HYVEET JA SISÄINEN MORAALISUUS LÄÄKÄRIN ETIIKASSA: EDMUND D. PELLEGRINON FILOSOFIAN HERÄTTÄMÄÄ

HYVEET JA SISÄINEN MORAALISUUS LÄÄKÄRIN ETIIKASSA: EDMUND D. PELLEGRINON FILOSOFIAN HERÄTTÄMÄÄ KRITIIKKIÄ JA POHDINTAA Jaakko Hakula Pro gradu-tutkielma Filosofian laitos Turun yliopisto Toukokuu 2008

2 TURUN YLIOPISTO Filosofian laitos / yhteiskuntatieteellinen tiedekunta HAKULA, JAAKKO: Hyveet ja sisäinen moraalisuus lääkärin etiikassa Pro gradu -tutkielma, 79 s. Toukokuu 2008 Edmund. D. Pellegrinon filosofian herättämää kritiikkiä ja pohdintaa ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tiivistelmä Amerikkalaisen lääkärin ja filosofin, Edmund D. Pellegrinon näkemykset lääketieteen etiikasta ovat tutkielman runko. Työn teoreettisena taustana on normatiivisen etiikan teoreettinen kolmijako teleologisiin, deontologisiin ja konsekventalistisiin teorioihin. Tärkeimmät neljä bioeettistä periaatetta ovat: 1 ) itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, 2) vahingon välttäminen, 3) hyvän tekeminen ja 4) oikeudenmukaisuus., joihin myös suomalaiset lääkintäeettiset periaatteet osaksi perustuvat. Pellegrinolla hyveet ovat moraalisen arvioinnin itsenäinen osa, joka tarvitsee toimintaa ohjaavia periaatteita tuekseen. Lääketieteen päämäärä on potilaan parantaminen.. Lääkärien ammattikunta on moraaliyhteisö, jossa hyveellinen lääkäri sitoutuu periaatteita noudattaen toimimaan potilaan parhaaksi. Luonteenpiirteillä on merkitystä lääkärin päätöksenteossa. Kriitikot pitävät Pellegrinon hyvekäsitettä yksipuolisena tai huonosti käytännön toimijuuteen sopivana. Pellegrinon mukaan keskeiset sisäisen moraalisuuden elementit ovat: 1) sairaus tosiasiallisena ilmiönä, 2) ammattilaisen lupaus auttaa ja 3) lääkärin tekemä parantamistyö. Ne luovat potilaan ja lääkärin välille keskinäiseen luottamukseen perustuvan hoito- ja parantamissuhteen, jonka päämääränä on potilaan hyvä. Osa kriitikoista esittää sisäiselle moraalisuudelle yleisempiä vaihtoehtoja, osa pitää lääketieteelle ulkoisia moraaliperiaatteita ainoina oikeina. Potilaan itsemääräämisen kunnioittaminen on lääkintäetiikan perusperiaate. Lääkärin ammatillinen autonomia voi tarkoittaa esimerkiksi vallanjakoa suhteessa kolmansiin osapuoliin. Pellegrinolla autonomiaa tärkeämpi käsite on integriteetti, joka viittaa joko tasapainoiseen moraaliseen toimintaperusteeseen tai moraalisen täydellisyyden hyveeseen. Eri toimijat tulkitsevat nykyisiä näyttöön perustuvan lääketieteen mukaisia hoitosuosituksia eri tavoin. Potilaan ja lääkärin yksilönäkökulma voi olla ristiriidassa viranomaisnäkökulman kanssa, jolloin sekä potilaan että lääkärin autonomiaa rajoitetaan. Asiasanat hyveet -- etiikka; periaatteet -- etiikka; moraali -- etiikka; lääkintäetiikka -- bioetiikka; moraalisuus -- moraali; itsemäärääminen -- autonomia; näyttöön perustuva lääketiede; Pellegrino, Edmund D. 2

3 Sisällys 1.Johdanto 5 2. Teoreettinen tausta 7 2.1 Etiikka ja moraali 7 2.2 Normatiivisen etiikan kolmijako 8 2.3 Bioetiikan ja lääkintäetiikan teoreettista jaottelua 10 2.4 Lääkintäetiikan neljästä kuuteen moraaliperiaatetta 12 2.5 Bioetiikan eurooppalaisista arvoista 14 3. Pellegrinolainen ajattelutapa 17 3.1 Teleologinen viitekehys 17 3.2 Hyveet, periaatteet ja yhteisö 19 3.2.1 Hyveellinen lääkäri yhteisön jäsenenä 19 3.2.1 Hyveiden ja periaatteiden välisistä suhteista 22 3.3 Muiden tutkijoiden esittämää kritiikkiä 25 3.3.1 Beauchampin seurauseettinen hyvekritiikki 25 3.3.2 Fronesis-kritiikki 28 3.3.3 Veatchin velvollisuuseettinen hyvekritiikki 29 4. Lääketieteen sisäinen moraalisuus 32 4.1 Lääketieteen etiikan perusta 32 4.2 Malleista moraalisuuteen 33 4.3 Kliinisen lääketieteen sisäinen moraalisuus eettisenä paradigmana 36 4.3.1 Sairaus tosiasiallisena ilmiönä 38 4.3.2 Ammattilaisen lupaus auttaa 39 4.3.3 Lääkärin tekemä parantamistyö 39 4.3.4 Pellegrinon tulkinta kliinisestä päätöksenteosta 40 4.3.5 Muita moraalisuusarviointiin vaikuttavia tekijöitä 42 3

4 4.4 Beauchampin esittämä moraalisuuskritiikki 43 4.4.1 Lääketieteen sisäinen moraalisuus pellegrinolaisena ilmiönä 43 4.4.2 Lääketieteen ulkoinen moraalisuus 44 4.4.3 Sisäisen ja ulkoisen moraalisuuden välimuoto 45 4.4.4 Universaali yleinen moraalisuus 46 4.5 Veatchin esittämä sisäisen moraalisuuden kritiikki 47 4.5.1 Sisäisen moraalisuuden kaksim mahdollista merkitystä 47 4.5.2 Internalsville-esimerkki 48 4.5.3 Veatchin arviointia lääketieteen sisäisen moraalisuuden käsitteestä 49 5. Itsemäärääminen 52 5.1 Itsemäärääminen ja valta itsemääräämisen periaate 52 5.2 Lääkärin ammatillinen autonomia 55 5.3 Integriteetti ja itsemäärääminen 58 6. Näyttöön perustuva lääketiede, moraalisuus ja autonomia 61 6.1 Näyttöön perustuvan lääketieteen käsitteiden erittelyä 61 6.2 Päätöksenteon ongelmia 63 6.3 Hyve-epistemologinen harha-askel 67 7. Lopuksi 71 8. Lähdeluettelo 74 4

5 1. Johdanto Tutkielmani runkona on amerikkalaisen lääkärin ja filosofin, Edmund D. Pellegrinon moraaliajattelu ja soveltuvin osin hänen joko yksin tai yhdessä David E. Thomasman kanssa tuottama kirjallisuus. Heidän näkemyksistään julkaistun kritiikin olen työssäni rajannut pääosin Beauchampin ja Veatchin kannanottoihin. Toisessa luvussa luon tutkielman teoreettisen taustan esittämällä ensin yleisen normatiivisen etiikan jaottelun, josta etenen käyttämiini bioetiikan ja lääketieteen etiikan luokitteluihin. Tiivistetysti käyn läpi Beauchampin ja Childressin lääketieteen etiikan neljää periaatetta ja suomalaista kuuden periaatteen ohjeistoa. Kommentoin myös Häyryn käsityksiä bioetiikan eurooppalaisista arvoista. Kolmannessa luvussa esitän Pellegrinon ajattelun hyve-eettiset yhteydet ja hänen yhdessä Thomasman kanssa kehittämänsä hyveiden ja periaatteiden yhdistämispyrkimyksen. Hyveajattelun kritiikki perustuu ensisijaisesti Beauchampin seurauseettiseen ja Veatchin velvollisuuseettiseen näkemykseen luoden pohjaa kappaleessa neljä käydylle moraalisuuskeskustelulle. Neljännessä luvussa keskityn Pellegrinon jäsennystä käyttäen lääketieteen sisäisen moraalisuuden käsitteistön määrittelyyn sekä aiheen pohdintaan ja kritiikkiin Beuachampin ja Veatchin kirjoitusten mukaellen. Lähestymistapa ydinaiheeseen on ensisijaisesti temaattinen, jossain määrin kronologinen. Viidennen luvun aiheena on itsemäärääminen, valta ja ammatillinen autonomia. Esitän suomalaisten tutkijoiden käsityksiä itsemääräämisestä ja moraalisesta autonomiasta. Syvennän aihetta lääkärin ammatillisen autonomian tarkasteluksi ulkomaisiin lähteisiin viitaten, ja lopuksi käyn läpi tiivistetysti Pellegrinon ja Thomasman integriteettiin ja itsemääräämiseen liittyviä kannanottoja. 5

