtoehto. Usein pieni diureettilisä tehostaa verenpaineen laskua. Myös iäkkäille potilaille annettujen kalsiuminestäjien tehosta on tutkimustietoa. Yleinen verenpainetavoite ikäihmisille kansainvälisen diabetesliiton suosituksessa on alle 140/90 mmhg, mutta yksilöllinen harkinta on taas tärkeää, ja yli 80-vuotiaiden hoitotavoite voi hyvinkin olla alle 150/90 mmhg (1). Jos potilaalla on hauraus-raihnausoireyhtymä, on verenpaineen hoidossa syytä olla erityisen varovainen. Vuonna 2011 julkaistu meta-analyysi osoitti, että myös yli 75-vuotiaiden kohonneen verenpaineen hoito kannattaa (47). Dyslipidemian hoito Elintapojen merkitys dyslipidemian kannalta on syytä kertoa myös iäkkäille potilaille, mutta tämä ei saa johtaa alipainoon tai sarkopenian pahenemiseen. Potilaille kannattaa korostaa, että myös rypsi- tai oliiviöljy ovat rasvaa, mutta terveysvaikutuksiltaan voita tai kermaa parempia. Pehmeät rasvat ovat myös välttämättömien rasvahappojen tärkeä lähde. Periaatteessa kaikki iäkkäät diabeetikot kuuluvat suuren riskin ryhmään ja statiinihoito on tarpeen, mikäli ei ole vasta-aiheita ja hoito on tarpeen etenkin niille, joilla on kliininen valtimotauti (48). Iäkkäiden diabetespotilaiden veren rasva-arvojen hoitotavoitteet noudattavat samaa linjaa kuin nuorempien. Vaikka nuorempana aloitet- tu hoito saa jatkua, satunnaistettuja hoitotutkimuksia ei ole tehty statiinihoidon aloittamisesta yli 80 vuoden iässä. Hoitavan lääkärin tuleekin arvioida yksilöllisesti yli 80-vuotiaan statiinihoidon aloituksen tarve, etenkin jos kliinisiä merkkejä valtimotaudista ei ole. Mikäli käytetään statiineja tulisi pyrkiä pieniin mutta kuitenkin tehokkaisiin annoksiin. Annoksen suurentaminen ei välttämättä lisää hoidon tehoa, mutta lisää kyllä haittavaikutusten vaaraa. Nykytietämyksen valossa statiinien vaikutukset kognitioon ovat neutraaleja (49), mutta ne saattavat vähentää masennusta (50). ASA:n käyttö Yhdysvaltojen geriatriyhdistys on tuoreessa hoitosuosituksessa ottanut kantaa ASA:n käyttöön, ja sen mukaan ASA:aa ei suositella diabeetikkojen sydän- ja verisuonitaudin primaariseen ehkäisyyn (13). Mikäli iäkkäällä diabeetikolla on todettu sydän- ja verisuonitauti on ASA tarpeen mikäli ei ole vasta-aihetta ja mikäli muuta antitromboottista lääkitystä ei ole käytössä. Yli 80-vuotiaiden ASA:n käytön kanssa tulee olla varovainen. Lopuksi Tyypin 2 diabeteksen riskitekijöihin kuuluu ikääntyminen. Eliniän odotteen kasvaessa iäkkäiden diabeetikkojen määrä lisääntyy. Taudin kliininen kuva saattaa olla epätyypillinen, ja diabeteksen hoitoon liittyy erityspiirteitä. Muut samanaikaiset sairaudet, mahdolliset lääkeaineinteraktiot ja elinajan odote kannattaa ottaa huomioon, kun hoitotavoitteita asetetaan. Suuri riski piilee liian intensiivisessä hyperglykemian hoidossa. Näin ollen glukoositavoitteita ei tulisi asettaa liian tiukiksi. Sydän- ja verisuonitautiriskin yksilöllinen arviointi ja hoito korostuvat. Maltti on valttia iäkkään diabeetikon hoidossa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Treatment of hyperglycaemia and risk of cardiovascular disease in elderly people with type 2 diabetes 1463
english summary Johan G. Eriksson Professor, Head of Department University of Helsinki, Helsinki University Central Hospital johan.eriksson@helsinki.fi Timo Strandberg Professor, Head of Department University of Helsinki, Univeristy of Oulu, Helsinki University Central Hospital Treatment of hyperglycaemia and risk of cardiovascular disease in elderly people with type 2 diabetes Ageing is a well-known risk factor for type 2 diabetes, and due to increased life expectancy the prevalence of type 2 diabetes is also increasing. In old age, type 2 diabetes is often associated with comorbidities including frailty, which has to be taken into account when setting treatment goals and prescribing treatment modalities. Consequently a comprehensive geriatric assessment should be performed in all elderly diabetic subjects. Individualized treatment goals, taking into account the heterogeneity of the disease as well as individual factors, are of major importance. When setting the treatment goals, quality of life must be taken into consideration. Too intensive treatment of hyperglycaemia is often associated with an increased risk for hypoglycaemia. Severe hypoglycaemia among older diabetics can lead to cardiovascular events, increase the risk for dementia and even be fatal. Also, the overall cardiovascular risk profile must be taken into account when treating older type 2 diabetic subjects. 1463a