Geriatrinen potilas päivystyksessä Jani Mononen akuuttilääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri HYKS Peijaksen sairaala jani.mononen@hus.fi
Kuka on geriatrinen päivystyspotilas?
Kuka on geriatrinen päivystyspotilas?! nainen, jolla on menneisyys
Ikäihmisten määrä Suomessa 1990-2030 Lähde: Tilastokeskus
Ikäryhmien koon muutos Lähde: STM
Incidence of cardiovascular disease by age and sex (Framingham Heart Study, 1980 2003) Go A S et al. Circulation 2013;127:e6-e245
Muuttuva kuolema 1900! keski-ikä 46 v.! infektiot, onnettomuudet, synnytys! ei juurikaan pitkäkestoista toimintakyvyn laskua 2000! keski-ikä 78 v.! syöpä, elinvaurio, stroke / dementia! toimintakyvyn lasku vuosia ennen kuolemaa
Fysiologiaa! lihaskato, rasvan ja veden osuuden muutos! munuaisfunktio! automisen hermoston rappeutuminen: viskeraalinen kipu, verenpaineen säätely
Fysiologiaa! lihaskato, rasvan ja veden osuuden muutos! munuaisfunktio LÄÄKEHAITAT! automisen hermoston rappeutuminen: viskeraalinen kipu, verenpaineen säätely
Fysiologiaa! CO laskee 1% / vuosi 35-vuotiaasta alkaen! suurempi akuutin vajaatoiminnan vaara mihin tahansa kuormitustekijään liittyen! jäykkä sydän ja verisuonet! alentunut vaste endo- ja eksogeenisille katekoliamiineille (HR)! alentunut janon tunne ja munuaisten vasopressiinivaste! hypovolemia on yleistä (SV)! preload!
Lähde: Active Ageing: A Policy Framework, WHO, 2002
Lähde: Active Ageing: A Policy Framework, WHO, 2002 Frailty
Frailty - Hauraus! alentunut kävelynopeus! subjektiivinen uupumus! liikunnan vähäisyys! tahaton painon lasku! heikkous
Robert Marchand 100 v.
Mitä tapahtuu päivystyksessä?! ikääntyneiden osuus kävijöistä kasvaa kaikkialla (USA, Kanada, Australia, Eurooppa)! 65-74-vuotiaiden tarve vastaa keski-ikäisten päivystyksen käyttöä; nopein kasvu yli 85-vuotiaiden käynneissä! useissa aineistoissa iäkkäiden LOS selvästi pidempi luin nuoremmilla
Kaksi paradigmaa Päivystys Yksi tulosyy Akuutti Diagnosoi ja hoida Nopea hoitopäätös Geriatria Monia lääketieteellisiä, toimintakykyyn ja sosiaaliseen ympäristöön liittyviä ongelmia Acute on chronic, subakuutti Hallitse oireita, maksimoi toimintakyky, paranna elämänlaatua Hoidon jatkuvuus
Miten iäkkäiden hoito päivystyksessä onnistuu?! suurempi viive diagnoosiin:! AMI, sepsis, appendisiitti, iskeeminen suoli! tunnistetaan huonosti oireiden syyksi:! delirium, depressio, lääkkeiden ja alkoholin käyttö, kaltoinkohtelu, polyfarmasia! alihoitoa:! PCI, TPA, kipu! ylihoitoa:! virtsakatetrit, lääkehaitat, sedaatio, sitominen Schnitker et al. Australasian Emergency Nursing Journal (2011)14, 141-162 ACEP survey 2008
Päivystyskäynti voi olla sentinel event toimintakyvyn romahtamisessa
Hauraus haastaa hoidon! epäspesifit ilmiasut:! kaatumiset, delirium, liikuntakyvyn heikkeneminen, toimintakyvyn lasku, ruokahaluttomuus, sairauden tunne, inkontinenssi! kognition heikkenemä! aistivajeet! monisairaus! monilääkitys / epäselvä lääkitys! poikkeavat status-, laboratorio- ja kuvantamislöydökset
Borna et al. Eur J Emerg Med. 2013! yli 75-vuotiaista päivystyspotilaista 63%:lla oli positiivinen HsTnT, mutta vain 39%:lla näistä todettiin sairaalaseurannassa ACS
Borna et al. Eur J Emerg Med. 2013
Millä on ennustearvoa?! akuutin sairauden luonne! krooniset sairaudet! arjesta suoriutuminen (ADL)! fyysinen toimintakyky! kognition taso Campbel et al. Age Ageing 2004;33:110-115 & 2005;334:467-475