6 Kuudennen luvun tavoitteena on kytkeä moraalisuuden ja ammatillisen itsemääräämisen pohdinta näyttöön perustuvasta lääketieteestä käytyyn keskusteluun. Pellegrinon osuutena on kommentoida Zarkovichin ja Upshurin kirjoitusta hyve-etiikan, hyve-epistemologian ja näyttöön perustuvan lääketieteen välisistä suhteista. Lopuksi kappaleessa seitsemän vedän yhteen Pellegrinon hyve- ja moraalisuusajattelua sekä arvioin mahdollisuuksia soveltaa sitä uusiin tarkoituksiin. 6

7 2. Teoreettinen tausta Pellegrinon edustama näkemys hyveistä ja lääketieteen sisäisestä moraalisuudesta on monitekijäinen. Helpottaakseni ydinaiheen pohdintaa erittelen eettisen ajattelun ja päättelyn yleisiä periaatteita, esitän Häyryn ehdotuksen normatiivisen etiikan teoriajaoksi ja määrittelen myös bioeettistä ja lääkintäeettistä käsitteistöä. Lopuksi tarkastelen lyhyesti Beuachampin ja Childressin neljän periaatteen mallia ja suomalaista lääkintä- ja hoitoetiikan kuuden periaatteen mallia. 2.1 Etiikka ja moraali Pietarinen muistuttaa, että käsitteet "etiikka" ja "moraali" on usein syytä erottaa toisistaan: etiikka on tieteenala, joka tutkii moraalia. Moraali on kokemusperäinen ilmiö, yhteisöjen toimintaan liittyvä ominaisuus, josta voidaan tehdä havaintoja ja johtopäätöksiä. Moraalista toimintaa ohjaavat yhteisöissä vallitsevat säännöt. Ensimmäisen tason moraalidiskurssi tarkoittaa jokapäiväisen elämän piiriin kuuluvaa keskustelua säännöistä, asioiden hyvistä ja huonoista puolista sekä esimerkiksi velvollisuuksista ja oikeuksista. (Pietarinen 2003, 12.) Etiikan tutkijat ovat kiinnostuneita ensimmäisen tason moraalidiskurssin käymisen ehdoista miten moraalikeskustelun eri osapuolet ymmärtävät moraalikäsitteet, ja miten nuo käsitteet ohjaavat arkielämän päätöksentekoa. Filosofisen etiikan alueella käydään myös toisen tason moraalidiskurssia, jonka tavoitteena on kehittää teoreettisia apuvälineitä ensimmäisen tason diskurssin arvioinnin tueksi osallistumatta varsinaiseen moraaliseen ongelmanratkaisuun. Etiikan tutkimus on joko analyyttista tai normatiivista. Analyyttista etiikkaa kutsutaan myös metaetiikaksi. Normatiivinen etiikka sen sijaan etsii metaeettisen käsitteistön avulla päteviä periaatteita ja sääntöjä kriittisen ajattelun pohjaksi sekä ohjaa moraalikeskustelua ja moraalista toimintaa. (Pietarinen 2003, 12 14.) 7

8 Etiikka ja moraali toistensa synonyymeina merkitsevät yhteisöjen ja yksilöiden toimintaa ohjaavia käytäntöjä ja sääntöjä, jolloin niitä voidaan empiirisesti tutkia (ensimmäisen tason diskurssi). Etiikka voi toisaalta tarkoittaa moraalifilosofiaa eli moraali-ilmiöitä tutkivaa filosofian aluetta, jolloin kyse on esimerkiksi normatiivisesta etiikasta, soveltavasta etiikasta tai bioetiikasta ( toisen tason diskurssi). (Pietarinen 2003, 14.) Tässä tutkielmassa en tee tapauskohtaisesti edellä mainitun jaon mukaista erittelyä, koska pellegrinolainen argumentointi sisältää molempien diskurssien piiriin kuuluvia ilmiöitä riippuen hänen ajattelunsa kehityksestä ja siihen kohdistuneen kritiikin sisällöstä. 2.2 Normatiivisen etiikan kolmijako Noudatan työssäni Häyryn ehdottamaa, normatiivisen etiikan kolmijakoa, joka on esitetty kaaviona kuviossa 1. sivulla 6 (Häyry 1999, 229). Teleologisen etiikan alajako aristoteeliseen, akvinolaiseen (tomistiseen) ja macintyrelaiseen osaan sopii myös hyvin tutkimusaiheeni askeleittain edenneeseen etsintään ja valikoitumiseen. Tarkoituksenani NORMATIIVISEN ETIIKAN TEORIAT 1.Teleologiset 2.Deontologiset 3. Konsekventalistiset Luonto- Jumala- Yhteisö- Tunne- Järki- Klassinen Liberaali perustaiset perustaiset utilitarismi Aristoteles/Akvinolainen/MacIntyre Devlin / Kant Bentham / Mill Kuvio 1. Normatiivisen etiikan tärkeimmät teoriat 1 1 Häyry (1999), 229. Kuvion 1. tekstisisältö sama kuin lähdekuviossa, mutta muotoilua muutettu. 8

9 oli pitkään keskittyä pelkästään Pellegrinon hyveajatteluun ja sen aristoteelis-tomistisiin ja macintyrelaisiin perusteisiin, jolloin varsinainen tutkielman kohdennus olisi ollut tarkastella käytännöllisen järjen hyvettä lääkärintyössä. Teleologinen etiikka korostaa pyrkimystä kohti yhtä ja ainutta ihmisen päämäärää, täydellistymistä, jonka voi määritellä luonto (Aristoteles), Jumala (Tuomas Akvinolainen)) tai yhteisön perinne (MacIntyre) (Häyry 1999, 229 230). Deontologisissa teorioissa sääntöjen noudattaminen on tärkeämpää kuin kulkeminen kohti ihmisen päämäärää. Kantin suosittama perussääntö on antaa järjen ohjata päätöksiä moraalilakien mukaisesti. Konsekventalismissa toiminnan tulokset ja seuraukset ovat ratkaisevia. (Häyry 1999, 230.) Kolmijaon avulla voidaan esittää jokaiselle suunnalle omat tyypilliset kysymyksensä. Päämääräetiikassa (teleologinen etiikka) keskeistä on määritellä, minkälainen ihmisen tulisi olla täydellistyäkseen ja saavuttaakseen päämääränsä. Velvollisuusetiikassa (deontologinen etiikka) pidetään tärkeänä analysoida niitä normeja, periaatteita ja sääntöjä, joita moraalisen toimijan tulisi noudattaa. Seurausetiikka (konsekventalismi) etsii niitä seurauksia, joita teoilla on toimijoiden hyvinvoinnille. (Häyry 1999, 230 231.) Edellä esitetty kolmijako voidaan kuvata myös toisenlaisen kaavion avulla. Kuviossa 2. (sivulla 10) on mallinnettu moraalisen arvioinnin etenemisvaihtoehtoja lähtemällä liikkeelle moraalisen toimijan päätöksenteon perusvirikkeistä (aikomus, periaate, luonne) ja tarkastelemalla näiden ominaisuuksien suhdetta toimintaan ja toiminnan päämääriin tai tuloksiin. Kuvio perustuu Crockettin laatimaan jaotteluun, jossa konsekventalismia edustaa smithiläinen egoismi utilitarismin sijasta. (Crockett 2005, 194.) Kuvio 2. voisi soveltua kuviota 1. paremmin käytettäväksi yksittäisen moraalisen päätöksentekotilanteen mallintamisessa, esimerkiksi tyypillisessä lääkintäeettisessä yhteydessä (vertaa Pietarinen & Launis 2005, 23 27). 9

