Retkahduksen ehkäisy Katsaus Marlattin kognitiivis-behavioraaliseen malliin M.E. Larimer, R. Palmer, G. A. Marlatt Käännös: Jussi Nissinen & Nils Holmberg Moni alkoholiongelmien vuoksi hoidossa ollut retkahtaa tai alkaa käyttää uudelleen runsaasti alkoholia raittiin tai kohtuullisen käytön jakson jälkeen. Perinteiset lähestymistavat alkoholismin hoitoon käsittävät usein retkahduksen päätepisteeksi, hoidon epäonnistumista merkitseväksi kielteiseksi lopputulokseksi. Tällainen näkökulma tarkastelee hoidon lopputulosta kaksijakoisesti henkilö on joko täysin raitis tai retkahtanut. Sitä vastoin monet retkahdusta erittelevät mallit, jotka perustuvat sosiaalis-kognitiivisiin tai behavioraalisiin teorioihin, korostavat sitä että retkahdus on siirtymävaiheen prosessi, sarja ajan myötä esiin tulevia tapahtumia (Annis 1986; Litman et al. 1979; Marlatt and Gordon 1985). Näiden mallien mukaan retkahdusprosessi alkaa jo ennen ensimmäistä hoidon jälkeistä alkoholin käyttöä ja jatkuu sen jälkeen. Tämä käsitystapa tarjoaa laajemman käsitteellisen viitekehyksen puuttua retkahdusprosessiin retkahdusjaksojen estämiseksi tai vähentämiseksi ja täten hoidon lopputuloksen parantamiseksi. Tämä artikkeli esittää yhden vaikutusvaltaisen mallin retkahdusta edeltävistä tekijöistä ja niistä hoitotoimenpiteistä, joita voidaan tehdä hoidon päättymisen jälkeisten retkahdusten estämiseksi tai rajoittamiseksi. Tähän retkahduksenehkäisymalliin (RE), jonka Marlatt ja Gordon (1985) ovat kehittäneet ja jota on viime vuosina käytetty laajalti, on kohdistunut melkoinen määrä tutkimusta. Tässä artikkelissa tarkastellaan RE-mallin nimeämiä erilaisia välittömiä (immediate) ja välillisesti (covert) retkahdusta laukaisevia tekijöitä (antecedents tai triggers ), sekä lukuisia erityisiä ja yleisiä väliintulostrategioita, joiden avulla potilaat voivat välttää retkahdukseen johtavia tilanteita tai selviytyä niistä. Artikkeli esittelee myös tutkimuksia, joiden tulokset ovat antaneet tukea RE-mallin validisuudelle. Alcohol, Research & Health, 23:2, 151-160, 1999 Käännös tekijöiden luvalla.
2 YLEISKATSAUS RE-MALLIIN Marlattin ja Gordonin (1985) RE-malli perustuu sosiaalis-kognitiiviseen psykologiaan ja se sisältää sekä käsitteellisen mallin retkahduksesta että joukon kognitiivisia ja behavioraalisia strategioita retkahdusjaksojen estämiseksi tai rajoittamiseksi (yksityiskohtaisempi kuvaus REmallin kehityksestä, teoreettisista lähtökohdista ja hoidon osatekijöistä, ks. Dimeff and Marlatt 1998, Marlatt 1996, Marlatt ja Gordon 1985). Tässä mallissa keskeistä on yksityiskohtainen luokittelu tekijöistä tai tilanteista, jotka voivat johtaa tai myötävaikuttaa retkahdusjaksoihin. Yleisesti ottaen RE-mallin mukaan em. tekijät voidaan jakaa kahteen luokkaan: välittömät tekijät (esim. riskitilanteet, henkilön kyvyt selviytyä tilanteissa, odotukset lopputuloksen suhteen ja raittiuden rikkoutumisefekti) välilliset ennakoivat tekijät (esim. elämäntapaan liittyvät tasapainottomuudet sekä pyrkimykset ja kaipaukset). RE-malliin perustuvissa hoidollisissa lähestymistavoissa kartoitetaan aluksi ympäristöön ja tunne-elämään liittyvät tunnusmerkit ja tilanteet, jotka mahdollisesti voivat liittyä retkahdukseen (ts. riskitilanteet). Noiden tunnusmerkkien ja tilanteiden tunnistamisen jälkeen terapeutti työskentelee suuntuen ajassa eteenpäin, analysoimalla kunkin juojan yksilöllisen reaktion näihin tilanteisiin, ja suuntautuen ajassa taaksepäin, tutkimalla elämäntapatekijöitä, jotka lisäävät yksilön altistusta riskitilanteille. Tämän huolellisesti tehdyn retkahdusprosessin tutkimisen perusteella terapeutti suunnittelee interventiostrategioita, joilla pyritään korjaamaan asiakkaan kognitiivisen ja behavioraalisen arsenaalin heikkoja kohtia ja näin vähentämään retkahdusriskiä. Retkahdukseen liittyvät välittömät tekijät Riskitilanteet. Yksi RE-mallin keskeisistä ajatuksista on, että riskitilanteet toimivat usein välittöminä edeltävinä tekijöinä ensimmäiseen raittiutta seuranneeseen juomisepisodiin (ks. kuvio 1). Tämän mallin mukaan henkilön, joka on ruvennut muuttamaan käyttäytymistään, esim. aloittamalla raittiuden, tulisi kokea lisääntynyttä uskoa omaan pystyvyyteensä tai hallinnan tunnetta suhteessa käyttäytymiseensä ja sen tulisi kasvaa sitä mukaa kun hän jatkaa käyttäytymisensä muuttamista. Tietyt tilanteet voivat kuitenkin muodostaa uhkan henkilön tunteelle omasta itsehallinnasta ja sen seurauksena edeltää retkahduskriisiä.
