Rukarytmi ~ Hyvää la ruasta ~ RAVITSEMUSKÄSIKIRJA sairaalapalvelut asumispalvelut ktihit 2015
2
Sisällys 1. LUKIJALLE... 5 2. RAVITSEMUSHOITO... 7 2.1 Ravitsemushit sana kknaishita... 7 2.1.1 Ikääntymisen vaikutus ravinnntarpeeseen... 7 2.1.2 Akuutin sairauden vaikutus ikääntyneen ravinnntarpeeseen... 12 2.1.3 Ravitsemushidn tteuttajat... 12 2.2 RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAMINEN... 13 2.2.1 Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemustilan arviinti... 14 2.2.2 Energiantarpeen arviinti... 16 2.2.3 Rukavalin ja spivan ruan rakenteen valinta... 17 2.2.4 Ruantilaus... 17 2.2.5 Ruan annstelu ja tarjilu... 18 2.2.6 Ruankäytön seuranta... 19 2.2.7 Ravitsemushjaus... 19 2.2.8 Ravitsemushidn tteutumisen arviinti... 20 2.3 Ravitsemushidn tehstaminen... 21 2.3.1 Välipalat, tiveruat ja tehstettu rukavali... 22 2.3.2 Kliiniset täydennysravintvalmisteet... 22 2.3.3 Letkuravitsemus... 22 2.3.4 Sunensisäinen ravitsemus... 23 3. KOTIIN KULJETETTAVA ATERIA... 23 4. ELINTARVIKKEESTA LAUTASELLE... 24 4.1 Elintarvikkeiden valinta... 24 4.2 Rukalistasuunnittelu ja ruanvalmistus... 25 4.3 Ruan kuljetus, säilytys ja tarjilu... 26 4.4 Yhteistyö... 27 4.5 Prsessin arviinti... 27 5. RUOKAVALIOT... 28 5.1 Perusrukavali... 28 5.2 Perusrukavalin muunnkset... 28 5.2.1 Kasvisrukavali... 28 5.2.2 Usknnn ja kulttuurin vaikutukset rukavalin... 29 5.3 Tehstettu rukavali... 31 5.4 Rakennemuutetut rukavalit... 32 5.4.1 Pehmeä rukavali... 32 5.4.2 Ssemainen rukavali... 33 5.4.3 Sileä ssemainen rukavali... 34 5.4.4 Nestemäinen rukavali... 35 5.5 Erityisrukavalit... 36 5.5.1 Vähälaktsinen rukavali... 36 5.5.2 Laktsitn rukavali... 37 5.5.3 Gluteenitn rukavali... 38 5.5.4 Maitallergisen rukavali... 39 5.5.5 Vilja-allergisen rukavali... 40 5.5.6 Kala-allergisen rukavali... 42 5.5.7 Muut ruka-aineallergiat ja yliherkkyydet... 43 5.5.8 Vähäprteiininen ja vähäfsfrinen rukavali, sisältää prteiinia 40 tai 60 g... 44 5.5.9 Hemdialyysiptilaan rukavali... 46 5.5.10 Peritneaalidialyysiptilaan rukavali... 47 5.5.11 Maha-sulingelmaisen rukavali... 48 5.6 Ravitsemushit erityistilanteissa... 50 5.6.1 Syöpäptilaan ravitsemushit... 50 5.6.2 Muistiptilaan ravitsemushit... 51 5.6.3 Saatthitptilaan ravitsemushit... 53 6. LÄHTEET JA LISÄTIETOA... 54 3
Liitteet Liite 1 Ravitsemushita tteuttavat ammattiryhmät ja tehtävät Liite 2 MUST testi vajaaravitsemuksen riskin seulntaan Liite 3 MNA -testi (lyhyt versi) vajaaravitsemuksen riskin seulntaan Liite 4 Mitä MNA:n jälkeen timintahje ktihitn Liite 5 Vajaaravitsemusriskissä levan ravitsemushit timintahje ktihitn Liite 6 Ruankäytön selvitys ktihidn asiakkaille/sastlta ktiutuville Liite 7 Vinkkejä rukavalin mnipulistamiseksi lista ktihitn Liite 8 Painindeksitaulukk Liite 9 Energiantarpeen ja spivan annskn arviinti Liite 10A Annskt kuvina (S eli 1400 kcal) Liite 10B Annskt kuvina (M eli 1800 kcal) Liite 10C Annskt kuvina (L eli 2000 kcal) Liite 11 Rukien annsteluhje Liite 12 Ktiin kuljetettavan aterian annskk Liite 13 Ruantilauslmake Liite 14 Elintarvikkeiden tilauslmake Liite 15 Rukailun seuranta ateriittain Liite 16 Aikuisten kliiniset täydennysravintvalmisteet (Kymenlaaksn sairaala-apteekki) Liite 17 Aikuisten letkuravintvalmisteet (Kymenlaaksn sairaala-apteekki) Liite 18 Ktiin kuljetettavien ateriiden selvityslmake Liite 19 Vajaaravitsemusriski: muistilista lääkäreille Liite 20 Vajaaravitsemusriski: muistilista hithenkilökunnalle Liite 21 Vajaaravitsemusriski: muistilista laitshultajille Liite 22 Ravitsemushit eri tilanteissa 4
5 1. LUKIJALLE Rukarytmi -ravitsemuskäsikirjassa määritellään Kuvlan kaupungin terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä tarjttavan ja ktiin kuljetettavan aterian ravitsemuksellista laatua sekä tarjlla levia rukavaliita. Käsikirjassa määritellään myös, kuinka laadukas ravitsemushit tteutetaan k. laitksissa ja ktihidssa. Käsikirja perustuu Sumalaisiin ravitsemussusituksiin (Valtin ravitsemusneuvttelukunta VRN, 2014), Ravitsemushit susitukseen (VRN, 2010) sekä ikääntyneelle väestölle laadittuun ravitsemussusitukseen (VRN, 2010). Myös Alueellisessa ravitsemussuunnitelmassa (Kymenlaaksn sairaanhit- ja ssiaalipalvelujen kuntayhtymä) määritellyt tavitteet ja timenpiteet n humiitu käsikirjaa laadittaessa. Käsikirjan tavitteena n rukavaliiden yhtenäistäminen ja laadukkaan yksilöllisen ravitsemushidn turvaaminen. Terveyskeskussairaalassa, asumispalveluyksiköissä ja ktihidssa asiakkaina n pääasiassa ikääntyneitä henkilöitä, jiden ravitsemushitn käsikirjakin painttuu. Käsikirjassa käytetään asiakas termiä tarkittaen terveyskeskussairaalassa tai asumispalveluyksikössä tai ktihidssa hidettavaa henkilöä. Ravitsemushit n tärkeä sa jkaisen asiakkaan hita, mutta sen mahdllisuudet vat Sumessa laajalti hyödyntämättä. Sumalaisissa väitöstutkimuksessa (Suminen 2007) selvitettiin ikääntyneiden ravitsemustilaa vanhainkdeissa, dementiasastilla ja sairaalissa. Näissä laitksissa asiakkaista 40 89 % li virheravitsemuksen riskissä ja 11 57 % kärsi virhe- tai vajaaravitsemuksesta. Vajaaravitsemuksesta aiheutuu seuraamuksia ikääntyneelle (väsymys, sairastuvuus, timintakyvyn ja elämänlaadun heikkeneminen), hithenkilökunnalle tai maishitajille (työmäärän lisääntyminen) ja yhteiskunnalle (hit- ja lääkekustannusten lisääntyminen). Laadukkaalla