10 Teleologia (aristoteelinen hyve) AIKOMUS PERIAATE LUONNE TOIMINTA LOPPUTULOS Deontologia (Kant) Konsekventialismi (Egoismi) Kuvio 2. Moraalisen arvioinnin kolme osiota 2 2.3 Bioetiikan ja lääkintäetiikan teoreettista jaottelua Onuoha jakaa bioeettisen argumentoinnin kahteen pääsuuntaukseen, jotka ovat periaatepohjaiset (engl. principle-based) tai kokemuspohjaiset (engl. experience-based) paradigmat. Periaatepohjaiset lähestymistavat ovat yleisimmin käytettyjä bioetiikassa, lääkintäetiikassa ja soveltavassa kliinisessä etiikassa. Niissä käytetyt analyyttiset menetelmät ja tekniikat perustuvat rossilaisiin prima facie -periaatteisiin 3, joita muiden muassa Beauchamp ja Childress ovat soveltaneet tutkimuksissaan. (Onuoha 2007, 75 2 Crockett 2005, 192;194.Kuvio 2. (=Figure 1). Tekstiosiot suomennettu. 3 Käytän jatkossa prima facie -periaatteille tilannekohtaisesti myös suomenkielistä nimitystä "ensikätinen" tai "ensikätiset periaatteet" Uusitalon pro gradu -työn ilmaisua seuraten (Uusitalo 2006, 18 19). Vrt myös Lagerspetz 1993, 66: "Teko on prima facie moraalisesti väärin mikäli sen tekeminen on joidenkin moraaliperiaatteiden vastaista, mutta samalla on mahdollista, että muut moraalisesti relevantit tosiseikat voivat muuttaa lopullista arviotamma teon luonteesta. On prima facie väärin uhata jotakuta, mutta voimme silti joutua hyväksymään sen, jos saammekin kuulla, että kysymys on itsepuolustuksesta." 10

11 76.) Kokemuspohjainen, bioeettinen viitekehys perustuu nimensä mukaisesti tapauskohtaisiin, osin intuitiivisiin arviointeihin. Prima facie -tyyppiset periaatteet eivät ohjaa päätöksentekoa. (Onuoha 2007, 77.) Kokemuspohjainen arviointi etenee "alhaalta ylös" lähtien liikkeelle konkreettisesta päätöksentekotilanteesta eikä "ylhäältä alas" yleisestä yksittäistapaukseen teoretisoiden kuten periaatepohjainen menetelmä (Onuoha 2007, 85). Onuohan mukaan bioeettinen päättely voidaan edelleen jakaa viiteen alalajiin: Utilitaristinen ja deontologinen ovat periaatepohjaisia tapauskohtainen, hyvepohjainen ja kommunitaarinen ovat kokemuspohjaisia lähestymistapoja. (Onuoha 2007, 77 100.) Esimerkiksi tapauksiin pohjautuva moraalinen päättely (engl. casuistry) ei toimi täysin ilman periaatteita, mutta periaatepohjaiseen päättelyyn verrattuna perusteet ovat erilaiset: paradigmaattiset tapausesimerkit ohjaavat päättelyä ilman prima facie -ensikätisyyttä. (Onuoha 2007, 88.) Lääkintäetiikan erityisasemasta käydyssä keskustelussa on vallalla kaksi näkemystä. Ensimmäinen painottaa lääkintäetiikan erityistä sisältöä. Toisen näkemyksen mukaan lääkintäetiikka eroaa paitsi sisällöltään myös menetelmiltään muusta normatiivisesta etiikasta. Räikkä määrittelee lääkintäetiikan osana etiikkaa ja filosofiaa : Lääkintäetiikka on osa bioetiikkaa, joka on osa soveltavaa etiikkaa, joka on osa normatiivista etiikkaa, joka on osa filosofista etiikkaa, joka on osa käytännöllistä filosofiaa, joka on osa filosofiaa (Räikkä 1995, 20). Lääkintäetiikkaan kuuluu useita osa-alueita lääkärin ja hoitohenkilökunnan etiikka ammattietiikan erityisinä lajeina, lääketieteellisen tutkimuksen etiikka, laajassa merkityksessä myös terveydenhuollon voimavarojen jakamista koskevat eettiset kysymykset (Räikkä 1995, 19). Lääketieteen etiikassa tehtävä argumentaatio auttaa vastaamaan erilaisiin käytännön kysymyksiin: miten lääkärin tulisi toimia ammattikuntansa edustajana tai 11

12 itsenäisenä moraalisena agenttina yksittäisessä päätöksentekotilanteessa. Arvo- ja tosiasiaväitteiden erottaminen toisistaan ja julkilausumattomien oletusten huomioon ottaminen osana tieteellisen ja eettisen totuuden määrittelyä kuuluu keskustelua täsmentävään argumentaatioprosessiin. (Hellsten 2005, 28 31.) Thomasma esittää eettisen arvioinnin ja käytännön ongelmien erittelyn tueksi kolmivaiheisen mallin. Johtopäätöksiä tehtäessä on hyvä erottaa perusperiaatteet, joita tulkitaan vastaavien aksioomien avulla; moraalisääntöjen avulla tulkitaan arvojen, periaatteiden ja aksioomien välisiä ristiriitaisuuksia. Esimerkiksi lause "Valehteleminen on väärin." on periaate "Ei ole väärin olla kertomatta totuutta niille, jotka eivät sitä ole ansainneet" edustaa aksioomavaihetta "Valehteleminen voi olla moraalisesti perusteltua henkilön elämän pelastamiseksi tai vahingon välttämiseksi." on moraalisääntö. (Thomasma 2003, 25 27.) 2.4 Lääkintäetiikan neljästä kuuteen moraaliperiaatetta Bioetiikassa on useita periaatepohjaisia lähestymistapoja (Onuoha 2007, 101). Esitän tiivistetysti Beauchampin ja Childressin neljän periaatteen mallin ja luettelonomaisesti suomalaisen lääkintä- ja hoitoetiikan kuuden periaatteen mallin. Beauchamp ja Childressin mukaan bioetiikan 4 neljä periaatetta ovat itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen (engl. respect for autonomy), vahingon välttäminen (engl. nonmaleficence), hyvän tekeminen (engl. beneficience) ja oikeudenmukaisuus (engl. justice). Prima facie -periaatteina ne ovat ensikätisiä niitä on noudatettava, ellei jokin muu yhtä tärkeä tai vahvempi periaate vaadi toisin. (Beauchamp & Childress 2001, 12 15; Uusitalo 2006, 18 19.) Beauchampin ja Childressin yleiseen moraalisuuteen (engl. common morality) perustuva 4 Vaihtoehtoisesti tässä voisi käyttää myös termejä "lääketieteen etiikan" tai "lääkintäetiikan" 12

moraalinormien joukko koostuu keskeisten periaatteiden lisäksi säännöistä, oikeuksista, hyveistä ja moraalisista ihanteista (Beauchamp & Childress 2001, 12-13). 13 Itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen periaate tarkoittaa tiivistettynä sekä toimijan päätöksentekomahdollisuuksien tunnustamista että näiden mahdollisuuksien edellytysten luomista (Uusitalo 2006, 19; Beauchamp & Childress 2001, 63 65). Vahingon välttämisen ja hyvän tekemisen periaatteita voidaan tarkastella neljän normin muodostamana kokonaisuutena. Vahingon välttäminen edellyttää pidättäytymistä aiheuttamasta pahaa tai haittaa hyvän tuottaminen puolestaan toimii aktiivisen auttamisen kautta: ehkäistään haitta tai poistetaan se tai edistetään hyvää. (Beauchamp & Childress 2001, 114.) Lääketieteellisessä toiminnassa vahingon välttämisen periaate usein väistyy hyvän tuottamisen periaatteelle: toimenpide ei saisi aiheuttaa enempää haittaa kuin on tarpeen toivotun tuloksen takaamiseksi. Myös lääketieteellisen hoidon laiminlyönti rikkoo vahingon välttämisen periaatetta. (Uusitalo 2006, 19.) Hyvän tekemisen periaate velvoittaa auttamaan sekä potilasta että ottaamaan huomioon myös muiden osapuolten edut. Potilaan etu on erityisasemassa muihin osapuoliin nähden - erityinen velvoite menee yleisen velvoitteen edelle. (Beauchamp & Childress 2001, 168 169; Uusitalo 2006, 20.) Oikeudenmukaisuuden periaate on monivivahteinen käsitteellinen kokonaisuus. Periaate edellyttää, että on pyrittävä toteuttamaan tasaarvoa (engl. fairness) ja antamaan kullekin ansioidensa mukaan (engl. desert) sekä ottaamaan huomioon ihmisten oikeudet (engl. entitlement). Kyse on reilusta, tasapuolisesta ja asianmukaisesta kohtelusta. (Beauchamp & Childress 2001, 226; Uusitalo 2006, 20.) Pietarinen ja Launis muistuttavat, että kliinisessä potilastyössä kohdattavien eettisten kysymysten arviointi edellyttää kaikkien kolmen moraaliteorian hyveetiikan, hyötyetiikan ja velvollisuusetiikan mukaisten perustelujen huomioon ottamista. Teorioita voidaan myös soveltaa erilaisin painotuksin, eikä ole olemassa ehdottomasti yhtä ja ainoaa "oikeaa" tulkintaa. Edellä mainitusta seuraa, että on hyväksyttävä eettinen 13