3 Hyvin toimiva selviytymisreaktio Lisääntynyt usko omaan pystyvyyteen Retkahdusriskin pieneneminen Riskitilanne Huonosti toimiva selviytymisreaktio Heikentnyt usko omaan pystyvyyteen ja myönteiset odotukset alkoholin käytön vaikutuksista Lipsuminen (alkoholin käytön aloittaminen) Abstinenssin rikkoutumisefekti ja alkoholin käytön myönteisiksi havaitut vaikutukset Retkahdusriskin kasvaminen Kuvio 1. Retkahdusprosessin kognitiivis-behavioraalisessa mallissa keskeinen rooli on riskitilanteilla ja sillä miten henkilö reagoi noihin tilanteisiin. Ne, joilla on hyvin toimivat selviytymisreaktiot, luottavat siihen että he voivat selviytyä tilanteesta (ts. lisääntynyt tunne omasta pystyvyydestä), mikä näin ollen vähentää retkahduksen todennäköisyyttä. Päinvastaisessa tilanteessa, kun henkilöllä on huonosti toimivat selviytymisreaktiot, tunne omasta pystyvyydestä heikkenee mikä yhdistettynä odotuksiin alkoholin myönteisistä vaikutuksista voi johtaa lipsumiseen juomisen aloittamiseen. Tämä lipsuminen puolestaan voi saada aikaan syyllisyyden ja epäonnistumisen tunteita (raittiuden rikkoutumisen vaikutus). Raittiuden rikkoutumisefekti yhdistettynä juomiseen liittyviin myönteisiin odotuksiin voi lisätä retkahdusriskin kasvamiseen. Laitoshoidossa olleiden alkoholistien retkahduksiin johtaneita tekijöitä selvittäneen tutkimuksen perusteella Marlatt (1996) on tehnyt asianomaisten omien kuvausten perusteella luokittelun retkahdukseen johtaneiden tilanteiden emotionaalisista, ympäristöön liittyvistä sekä henkilöiden välisiin suhteisiin liittyvistä tunnusmerkeistä. Tämän luokittelun mukaan monenlaisilla tilanteilla voi olla osuutensa retkahdusjaksoissa, kuten esimerkiksi: - Kielteiset tunnetilat, kuten viha, ahdistus, masennus, turhautuminen ja ikävystyminen, joita on kuvattu myös henkilön sisäisiksi riskitilanteiksi, liittyvät kaikkein voimakkaimmin retkahduksiin (Marlatt and Gordon 1985). Nämä tunnetilat voivat olla seurausta henkilön tavasta kokea tiettyjä tilanteita (esim. tuntea ikävystymistä tai yksinäisyyttä tultuaan
4 tyhjään kotiin työpäivän jälkeen) tai reaktiosta ympäristön tapahtumiin (esim. vihan tunne uhkaavan pakkolomautuksen vuoksi). - Tilanteet, joihin liittyy toinen henkilö tai ryhmä ihmisiä (ts. henkilöiden väliset riskitilanteet), erityisesti henkilöiden väliset konfliktit (esim. riita perheenjäsenen kanssa), myös johtavat kielteisiin tunteisiin ja voivat johtaa retkahdukseen. Itse asiassa henkilön sisäiset kielteiset tunnetilat ja henkilöiden väliset konfliktitilanteet toimivat alkusysäyksenä yli puoleen retkahdustilanteista Marlattin (1996) tekemässä analyysissä. - Sosiaalinen paine, käsittäen sekä suoran verbaalisen tai ei-kielellisen taivuttelun että epäsuoran paineen (esim. juovien ihmisten keskellä oleminen), myötävaikutti yli 20 %:iin retkahdusjaksoista Marlattin (1996) tutkimuksessa. - Myönteiset tunnetilat (esim. juhlat) altistavat alkoholin käyttöön liittyville ärsykkeille tai vihjeille (esim. alkoholijuoman mainoksen näkeminen tai mielibaarin ohittaminen) koetellen henkilön itsehallintaa (esim. tahdonvoiman käyttäminen kulutuksen rajoittamiseksi). Myös epäspesifit halut todettiin riskitilanteiksi, jotka voivat johtaa retkahdukseen. Selviytyminen. Vaikka RE-malli pitääkin riskitilannetta välittömänä retkahduksen laukaisijana, niin tosiasiassa henkilön reaktio tilanteeseen määrää sen retkahtaako hän vai ei (ts. alkaako hän juoda vai ei). Henkilön selviytymiskäyttäytyminen riskintilanteessa määrittää erityisen merkittävästi todennäköistä lopputulosta. Näin ollen henkilö, jolla on käytössään tehokkaita selviytymisstrategioita (esim. käyttäytymisstrategia, kuten tilanteesta poistuminen, tai kognitiivinen strategia, kuten myönteinen sisäinen puhe), ei retkahda niin suurella todennäköisyydellä kuin henkilö, jolta puuttuvat nämä taidot. Lisäksi riskitilanteista onnistuneesti selviytyneiden henkilöiden oletetaan kokevan kasvanutta tunnetta omasta pystyvyydestään (ts. henkilökohtaista havaintoa siitä miten hallitsee tietyn riskitilanteen) (Bandura 1977; Marlatt et al 1995, 1999; Marlatt and Gordon 1985). Ja päinvastoin henkilöt, joilla on heikko usko omaan pystyvyyteen, kokevat että heillä ei ole motivaatiota tai kykyä vastustaa juomista riskitilanteissa. Odotukset lopputuloksen suhteen (päihdeodotukset). Opiskelijoiden keskuudessa tehty tutkimus on osoittanut, että niillä, jotka juovat eniten, on yleensä korkeammat odotukset alkoholin myönteisistä vaikutuksista (odotukset lopputuloksen suhteen) ja saattavat odottaa vain välit-
5 tömiä myönteisiä vaikutuksia samalla kun he jättävät huomiotta liiallisen juomisen mahdolliset kielteiset seuraukset tai väheksyvät niitä (Carey 1995). Tuollaiset myönteiset odotukset lopputuloksen suhteen voivat muodostua erittäin merkittäviksi riskitilanteissa, kun henkilö odottaa alkoholin käytön auttavan häntä selviytymään kielteisistä tunteista tai konflikteista (ts. kun juominen toimii itselääkityksenä ). Näissä tilanteissa juova henkilö keskittyy odottamaan ensisijaisesti välitöntä tyydytystä, kuten stressin vähenemistä, ja vähättelee mahdollisia myöhempiä kielteisiä seurauksia. Raittiuden rikkoutumisefekti (abstinence violation effect). On olemassa merkittävä ero sillä, että rikkoo ensimmäisen kerran raittiustavoitettaan (ts. ensimmäinen lipsahdus), ja sillä, että palaa hallitsemattomaan juomiseen tai hylkää raittiustavoitteensa (täysimittainen retkahdus). Vaikka erilaisiin addiktiivisiin käyttäytymisiin kohdistunut tutkimus onkin osoittanut, että lipsahdus merkittävästi lisää lopullisen retkahduksen riskiä, ei lipsahduksesta välttämättä edetä retkahdukseen. Marlatt ja Gordon (1980, 1985) ovat kuvanneet miten tapa reagoida raittiudesta lipsumiseen, jota he kutsuvat raittiuden rikkoutumisefektiksi, voi vaikuttaa siihen johtaako lipsahdus retkahdukseen. Siinä huomio kiinnitetään juojan tunnereaktioihin ensimmäiseen lipsahdukseen ja niihin syihin, joita hän antaa juomiselleen. Ne, jotka pitävät lipsahduksen syynä omaa henkilökohtaista epäonnistumistaan, kokevat todennäköisesti syyllisyyttä ja kielteisiä tunteita, jotka puolestaan voivat johtaa lisääntyneeseen juomiseen, kun he pyrkivät välttämään syyllisyyttä ja epäonnistumisen tunnetta tai pääsemään niistä eroon. Lisäksi ne ihmiset, jotka pitävät juomisen syynä pysyviä, laajamittaisia ja sisäisiä tekijöitä, joita he eivät voi mitenkään hallita ( esim. Minulla ei ole tahdonvoimaa enkä koskaan pysty lopettamaan juomista. ) hylkäävät pyrkimyksen raittiuteen (ja kokevat täysimittaisen retkahduksen) todennäköisemmin kuin ne, jotka pitävät lipsumisen syynä kyvyttömyyttään selviytyä kunnolla erityisistä riskitilanteista. Päin vastoin kuin edellinen ryhmä, tämä jälkimmäinen ryhmä ymmärtää, että ihmisen on opittava virheistään, ja näin ollen he voivat kehittää paremmin toimivia tapoja selviytyä vastaavista laukaisevista tilanteista tulevaisuudessa. Riskitilanteiden välilliset ennakoivat tekijät Vaikka riskitilanteet voidaankin käsittää retkahdusjaksojen välittömiksi määrittäjiksi (syiksi), retkahdusprosessiin vaikuttaa koko joukko vähemmän ilmeisiä tekijöitä. Näihin välillisiin
6 (covert) ennakoiviin tekijöihin kuuluvat mm. elämäntapaan liittyvät tekijät, kuten yleinen stressin taso. Niitä ovat myös kognitiiviset tekijät, jotka voivat saada alkuun retkahdusprosessin. Tällaisia ovat rationalisointi, kieltäminen ja halu välittömään tyydytykseen (ts. mielihalut ja -teot) (ks. kuvio 2). Nämä tekijät voivat lisätä henkilön retkahdusalttiutta sekä lisäämällä hänen altistustaan riskitilanteille että vähentämällä hänen motivaatiotaan vastustaa juomista ko. tilanteissa.