Pilotto A et al. Circ Heart Fail 2010;3:14-20
Afilalo J et al. JACC 2010;56:1668-76
Sanchis J et al. Am Heart J 2014; 168:784-791.e2
Tiivis toimintakykyarvio Fyysinen! kävely, siirtyminen, tasapaino! syöminen! pukeminen / riisuminen Kognitio! lähimuisti! asiointi! sekavuuden merkit, attentio! hygienia (inkontinenssi)
Hauraus huono resevikapasiteetti catastrofic disability
Kaksi vaarallista asiaa! immobilisaatio! delirium
Immobilisaatio on hauraan potilaan pahin vihollinen! lihasvoima alenee 5% / päivä! plasmavolyymi vähenee! ortostatismi vaikeutuu! tromboemboliat ja infektiot lisääntyvät! kaatumisriski kasvaa! deliriumvaara kasvaa! Hospitalization-Associated Disability Syndrome! JAMA 2011;306:1782-93
Delirium akuutti aivojen vajaatoiminta! yleinen! akuuttihoito 20-40%! teho / valvonta > 50%! päivystys: yli 65 v. 1/6, yli 85 v. 1/3! huonoennusteinen! pidentynyt sairaalahoito, huono toimintakyvyn palautuminen! vuoden kuolleisuus ad 40%! vaikeahoitoinen mutta preventiomahdollisuuksia on Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157 65
Delirium akuutti aivojen vajaatoiminta Sepsis! USA 750 000 / vuosi! EGDT vähensi mortaliteettia 25% Delirium! USA 9 milj. / vuosi! multimodaalinen interventio vähensi ilmaantumista 50% Delinger et al. Intensive Care Med 2008;34(1): 17-60 Inouye et al. NEJM 1999;340(9):669-76
Delirium Briggs R. Q J Med 2013;106:803-808
Delirium stopdelirium.com
Päivystyksen osaamista! vuorovaikutus! moniammatillinen tiimityö! palvelujärjestelmän tuntemus! kliiniset taidot! riskinarviointi ja hallitun riskin sietäminen (kotiutus, mobilisaatio)
Geriatricizing the ED?! potilaskeskeisyys! segmentaatio, frailty pathways! immobilisaation välttäminen! fyysinen ympäristö! henkilökunnan koulutus! tiimien muodostaminen! flow management! helppo pääsy potilaan terveystietoihin
Annals of Emergency Medicine, 57(6) 672-682
Näyttöön perustuva Kohdennettu geriatrinen arvio Seuranta / verkosto Hoitajan koordinoima Kotiutuksen suunnittelu Laadun seuranta / mittarit Korkean riskin tilanteiden seulonta Annals of Emergency Medicine, 57(6) 672-682
Milloin hoitoa pitää rajata?
Kun pohdit hoidon intensiteettiä:! varmista, että sinulla on:! riittävä tieto toimintakyvystä, pitkäaikaissairauksista ja niiden ennusteesta! käsitys johtavasta oireesta / työoletus akuutin vaivan syystä! kysy itseltäsi:! onko yhtälössä muuttuja, jota voi hoidolla korjata?! onko toimintakykyä, jota pelastaa?! millaisille haitoille altistan potilaan?! miten potilas hyötyy hoidosta?
Frank D. Ferris 2000
Vaaran merkkejä! kognition heikkenemä! heikko ravitsemustila! haurastuminen! pitkäaikainen laitoshoito
Kokoavia mietteitä! iäkkäät muodostavat jatkossa yhden tärkeimmistä ryhmistä terveydenhuollossa! päivystys on tärkeä palveluiden solmukohta, joka ei vielä toimi ikääntyneiden kannalta parhaalla mahdollisella tavalla! iäkkäille suunnattuja toimintamalleja kehittämällä ja henkilökunnan osaamista lisäämällä voidaan saada päivystys toimimaan paremmin sekä geriatristen potilaiden että päivystyksen kannalta! geriatrien on välttämätöntä osallistua päivystystoiminnan kehittämiseen! akuuttilääketieteen koulutukseen täytyy sisältyä akuuttigeriatrian opetusta
Erityisen tärkeää! keep vertical patients vertical! panosta deliriumin preventioon