ravitsemushidlla ehkäistään vajaaravitsemusta ja ylläpidetään ikääntyneen hyvinvintia ja timintakykyä. Ktihidn asiakkailla hyvä ravitsemustila edesauttaa ktna selviytymistä, sairaalahidssa levalle hyvä ravitsemustilan n kuntutumisen edellytys. Laadukas ravitsemushit vaatii tteutuakseen kaikkien ammattiryhmien ravitsemushita arvstavaa asennetta ja riittäviä resursseja. Ravitsemushit, mm. tarjttu ruka, tulee nähdä tärkeäksi saksi hita ja henkilökunnalla tulee lla riittävästi aikaa, tieta ja taita ravitsemushidn tteuttamiseen. Käytännössä laadukas ravitsemushit alkaa vajaaravitsemuksen riskin arviinnista ja yksilöllisen ravitsemushidn suunnittelusta ja päätyy tteutuksen kautta seurantaan ja arviintiin. Maukas ruka tu mielihyvää. Ateriinnista pyritään mudstamaan asiakkaalle päivän khkhta, jta kannattaa dttaa. Käsikirja n tarkitettu Kuvlan kaupungin henkilökunnan ja kaupungin luttamustimissa timivien henkilöiden, sairaalapalveluita, asumispalveluita tai ateriapalveluita käyttävien henkilöiden sekä heidän maistensa käyttöön. Käsikirjan lpussa n linkkejä lisätiedn lähteille.
6 Työryhmä: Aapr Sari, ravitsemusterapeutti, Terveyden edistämisen yksikkö Immnen Riitta, sairaanhitaja, Kuvlan terveyskeskussairaala Kivula Anne, aluejhtaja, Ktihit/phjinen Leskijärvi Ulla, asumispalvelujhtaja Perätal Sirkka-Liisa, rukapalvelusuunnittelija Saarinen Merja, asiakaspäällikkö, rukapalvelut Sihvla Katri, laitshultaja, Mäkikylän palvelukeskus Tikander Maarit, rukapalveluesimies, Keltakankaan hivakti Windt Auli, rukapalvelupäällikkö Tisen painksen työryhmä: Mustnen Tarja, asumispalvelujhtaja, eteläinen alue Knti Janna, sastnhitaja, Kuvlan terveysasema Ulenius Raila, hivatyön esimies, Marjniemen palveluasunnt Heikkilä Anne, ktihidn aluejhtaja, Eteläinen alue Windt Auli, rukapalvelupäällikkö, Kuvlan rukapalvelut Maun Maija, rukapalveluesimies, Kuvlan rukapalvelut Saarinen Merja, asiakaspäällikkö, Kuvlan rukapalvelut Perätal Sirkka-Liisa, rukapalvelusuunnittelija, Kuvlan rukapalvelut Työryhmä päivittää ravitsemuskäsikirjan tarvittaessa. Käsikirjan sisältöä n pyritty sveltuvin sin yhtenäistämään Kymenlaaksn sairaanhit ja ssiaalipalvelujen kuntayhtymän (Carea) rukavalikäsikirjan kanssa.
7 2. RAVITSEMUSHOITO 2.1 Ravitsemushit sana kknaishita Ravitsemushit n leellinen sa asiakkaan kknaishita ja hyvinvinnin tukemista. Ravitsemushit sisältää sekä asiakkaan tarpeita vastaavan ja ikea-aikaisesti tarjtun ruan että tarvittavan ravitsemushjauksen. Laadukas ravitsemushit lisää yksilön hyvinvintia ja ylläpitää tai parantaa elämänlaatua sekä vähentää kustannuksia npeuttaen tipumista ja vähentäen sairastavuutta. Keskeistä ikääntyneiden ravitsemushidssa n vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hit. Käytännössä ravitsemushit n systemaattinen jatkum ravitsemusriskin arviinnista ja spivan ruan määrittelystä syödyn rukamäärän seurantaan ja tarvittaessa tehstamistimenpiteisiin. Ravitsemushidn tteuttamisesta tarkemmin sivuilla 10 22. Kuvlassa palveluasumista, tehstettua palveluasumista, laitshita, ktihita ja sairaalapalveluja tarjavat aikuisväestön palvelut ja ikääntyneiden palvelut. Näissä timinnan tavitteena n asiakaslähtöinen hivatyö palveluyksiköissä tai ktna. Tieta asumispalveluyksiköiden, ktiutusyksiköiden ja sairaalapalveluiden timinnasta löytyy Kuvlan kaupungin sivuilta. Asumispalveluyksiköt n tarkitettu 65 vutta täyttäneille sekä erityisryhmiin kuuluville eritasista tuettua asumista sekä laitshita tarvitseville henkilöille. Ikääntyneiden hiva-asumista järjestetään palvelutalissa, vanhainkdeissa ja hivakdeissa. Erityisryhmien asumispalveluja tteutetaan missa palveluasumisyksiköissä. Ravitsemushita tteuttavat mm. hitajat, sastnlääkärit ja ruan valmistava rukapalvelun yksikkö. Ktiutusyksiköt tarjavat lyhyitä arviinti- ja kuntutusjaksja, jiden tarkituksena n tukea ktna asumista. Ravitsemushita tteuttavat mm. hitajat, sastnlääkärit ja ruan valmistava rukapalvelun yksikkö. Ktihidn asiakkaan kanssa laaditaan hit- ja palvelusuunnitelma, jssa ktiin kuljetettava ateria vi lla tukipalveluna. Ravitsemushita tteuttavat asiakkaat itse, ktihidn sairaanhitajat ja hitajat sekä maishitajat. Terveyskeskussairaala tarjaa lyhytaikaissairaanhita. Ravitsemushita tteuttavat mm. hitajat, laitshultajat, sastnlääkärit ja ruan valmistava rukapalvelun yksikkö. 2.1.1 Ikääntymisen vaikutus ravinnntarpeeseen Ikääntyessä fysilgisten muutsten ja sairauksien seurauksena usein liikkuminen vähenee, perusaineenvaihdunnantas laskee ja rukahalu heikkenee. Myös ruan aistiminen muuttuu ja kylläisyyden tunne tulee npeammin. Psyklgiset syyt, mm. masennus saattavat vähentää syömistä. Suun terveys, mm. hampaiden kunt tai prteesien spivuus vaikuttavat usein ruan valintaan. Syljen erityksen väheneminen saattaa hankalittaa syömistä. Näistä mnista eri tekijöistä jhtuen sekä energiantarve että energiansaanti vähenevät. Useimpien ravintaineiden tarve ei kuitenkaan pienene, jten ruan laatuun tulee kiinnittää erityishumita. Jtta ikääntynyt saisi nauttimistaan pienistä rukamääristä riittävästi energiaa ja ravintaineita, tulee ruan lla energia- ja ravintainetiheää ja rukailukertja riittävän mnta. Jtta ikääntynyt nauttisi tarjlla levan ruan, tulee myös ruan aistittavaan laatuun sekä rukailutilanteeseen kiinnittää erityishumita.