Tarkistettu päätösmatriisi Itsetarkkailu ja käyttäytymi-sen arviointi (tilannekohtaisten Monesti ensimmäinen lipsahdus tapahtuu täysin taitojen odottamattomissa testi) riskitilanteissa, joihin juova henkilö tasapai- on usein valmistautumaton. Ärsykkeen- Siinä, miten retkahdus on saatettu alkuun, voidaan Lisääntynyt elämäntavano (myönteisten hallinta- tekniikat tunnistaa sarja näkymättömissä olevia päätöksiä tai valintoja, joista kukin näyttäisi olevan addiktioiden, kuten merkityksetön liikunta, ja (esim. juo- Retkahduksen Pystyvyyttä lisäävät Lipsahduksen reittikartat strategiat (muutosprosessin näkeminen riskitilanteisiin. mus rajoittaa Näitä hallinta (sopi- mutta jotka yhdessä johdattavat (riskitilanteiden analyysi taitojen opetteluna, juominen, henkilön ylivoimaisiin korvaavien nautintojen, valintoja kuten on kutsuttu tyvien näennäisesti esimiseen liit- merkityksettömiksi päätöksiksi (NMP), koska niiden ei hieronta, kehittäminen tunnisteta liittyvän retkahdukseen taminen) vaikka neiden pois- ja vaihtoehtoiset va- tehtävien jakaminen joissa ohjeet kaikenkattavien muistikortit, linnat) ne johdattavatkin osatehtäviksi) henkilön retkahduksen miten partaalle. toimia) Yksi esimerkki tällaisesta näennäisesti merkityksettömästä päätöksestä on se, että raitis henkilö päättää ostaa pulloin alkoholia siltä varalta että hänelle tulee vieraita. Marlatt ja Gordon Elä- (1985) ovat Halu esittäneet Yllykkeet ja nali- tilanne tymis- omaan pysmäinen hypoteesin, Ratio- että tällaiset Riski- päätökset Selviy- mahdollistavat Väh. usko sen, että henkilö Ensim- voi män- tavan kokea juomisen nau- välittömät halut miellyttävät sointi, vaikutukset ottamatta reak- vastuuta tyvyyteen; retkahdusjaksostaan ryyppy saada epätintoa keiltäminen, silloin kun talossa on puuttu- viinaa? ) vaikutukdustioiden odotukset (lipsahtasapaino NMP minen ( Miten kukaan voi olettaa etten juo sesta Elämäntapatekijät. Marlatt ja Gordon (1985) ovat ehdottaneet, että retkahdukseen vahvimmin vaikuttava välillinen Yllykkeenhallinta (mie- ennakoiva tekijä Välttämisstrategiat harjoittelu (rentoutusleenstrukturointi (retkah- on tasapainotila Selvitytymistaitojen henkilön kokemien ulkoisten Kongnitiivinen vaatimusten (minun pitäisi) ja sisäisesti palkitsevien uudel- tai nautinnollisten toimintojen (minä haluan) likuvien harjoitukset, vakuuttavuuden voi kokea opettelu) jatkuvaa stressin erehdykseksi, tunnetta. ei henkilöduksen käsittäminen välillä. Henkilö, käyttäminen, jonka elämä on täynnä vaatimuksia, surfaus ) retkahdusharjoitukset koht. epäonnistumiseksi) Tämä voi aiheuttaa, paitsi kielteisiä tunnetiloja ja niiden myötä riskitilanteita, myös sitä, että Retkahduksen varoitusmerkkien opettaminen Retkahdusfantasioiden Myyttien ja placebovaikutusten poistaminen (alkoholin kyseinen henkilö haluaa lisää (NMP, mielihyvää ja analysointi rationalisoi ja edellisten muita retkahdusten juomiseen ku-liittymättömiä ja myöhempien mielihyvää vaikutusten tuotta- opettami- periksiantamisensa oikeutetuksi käytön välittömien ( Tarvitsen ryypyn ). myönteiset Jos odotukset, henkilöllä elämäntavan epätasapaino) vaaminen nen, päätösmatriisin käyttäminen) ei ole Kuvio via toimintoja, 2 voi hän pitää juomista ainoana tapanaan saada mielihyvää ja välttää kipua. Välilliset ennakoivat ja välittömät retkahdukseen vaikuttavat tekijät ja strategiat tunnistaa ja ehkäistä tai välttää nämä tekijät. Elämäntavan tasapaino on tärkeä osatekijä retkahduksen ehkäisyssä. Jos stressiä aiheuttavien tekijöiden vastapainona ei ole riittäviä stressinhallintastrategioita, kasvaa todennäköisyys että asiakas käyttää alkoholia yrittäessään päästä eroon stressistä. Mielihalut Tämä reaktio ja mieliteot. johtaa tyypillisesti Halu välittömän haluun saada tyydytyksen nautintoa, mikä saamiseen usein johtaa voi juomisyllykkeisiin saada monia muotoja, ja haluun. ja Kaksi kognitiivista osa ihmisistä mekanismia, voi jotka kokea myötävaikuttavat sen mielihaluna retkahdusjakson tai -tekona suunnitteluun käyttää alkoholia. välillisesti Vaikka rationalisointi monet tutkijat kieltäminen ja samoin kuin näennäisesti merkityksettömät päätökset (NMP), voivat myötävaikuttaa siihen että ajaudutaan riskitilanteeseen, joka kliinikot on retkahdukseen pitävät näitä keskeisesti mielihaluja vaikuttava ja tekijä. tekoja Henkilöillä, ensisijaisesti joilla ei fysiologisina ole asianmukaisia tiloina, taitoja RE-malli selviytyä tällaisista olettaa, että odotuksia psykologiset alkoholin ja ympäristöön vaikutuksen suhteen liittyvät (odotukset ärsykkeet vaikutuksesta). kiihdyttävät Nämä niin tekijät mielihaluja voivat johtaa kuin ensimmäiseen - tilanteista, luottamus omaan selviytymiskykyyn heikkenee (vähentynyt usko omaan pystyvyyteen). Lisäksi näillä ihmisillä on myönteisiä alkoholiannoksen ottamiseen (lipsahdus), joka voi saada aikaan raittiuden rikkoutumisefektin, joka puolestaan lisää riskiä edetä tekojakin. täyteen retkahdukseen. Aktivoituneet Itsetarkkailu, halut voivat käyttäytymisen puolestaan arviointi, horjuttaa retkahdusfantasioiden asiakkaan sitoutumista analyysi ja raittiuden aiempien retkahdusten kuvaaminen voi auttaa henkilöä tunnistamaan omat riskitilanteensa. Erityiset väliintulostrategiat (taitojen harjoittelu, ylläpitämiseen, kun hänen halunsa saada välitöntä mielihalun tyydytystä kasvaa. Tämä voi retkahduksen harjoittelu, opettaminen ja kognitiivinen restrukturointi) ja yleiset strategiat (rentoutusharjoitukset, stressin hallinta, johtaa pystyvyyttä retkahduksen lisäävät alkuun harjoitukset, saattamiseen sopimukset tai rajoittaa lisätä alkoholin asiakkaan käytön haavoittuvuutta määrä lipsumistilanteissa ennakoimattomiin askelia riskitilanteisiin. retkahdusprosessissa ja väliin tulevissa tekijöissä, jotka liittyvät ko asiakkaan kykyyn selviytyä alkoholin ja muistikortit) voivat olla avuksi retkahdukseen vaikuttavien tekijöiden vaikutuksen vähentämisessä. Varjostetut laatikot kuviossa ovat sellaisia käyttöön liittyvissä tilanteissa. Varjostamattomat laatikot liittyvät taas asiakkaan yleiseen elämäntapaan ja selviytymistaitoihin. Riskitilanteet ovat yhteydessä sekä asiakkaan yleisiin että erityisiin selviytymiskykyihin. 7 Raittiuden rikkoutumisefekti
8 Vaikka mielihalu ja mieliteko-käsitteitä käytetään usein rinnakkain, voidaan niihin liittää erilaiset merkitykset. Niinpä Marlatt ja Gordon (1985) ovat määrittäneet mielihalun verrattain yhtäkkiseksi impulssiksi johonkin toimintaan, esimerkiksi alkoholin käyttöön, kun taas mieliteon he ovat määrittäneet henkilökohtaiseksi haluksi kokea kyseisen toiminnan seuraamuksia. Kuitenkin samat prosessit voivat välillisesti vaikuttaa sekä mielihalun että -tekoihin. Tällaisia prosesseja on todettu kaksi: (1) aiemmin koettuun mielihyvään liittyvän ärsykkeen aikaansaama ehdollistuminen i ja (2) ennakoituun mielihyvään liittyvä kognitiivinen prosessi (esim. alkoholin välittömästi tuottamaan mielihyvävaikutukseen liittyvät odotukset). RETKAHDUKSEN EHKÄISYN STRATEGIAT RE-malli sisältää koko joukon kognitiivisia ja behavioraalisia interventiostrategioita, jotka on suunniteltu kohdentumaan kuhunkin retkahdusprosessin eri vaiheista (ks. kuvio 2). Näihin kuuluu sekä erityisiä interventiostrategioita, joiden kohteena on retkahduksen välittömät aiheuttajat, että globaaleja itsehallintastrategioita, jotka kohdistuvat välillisiin retkahdusta ennakoiviin tekijöihin. Sekä erityiset että globaalit strategiat jakautuvat kolmeen pääluokkaan: taitojen harjoittelu, kognitiivinen muokkaus ja elämäntavan tasapainottaminen. Erityiset interventiostrategiat Erityisiä interventiostrategioita ovat riskitilanteiden tunnistaminen ja niistä selviytyminen, luottamuksen lisääminen omaan pystyvyyteen, myyttien vaikutuksen ja plasebovaikutuksen estäminen, lipsumisen hallinta ja kognitiivinen muokkaus. Niiden tavoitteena on opettaa asiakkaat ennakoimaan retkahduksen mahdollisuus sekä tunnistamaan riskitilanteet ja selviytymään niistä. Nämä strategiat pyrkivät myös lisäämään asiakkaan tietoisuutta kognitiivista, emotionaalisista ja behavioraalisista reaktioista jotta estettäisiin lipsumisen eteneminen retkahdukseksi. Ensimmäinen askel tässä prosessissa on opettaa asiakkaille RE-malli ja antaa heille laajempi kuva ( big picture ) retkahdusprosessista. Terapeutti voi esimerkiksi kuvata käyttäytymisen muutosta metaforalla matkasta, joka sisältää sekä helppoja että vaikeita etappeja ja joiden tunnistamiseksi on olemassa liikennemerkkejä (esimerkiksi liukasta sateella ), joiden avulla voi edetä turvallisemmin. Tämän kielikuvan mukaan riskitilanteiden ennakoiminen ja suunnitelmien laatiminen niiden varalle on verrannollista sille, että automatkalle lähdettäessä otetaan mukaan hyvä maantiekartta, työkalupakki, ehjä vararengas ja tankillinen polttoainetta.