14 pluralismi: erilaiset keskenään kilpailevat ja ristiriitaiset periaatteet antavat tukea päätöksentekoon tietyissa rajoissa, mutta jokainen yksittäinen käytännön tilanne on ratkaistava tapauskohtaisesti. (Pietarinen ja Launis 2005, 23 24.) Pietarinen ja Launis luettelevat kuusi keskeistä lääkintä- ja hoitoetiikan periaatetta (Pietarinen ja Launis 2005, 24 26) : 1. Elämän kunnioittamisen periaate. On pyrittävä edistämään biologisen elämän säilymistä ja vältettävä sellaista, mikä sitä heikentää. Periaate edustaa velvollisuusetiikkaa. 2. Ihmisarvon kunnioittamisen periaate. [Periaate edustaa velvollisuusetiikkaa.] 3. Itsemääräämisen periaate. [Periaate edustaa velvollisuusetiikkaa.] 4. Hoitamisen periaate. [ Voidaan tulkita hyve- tai velvollisuusetiikan mukaan.] 5. Oikeudenmukaisuuden periaate. [Periaate edustaa velvollisuusetiikkaa.] 6. Hyödyn maksimoimisen periaate. [Periaate edustaa hyötyetiikkaa.] 2.5 Bioetiikan eurooppalaisista arvoista Häyry muistuttaa, että Beauchampin ja Childressin neljän periaatteen mallin "Georgetown -mantran" taustalla on eurooppalainen ajatteluperinne: kantilainen velvollisuusetiikka ja lopputulokseen tähtäävä, benthamilais-milliläinen hyötyetiikka. Neljän periaatteen mallia on arvosteltu siitä, että se on sisällöltään joko liian kapea- tai laaja-alaista tai että mallissa on periaatteita liikaa tai liian vähän, jolloin esitetty kritiikki on jäänyt osin ristiriitaiseksi. Hyveiden puuttuminen neljän periaatteen mallin argumentaatioperusteista on selvä teoreettinen vaje. Hyveajattelun unohtaminen on yksi merkittävä syy siihen, että Beauchampin ja Childressin kannanottoihin on suhtauduttu pidättyvästi mannereurooppalaisessa, bioeettisessä keskustelussa. (Häyry 2003, 199 201.) Tutkijat ovat etsineet eurooppalaista vaihtoehtoa neljän periaatteen mallille. Kolme käsitettä on valikoitunut korvaamaan Georgetownin mallia: 1) omanarvontunto 14

15 tai arvokkuus (engl. dignity) tai ihmisarvo (engl. human dignity), 2) varovaisuusperiaate (engl. precautionary principle) ja 3) solidaarisuus (engl. solidarity). Käsitteet eivät ole kuitenkaan yksiselitteisiä. Häyryn mukaan omanarvontunto, arvokkuus tai ihmisarvo voidaan ymmärtää ainakin viidellä eri tapaa. Kantilainen arvokkuuskäsite perustuu moraaliseen järjenkäyttöön eli rationaalisuuteen, omanarvontunto roomalaiskatolisessa ajattelussa liittyy elämän pyhyyteen, ja kolmannen tulkinnan mukaan geenien ja ihmisarvon välinen yhteys on keskeinen. Monet eetikot pitävät järkiperusteista, uskonnollista ja geneettistä alajakoa kattavana. He olettavat lisäksi, että tulkittaessa filosofista, uskonnollista ja biologista arvokkuuskäsitettä viitataan samaan elävien olentojen joukkoon. Kuitenkin esimerkiksi hyötyeetikot voisivat tulkita vapaaehtoisen eutanasian kieltämisen toimenpiteeksi, jolla estetään ihmisten oikeus kuolla arvokkaasti. Koska tarpeetonta kärsimystä tulisi välttää, hyötyetiikan mukaan ihmisten pitäminen elossa vastoin heidän omaa tahtoaan olisi ristiriidassa tämän moraalisäännön kanssa. Kolmijako ei siis ole aukoton. Monissa perinteisissä kulttuureissa arvokkuutta ja omanarvontuntoa pidetään poikkeuksellisina, vain tietyille yksilöille mahdollisina ominaisuuksina, jolloin edellä kuvattuja, neljää eri tulkintaa voidaan pitää jopa moraalittomina. Lisäksi nämä viisi tulkintaa arvokkuudesta ja omanarvontunnosta viittaavat eri elävien olentojen alaryhmiin. (Häyry 2003, 201 204.) Varovaisuusperiaate on alun perin noussut keskeiseksi aiheeksi ilmaston- ja ympäristönsuojeluun liittyvissä keskusteluissa. Varovaisuusperiaatteen mukaan on sekä yleisen että yksityisen edun mukaista toimia ensijaisesti mahdollisia haittoja ehkäisten niissäkin tapauksissa, joissa riittävä tieteellinen näyttö riskeistä puuttuu. Varovaisuusperiaate velvoittaa toimijoita ajattelemaan myös tulevaisuuden riskejä vastuullisesti, yli sukupolvien. Häyryn mukaan varovaisuusperiaatteen mukainen eettinen pohdinta ei ole käsitteellisesti yksiselitteistä, koska haitan ja riskin arvioiminen on moniulotteista ja vaihtelevaa varmuudeltaan. Tällöin on olemassa erilaisia hyväksymisperusteita: yleinen järkevä harkinta, päätös- ja peliteoreettinen 15

strategiamalli, epävarmuuden käyttäminen riskiperusteena tai pelkästään vallitsevissa moraalinormeissa pitäytyminen. (Häyry 2003, 204 206.) 16 Solidaarisuus eurooppalaisena käsitteenä rinnastetaan usein oikeudenmukaisuuteen, mutta vaikka se käsitteellisesti onkin yhteydessä liberalistisiin ja utilitaristisiin oikeudenmukaisuus- ja tasa-arvokäsitteisiin, se ei ole niiden synonyymi. Solidaarisuus liitetään yhteisöllisyyteen, vapaaehtoiseen, eijärjestäytyneeseen ja vastavuoroiseen toimintaan. Taustalla on kristillinen ajattelu, jonka mukaan yksilöitä ja yhteiskuntia ei tulisi erottaa toisistaan liian jyrkästi. Joidenkin kannanottojen mukaan solidaarisuus ei edellytä uskonnollisen perusteen olemassaoloa. On tärkeätä tehdä ero oikeudenmukaisuusajatteluun liittyvän universaalisuuden ja solidaarisuuden paikallisen näkökulman välillä. Solidaarisuuden kannattajien mukaan kaikkien eettisten käsitteiden universaali määritteleminen ei ole välttämätöntä. Inhmilliset tekijät paremmin huomioon ottava solidaarisuuden käsite voisi olla vaihtoehto liberaaliin oikeudenmukaisuuden käsitteeseen liitetylle, persoonattomalle laskelmoinnille. (Häyry 2003, 206 207.) Häyry tarjoaa arvokkuutta, varovaisuutta ja solidaarisuutta bioeettisen keskustelun perusteiksi vaihtoehdoiksi neljän periaatteen mallille. Järkevä harkinta (engl. prudence), yhteisönäkökulmä (engl. communality) ja arvojen syvällinen ymmärtäminen ja tulkinta voisivat edistää näin lääketieteen ja terveydenhuollon eettistä pohdintaa. (Häyry 2003, 208.) 16