8 Mnipulisuus Riittävän ravintaineiden saanti edellyttää mnipulista rukavalita, jta vidaan kuvata rukaklmilla: Kuva 1: Rukaklmi 2014 Energia Kuva 2. Itämeren rukaklmi Kuva 3. Lautasmalli Riittävän energiansaannin mittarina käytetään paina. Ikääntyneille susiteltava painindeksi (24 29 kg/m²) n krkeampi kuin työikäisille susiteltu (ks. sivu 13). Tahattmaan painnlaskuun tulee puuttua ja ravitsemushita tehstaa eri keinin. Riittämätön energiansaanti (usein tällöin myös ravintaineiden saanti) jhtaa ravitsemustilan heikentymiseen. Vajaaravitsemuksella tarkitetaan energian, prteiinin ja muiden ravintaineiden saannin epäsuhdetta tai puutetta niiden tarpeeseen nähden, mikä haittaa elimistön timintaa tai sairauden hita.
9 Prteiini Kuitu Neste Ikääntyneellä tulee kiinnittää energiansaantiin erityisesti humita sillin, kun painindeksi n alle 23 kg/m² pain n alentunut npeasti (yli 3 kg/3 kk) syöminen n erittäin vähäistä pystyy syömään pelkästään sseutettua tai nestemäistä rukaa henkilöllä n tistuvia infektiita tai painehaavja henkilö dttaa leikkaukseen mena tai n tipumassa sairaudesta Heikentyneen ravitsemustilan seurauksia vat mm. sairastuvuuden lisääntyminen vastustuskyvyn heikkeneminen tulehduskierre lihaskadn kiihtyminen ja väsyminen timinnanrajitukset ja timintakyvyn heikkeneminen kehn hallinnan heikkeneminen, kaatumiset ja murtumat heikentynyt hengityslihasten käyttö, vaikeus hengittää ja yskiä heikentynyt lämmönsäätely, jllin paleleminen lisääntyy apatia, depressi ja itsensä laiminlyönti lisääntynyt terveyspalveluiden käyttö (Lähde: Ravitsemussusitukset ikääntyneille, VRN 2010) Ikääntyneillä riittävän energiansaannin lisäksi tulee erityishumita kiinnittää myös riittävään prteiinin, kuidun, nesteen ja D-vitamiinin saantiin. Riittävä prteiinimäärä ylläpitää lihasmassaa ja näin timintakykyä, vaikuttaa haavjen paranemiseen ja vastustuskykyyn. Ikääntyneille susitellaan prteiinia vähintään 1-1.2 g/bmi 22:ta vastaava pain - kg/vrk, työikäisille vastaava tarve n 0,8 g. Tällöin myös energiansaannin n ltava riittävää, jtta prteiini n käytettävissä sujaravintaineena, ei energianlähteenä. Hyvälaatuista prteiinia sisältävät liha, kala, siipikarja ja kananmuna sekä maitvalmisteet. Mikäli ikääntynyt ju ateriilla maita tai piimää ja syö kahdesti päivässä prteiinipitisen aterian, n prteiinin saanti tdennäköisesti riittävää. Mikäli ikääntyneellä ei le maittutteita käytössä, saattaa prteiinin saanti lla riittämätöntä. Riittävä kuitumäärä ehkäisee ummetusta, jka n ikääntyneillä yleinen vaiva. Ummetuksen ehkäisyssä myös riittävä nestemäärä ja liikunta vat tärkeitä. Tehkkainta kuitua ummetuksen ehkäisyssä n liukenematn kuitu, jta n täysjyväviljavalmisteissa, leseissä, juureksissa ja jnkin verran myös pavuissa ja herneissä. Ikääntyneen tulisi saada kuitua 25 35 g päivässä. Kuitulisänä vi käyttää esimerkiksi vehnälesettä, hulehtien samalla riittävästä nesteen saannista. Ikääntyneen nesteen saanti n usein riittämätöntä heikentyneestä jann tunteesta jhtuen. Iäkkään elimistön vesipitisuus n pienempi, jten nestevajaus vi lla heillä vakavampaa ja kehittyä npeammin. Liian vähäinen nesteen saanti vi jhtaa mm. verenpaineen laskuun ja kaatumisiin.