9 Riskitilanteiden tunnistaminen ja niistä selviytyminen. Ennakoidakseen riskitilanteet ja laatiakseen suunnitelmia niiden varalle henkilön täytyy ensin tunnistaa ne tilanteet, joista selviytymisen hän voi kokea vaikeaksi ja/tai joissa hän voi kokea juomishalunsa kasvavan. Näitä tilanteita voidaan tunnistaa erilaisilla arviointimenetelmillä. Terapeutti voi esimerkiksi kysyä asiakkaalta edellisistä lipsumisista tai retkahdusjaksoista ja juomiseen liittyvistä unista tai fantasioista tunnistaakseen ne tilanteet, joista asiakkaalla on tai saattaisi olla vaikeuksia selviytyä. Erilaiset asiakkaan omaan käyttöön tarkoitetut kysymyslomakkeet voivat myös auttaa heitä tunnistamaan tilanteita, joissa he ovat aiemmin olleet alttiina juomaan runsaasti, ja mittaamaan kykynsä välttää juomista näissä tilanteissa vastaisuudessa. (Annis & Davis 1988, Annis, 1982a). Niitä asiakkaita, jotka eivät ole vielä aloittaneet raittiutta, rohkaistaan tarkkailemaan omaa juomiskäyttäytymistään esimerkiksi pitämällä päiväkirjaa juomiseen ja juomishaluihin liittyvistä tilanteista, tunteista ja ihmisten välisistä vuorovaikutustekijöistä. Tällainen päiväkirja auttaa asiakasta tulemaan tietoisemmaksi juomista välittömästi edeltävistä tekijöistä. Myös ne, jotka ovat aloittaneet raittiuden, voivat käyttää apunaan itsensä tarkkailua tunnistaakseen tilanteet, joissa juomisen mielihalut ovat tavallista voimakkaampia. Kun asiakkaan riskitilanteet on tunnistettu, voidaan käyttää kahden tyyppisiä strategioita niiden aiheuttamien riskien pienentämiseksi. Ensimmäisessä strategiassa opetetaan asiakas tunnistamaan välittömään vaaraan liittyvät varoitussignaalit ts. vihjeet siitä, että asiakas on astumassa riskitilanteeseen. Tällaisia varoitussignaaleja voivat olla esimerkiksi stressi yhdistettynä oman elämänrytmin häiriintymiseen tai juomiseen liittyvät voimakkaat myönteiset odotukset. Varoitussignaalien tunnistamisen tuloksena asiakas saattaa kyetä joihinkin väistöliikkeisiin (esim. pakenemalla ko. tilanteesta) tai mahdollisesti välttämään koko riskitilanteen. Toisessa strategiassa, joka on ehkäpä RE:n tärkein puoli, arvioidaan asiakkaan motivaatio ja taidot selviytyä erityisistä riskitilanteista, minkä jälkeen häntä autetaan oppimaan toimivampia selviytymistaitoja. Asianmukaiset selviytymistaidot voivat olla luonteeltaan behavioraalisia tai kognitiivisia ja niihin voi kuulua sekä erityisistä riskitilanteista selviytymisen strategioita (esim. taito kieltäytyä tarjotusta juomasta sosiaalisissa tilanteissa ja taidot ilmaista itseään vakuuttavasti) että yleisempiä strategioita, jotka voivat parantaa selviytymistä erilaisissa tilanteissa (esim. meditaatio, vihan tunteiden hallinta ja myönteinen sisäinen puhe).
10 Asiakkaan jo olemassa olevien selviytymistaitojen mittaaminen voi alla haastava tehtävä. Tilannekohtaisen itseluottamuksen testin (Annis 1982b) kaltainen kyselylomake voi auttaa arvioimaan henkilön luottamusta omaan pystyvyyteensä selviytyä tilanteista, joissa on riski juoda. Tuollaiset arvioinnit eivät kuitenkaan kerro, kykeneekö kyseinen henkilö todella käyttämään selviytymistaitojaan riskitilanteissa tai haluaako hän käyttää niitä. Lisätäkseen todennäköisyyttä, että asiakas todella voi ja haluaa hyödyntää taitojaan tarvittaessa, terapeutti voi käyttää mm. rooliharjoituksia ja kehittää ja mallintaa asiakkaan kanssa erilaisia selviytymismalleja riskitilanteiden hallitsemiseksi. Usko omaan pystyvyyteen ja sen kasvattaminen. Yksi strategia retkahdusten estämiseksi ja käyttäytymisen muutoksen edistämiseksi on käyttää menetelmiä, jotka lisäävät yksilön uskoa omaan pystyvyyteen ts. lisäävät hänen tunnettaan, että hän hallitsee ja pystyy käsittelemään vaikeita tilanteita ilman lipsumista juomiseen. Kun halutaan lisätä asiakkaan uskoa omaan pystyvyyteensä osana retkahduksen estämisen ohjelmaa, on tärkeää korostaa asiakkaan ja terapeutin yhteistyötä ja välttää ylhäältä alaspäin asennoitumista, joka on usein tyypillistä lääkäri-potilas suhteelle. RE-mallissa asiakasta rohkaistaan omaksumaan kollegan, työkaverin, rooli ja havainnoimaan objektiivisesti omaa käyttäytymistään. Oppiessaan havainnoimaan objektiivisesti käyttäytymistään asiakas kykenee näkemään alkoholin käytön addiktiivisena käyttäytymisenä ja pystyy ehkä paremmin ottamaan vastuuta sekä juomiskäyttäytymisestään että yrityksestään muuttaa tätä käyttäytymistä. Asiakkaille opetetaan, että tottumuksen muuttamisessa on kyse taitojen oppimisen prosessista eikä niinkään tahdonvoimasta. Sitä mukaan kun asiakas oppii uusia taitoja ja kokee onnistumisia niiden soveltamisessa, hän voi nähdä muutosprosessin verrannollisena muihin tilanteisiin, joissa vaaditaan uuden taidon oppimista. Toisessa strategiassa, jolla pyritään lisäämään asiakkaan uskoa omaan pystyvyyteensä, jaksotetaan käyttäytymisen muuttaminen pienemmiksi ja helpommin hallittaviksi osatavoitteiksi, jotka voidaan ottaa vuorollaan työn alle (Bandura 1988). Sen sijaan että huomio kiinnitettäisiin kaukana olevaan lopulliseen tavoitteeseen (esim. elinikäisen raittiuden ylläpitäminen), asiakasta rohkaistaan asettamaa itselleen pienempiä ja helpommin hallittavia tavoitteita, kuten selviytyminen lähestyvästä riskitilanteesta tai selviytyminen päivästä ilman lipsumisia. Koska uskon kasvaminen suhteessa omaan pystyvyyteen liittyy läheisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, yksilöllisten pienempien tehtävien ja tavoitteiden onnistunut toteuttaminen on paras strategia lisätä tunnetta omasta hallinnasta.