17 3.Pellegrinolainen ajattelutapa Pellegrino edustaa omien sanojensa mukaan vahvaa ja heikkoa hyve-eettistä näkemystä täydentävää kantaa, jonka mukaan hyve-etiikkaa on pidettävä moraalisen arvioinnin itsenäisenä teoreettisena osana. Se ei toimi täysin omilla ehdoillaan, mutta sitä tarvitaan täydentämään mitä tahansa muuta moraaliteoriaa. Ihminen tekee luonteensa mukaisesti moraalisia päätöksiä tulkiten yksilöllisesti velvollisuuksia ja sääntöjä omien motiiviensa ja arvojensa mukaan. Tämän takia moraalisen toimijan asema on keskeinen päätösten ja tekojen perusteita ja seurauksia arvioitaessa. (Pellegrino 2002, 380.) 3.1 Teleologinen viitekehys Pellegrinon mukaan Aristoteleen hyvenäkemys suuntautui käytännön elämään. Hän jakoi hyveet intellektuaalisiin ja moraalisiin. Järjen hyvettä voidaan opettaa, mutta moraalinen hyve omaksutaan tietyn toimintatavan avulla. Tärkein intellektuaalisista hyveistä, käytännöllisen järjen hyve, auttaa tietyssä luonteentilassa olevaa toimijaa "oikealla tavalla" tulemaan hyveelliseksi. Aristoteles piti tärkeänä hyveiden suhdetta päämääriin: hyveen luonnollinen päämäärä on hyvä elämä. Luonne, tieto ja oikein tehty valinta päätöksentekotilanteessa synnyttävät hyveellisen toimijan. ( Pellegrino 1985, 240 241; Aristoteles, Knuuttilan suomennos) Tuomas Akvinolaiselle hyvä elämä ihmisen luonnollisena päämääränä oli riittämätön. Ihmisen elämän päämääränä on hengellinen hyvä ja yhdistyminen Jumalaan. Akvinolainen piti hyveitä sellaisina tapoina ja taipumuksina, jotka auttoivat ihmistä tekemään oikeita johtopäätöksiä intellektuaalisten hyveiden avulla ja käyttäytymään oikein moraalisten hyveiden tuella. Hyveellisessä ihmisessä nämä ominaisuudet yhdistyivät. Erityisesti käytännöllisen järjen ja harkinnan hyveen merkitys muiden hyveiden lähteenä ja yhdistäjänä oli tärkeä. ( Pellegrino 1985, 241 242.) Akvinolaiset kardinaalihyveet olivat antiikin hyveitä seuraten käytännöllinen järki, 17

18 kohtuullisuus, oikeamielisyys ja rohkeus. Teologiset hyveet olivat usko, toivo ja rakkaus, jotka toimivat ihmiselle yliluonnollisina, hengellisinä hyveinä hänen pyrkiessään jumalyhteyteen. (Knight 2007.) MacIntyre muistuttaa, että on olemassa monia keskenään kilpailevia ja vaihtoehtoisia käsityksiä hyveistä, mutta ei mitään yhtä ydinkäsitettä edes klassisen perinteen tarkoittamassa mielessä. (MacIntyre 2004, 214.) Homeerisessa perinteessä hyveet olivat ominaisuuksia, joiden avulla ihminen voi tehdä roolinsa mukaisia tekoja. Aristoteleella hyveet eivät olleet roolisidonnaisia, vaan liittyivät ihmiseen sinänsä. Ihmisen lajille tyypillinen telos määräsi, mitkä ominaisuudet olivat hyveitä. Hyveet olivat keinoja jonkin päämäärän saavuttamiseksi siten, että keinojen ja päämäärien välinen suhde oli sisäinen eikä ulkoinen. MacIntyre tarkoittaa kyseisellä sisäisellä suhteella sitä, että päämäärää ei voida pätevästi määritellä ilman, että samalla määritellään myös keinoja. Hyveet ja telos eli päämääränä oleva, ihmisen hyvä elämä olivat sisäisessä suhteessa toisiinsa: hyveiden harjoittaminen oli hyvän ihmiselämän keskeinen osatekijä. Aristoteleella ihmiselle hyvä elämä on ensisijainen käsitteeseen hyve nähden. Homeerisille ja aristoteelisille hyveille vertailuksi MacIntyre esittää vielä franklinilaisen hyötyeettisen kannan, jonka mukaan hyve on ominaisuus, joka on hyödyksi maallisen ja taivaallisen menestyksen saavuttamiseksi. (MacIntyre 2004, 214-219.) MacIntyre määrittelee uudentyyppisen, monisyisen, historiallisen perinteen muovaaman hyveen ydinkäsitteen, jonka osia ovat käytännöt, ihmisyksilön kertomuksellinen järjestys ja moraalinen perinne. Hän soveltaa käytännön käsitettä omalla, tavanomaisesta filosofisesta menettelystä poikkeavalla tavallaan ja määrittelee hyveen käytännön käsitteen avulla. (MacIntyre 2004, 220-221.) Käytännöillä tarkoitan määrätynlaisia johdonmukaisia ja monimutkaisia sosiaalisesti vakiintuneita inhimillisiä yhteistoiminnan muotoja. Tällaiseen toimintamuotoon sisäisessä suhteessa olevat hyvät asiat toteutuvat silloin, kun pyritään saavuttamaan ne erinomaisuuden mittapuut, jotka ovat 18

ominaisia tuolle toimintamuodolle ja myös osittain määrittävät sitä. Samalla sekä viedään järjestelmällisesti eteenpäin kykyjä erinomaisuuksiin että laajennetaan käsityksiä tuollaiseen toimintaan kuuluvista päämääristä ja hyvistä asioista. Esimerkiksi jätkänshakki ei ole käytäntö, kuten ei myöskään taitava pallon heittäminen, mutta jalkapallo ja shakki ovat käytäntöjä. Tiilien pinoaminen ei ole käytäntö, mutta rakennusten rakentaminen on.[ ] Käytäntöjä on siis hyvin monenlaisia: taiteet, tieteet, pelit, politiikka aristoteelisessa mielessä sekä perheen perustaminen ja perhe-elämän ylläpitäminen kuuluvat kaikki tämän käsitteen piiriin. Tässä vaiheessa ei kuitenkaan ole tärkeää, mitä kaikkea käytäntöjen piiriin kuuluu. Selitän sen sijaan joitakin keskeisiä käyttämiäni termejä. Ensin selvitän ajatusta jollekin käytännölle sisäisesti hyvistä asioista tai päämääristä.(macintyre 2004, 221-222.) Hyveet ovat hankittuja inhimillisiä ominaisuuksia, joita hallitsemalla ja harjoittamalla on mahdollista saavuttaa käytännöille sisäisesti hyviä asioita, ja joiden puuttuminen taas estää tehokkaasti saavuttamasta niitä. (MacIntyre 2004, 225). 19 3.2 Hyveet, periaatteet ja yhteisö Pellegrino kehitti yhdessä Thomasman kanssa näkemyksensä lääketieteen filosofiasta, joka perustuu hyveiden ja periaatteiden keskinäiseen riippuvuuteen sekä potilaslääkärisuhteen erityispiirteisiin. Hän painotti yksittäisen, kliinisen päätöksentekotilanteen merkitystä, samalla korostaen lääkärien ammattikunnan merkitystä moraalisesti vastuullisena toimijana. 3.2.1 Hyveellinen lääkäri yhteisön jäsenenä Lääketieteellinen ajattelu ja toiminta tapahtuvat moraaliyhteisössä, koska lääketiede edellyttää pohjimmiltaan moraalista pohdintaa ja koska ammattikunnan jäsenistöä yhdistää yhteinen moraalinen toimintaperuste. Tällöin on välttämättä oltava niin, että jäsenistöä ohjaa jokin jaettu näkemys moraalista jotkin perussäännöt tai -periaatteet tai luonteenpiirteet, jotka määrittelevät moraalisuutta suhteessa lääketieteen päämääriin. (Pellegrino&Thomasma 1993, 3 12.) Pellegrino määrittelee hyveen luonteenpiirteeksi, sisäiseksi taipumukseksi, tavaksi etsiä moraalista täydellisyyttä ja moraalisen lain kanssa sopusoinnussa eletyksi elämäksi, jossa tärkeintä on saavuttaa tasapaino aikomusten ja oikeudenmukaisen toiminnan välillä (Pellegrino 1985, 243). 19