D-vitamiini Nestettä susitellaan jutavaksi 1-1,5 litraa päivittäin, jnka lisäksi ruasta tulee nin litra nestettä. Laskennallinen nesteen perustarve n 30 35 ml/ BMI 22:ta vastaava pain - kg/vrk. Ensisijaisesti susitellaan jumaksi vettä tai maita/hapanmaittutteita. Täysmehuja, virvitusjumia, kaakata, pirtelöitä yms. susitellaan jutavaksi khtuullisesti energiatarve ja hampaiden terveys humiiden. Ikääntyneille ei susitella alkhlia, sillä sen aiheuttamat terveysriskit vat suuremmat ikääntyneille kuin työikäisille. Alkhlia vi kuitenkin käyttää enintään yhden alkhliannksen (esim. 0,33 l lutta tai siideriä) päivässä. Kaikille 75 vutta täyttäneille susitellaan päivittäin D-vitamiinia lisänä 20 μg/vrk (800 IU) ympäri vuden, sillä ikääntyneen ihlla ei mudstu riittävästi D-vitamiinia kesäaikaan jhtuen ihn kstumusmuutksista sekä usein myös auringssa leilun vähenemisestä. Myös ravinnn D-vitamiinin imeytyminen suliststa heikkenee vanhetessa. D-vitamiini vaikuttaa kalsiumin imeytymiseen ja näin ehkäisee ja hitaa steprsia. D-vitamiini vaikuttaa myös lihaskuntn ja sitä kautta tasapainn, jten riittävä D-vitamiinin saanti ehkäisee kaatumisia. Ikääntyneet vat hyvin hetergeeninen ryhmä (ks. taulukk 1). Hyväkuntisilla ikääntyneillä n yleensä hyvä ravitsemustila ja heille spii kk väestölle suunnattujen ravitsemussusitusten mukainen ruka (edellä mainitut asiat humiiden). Ktna asuvalla ikääntyneellä, jlla n useita sairauksia ja haurastumista n j lisääntynyt vajaaravitsemuksen riski. Ympärivurkautisessa hidssa levalla taas keskeistä n tahattman laihtumisen ehkäiseminen eli riittävästä energiansaannista hulehtiminen. Mitä enemmän hivaa ikääntynyt tarvitsee, sitä suurempi n vajaaravitsemuksen uhka. 10
11 Taulukk 1. Keskeiset ravitsemushidssa humiitavat asiat ikääntyneillä ryhmittäin (mukaillen: Ravitsemussusitukset ikääntyneille, VRN 2010). HUOMIOITAVA ASIA Hyväkuntinen ikääntynyt IKÄÄNTYNEIDEN RYHMÄT Ktna asuva + useita sairauksia ja haurastumista Ktihidn asiakas Ympärivurkautisessa hidssa leva Yleistavite Hyvä ravitsemustila Ryhmittäinen tavite Terveyden ja timintakyvyn ylläpit tai edistäminen Terveyden ja timintakyvyn ylläpit tai edistäminen Timintakyvyn ja itsenäisyyden tukeminen Jäljellä levan timintakyvyn ylläpit Keskeistä rukavalissa Mnipulisuus, sulaa khtuudella, rasvan laatuun humita, riittävästi prteiinia Mnipulisuus, riittävästi prteiinia, sulaa khtuudella ja rasvan laatuun humita kuitenkin mieltymykset humiiden Yksilöllisyys, kknaisuuden humiiminen, päivän ateriiden suunnittelu Riittävästi energiaa ja prteiinia, rukailun psykssiaaliset tekijät Rukahulln järjestäminen Omatimisesti, maiset apuna Ktivara, maishitajien tukeminen rukahulln järjestämisessä Suunnittelu; kauppapalvelu, ateriapalvelu, valmisruat, ktivara Rukailun rytmittäminen, välipalat Rukavalin energiamäärä Riittävä energiansaanti, tarvittaessa tehstettu rukavali Rukailutilanne Spiva energiankulutukseen nähden Psykssiaalinen merkitys humiidaan Spiva energiankulutukseen nähden, laihtumisen ehkäisy Psykssiaalinen merkitys humiidaan Riittävä energiansaanti, sairaustilanteissa tehstettu rukavali Psykssiaalinen merkitys humiidaan. Tarvittaessa avustaminen, rukailun apuvälineet, rukailusta muistuttaminen Psykssiaalinen merkitys humiidaan. Kdinmaisuus, matimisuuden tukeminen Painnseuranta Halutessaan 1 x/kk 1 x/kk vähintään 1 x/kk D-vitamiinilisä * 61-74v. 10 μg/vrk tarvittaessa* >75v. 20 μg päivittäin 61-74 v. 10 μg/vrk tarvittaessa* >75v. 20 μg päivittäin 61-74 v. 10 μg/vrk tarvittaessa* >75v. 20 μg päivittäin 61-74 v. 10 μg/vrk tarvittaessa* >75v. 20 μg päivittäin Suun terveys Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt) Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt) Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt) Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt) Liikunta Riittävästi (lihaskunt, energiankulutus) Riittävästi (lihaskunt, energiankulutus) Lisäten (elämänlaatu, energiankulutus) Timintakykyä ylläpitävä liikunta mahdlliseksi Muuta Laihduttaminen vain, mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti, mahd. liikuntaa lisäten Laihduttaminen vain, mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti, mahd. liikuntaa lisäten Yksilöllinen kirjattu ravitsemushidn suunnitelma (mm. avuntarve, rukailun kknaisuus, muistuttaminen, seuranta) Ravitsemushidn tteutus suunniteltu yhteistyössä (asiakas + henkilökunta) *D-vitamiinilisä lka-marraskuussa, js ei käytetä päivittäin D-vitaminituja maitvalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa
12 2.1.2 Akuutin sairauden vaikutus ikääntyneen ravinnntarpeeseen Sairastuessa hyväkuntisesta ikääntyneestä vi kehittyä npeasti vajaaravitsemuksen riskiptilas. Akuutisti sairaalahitn jutuneen iäkkään ja myös sairaalasta ktiutuvan ravitsemustila n usein hun. J päivystystilanteessa tulisi humiida, että siellä dttamaan jutuvat iäkkäät saisivat riittävästi syötävää ja jutavaa dttamisen aikana. Sairaalahitn jutuneen iäkkään asiakkaan ravitsemustila tulee selvittää heti sairaalahidn alussa. Selvityksen perusteella tulee tehdä suunnitelma ravitsemushidsta. Suunnitelman tteutumista tulee seurata. Tarvittaessa ravitsemushita tehstetaan esimerkiksi tilaamalla asiakkaalle tehstettu rukavali ja/tai tarjamalla täydennysravintjumia (ks. sivu 20). Tehstettu rukavali vi lla myös kuntutusvaiheessa tarpeen, jtta kuntutuminen edistyisi. Hitjaksn aikana tulee rukailussa tukea ikääntyneen matimisuutta. Ktihitn palaavan iäkkään rukavalin mnipulisuuteen, riittävään energiansaantiin ja rukahulln tteuttamiseen tulee kiinnittää humita. Selvityslmake liitteenä 6. Ktihidssa n käytössä IKINÄ -kaatumisen ehkäisyn timintamalli, jssa kiinnitetään humita mm. asiakkaan ravitsemukseen. Heikk tai riittämätön ravitsemus n yksi ikäihmisen kaatumisen riskitekijöitä. Kaatumisriskin arviinti tehdään kaikille ktihitn tuleville asiakkaille ja tarvittaessa arviidaan ravitsemusta erikseen (MNA ja NRS- 2002 menetelmät). Mikäli asiakkaalla n tdettu ravintaineen puute, katetaan lisätarve ravintvalmisteilla, esim. mnivitamiinivalmisteella tai yksittäisellä vitamiini- tai kivennäisainelisällä. 