11 Terapeutti voi lisätä asiakkaiden uskoa omaan pystyvyyteensä antamalle heille palautetta siitä miten he ovat suoriutuneet muista uusista haasteista, niistäkin, joilla ei näyttäisi olevan läheistä tekemisistä juomisen ja retkahduksen ehkäisyn kanssa. Yleisesti ottaen onnistuminen yksinkertaisissakin tehtävissä/asioissa (esim. saapuminen sovittuihin tapaamisiin ajoissa) voivat lisätä merkittävästi asiakkaan uskoa omaan pystyvyyteen. Tämä onnistuminen voi sitten motivoida asiakasta hänen pyrkiessään muuttamaan alkoholin käyttöön liittyviä käyttäytymismallejaan ja lisätä hänen luottamustaan siihen, että hän pystyy hallitsemaan muutoksen vaatimia taitoja. Myyttien vaikutusten ja plasebovaikutusten estäminen. Retkahduksen ehkäisyssä yksi merkittävä osatekijä on alkoholia liikaa käyttävän ihmisen alkoholin käyttöön liittyvien virheellisten käsitysten korjaaminen. Tähän päästäkseen terapeutti houkuttelee aluksi esiin asiakkaan myönteiset odotukset alkoholin vaikutuksista. Siinä voidaan hyödyntää joko standardoituja kyselykaavakkeita tai haastattelumenetelmää. Myönteiset odotukset alkoholin vaikutuksista perustuvat usein myytteihin tai plasebo-vaikutuksiin (ts. vaikutukset, jotka syntyvät pelkästään juovan ihmisen odotuksista, eivät alkoholin aiheuttamista fysiologisista muutoksista). On olemassa huomattava määrä tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet että alkoholin havaitut myönteiset muutokset sosiaalisessa käyttäytymisessä ovat usein plasebo -vaikutuksen välittämiä ja ovat tulosta sekä odotuksista että ympäristöstä, jossa juodaan (Marlatt ja Rohsenow 1981). Näin ollen terapeutti voi ottaa puheeksi asiakkaan eri odotukset, käyttäen hyväksi kognitiivista restrukturointia (jota käsitellään myöhemmin tässä artikkelissa) ja antamalla tietoa tutkimustuloksista. Terapeutti voi ottaa esille esimerkkejä asiakkaan omista kokemuksista myyttien hälventämiseksi ja rohkaistakseen häntä ottamaan huomioon alkoholin käytön sekä välittömät että myöhemmät vaikutukset. Silloinkin, kun alkoholin koetut myönteiset vaikutukset perustuvat todellisiin kemiallisiin vaikutuksiin, useimmiten vain välittömät vaikutukset ovat myönteisiä (esim. euforia), kun taas myöhemmin ilmenevät vaikutukset ovat kielteisiä (esim. uneliaisuus), erityisesti silloin kun alkoholia käytetään suurempia määriä. Kun asiakkaille esitetään kysymyksiä, joilla kartoitetaan heidän odotuksiaan juomisen vs. juomatta jättämisen sekä välittömistä että myöhemmistä vaikutuksista (ts. käyttäen päätöksentekomatriisia, ks. taulukko 1), on siitä usein hyötyä sekä odotusten esille saamisessa että niiden muokkaamisessa. Tällaista matriisia käytettäessä asiakas voi tarkastella rinnakkain luettelossa olevia myöhempiä kielteisistä vaikutuksista ja odotettuja myönteisistä vaikutuksista.
12 Lipsumisen hallinta. Varokeinoista ja valmistautumisesta huolimatta moni asiakas, joka on omistautunut raittiudelle, kokee lipsumisen oltuaan jonkin aikaa raittiina. Lipsumisen hallinnan strategiat suuntautuvat pysäyttämään lipsumisen ja estämään raittiuden rikkoutumisefektin jotta vältettäisiin kontrolloimaton retkahdusjakso. Lipsumisen hallintastrategiaan sisältyy sopiminen asiakkaan kanssa siitä, että hän rajoittaa alkoholin käytön määrän, ottaa yhteyttä terapeuttiin mahdollisimman pian lipsumisen jälkeen ja analysoi tilanteeseen liittyviä ennakkovihjeitä lipsumisen laukaisseista tekijöistä. Usein terapeutti antaa asiakkaalle yksinkertaiset kirjalliset ohjeet lipsumistilanteissa käytettäviksi. Ohjeissa toistetaan miten tärkeää on lopettaa alkoholin käyttö ja lähteä pois (turvallisesti) lipsumiseen johtaneesta tilanteesta. Lipsumisen hallintastrategia esitellään asiakkaille ensiapuvälineistönä matkalla kohti raittiutta. Monien asiakkaiden ei ehkä koskaan tarvitse käyttää lipsumisenhallintasuunnitelmaa, mutta asianmukainen valmistautuminen voi pienentää huomattavasti vahingon suuruutta mahdollisen lipsumisen tapahtuessa. Kognitiivinen restrukturointi. Kognitiivista restrukturointia tai muokkausta käytetään läpi REhoitoprosessin. Sillä pyritään auttamaan asiakasta muokkaamaan käsityksiään retkahdusprosessista ja sen syistä. Kognitiivinen restrukturointi on erityisen tärkeä tekijä pyrittäessä pienentämään raittiuden rikkoutumisefektiä. Näin ollen asiakkaita opetetaan asettamaan havaintonsa lipsumisista uusiin yhteyksiin näkemään ne ei niinkään epäonnistumisina tai tahdonvoiman vähäisyyden osoituksina kuin erehdyksinä tai oppimiseen liittyvinä virheinä, jolloin ne merkitsevät tarvetta lisätä suunnittelua, jotta he selviytyisivät tulevaisuudessa paremmin vastaavissa tilanteissa. Tämä näkökulma pitää lipsumisia keskeisinä mahdollisuuksina oppia siitä vuorovaikutuksesta, jota on selviytymisen ja tilannekohtaisten määrittävien tekijöiden välillä, näihin kumpaankin kun voidaan vaikuttaa tulevaisuudessa. Tämä lipsumisjaksojen jäsentäminen uudelleen voi auttaa vähentämään asiakkaan taipumusta nähdä lipsumiset henkilökohtaisten epäonnistumisten seurauksena tai moraalisena heikkoutena. Näin voidaan poistaa itseään toteuttava ennustus siitä että lipsahdus eittämättä johtaa retkahdukseen. Laaja-alaiset elämäntapaan liittyvät itsehallintamenetelmät Vaikka erityisillä strategioilla voidaan vaikuttaa retkahduksen välittömiini aiheuttajiin, on tärkeää muokata myös yksilöllisiä elämäntapatekijöitä ja välillisiä ennakoivia tekijöitä, jotka voivat lisätä altistusta tai vähentää vastusta riskitilanteille. Laaja-alaisen itsehallinnan strate-