20 Ammattikuntansa jäsenenä julkisesti ja yksityisesti vastaanottotilanteessa lääkäri sitoutuu kykyjensä ja taitojensa mukaan auttamaan potilasta, ottaen huomioon potilaan edun. Tämä sitoutuminen edellyttää luottamusta potilaan ja lääkärin välillä. Potilaslääkärisuhteen tarkoitus on parantaminen hoitaminen kun se on mahdollista, hoivaaminen aina, kärsimyksen lievittäminen ja terveyden edistäminen. Nämä ovat lääketieteen hyve-eettiset päämäärät, joita hyveellinen lääkäri työssään noudattaa. Käytännöllisen järjen hyve on tärkein kliinisen lääketieteen hyveistä, koska se ohjaa toimijan tapaa ja taipumusta tehdä oikeita valintoja mutkikkaissa päätöksentekotilanteissa. Muita tärkeitä hyveitä ovat uskollisuus luottamuksen rakentamiseen (engl. fidelity to trust), hyväntahtoisuus (engl. benevolence), älyllinen rehellisyys (engl. intellectual honesty), rohkeus (engl. courage), myötätunto (engl. compassion) ja pitäytyminen totuudessa (engl. truthfulness). (Pellegrino 2002, 381 382.. Hyveellisen lääkärin ominaisuudet jäsennetään lääketieteen päämäärien kautta. Hän on paitsi hyveellinen ihminen myös oikealla ja hyvällä tavalla suuntautunut ammattillisiin toimiinsa. Päädytään hyveiden ja hyvien, hyvän (engl. good) ja hengellisen hyvän (engl. Good) välisiin käsitetarkasteluihin, jotka Pellegrino pääosin rajaa pois keskittyen pohtimaan lääketieteellisen hyvän ja potilaan hyvän luonnetta. Hän luettelee potilaan hyviksi kliinisen eli biolääketieteellisen hyvän, potilaan itsensä kokeman hyvän, potilaan hyvän ihmisenä sinänsä ja hengellisen tai jumalallisen hyvän. MacIntyreen ja von Wrightiin viitaten Pellegrino tekee eron hyveen ja teknisen tai ammatillisen taidon välillä. (Pellegrino 1985, 243 245.) Pellegrinon ja Thomasman mukaan nykylääketieteen ammattietiikan ongelmat eivät liity tieteellis-teknisen kehityksen synnyttämiin haasteisiin vaan lääkärinä olemiseen. Lääketieteen edustajien on päätettävä, toimiako potilaan hyödyksi vai tavoitellako ensisijaisesti henkilökohtaista etua. Ratkaisu ristiriitaiseen valintatilanteeseen on tarkastella ammattikuntaa moraalisena yhteisönä, jonka tehtävänä 20

21 on tukea ammatillista yhtenäisyyttä ja kannustaa yhteisön yksittäisiä jäseniä pitäytymään eettisen käyttäytymisen perinteissä. Moraalisen yhteisön idea kuuluu lääketieteen ammatillisuuteen: kaikkien yhteisön jäsenten yksilöllisenä ja yhteisöllisenä velvollisuutena on käyttää tietämystään ja eettisiä valmiuksiaan tukemaan potilaiden hyvinvointia. (Pellegrino & Thomasma 1993, 31 32.) Lääketieteellisen moraaliyhteisön filosofinen perusta on kolmijakoinen. Sairaus yleisinhimillisenä ilmiönä, yhteiskunnan ammattikunnalle tarjoama, koulutukselliseen etuoikeuteen perustuvan tiedon ja taidon käyttäminen hyvään tarkoitukseen ilman yksityisomistuksellista intressiä (engl. the nonproprietary character of medical knowledge) sekä valaehtoinen uskollisuus tukea potilaan etuja luovat vahvan, kollektiivisen sitoutumisen ja vastuun ammattikunnan jäsenten välille. Vaihtoehtoina näille periaatteille ovat itsekkyys ja mukautuminen kolmannen osapuolen asettamiin, ulkoisiin vaatimuksiin. (Pellegrino & Thomasma 1993, 36 37.) Pellegrino ja Thomasma luettelevat ne viisi hoitosuhteen ominaisuutta, jotka määrittävät lääketieteen moraaliohjeet ja jotka ovat perustana lääketieteen sisäiselle moraalisuudelle (engl. internal morality): 1) potilas-lääkärisuhteen sisältämä epätasaarvo, 2) lääkärin ja potilaan välinen erityinen luottamussuhde (engl. the fiduciary nature of the relationship), 3) lääketieteellisen päätöksenteon moraaliset ulottuvuudet, 4) lääketieteellisen tietämyksen erityispiirteet ja 5) erityinen moraalinen kumppanuus (engl. moral complicity). Sairaan henkilön alttius ja haavoittuvuus luovat epätasa-arvoa potilaan ja lääkärin välille. Potilaan on luotettava ammattilaiseen jollakin järkevällä perusteella. Vastaavasti lääkärin on käytöksellään ja toiminnallaan ilmaistava ammatillisuutensa. Lääketieteellinen päätöksenteko sisältää sekä teknisiä että moraalisia osioita. Lääkärin on kyettävä oikean taudinmäärittelyn ja hoidon ohella toimimaan potilaan hyväksi, vaarantamatta hänen itsemääräämisoikeuttaan. Lääketieteellinen tietämys perustuu ammatilliseen koulutukseen ja kokemukseen, jonka pohjalta ammattikunnalle tulee velvoitteita myös yhteiskunnan suuntaan. Lääketieteellisen 21

22 tietämyksen perimmäisenä tavoitteena on tukea käytännön päätöksentekoa. Edellä mainituista syistä johtuen lääkärin on oltava moraalisesti oikein asennoitunut ammattilainen, joka toimillaan vaikuttaa merkittävästi potilaan hyvinvointiin. Kaksoisagentin rooli on moraalisessa mielessä mahdottomuus. (Pellegrino & Thomasma 1993, 42 44.) 3.2.2 Hyveiden ja periaatteiden välisistä suhteista Moniarvoisen, modernin yhteiskunnan käsitykset ihmisen hyvän elämän tavoitteista ja sisällöstä vaihtelevat. Hyveellisen toimijan tekemän, moraalisesti hyvän teon perusteiden pohdinta johtaa helposti umpikujaan pelkkiä hyvekriteereitä käytettäessä. Hyve-eettinen ajattelu ei yksin riitä nykyaikaisen lääketieteen etiikan perustaksi. Toimintaa ohjaavat universaalit periaatteet voidaan yleensä määritellä selkeämmin kuin hyveet, mutta niiden tapauskohtaisen tulkinnan tekee yksittäinen toimija. Lääkärin tai potilaan luonteenpiirteillä on tällöin merkitystä. Tarvitaan periaatteiden ja hyveiden yhtäaikaista soveltamista. (Pellegrino & Thomasma 1993, 18.) Pellegrino ja Thomasma toteavat, että periaatteisiin ja sääntöihin perustuvan velvollisuus- tai prima facie -etiikan puutteita ovat niiden liika abstraktius ja muodollisuus sekä niiden irrallisuus arkisesta päätöksenteosta. Painotettaessa periaatteiden soveltamisessa yksilöllisten toimijoiden ja olosuhteiden merkitystä näkemykset periaatteiden ja hyveiden välisistä yhteyksistä ovat lähentyneet toisiaan. (Pellegrino & Thomasma 1993, 18 19.) Pellegrinon ja Thomasman mukaan Kant yhdisti hyveen ja velvollisuuden käsitteet. Kant määritteli hyveellisen toimijan henkilöksi, joka noudattaa velvollisuuksiaan ja kategorista imperatiivia. Aristoteelistomistinen näkemys toimijan luonteen ja taipumusten osuudesta oikeaan ja hyvään tavoitteeseen pyrkimisessä menetti näin merkityksensä. Beauchampin ja Childressin tapa tiettyjen hyveiden ja prima facie -periaatteiden yhdistämiseksi on myös ongelmallinen. He pitävät hyveet ja periaatteet käsitteellisesti erillään eivätkä esitä selkeää tapaa yhdistää niitä. MacIntyren tapa määritellä hyveet käytäntöjen ja 22