2.1.3 Ravitsemushidn tteuttajat Ravitsemushit n mniammatillista timintaa. Laadukas ravitsemushit vaatii kaikkien ammattiryhmien situtumista, selkeää työnjaka ja riittäviä vimavarja. Jtta ravitsemushit tteutuisi laadukkaasti, tulee kaikkien ammattihenkilöiden nähdä ravitsemushit tärkeäksi saksi hita. Eri ammattiryhmien työnjak vaihtelee eri työyksiköissä. Lääkärillä n vastuu ptilaan ravitsemushidsta sana kknaishita. Lääkärin tehtävänä n myös arviida vajaaravitun asiakkaan ravitsemustilaa tarkemmin. Hithenkilökunta vastaa vajaaravitsemusriskin arviinnista, painnseurannasta ja pääsääntöisesti ateriiden tilaamisesta ja syöttämisestä. Rukapalvelun henkilökunta valmistaa ruan, jka n asiakkaiden tarpeita vastaavaa ja maukasta. Laitshultajat vivat avustaa ruantilauksessa, ruan jakelussa ja rukailussa svitun työnjan mukaisesti. Ravitsemusterapeutti sallistuu ravitsemushidn kehittämiseen ja mahdllisuuksien mukaan myös ravitsemusriskissä levien asiakkaiden hidn suunnitteluun. Puheterapeutti arvii tarvittaessa asiakkaan nielemiskykyä. Organisaatiiden jht vastaa siitä, että resurssit mahdllistavat laadukkaan ravitsemushidn tteuttamisen. Ehdtus eri ammattiryhmien tehtävänjasta n liitteessä 1. Sekä terveyskeskussairaalassa että asumispalveluyksiköissä n nimetty jkaiselle sastlle /yksikköön ravitsemusyhdyshenkilö. Yhdyshenkilö tekee yhteistyötä rukapalveluiden ja ravitsemusterapeutin kanssa rukailuun liittyvissä kysymyksissä. Yhdyshenkilö kuluttautuu ravitsemusasiissa ja varmistaa tiednkulun massa työyksikössään. Yhdyshenkilöille pyritään myös järjestämään yhteisiä kulutus- ja tiedtustilaisuuksia. Lisäksi terveyskeskussairaalan, asumispalveluyksiköiden, ktihidn ja rukapalvelun edustajista pyritään kkamaan mniammatillinen ravitsemustyöryhmä. Työryhmän tehtävänä n ravitsemushidn pitkäjänteinen kehittäminen, mm. suunnitella ja rganisida ravitsemushidn tteuttamista, seurata suunnitelmien tteutumista ja kehittää ptilasrukailua asiakaspalautteiden phjalta.
13 2.2 RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAMINEN Kuva 1. Ravitsemushidn tteuttaminen sastlla/yksikössä TULOKESKUSTELU Hit- ja palvelusuunnitelman tekeminen taustatiedt (mm. hampaiden kunt, spimattmat ruka-aineet, ruan rakenne) punnitus vajaaravitsemuksen riskin arviinti Spivan ruan määrittely rukavali annskk ruan rakenne Ruan tilaaminen Ruan annstelu ja tarjaminen sekä tarvittaessa rukailussa avus- Rukailun päivittäinen seuranta Keskustelu: asiakkaan mielipide ruasta, tiveet rukai- PUNNITUS 1 x/kk vajaaravitsemuksen riskin arviinti
14 2.2.1 Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemustilan arviinti Menetelmät Asiakkaan vajaaravitsemusriski arviidaan ensimmäisten hitpäivien aikana sekä tistetaan lyhytaikaishidssa tapauskhtaisesti ja pitkäaikaishidssa vähintään pulivusittain. Ktihidn asiakkailla ravitsemusriskin arviinti tehdään RAI-arviinnin yhteydessä, jllin kiinnitetään humita mm. yksittäisen asiakkaan ravitsemustilan arviintiin ja seurantaan. RAI-arviinti tehdään vähintään pulen vuden välein tai tarvittaessa, js asiakkaan vinnissa n selkeitä muutksia. Seulnnalla pyritään löytämään vajaaravitut ja vajaaravitsemusriskissä levat henkilöt. Vajaaravitsemusriski ennaki vajaaravitsemustilan kehittymistä. Riskissä levien asiakkaiden ravitsemustilan krjaaminen n helpmpaa kuin j vajaaravittujen henkilöiden. Vajaaravitsemusriskin arviintiin n kehitetty erilaisia validituja menetelmiä. Kuvlassa terveyskeskussairaalassa, asumispalveluyksiköissä ja ktihidssa käytetään yli 65-vutiailla MNA-testin lyhytversita ja 65 vutiaille ja sitä nuremmille MUST testiä. Testeissä arviinti alkaa painnmittauksesta ja painnmuutksen selvittämisestä. Mikäli paina ei le mahdllista mitata, vi MNA-testissä painindeksin tilalla käyttää phkeen ympärysmittaa. Phje mitataan paksuimmasta khdasta, asiakkaan llessa seisma- tai istuma-asennssa, pain mlemmilla jalilla. Haastatellen selvitetään myös ravinnnsaantiin vaikuttavia asiita, kuten rukahaluttmuutta ja puremis- ja nielemisvaikeuksia. Arviintimenetelmät vat säännöllisessä käytössä helppja ja npeita. Lmakkeet liitteinä 2-3. Vajaaravitsemusriskin arviinti: asiakas yli 65 vutias MNA -menetelmä (lyhytversi) asiakas 65-vutias ja nurempi MUST -menetelmä Ravitsemusriskin arviinnilla asiakkaat jatellaan nrmaalissa ravitsemustilassa leviin, vajaaravitsemusriskissä leviin sekä vajaaravittuihin. Nrmaalissa ravitsemustilassa levien henkilöiden ravitsemushita jatketaan kuten aiemmin ja paina seurataan svitusti. Vajaaravitsemusriskissä levien asiakkaiden ravitsemushita tehstetaan ja paina seurataan kerran kuukaudessa. Timintahjeet ktihitn vat liitteinä 4-7. Vajaaravittujen asiakkaiden khdalla lääkäri arvii ravitsemustilan tarkemmin hidn suunnittelua, tteutusta ja seurantaa varten. Ravitsemustilan arviinti Lääkärin surittama ravitsemustilan arviinti vi sisältää mm.: Esitiedt; rukailuun vaikuttavat tekijät, lääkitys Kliinisen tutkimuksen; lihasten kunt, atrfia, ihnalaisen rasvakudksen määrä, turvtus, askites, ihn, limakalvjen, hiuksien ja kynsien kunt, Antrpmetriset mittaukset; pituus, pain Labratritutkimukset; albumiini, prealbumiini, transferriini (epätarkkja ravitsemustilan mittareita, ptilaskhtaiseen seurantaan). Seerumin prealbumiini (S- Prealb) kuvaa albumiinia herkemmin prteiinin ja energian puutsta ja ravitsemushidn vastetta sen lyhyen puliintumisajan (< 2 vrk) vuksi. C-prteiinin samanaikainen määrittäminen auttaa erttamaan, nk matalan seerumin prealbumiinipitisuuden syynä vajaaravitsemus vai tulehdusvaste. Timintakyvyn arviinnin; asiakkaan selviytyminen jkapäiväisissä askareissa Ruankäytön seurannan Mnet lääkkeet vivat aiheuttaa painnlaskua ja heikentää ravitsemustilaa.
15 Taulukk 2. Painnlaskua ja heikentynyttä ravitsemustilaa aiheuttavat lääkkeet (Lähde: Geriatria. Dudecim 2010) Lääkkeen haitallinen vaikutus Anreksiaa aiheuttavia Imeytymishäiriötä aiheuttavat Lääkkeen vaikuttava aine digksiini, amidarni, spirnlaktni, kinidiini simetidiini feniatsiini, butyrfernit, litium, amitriptyliini, fluksetiini useimmat antibitit rautavalmisteet, kaliumsulat slunsalpaajat ei-steridaaliset tulehduskipulääkkeet tefyllamiini laksatiivit mettreksaatti aineenvaihduntaa npeuttavat tefyllamiini tyrksiini Painnseuranta Myös painn säännöllinen punnitseminen antaa karkeaa kuvaa ravitsemustilan muutksista. Painnmuutkset vat tärkeämpiä kuin yksittäinen painn mittaus tai nrmaalipainn selvittäminen. Mitä npeampaa ja suurempaa tahatn laihtuminen n, sitä suurempi syy n epäillä ravitsemustilan hunnemista. Kliinisesti merkittävänä pidetään yli 2 % painnmenetystä viikssa ja yli 5 % painnmenetystä kuukaudessa (ks. taulukk 3). Painnlaskun havaitseminen vaatii asiakkaan säännöllistä punnitsemista, silmämääräinen tarkastelulla painnmenetys n humattavissa usein vasta sillin, kun paina n menetetty pidemmän aikaa. Taulukk 3. Kliinisesti merkittävä painnmenetys lähtöpainn ja kuluneen ajan mukaan AJANJAKSO klme LÄHTÖPAINO viikk kuukausi puli vutta kuukautta PAINONMENETYS 50 kg yli 1,0 kg yli 2,5 kg yli 3,5 kg yli 5,0 kg 60 kg yli 1,2 kg yli 3,0 kg yli 4,2 kg yli 6,0 kg 70 kg yli 1,4 kg yli 3,5 kg yli 4,9 kg yli 7,0 kg 80 kg yli 1,6 kg yli 4,0 kg yli 5,6 kg yli 8,0 kg 90 kg yli 1,8 kg yli 4,5 kg yli 6,3 kg yli 9,0 kg 100 kg yli 2,0 kg yli 5,0 kg yli 7,0 kg yli 10,0 kg Mitatun painn ja pituuden avulla vidaan laskea painnindeksi (kg/m 2 ). Painindeksi n luettavissa myös tauluksta (liitteenä 8). Painindeksin tulkinta n yli 70-vutiailla erilainen kuin sitä nuremmilla (ks. taulukk 4).
16 Taulukk 4. Painindeksin (BMI) tulkinta iän mukaan BMI (kg/m²) TULKINTA 18 70 -vutiailla < 16 vaikea alipain < 20 alipain 20-24,9 NORMAALIPAINO 25 29,9 lievä lihavuus 30 34,9 merkittävä lihavuus 35 40 vaikea lihavuus > 40 sairaallinen lihavuus BMI (kg/m²) TULKINTA IKÄÄNTYNEILLÄ (yli 70 v) < 22 alipain 22 23,9 lievästi alentunut pain 24 29 NORMAALIPAINO yli 29 liikapain (ylipain) 2.2.2 Energiantarpeen arviinti Aikuisen energiantarpeeseen vaikuttavat mm. ikä, sukupuli, ruumiinrakenne ja sairaus. Yksilökhtaiset ert energiantarpeessa vat suuria. Energiantarvetta vidaan arviida usealla tavalla. Esimerkki energiantarpeen arviinnista: Perusaineenvaihdunta (PAV) Vudeptilas (PAV + 30 %) Liikkeellä leva/itse rukaileva (PAV + 50 %) Sairaudesta tipuva tai levtn ja paljn liikkuva ENERGIANTARVE 20 kcal/kg/vrk 26 kcal/kg/vrk 30 kcal/kg/vrk 36 kcal/kg/vrk Ikääntyneellä riittävä energiansaanti n keskeistä. Ikääntyneellä laihtuminen n tavitteena vain, mikäli lääkäri arvii liikapainsta levan selvää haittaa. Myöskään työikäistä, vakavasti sairasta ylipainista asiakasta ei pidä laihduttaa, ellei siihen le erityistä syytä. Tisaalta vaikeasti sairaan ja aliravitun asiakkaan yliravitsemista n varttava aineenvaihdunnallisten vaikutusten vuksi. Rukavaliiden energiatast Asiakkaiden yksilöllisen energiantarpeen tyydyttämiseksi n käytössä ensisijaisesti klme eri energiatasa. Kullekin asiakkaalle valitaan hänen henkilökhtaista energiantarvettaan lähinnä leva energiatas. Taulukk energiantarpeen arviinnista iän ja sukupulen mukaan n liitteessä 9. Kuvat eri energiatasjen annksista vat liitteenä 10 A-C ja annsteluhje liitteenä 11. Spivan energiatasn valitseminen tulee tehdä mahdllisuuksien mukaan yhdessä asiakkaan kanssa, esimerkiksi katsmalla annskuvia. Mikäli asiakkaan näkemys hänelle spivasta rukamäärästä n pienempi kuin taulukn (liite 9) mukainen tarve, tulee harkita tehstetun rukavalin tilaamista.