13 giat on suunniteltu muokkaamaan asiakkaan elämäntapaa tasapainon lisäämiseksi sekä retkahdusta edeltävien tekijöiden (ensimmäiset varoitussignaalit, kognitiiviset vääristymät ja retkahdusansat) tunnistamiseksi ja niistä selviytymiseksi. Tasapainotettu elämäntapa ja myönteinen addiktio. Stressin lisääntymiseen ja elämäntavan tasapainon heikentymiseen liittyvien tekijöiden mittaaminen on merkittävä ensimmäinen askel laaja-alaisen itsehallintamenetelmän opettamisessa. Tässä mittaamisessa voidaan hyödyntää menetelmää, jossa asiakas arvioi päivittäisiä toimintojaan, tunnistaen liittyykö niihin haluamista (haluaisin tehdä niin), velvollisuutta (pitäisi tehdä niin) vai kumpaakin. Asiakkaat voivat käyttää myös standardoituja mittareita, kuten Päivittäisten hankalien ja miellyttävien tilanteiden asteikko (Delongis et al. 1982), arvioidakseen sitä missä määrin he kokevat miellyttävien arkielämän tapahtumien tasapainottavan stressiä aiheuttavia tekijöitä. Hyvin useat asiakkaat ovat kertoneet, että heidän elämässään monien aiemmin mielihyvää tuottaneiden toimintojen (mm. harrastukset ja yhdessäolo perheenjäsenten ja ystävien kanssa) tilalle on vähitellen tullut juominen keskeiseksi mielihyvän ja viihtymisen lähteeksi. Niinpä laaja-alaisen itsehallintamenetelmässä rohkaistaankin asiakkaita palaamaan niiden aiemmin tyydytystä tuottaneiden harrastusten pariin, jotka eivät liity juomiseen. Tämän lisäksi asiakkaita voidaan auttaa parantamaan elämäntapansa tasapainoa hyödyntämällä erityisiä kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä taitojen harjoittelemiseksi, kuten rentoutumisharjoituksia, stressin hallintaa ja ajan hallintaa. Toinen tapa edistää elämäntavan tasapainoa on auttaa asiakasta kehittämään myönteisiä addiktioita (Galser 1976) ts. toimintoja (mm. meditaatio, liikunta, jooga), joilla on pitkäkestoinen myönteinen vaikutus mielialaan, terveyteen ja tilanteista selviytymiseen. Luottamus omaan pystyvyyteen lisääntyy usein myönteisten addiktioiden kehittämisen tuloksena. Taustalla on kokemus siitä että on onnistunut hankkimaan uusia taitoja ko. toimintojen myötä. Ärsykkeenhallinta. Vaikka tasapainoisemman elämäntavan saavuttaminen voikin vähentää juomisen mielihalua, saattavat ne kuitenkin aktivoitua törmättäessä ehdollistettuihin ärsykkeisiin, jotka ovat aiemmin liittyneet juomiseen. Ärsykkeenhallintatekniikat ovat verrattain yksinkertaisia mutta tehokkaita menetelmiä, joiden avulla voidaan vähentää mielihalujen ja - tekojen kehittymistä reaktiona näihin ärsykkeisiin raittiuden alkuvaiheessa. Ärsykkeenhalintamenetelmissä on yksinkertaisesti kyse siitä että asiakasta rohkaistaan poistamaan kaikki
14 päihteiden käyttöön liittyvät esineet kotoaan, työpaikaltaan ja autostaan ja muista ympäristöistä, joissa hän viettää paljon aikaa. Tämä tarkoittaa alkoholivaraston (mukaan lukein ns. vierasvaraston) poistamista ainakin joksikin aikaa samoin kuin viinilasien, korkkiruuvien ja vastaavien esineiden varastoimista muualle. Asiakkaiden, joilla on ollut tapana piilottaa juomia eri paikkoihin, tulee tehdä kaikkensa muistaakseen kaikki kätköpaikat ja poistaa juomiset niistä, koska kätketyt tai unohtuneet pullot voivat toimia todella voimakkaina houkuttimina, kun ne sattumoisin löytyvät raittiin jakson kuluessa. Hienosyisempinä ehdollistettuina juomisvihjeinä voivat toimia esimerkiksi olohuoneen mielituoli tai musiikki, jota asiakas tavallisesti on kuunnellut rentoutuakseen iltaisin mielijuomiensa parissa. Tällöin istumapaikan ja kuuntelutottumusten muuttaminen joksikin aikaa voi auttaa asiakasta kehittämään vaihtoehtoisia selviytymiskeinoja. Samaten tietyt sosiaaliset tilanteet tai muut riskitilanteet ovat saattaneet liittyä liialliseen juomiseen siinä määrin että ne voivat saada aikaan klassisen ehdollistetun juomisen mielihalun, erityisesti raittiuden alkuaikoina. Näin ollen retkahtamisriskiä vähentävää ärsykkeenhallintaa on myös se, että asiakas kehittää joukon välttämisstrategioita kieltäytyäkseen juomiskutsuista, poistuakseen riskitilanteista tai muuten välttääkseen ongelmallisia paikkoja ja tilanteita. Mielihalun hallintatekniikat. Useimmat asiakkaat, jotka ovat jo opetelleet tehokkaita keinoja hallita ärsykkeitä ja joiden elämäntavan tasapaino on kohentunut, eivät kuitenkaan pysty välttämään voimakkaan juomisen mielihalun tai teon kokemusta. Tämän vuoksi yksi merkittävä puoli RE -mallissa on opettaa asiakkaat ennakoimaan ja hyväksymään nämä reaktiot normaaleina ehdollistettuina reaktioina ulkoiseen ärsykkeeseen. Tämän lähestymistavan mukaan asiakkaan ei pitäisi samaistua mielihaluun tai pitää sitä osoituksena hänen omasta halustaan juoda. Sen sijaan asiakas opetetaan luokittelemaan mielihalu emotionaaliseksi tai fysiologiseksi reaktioksi hänen ulkoisessa ympäristössään olevaan ärsykkeeseen, joka aikaisemmin liittyi runsaaseen juomiseen, samalla tavoin kuin Pavlovin koirilla syljen eritys oli reaktio kellon soimiseen, joka aikaisemmin oli merkinnyt ruoan saamista. Eräässä asiakastyössä käytettävässä menetelmässä asiakas opetetaan visualisoimaan juomisen mielihalunsa tai -tekonsa aalloksi ja tarkastelemaan sen nousuja ja laskuja ulkopuolisena tarkkailijana sen sijaan että antaisi sen pyyhkiä itsensä mukaansa. Tätä mielikuvatekniikkaa kutsutaan mielihalusurffaukseksi, mikä viittaa siihen että mielihalu- tai teko käsitteellistetään aalloksi, jonka harja ajallaan pyyhkiytyy rannalle. Näin menetellessään asiakas oppii että
15 mielihalut ja teot eivät kasvakaan loputtomiin kunnes tulevat sietämättömiksi vaan ne laantuvat melko nopeasti kunhan niihin ei mennä mukaan. Asiakas opetetaan olemaan taistelematta aaltoa vastaan tai antautumatta sille, jottei pyyhkiytyisi tuntemuksen mukana tai hukkuisi siihen, ja kuvittelemaan aallon harjalla surffaamista lainelaudalla. Samalla tavoin kuin mielihalun ja teon käsitteellistäminen ulkoisen ärsykkeen tulokseksi tämä mielikuva vahvistaa mielihaluista ja teoista irrottautumista ja vahvistaa mielikuvaa näiden ilmiöiden tilapäisyydestä ja ulkopuolisuudesta. Retkahdusreitin kartat. Lopuksi terapeutti voi auttaa asiakastaan tekemään karttoja omista retkahdusreitistään ts. kognitiivis-behavioraalisen analyysin riskitilanteista, joka tähdentää erilaisia valintamahdollisuuksia, joita asiakkailla on selviytymiseen näissä tilanteissa, sekä niiden erilaisia seurauksia. Tällainen erilaisiin valintoihin liittyvien todennäköisten seuraamusten kartoitus voi auttaa tunnistamaan näennäisesti merkityksettömiä päätöksiä, joita asiakas tekee eri tilanteissa. Jos esimerkiksi riidat ex-puolison kanssa muodostavat asiakkaalle riskitilanteen, terapeutti voi auttaa häntä kartoittamaan erilaisia käsikirjoituksia vuorovaikutustilanteista ex-puolison seurassa, arvioiden eri vaihtoehtoisiin käsikirjoituksiin liittyvät todennäköisyydet ajautua riitaan. Tämän jälkeen terapeutti voi auttaa asiakasta tunnistamaan selviytymistä edistäviä reagoimistapoja, joiden avulla hän voi välttää väärille urilla ajautumisen vuorovaikutusketjun eri vaiheissa. TEOREETTISTA JA KÄYTÖNNÖLLISTÄ TUKEA RETKAHDUKSEN EHKÄISYMALLILLE Useissa kahden viimeisen vuosikymmenen aikana tehdyissä tutkimuksissa on arvioitu retkahduksen ehkäisymallin reliabaliteettia ja ennustevaliditeettia ii samoin kuin tälle mallille perustuvien hoitotekniikoiden tehokkuutta. Hiljakkoin tehtiin laaja RREP-hanke (retkahduksen toistuminen ja laajeneminen), jossa mitattiin retkahduksen ehkäisymallia (Lowman et al. 1996). Tämä kansallisen alkoholin väärinkäytön ja alkoholismin instituutin rahoittama tutkimushanke arvioi miten reliaabeleja tuloksia saatiin, kun arvioitsijat luokittelivat riskitilanteita käyttäen hyväksi Marlattin luokittelua. Lisäksi siinä tutkittiin saattoiko RE-mallia hyödyntäen edeltävän tilanteen perusteella ennustaa tulevan retkahdusjakson. Kuten aiemmin tässä artikkelissa todettiin, alkuperäinen retkahdusluokittelu pyrki luokittelemaan niitä ympäristön ja tunne-elämän ärsykkeitä, jotka liittyivät retkahdukseen, ja tavoitteena oli vahvistaa aversioterapian pitkäaikaisvaikutteita. Tuloksena oli luokittelu, jossa oli kol-
16 men tason kategorisointia riskitilanteille, erityisyyden aina kasvaessa. Tavoitteena oli auttaa kliinikoita saamaan yksityiskohtaista tietoa kunkin juomisjakson edeltävistä syistä. RREPtutkimuksessa kolmen eri tutkimusyksikön tutkijat opetettiin luokittelemaan juomisjaksoja. Sen jälkeen tutkijat koodasivat avain iii -, tai perusretkahdusjaksoja, joita ko. yksiköihin hoitoon hakeutuvat tutkimukseen osallistuvat asiakkaat kuvasivat. Tutkimus kohdistui kolmeen pääasiaan: - Se määritteli luokittelijoiden välisen retkahduksen luokittelun reliabiliteetin, eli miten yhdenmukaisesti eri tutkijat koodasivat tietyn retkahdusjakson. - Siinä arvioitiin ennustivatko avainretkahdusjaksot sitä, minkä tyyppisiä retkahdusjaksoja tutkimukseen osallistuvat raportoivat hoidon jälkeen. (Maisto et al. 1966, Stout et la 1966). - Tutkimus arvioi myös vaihtoehtoisia riskitilanteiden mittausmenetelmiä sekä sitä missä määrin kielteiset tunnetilat, raittiuden rikkoutumisefekti, selviytymistaidot ja odotukset myötävaikuttivat retkahdukseen todennäköisyyteen. RREP:ssä raportoidut tulokset viittaavat siihen että retkahduksenehkäisyn alkuperäisen luokituksen luokittelijoiden välinen reliabiliteetti oli vain kohtalainen luokittelun suurimman erityisyyden tasolla vaikka reliabiliteetti oli parempi yleisemmän tason kategorioissa (esim. kielteinen tunnetila ja sosiaalinen paine). Mallin ennustusvaliditeetti oli kohtalaisen hyvä.. Tutkimuksessa käytetty avainretkahdusjakson määrittely ei kuitenkaan onnistunut selventämään oliko siinä kyse kunkin kohdalla tahdonalaisesta muutospyrkimykseen liittyvästä jaksosta vai yksinkertaisesti paluusta juomiseen lyhyen raittiusjakson jälkeen, jossa ei ollutkaan kyse vakavasta yrityksestä lopettaa juomista. Näin ollen RREP-tutkimukset eivät olleet hyvä testi RE-mallin käyttämän luokittelun ennustevaliditeetille. Kaikesta huolimatta tutkimus tarjoaa kohtalaisen hyvän tuen RE-mallin muille puolille. Esimerkiksi Miller ja hänen kollegansa (1996) huomasivat, että vaikka pelkkä altistus tietyille riskitilanteille ei ennustanut retkahdusta, niin tapa, jolla kukin pyrki selviytymään noista tilanteista, ennusti vahvasti oliko seurauksena retkahdus vai jatkuiko raittius. Lisäksi tuossa tutkimuksessa enemmistö hoidon jälkeisistä retkahdusjaksoista tapahtui tilanteissa joissa oli aktivoituneena voimakas kielteinen tunnetila, havainto joka on toistunut myös muissa tutkimuksissa (Cooney et al 1997, McKay 1999, Shiffman 1992). Millerin ja kollegojen (1996) tutkimustulokset tukevat lisäksi käsitystä, että raittiuden rikkoutumisefektillä on merkittävä
17 rooli ennustettaessa ketkä pienen lipsumisen kokeneista etenevät täydelliseen retkahdukseen. Erityisesti ne tutkimukseen osallistuneista, joilla oli suurempi usko alkoholismin sairausmalliin ja voimakkaampi sitoutuminen ehdottomaan raittiuteen (jotka todennäköisimmin kokivat syyllisyyden tunteita lipsumisestaan), kokivat tutkimuksessa kaikkein todennäköisimmin retkahduksen. Hiljakkoin julkaistussa katsauksessaan retkahdukseen johtavia tekijöitä käsittelevään kirjallisuuteen Dimeff ja Marlatt (1998) päätyivät siihen, että on olemassa huomattavaa tukea päätelmälle, että raittiuden rikkoutumisefekti voi johtaa retkahdukseen. Monissa hiljakkoin tehdyissä katsauksissa ja meta-analyyseissä on tutkittu retkahduksenehkäisymalliin perustuvien hoitojen tehokkuutta retkahduksen ehkäisyssä (Dimeff and Marlatt 1998; Rawson et al. 1993; Carroll 1996; Irwin et al. 1999). RE-malliin perustuvat hoidot, joita noissa analyyseissa on tarkasteltu, on annettu sekä ainoana hoitomuotona raittiuden aikaansaamiseksi että muiden hoitomuotojen ohessa. Vaikka katsaukset eroavatkin toisistaan metodologisesti ja siinä, mitä kriteerejä on käytetty tiettyjen hoitomuotojen valinnassa, niin REmallin yleiseen tehokkuuteen liittyvät johtopäätökset ovat niissä samanlaisia. Nämä havainnot voidaan vetää yhteen seuraavasti: - Tähän mennessä tehdyt tutkimukset tukevat näkemystä kognitiivis-behavioraaliseen REmalliin perustuvien hoitomuotojen tehokkuudesta retkahdusjaksojen tiheyden ja voimakkuuden vähentämisessä niiden asiakkaiden kohdalla, jotka ovat käyttäneet alkoholia hoitoon hakeutumisen jälkeen (Irving et al 1999). RE-malli oli erittäin tehokas niissä tutkimuksissa, joissa verrattiin retkahdusten määrää ennen hoitoa ja hoidon jälkeen tai joissa verrattiin mallin mukaista hoitoa saavien ryhmää kontrolliryhmään, joka ei saanut hoitoa. - Hyödyistään huolimatta RE-malliin ei liity suurempaa raittiuden määrää kuin muihin valideihin hoitomalleihin (Carroll 1996; Irwin et al. 1999). RE-malliin perustuvaan hoitoon liittyy kuitenkin alhaisempi juomisen määrä ja retkahtaneiden keskuudessa vähemmän juomiseen liittyviä ongelmia (mm. Chaney et al. 1978). - RE-malliin liittyy myöhemmin esiin tulevia vaikutuksia ts. merkittäviä vaikutuksia, joita liittyy RE-malliin muita useammin, tulee esiin vasta myöhemmässä seurannassa (vuoden jälkeen hoidosta tai sitäkin myöhemmin) (Carroll 1996). Tämä myöhemmin esiin tuleva vaikuttavuus saattaa johtua siitä tosiasiasta, että uusien taitojen oppimiseen menee aikaa, ja että sen vuoksi RE-mallin vaikutukset tulevat ilmeisimmiksi, kun asiakkaat ovat harjaantuneet lisää.