23 yhteisöllisyyden kautta saa kirjoittajien hyväksynnän, mutta MacIntyren puutteeksi he näkevät niin ikään periaatteiden ja hyveiden käsiteanalyysin ja -synteesin keskeneräisyyden. (Pellegrino & Thomasma 1993, 20.) Hyveitä, velvollisuuksia ja periaatteita käsitteellisesti yhdistämällä on mahdollista luoda lääketieteen moraaliajatteluun sopiva teoria. Lääketieteellisen etiikan periaatteet ilmaisevat sen oikean ja hyvän sisällön, joka on johdettavissa lääketieteellisen toiminnan päämääristä: potilas-lääkärisuhteessa tapahtuvasta hoidosta, auttamistyöstä ja hoivasta. Velvollisuudet ovat lääkäreiden tekemiä vapaaehtoisia sitoumuksia heidän tehdessään työtään lääketieteen päämäärien mukaisesti. Lääkäreiden ja potilaiden hyveet ovat sellaisia luonteenpiirteitä, jotka tukevat päämääriin tähtäävää toimintaa. Hyveellinen henkilö pyrkii noudattamaan hyväksi koettua tapaa tavoitteellisessa työssään. Pellegrino ja Thomasma viittaavat akvinolaiseen termiin recta ratio agibilum päätöksenteossa noudatettavaan, käytännölliseen järkeen. Käytännöllinen järki, fronesis, on sekä moraalinen että intellektuaalinen hyve, joka ohjaa toimijaa valitsemaan oikean vaihtoehdon todellisessa päätöksentekotilanteessa. (Pellegrino & Thomasma 1993, 21.) Hyveitä ja periaatteita voidaan yhdistellä kolmella tavalla. Ensimmäisessä vaihtoehdossa määritellään aluksi teon moraalinen oikeellisuus yhteen tai useampaan moraaliteoriaan perustuen. Tämän jälkeen kuullaan eri alojen asiantuntijoita käytännön kysymyksissä, jotta saataisiin käsitys arjen toiminnasta. Lähestymistapa on ulkoinen: säädetään lakeja, ohjataan ihmisiä erilaisilla palkkioilla ja rangaistuksilla. Toinen tapa on yhdistää hyveet periaatteisiin ja niiden taustateorioihin olettamalla, että hyveellinen toimija kykenee toistensa kanssa ristiriidassa olevien periaatteiden aiheuttamassa päätöksentekotilanteessa tasapainottamaan eri vaatimukset tai että hän kykenee jollakin järkevällä tavalla soveltamaan periaatteiden edellyttämiä, hyviä tavoitteita. Kolmas tapa on korvata hyveet ja periaatteet toinen toisillaan, mikä ei Pellegrinon ja Thomasman mukaan ole mahdollista. (Pellegrino & Thomasma 1993, 26 27.) 23

24 Pellegrino ja Thomasma korostavat hyveiden ja periaatteiden keskinäisen yhteyden tärkeyttä. Hyveet tasapainottavat henkilön tunne-elämää velvollisuuksien ristipaineissa, tai ne voivat auttaa häntä toimimaan tietyllä tavalla tietyssä tilanteessa, jolloin periaatteiden ehdottamat hyvät tai oikeat päämäärät auttavat toimijaa sisäistämään nämä periaatteet tai auttavat häntä tietoisesti niitä opettelemaan. Tehdyn toiminnan näkökulmasta hyveet ovat jonkin moraalisen säännön tai periaatteen sovelluksia. Tuloksena voi olla esimerkiksi jokin käytännön kontekstissa tehty, tapauskohtainen, eri vaihtoehtoja poissulkeva pohdinta, jossa yhdistyvät yksilön tulkitsemina kaikkien hyveiden ohjaamat päämäärät. Esimerkkinä tästä kirjoittajat mainitsevat käytännöllisen järjen hyveen eli fronesiksen lääketieteen käytäntöihin liittyvänä. Vaikkei aukotonta hyveiden, periaatteiden ja velvollisuuksien välistä käsitteellistä yhteyttä saataisikaan hahmoteltua, on tärkeätä tunnistaa, että lääkärin luonteenpiirteillä on merkitystä parantamistyössä. Lääkäri tulkitsee yksilöllisesti moraalisääntöjä, tekee omia arvovalintojaan ja määrittelee omia intressejään. (Pellegrino & Thomasma 1993, 28 29.) Hyveiden erityisluonne tulee esille kolmella tavalla: pyrkimyksenä moraaliseen täydellisyyteen, hyveellisen toimijan hyvinä aikomuksina suhteessa päämääriin ja moraalisena osallisuutena ristiriitaisissa päätöksentekotilanteissa. Pellegrino ja Thomasma näkevät velvollisuuksien ja ei-velvollisuuksien kentän jatkumona, johon kuuluvat myös moraalisen toimijuuden velvollisuuksia ylittävät, supererogatoriset, ominaisuudet. Hyveellinen toimija pyrkii teoillaan kykyjensä mukaan mahdollisimman hyvään päämäärään ja sen lisäksi haluaa täyttää velvollisuutensa. Lääkärintyössä tämä päämäärä on potilaan parantaminen. Tällöin tekojen moraalisuus kytkeytyy hyviin aikomuksiin. Hyveellisen lääkärin aikomukset ja teot toimivat potilaan eduksi, mikä on lääketieteen päämäärän ja potilas-lääkärisuhteen edellyttämän, keskinäisen luottamuksen mukaista. Lisäksi lääketieteelliselle päätöksenteolle ominainen epävarmuus ja eri sidosryhmien ristiriitaiset odotukset lääkärintyön tavoitteista 24

25 edellyttävät hyveelliseltä lääkäriltä valppautta yksittäistä potilasta koskevassa asiassa. Käytännöllisen järjen ja harkinnan hyve ohjaa lääkäriä arvioimaan päätöksentekotilanteen tiedollista ja moraalista ulottuvuutta, jotta lääkärintyön moraalinen kumppanuus ja osallisuus (vertaa aiemmin käytetty termi 'moral complicity') suhteessa sidosryhmien odotuksiin toteutuisi. (Pellegrino & Thomasma 1993, 165 168.) 3.3 Muiden tutkijoiden esittämää kritiikkiä Esittämäni pellegrinolaisen hyveajattelun kritiikki perustuu Beauchampin, Hofmannin ja Veatchin kirjoituksiin normatiivisen etiikan kolmijakoa seuraten. Samalla vien pohdintaa kohti lääketieteen sisäisen moraalisuuden analyysia. 3.3.1 Beauchampin seurauseettinen hyvekritiikki Beauchamp arvioi hyve-etiikan vaihtelevaa, historiallista merkitystä ja esittää MacIntyrea kritisoiden oman seurauseettisen näkemyksensä, jossa otetaan huomioon oikeudet, periaatteet, velvollisuudet ja hyveet toisiaan täydentävänä kokonaisuutena (Beauchamp 1985, 307). Hän näkee hyvekäsitteessä kaksi puolta: toisaalta hyve on henkilön piirre tai kvaliteetti, toisaalta se voi olla lausemuotoinen ilmaus siitä, että jokin piirre tai kvaliteetti on hyveellinen. Lause ilmaisee kielellisen vertailumitan, joka voi olla myös moraalinen standardi. Hyve viittaa luonteenpiirteisiin, hyvestandardi viittaa hyveen yleisiin muotoihin ja malleihin. (Beauchamp 1985, 307 308.) Beauchamp esittää, että velvollisuuseettisillä periaatteilla on vastaavuudet hyvestandardeissa. Kaikki hyvestandardit esimerkiksi ystävällisyys tai anteliaisuus ilmaisevat pikemminkin ihanteellisia menettelytapoja kuin velvoitteita, jolloin suoraa vastaavuutta hyveiden ja velvollisuuksien välille ei synny. Edellä mainitut hyveet täydentävät joiltakin osin velvollisuusteoreettisia, supererogatorisia tekoja. Toisaalta esimerkiksi hyvän tuottamisen periaate on selkeästi liitettävissä hyväntahtoisuuden 25