17 Taulukk 5. Rukavaliiden energiatast ENERGIATASO energiamäärä prteiinimäärä S 1400 kcal (5.9 MJ) 80 g M 1800 kcal (7.6 MJ) 80 90 g L 2200 kcal (9.6 MJ) 90 100 g Myös asiakkaiden riittävästä nesteen saannista hulehditaan. Riittävä nestemäärä n 5-8 lasillista päivässä. Tarvittaessa nestemäärää seurataan kirjaamalla jutuja nestemääriä (liite 15) ja kannustetaan asiakasta riittävään jumiseen. 2.2.3 Rukavalin ja spivan ruan rakenteen valinta 2.2.4 Ruantilaus Perusrukavali spii mnille asiakkaille (ks. sivu 28). Perusrukavalin muunnksina n tarjlla kasvisrukavali sekä usknnn ja kulttuurin vuksi mukatut rukavalit (ks. sivut 29 30). Erityisrukavali tilataan asiakkaalle lääkärin tteaman sairauden hitn. Erityisrukavalit n esitelty sivulla 35 47. Tehstettu rukavali n suunniteltu vajaaravitsemusriskissä levalle, vajaaravitulle tai niukasti syövälle asiakkaalle. Rukavalissa n samaa annskka khti enemmän energiaa ja prteiinia kuin perusrukavalissa. Mikäli asiakas jättää energiantarpeensa mukaisesta ateriasta usein syömättä yli klmassan, tulee harkita tehstetun rukavalin tilaamista. Tehstetusta rukavalista tarkemmin sivulla 31. Ruan rakenteen valintaan vaikuttavat asiakkaan puremis- ja nielemiskyky. Perusrukavalita, perusrukavalin muunnksia sekä erityisrukavalita n saatavissa nrmaalirakenteisena, pehmeänä, ssemaisena sekä sileänä ssemaisena (ks. sivut 32 34). Nestemäisen rukavalin ravitsemuksellisen riittämättömyyden vuksi sitä susitellaan käytettäväksi vain tilapäisesti. Mikäli ei le kyse saatthitptilaasta, tulee nestemäiseen rukavalin kuuluvien rukien lisäksi tarjta aina täydennysravintjumia. Ruantilausta varten tarvittavat tiedt: mahdllinen vajaaravitsemusriski spiva energiatas (ktiin kuljetettavissa ateriissa vain yksi energiatas) spiva rukavali tarvittava ruan rakenne yksilölliset tiveet Tiedt selvitetään asiakasta ja/tai maisia haastatellen ja aiempia sähköisiä ptilastietjärjestelmän kirjauksia hyödyntäen. Tiedt kirjataan hitsuunnitelmaan tai hit- ja palvelusuunnitelmaan sekä rukatilaukseen (ruantilauslmake liitteenä 13). Tietja täydennetään tai tarvittaessa muutetaan hidn jatkuessa. Rukatilaus päivitetään yksikön timintatapjen mukaan jk päivittäin tai vähintään kuukausittain. Ktiin kuljetettavia ateriita varten n erillinen selvityslmake liitteenä 18.
18 2.2.5 Ruan annstelu ja tarjilu Sairaala- ja asumispalvelurukailussa pyritään rukailutilanteessa kdinmaisuuteen. Tavitteena n elämyksellinen ja hyvinvintia tukeva ssiaalinen tilanne. Rukailutilanteessa hithenkilökunta tarjaa asiakkaalle mahdllisuuden rukailla jk sastn rukailutilassa tai ptilashuneessa välttää hittimenpiteitä ja WC-käyntejä rukailun aikana tuulettaa rukailutilan sulkee televisin ja radin auttaa tarvittaessa käsien puhdistamisessa ennen rukailua keskitetyssä ruanjakelussa pistaa kannen ennen rukatarjttimen viemistä asiakkaalle hajautetussa ruanjakelussa annstelee ruan kauniisti annskn mukaisesti kert mitä n tarjlla ja tivttaa hyvää rukahalua kert tarpeen mukaan mausteiden ja sulan annspakkausten saatavuudesta varaa rukailuun riittävästi aikaa eikä vie tarjtinta pis ennen kun ptilas n lpettanut ateriinnin avustaa tarvittaessa rukailussa tiedustelee ruan maistumista hulehtii rukailun jälkeen asiakkaan mukavuudesta, esim. laskee vuteen alas tai jättää istuvaan asentn Lähde: Ravitsemushit, VRN 2010, mukaillen Rukailuajat Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä susitaan ateriarytmiä, jssa ateriat jakautuvat mahdllisimman pitkälle aikavälille valveillalajaksi. Yöllinen paast saa lla krkeintaan 10 11 tuntia. Rukailuajissa pyritään nudattamaan susiteltuja aikja (taulukk 6). Rukapalvelu- ja sasthenkilökunnan työvurlistat speutetaan niin, että ateriarytmin tteuttaminen n mahdllista. Riittävä energian ja ravintaineiden saanti pyritään turvaamaan useilla pienillä ateriilla. Varsinaisten ateria-aikjen lisäksi asiakkaille tarjtaan yksilöllisten tarpeiden mukaan välipalja, jita tulee lla saatavilla sastlla tai hityksikössä ympäri vurkauden. Tehstetussa rukavalihidssa välipalat vat välttämättömiä. Taulukk 6. Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksikössä tavitteena levat ateria-ajat ja ateriiden prsentuaalinen energiasisältö. Lähde: Ravitsemushit, VRN 2010, mukaillen ATERIA KELLONAIKA ENERGIASISÄLTÖ (% kknaisenergiansaannista) Aamiainen 07.00 8.30 15 20 Lunas 11.00 12.30 25 30 Päiväkahvi 14.00 15.00 10 15 Päivällinen 17.00 18.00 25 30 Iltapala 20.00 21.00 10 20 Yöpala 5-10