18 - Vaikka RE-mallia on sovellettu jossain määrin tuloksellisesti erilaisiin addiktiivisiin käyttäytymismalleihin, tämän hoitomallin vaikutukset ovat suurimmillaan alkoholismia ja useamman päihteen sekakäyttöä (multiple drug use) hoidettaessa. - Kun RE-mallin mukaiseen hoitoon yhdistetään lääkehoito (esim. disulfiram- tai naltrexonelääkitys) alkoholismin hoidossa, hoitotulokset ovat parempia verrattuna RE-mallin mukaiseen hoitoon tai lääkehoitoon yksistään (Irvin et al. 1999). YHTEENVETO RE-malli perustuu sekä lipsumista että retkahdusta mahdollisesti edeltävien tapahtumien ja tilanteiden yksityiskohtaiseen luokitteluun. Tähän luokitteluun sisältyy sekä välittömiä retkahdusta määrittäviä tekijöitä että välillisiä ennakoivia tekijöitä, jotka epäsuorasti lisäävät henkilön alttiutta retkahdukseen. Retkahduksenehkäisymallin mukaista retkahdusta määrittävien tekijöiden ja riskitilanteiden luokittelua on hyödynnetty kehitettäessä lukuisia hoidon osatekijöitä, joiden tavoitteena on auttaa toipuvaa alkoholistia selviytymään riskitilanteista. Viimeaikaisten tutkimusten, erityisesti RREP-tutkimuksen, tulokset johtavat todennäköisesti alkuperäisen RE-mallin muokkaamiseen, erityisesti riskitilanteiden mittaamisessa kuten myös retkahdusta edeltävien välittömien ja välillisten ennakoivien tekijöiden käsitteellistämisessä. Kaiken kaikkiaan, kuitenkin, tutkimuslöydökset tukevat retkahdusprosessin kokonaisvaltaista mallia ja tälle mallille perustuvien hoitostrategioiden tuloksellisuutta. i Klassinen tai Pavlovilainen ehdollistuminen tapahtuu, kun alun perin neutraali ärsyke (esim. olutpullon näkeminen) liitettään toistuvasti toiseen ärsykkeeseen (esim. alkoholi kulutukseen), joka saa aikaan tietynlaisen fysiologisen reaktion. Kun kaksi ärsykettä on toistuvasti liitetty yhteen, neutraalista ärsykkeestä tulee ehdollistettu ärsyke, joka saa aikaan samanlaisen fysiologisen reaktion. ii Reliabiliteetti viittaa kokeen tai menetelmän kykyä tuottaa pysyviä tuloksia (esimerkiksi kun verrataan erilaisia asiakkaita tai useampi tutkija arvioi samaa asiakasta). Ennustevaliditeetti viittaa taas testin tai menetelmän kykyä ennustaa tietty lopputulos (esim. retkahduksen riski) oikein. iii Avainretkahdusjaksolla tarkoitetaan viimeisintä alkoholin käyttötilannetta, jota edelsi vähintään neljän päivän raittius. (Longabaugh et al. 1996) Lähdeluettelo: ANNIS, H.M. Inventory of Drinking Situations. Toronto, Canada: Addiction Research Foundation, 1982a. ANNIS, H.M. Situational Confidence Questionnaire. Toronto, Canada: Addiction Research Foundation, 1982b. ANNIS, H.M. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. In: Miller, W.R., and Heather, N., eds. Treating Addictive Behaviors: Processes of Change. New York: Plenum Press, 1986. pp. 407 433. ANNIS, H.M.; AND DAVIS, C.S. Assessment of expectancies. In: Donovan, D.M., and Marlatt, G.A., eds. Assessment of Addictive Behaviors: Behavioral, Cognitive, and Physiological Procedures. New York: Guilford Press, 1988. pp. 198 213. BANDURA, A. Self-efficacy: Toward a unifying theory
19 of behavioral change. Psychological Review 84(2): 191 215, 1977. CAREY, K.B. Alcohol-related expectancies predict quantity and frequency of heavy drinking among college students. Psychology of Addictive Behaviors 9(4):236 241, 1995. CARROLL, K.M. Relapse prevention as a psychosocial treatment: A review of controlled clinical trials. Experimental and Clinical Psychopharmacology 4: 46 54, 1996. CHANEY, E.R.; O LEARY, M.R.; AND MARLATT, G.A. Skill training with alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46:1092 1104, 1978. COONEY, N.L.; LITT, M.D.; MORSE, P.A.; BAUER, L.O.; AND GUAPP, L. Alcohol cue reactivity, negative-mood reactivity, and relapse in treated alcoholic men. Journal of Abnormal Psychology 106: 243 250, 1997. DELONGIS, A.; COYNE, J.C.; DAKOF, G.; FOLKMAN, S.; AND LAZARUS, R.S. Relationship of daily hassles, uplifts, and major life events to health status. Health Psychology 1(2):119 136, 1982. DIMEFF, L.A.; AND MARLATT, G.A. Preventing relapse and maintaining change in addictive behaviors. Clinical Psychology: Science & Practice 5(4):513 525, 1998. GLASER, W. Positive Addiction. New York: Harper & Row, 1976. IRVIN, J.E.; BOWERS, C.A.; DUNN, M.E.; ANDWANG, M.C. Efficacy of relapse prevention: A metaanalytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 67:563 570, 1999. LITMAN, G.K.; EISER, J.R.; RAWSON, N.S.B.; AND OPPENHEIM, A.N. Differences in relapse precipitants and coping behaviours between alcohol relapsers and survivors. Behaviour Research and Therapy 17:89 94, 1979. LONGABAUGH, R.; RUBIN, A.; STOUT, R.L.; ZWIAK, W.H.; AND LOWMAN, C. The reliablity of Marlatt s taxonomy for classifying relapses. Addiction 91(suppl.): 73 88, 1996. LOWMAN, C.; ALLEN, J.; STOUT, R.L.; AND The Relapse Research Group. Replication and extension of Marlatt s taxonomy of relapse precipitants: Overview of procedures and results. Addiction 91(suppl.): 51 72, 1996. MAISTO, S.A.; CONNORS, G.J.; AND ZYWIAK, W.H. Construct validation analyses on the Marlatt typology of relapse precipitants. Addiction 91(suppl): 89 98, 1996. MARLATT, G.A. Taxonomy of high-risk situations for alcohol relapse: Evolution and development of a cognitive-behavioral model. Addiction 91(suppl): 37 49, 1996. MARLATT, G.A.; AND GORDON, J.R. Determinants of relapse: Implications for the maintenance of behavior change. In: Davidson, P.O., and Davidson, S.M., eds. Behavioral Medicine: Changing Health Lifestyles. New York: Brunner/Mazel, 1980. pp. 410 452. MARLATT, G.A.; AND GORDON, J.R., EDS. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford Press, 1985. MARLATT, G.A., AND ROHSENOW, D.J. The thinkdrink effect. Psychology Today 15:60 93, 1981. MARLATT, G.A.; BAER, J.S.; AND QUIGLEY, L.A. Self-efficacy and addictive behavior. In: Bandura, A., ed. Self-Efficacy in Changing Societies. New York: University Press, 1995. pp. 289 315. MARLATT, G.A.; BARRETT, K., AND DALEY, D.C. Relapse prevention. The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse Treatment. 2d ed. 1999. pp. 393 407.
20 MCKAY, J.R. Studies of factors in relapse to alcohol, drug and nicotine use: A critical review of methodologies and findings. Journal of Studies on Alcohol 60:566 576, 1999. MILLER, W.R.; WESTERBERG, V.S.; HARRIS, R.J.; AND TONIGAN, J.S. What predicts relapse? Prospective testing of antecedent models. Addiction 91(suppl):155 172, 1996. RAWSON, R.A.; OBERT, J.L.; MCCANN, M.J.; AND MARINELLI-CASEY, P. Relapse prevention models for substance abuse treatment. Psychotherapy 30(2): 284 298, 1993. SHIFFMAN, S. Relapse process and relapse prevention in addictive behaviors. Behavior Therapist: 9 11, 1992. STOUT, R.L.; LONGABAUGH, R.; AND RUBIN, A. Predictive validity of Marlatt s relapse taxonomy versus a more general relapse code. Addiction 91(suppl):99 110, 1996.