26 hyvestandardiin: molemmat käsitteet toimivat supererogatorisina moraali-ihanteina ja jaetun, tavanomaisen (engl. ordinary) moraalisuuden standardeina. Sekä periaatteet että hyvestandardit toimivat yleisinä toimintaohjeina. Tavanomaisen, jaetun moraalisuuden yhteydessä hyveet ovat niitä tekemisen taipumuksia (engl. dispositions), jotka ohjaavat henkilöitä velvollisuuksien mukaan. Velvoittavat periaatteet ilmaisevat käsityksiämme henkilöiden oikeasta luonteesta. (Beauchamp 1985, 310 311.) Velvollisuusperusteiset teoriat voidaan täysin suhteuttaa hyveperusteisiin teorioihin, jolloin jokaista periaatetta vastaa luonteenpiirre tai hyve, joka ilmenee taipumuksena toimia periaatteen määrittämällä tavalla ja jokaista luonteenhyvettä vastaa toiminta, jota ohjaa velvoittava periaate. Beauchamp esittää jaon tavanomaisiin (engl. ordinary) ja ei-tavanomaisiin (engl. extraordinary) moraaliohjeisiin. Tavanomaiset moraaliohjeet ovat ensikätisiä, prima facie -perusteisia moraaliperiaatteita, jotka kaikki ihmiset yleisesti tai jonkin ammattikunnan edustajat erityisrooleissaan jakavat keskenään. Molemmat ohjeistot ovat velvoittavia periaatteita tai sitoumuksia. Eitavanomaiset moraaliohjeet ovat ihannestandardeja, jotka on tarkoitettu noudatettaviksi epätavallisissa päätöksentekotilanteissa. Supererogatorinen käyttäytyminen ei edellytä moraalista velvoitetta tai arvoväittämää, on moraalisesti kiitettävää ja samalla moraalisen moitittavuuden ulkopuolella. Supererogatoriset teot velvoitteiden ulkopuolisina ovat moraalisia ihanteita. Tullakseen täytetyiksi supererogaation kriteerit eivät välttämättä edellytä sankaruuden tai pyhyyden olemassaoloa. (Beauchamp 1985, 311 312.) Hyvestandardeissa ja hyveteorioissa ei kyetä nimeämään niitä ihannetiloja, jotka ylittävät tavanomaisen moraalisuuden kriteerit tai niitä hyveitä, joita jokaisen tulisi ilmentää osana yhteistä moraalisuutta. Velvoiteperusteisissa teorioissa periaate määrittelee velvoitteen alan sekä sen, mitä jää käsitteen ulkopuolelle. Hyveperusteisissa teorioissa vaikutusalan määrittäminen ei ole niin tärkeätä, koska hyveet eivät sinällään tuota käskyjä tai pakotteita. Beauchamp kuitenkin muistuttaa, että hyvekäsite on 26

27 historiallisista syistä johtuen yksipuolistunut. Hän viittaa Pellegrinon yksipuoliseen hyvekäsitteen platonistis-aristoteeliseen tulkintaan, jossa hyve ilmentää vain erinomaisuutta. Kuitenkin hyve tarkoittaa, paitsi Pellegrinon ymmärtämää moraalista erinomaisuutta, myös tavanomaisen moraalisuuden piiriin kuuluvaa taipumusta elää moraalisesti hyvää arkea vailla erityistä erinomaisuuden tai supererogatoorisuuden vaatimusta. (Beauchamp 1985, 313 314.) Velvoittavien moraaliperiaatteiden ja moraalisten hyvestandardien välille on luotavissa täydellinen vastaavuus, jota Beauchamp kutsuu korrespondenssiksi. (engl. correspondence.) (Beauchamp 1985, 310, 316.) Samalla tavalla on mahdollista suhteuttaa toisiinsa velvoitteet, oikeudet ja hyveet. Oikeuksia ja velvoitteita voidaan vertailla keskenään (engl. correlativity thesis) tietyin edellytyksin. Molempia vastaavuuskriteerejä korrespondenssia ja korrelativiteettia soveltamalla esimerkiksi oikeusperusteinen käsite 'oikeus yksityisyyteen' liittyy hyveperusteiseeen käsitteeseen 'yksityisyyden kunnioittamisen hyve' ja velvoiteperusteiseen käsitteeseen 'yksityisyyden kunnioittaminen'. (Beauchamp 1985, 316 317.) Käyttämiensä korrespondenssi- ja korrelativiteettiehtojen avulla Beauchamp uskoo pystyvänsä luomaan yhtenäisen moraalisuuden teorian, jossa hyvestandardit, velvoittavat periaatteet ja pätevät oikeusvaateet kuvaavat omalla tavallaan moraalisuuden ominaisuuksia, toisiaan täydentäen (Beauchamp 1985, 317 318.) Beauchamp kannattaa seurauseettistä näkemystä, jonka mukaan moraalisuuden kohde on liitettävä tiiviisti niihin ehtoihin, joiden avulla edistetään hyvinvointia ja vähennetään haittoja. Hän viittaa Warnockiin, jonka mukaan tekoja ja luonnetta ohjaavien moraalisten mittapuiden tarkoituksena on saattaa asiat paremmalle tolalle kuin ne olisivat ilman moraalisten mittapuiden käyttöä. Tavoitteena on vaikuttaa inhmillisen elämän arjen rajallisuuteen. Warnickin luettelemat neljä hyvää taipumusta tai moraalista hyvettä vahingon välttäminen (engl. non-maleficence), tasapuolisuus (engl. fairness), hyvän tekeminen (engl. beneficence) ja ei-petoksellisuus (engl. non-deception) 27

28 olisivat siten muunnettavissa vastaaviksi moraalistandardeiksi tai -periaatteiksi. Loppujen lopuksi hyveet, periaatteet ja oikeudet ovat kaikki välineitä tai keinoja moraalisen elämän päämäärien saavuttamiseksi. (Beauchamp 1985, 322 323.) 3.3.2 Fronesis-kritiikki Hofmannin mukaan Pellegrino ja Thomasma määrittelevät käytännöllisen järjen hyveen eli fronesiksen usealla tavalla. Ensinnäkin fronesis on yksi kardinaali- ja avainhyveistä, joka tukee moraalisen näkemyksen hallintaa hyödyntämällä muita hyveitä yksittäisessä päätöksentekotilanteessa. Fronesis on myös intellektuaalinen hyve, jonka perustana on järki: lääkäri kykenee näin soveltamaan yleistä tietoa yksittäisen potilaan hyväksi. Kolmas tapa määritellä fronesis liittyy toiminnan hyvään päämäärään eli telokseen. Käytännöllisen järjen ja harkinnan tavoite on tukea lääkäriä inhimillisenä toimijana yleensä. (Hofmann 2002, 137; Pellegrino & Thomasma 1993, 84 91.) Neljänneksi fronesis yhdistää järjen ja luonteen hyveitä, mikä lääkärintyössä tarkoittaa lääketieteen perusfilosofian toteutumista (Hofmann 2002, 138; Pellegrino & Thomasma 1993, 84 91). Aristoteleen hyveajattelussa käytännöllisen järjen intellektuaalinen hyve ohjasi hyveellisen toimijan moraalista punnintaa siitä, mikä on oikein ja parasta tietyssä erityistilanteessa. Sen lisäksi Aristoteles painotti vakaan harkinnan (engl. deliberation) ja järkevän valinnan (engl. rational choice; kreikk. proairesis) merkitystä päätöksenteossa. (Davis 1997, 188.) Viidenneksi fronesis voidaan nähdä järjellisenä taipumuksena ja moraalisena näkemyksenä suhteessa luonteen ominaisuuksiin. Hyvä lääkäri on hyvä luonteensa edellyttämällä tavalla, missä on nähtävissä yhteys macintyrelaiseen moraaliyhteisön käsitteeseen. Ammatillinen yhteisö on lääketieteellisen hyve-etiikan perusta käytännöllinen järki ja harkinta yksi tämän yhteisön keskeisistä hyveistä. Kuudes tapa määritellä fronesis on nimetä se avainhyveeksi (engl. keystone virtue), jonka keskeinen 28