19 Rukailutilanteessa avustaminen Rukailutilanteessa asiakasta avustetaan tarpeen mukaan, kuitenkin matimisuutta tukien. Tarvittaessa tarjtaan rukailuun apuvälineitä, esimerkiksi mutiltuja lusikita. Ennen rukailua asiakas autetaan hyvään istuvaan asentn (tarvittaessa tyynyin tuettuna). Hyvä asent n sellainen, jssa asiakas pystyy istumaan kk rukailun ajan ja mieluiten vielä puli tuntia rukailun jälkeen. Istuvan asennn lisi sutavaa lla hieman etukumara, pää hieman eteenpäin taivutettu. Tällöin ruan ja juman nieleminen n turvallista, ja se vähentää aspiraatiriskiä. Hyvän istuma-asennn saamiseksi lisi hyvä tarvittaessa knsultida fysiterapeuttia. Syöttämistilanteessa humiitavaa: Varaa aina riittävästi aikaa syöttämiseen. Mitä npeampaa syöttäminen n, sitä helpmmin rukaa jutuu ptilaan henkitrveen. Istu siten, että sinulla n katsekntakti asiakkaaseen. Istu mukavasti, jtta pystyt mahdllisimman hyvin välttämään kiirehtimisen. Asiakas vaistaa helpsti kiireen ja tuntee lnsa kiusalliseksi. Puhu mahdllisimman vähän rukailun aikana, mutta kerr aina, mitä panet asiakkaan suuhun. Myös asiakkaalle n hyvä tdeta, ettei puhu ruka suussa. Syötä rauhallisesti pieniä suupalja kerrallaan ja tarja vaihtelevasti rukaa ja jumaa. Pidä eri rukalajit erillään, jtta asiakas pystyy maistamaan eri maut. Käytä lautasliinaa riittävän usein. Keskity syöttämiseen. Pidä ruka kuvun alla, jttei se jäähdy. Hulehdi, että syötettävän asent ja valaistus pöydän ääressä vat hyvät kk rukailun ajan. Käytä lämpölautasia ja erityisapuvälineitä. 2.2.6 Ruankäytön seuranta Asiakkaan syömiä ja/tai syömättä jääneitä rukamääriä seurataan silmämääräisesti. Js asiakkaan ruasta jää tistuvasti yli 1/3 syömättä, selvitellään asiakkaan kanssa syitä siihen. Rukailua muutetaan tai tehstetaan mahdllisuuksien mukaan ja mahdllisimman pian asiakkaan tiveiden mukaisesti. Vajaaravittujen ja vajaaravitsemusriskissä levien asiakkaiden rukamääriä seurataan kirjaamalla ne ruankäytön seurantalmakkeelle (liite 15). 2.2.7 Ravitsemushjaus Ravitsemushjauksen tavitteena n tukea asiakkaan kykyä ttaa vastuu terveydestään ja sairautensa hidsta sekä antaa tähän valmiuksia. Ohjauksen sisältönä vi lla esimerkiksi tehstetun rukavalin nudattaminen ktna tai mtivinti k. rukavalin siirtymiseen hitlaitksessa. Ravitsemushjaus perustuu ravintanamneesiin ja rukavali svelletaan asiakkaan elämäntilanteeseen. Ravitsemushjauksen lähtökhtana n asiakkaan tilanne ja tiveet sekä muutshalukkuus. Rukatttumuksia muutetaan vain sen verran kuin n välttämätöntä. Ohjaustilanteessa käytetään keskustelevaa tetta ja annetaan myönteistä palautetta. Ohjauksen tukena käytetään kirjallisia, ajantasaisia rukavali-hjeita. Terveyskeskussairaalassa ravitsemusneuvnnasta vastaavat yhteistyössä hithenkilökunta, ravitsemusterapeutti ja lääkärit. Ravitsemusterapeutin knsultaatin tarve arviidaan j hitsuunnitelmaa tehtäessä. Asumispalveluyksiköissä ravitsemushjauksesta vastaa hithenkilökunta. Tarvittaessa knsultidaan lääkäriä tai ravitsemusterapeuttia. Ktihidssa ktisairaanhitajat vastaavat asiakkaan tarvitsemasta ravitsemushjauksesta. Tarvittaessa knsultidaan lääkäriä tai ravitsemusterapeuttia.
20 2.2.8 Ravitsemushidn tteutumisen arviinti Ravitsemushidn laadukkuutta selvitetään jka tinen vusi tehtävällä selvityksellä. Selvityksessä kysytään ravitsemushidn laatukriteerien täyttymistä yksikön timinnassa. Ravitsemushidn laatukriteerit (terveyskeskussairaala ja asumispalveluyksiköt): 1. Vajaaravitsemuksen riskin arviinti Jkaisen asiakkaan vajaaravitsemuksen riski arviidaan hidn alussa Pain punnitaan ja vajaaravitsemuksen riski seultaan svitusti. Seulnnan tuls kirjataan ptilasasiakirjihin. Seulnnan tuls jhtaa tarvittaviin timenpiteisiin. 2. Ruan tilaaminen Ruan tilauksessa tetaan humin tulkeskustelussa ja muissa yhteyksissä ilmenneet rukailuun vaikuttavat seikat. Ruan rakenne vastaa asiakkaan puremis- ja nielemiskykyä. Annskk valitaan energiantarvearvin ja asiakkaan tiveen perusteella. 3. Ateriarytmi Päivässä tarjtaan klme pääateriaa eli aamuateria, lunas ja päivällinen sekä 2-3 välipalaa. Yöllinen paast ei saisi ylittää 10 11 tuntia. 4. Rukailu Ateria tarjtaan asiakkaan valinnan mukaan sastn rukailutilassa tai ptilashuneessa. Rukailutilanteesta tehdään mahdllisimman miellyttävä ja rauhallinen. Kertakäyttöastiita ja -rukailuvälineitä ei käytetä. Rukailuun varataan riittävästi aikaa. Rukailussa avustetaan tarvittaessa. 5. Rukailun turvallisuus 6. Osastlla nudatetaan mavalvntahjetta. 7. Rukailun seuranta Kaikkien asiakkaiden syödyn ruan määrää arviidaan silmämääräisesti. 8. Vajaaravitun tai vajaaravitsemusriskissä levan ptilaan ravitsemushidn tehstaminen Ravitsemushidn tehstaminen suunnitellaan mniammatillisesti. Ravitsemushidn tteutusta seurataan yksilöllisesti. 9. Tiednkulku Asiakkaalle kerrtaan, mitä aterialla n tarjlla. Ruan tarjilija, rukatarjttimen kerääjä ja hitaja tiedttavat tisilleen asiakkaan hitn vaikuttavista rukailun muutksista. Osastn/yksikön ravitsemusyhdyshenkilö tiedttaa ptilasrukailuun liittyvistä asiista. 10. Sairaalarukailun tyytyväisyyskysely Asiakkaalle tiedtetaan mahdllisuudesta antaa palautetta. 11. Ravitsemussaaminen Esimies hulehtii henkilökuntansa ravitsemussaamisesta. Esimies vastaa siitä, että ravitsemusyhdyshenkilö n valittu ja n kaikkien sastlla työskentelevien tiedssa. Osastn henkilökunta tekee yhteistyötä ravitsemusterapeutin kanssa. Lähde: Ravitsemushit, VRN 2010, mukaillen Ravitsemushidn laatukriteerit (ktihit): 1. Vajaaravitsemuksen riskin arviinti Jkaisen asiakkaan vajaaravitsemuksen riski arviidaan hidn alussa (RAIarviinti) Pain punnitaan ja vajaaravitsemuksen riski seultaan svitusti. Seulnnan tuls kirjataan ptilasasiakirjihin.