Moniresistenttien mikrobien nimeäminen ja lyhenteet Jari Jalava, FT 1.10.2013
Moniresistenssin määrittäminen Yleensä: resistentti = I+R Hankittu resistenssiominaisuus 1. Resistenssiprofiili Yleensä resistenssi kolmelle tai useammalle mikrobilääkkeelle Vaihtelua eri maiden lääkekäytäntöihin perustuen 2. Resistentti tärkeälle mikrobilääkkeelle (key antimicrobial) Useita eri resistenssimekanismeja yhdessä Kliiniset, mikrobilääkkeisiin sopeutuneet kannat sopeutuneet myös resistenssimekanismien hankintaan Määrittely resistenssimekanismin mukaan
Virallinen moniresistenssin määritelmä Määrittelee: MDR, XDR, PDR, mikrobilääkeryhmien määrittely, useita bakteerilajeja huomioitu Kritisoitu siitä, että tätä määrittelyä on käytännössä vaikea (mahdoton) käyttää kliinisissä laboratorioissa. Kaikki mikrobilääkkeet määritelmässä yhtä tärkeitä, mikä ei ole lääkkeiden kliinisen merkityksen kannalta totta. Hoito ohjaa mikrobilääkeherkkyystestauksia. CMI: 2011, 18:268-281
Oma moniresistenssin määrittely 1. Resistenssiprofiiliin perustuvan määrittelyn 2. Määrittely tärkeän mikrobilääkkeen mukaan Huomioitava: Yksinkertainen FiRe-laboratorioiden herkkyysmääritykset Kliininen merkitys (eri mikrobilääkkeet) EUCAST-standardin (herkkyysrajat) Kattaa suurimman osan moniresistenssistä Sairaalahygieeninen merkitys Linkkautuu tiettyihin resistenssimekanismeihin
Moniresistenttejä bakteereja Tärkeään mikrobilääkeryhmään perustuva määrittely (resistenssimekanismiin perustuva määrittely) Karbapeneemeille resistentti enterobakteeri CPE, Karbapenemaasia tuottava enterobakteeri 3. pol. kef. resistentti enterobakteeri ESBL: Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava enterobakteeri VRE, vankomysiinille resistentti enterokokki MRSA, metisilliinille resistentti S. aureus GRSA (erittäin harvinainen) GISA, hgisa Lyhenteistä vielä lisää myöhemmin
Moniresistentti P. aeruginosa Herkkyysprofiiliin perustuva määritelmä: Herkkyydeltään alentunut: 1) karbapeneemit (meropeneemi, imipeneemi, doripeneemi) ja 2) kefalosporiinit (keftatsidiimi, kefepiimi) Mekanismiin perustuva määritelmä: Karbapenemaasin omaava kanta Resistentti edellä mainituille mikrobilääkkeille
Pseudomonas aeruginosa 20,0 % Keftatsidiimi (R%) 18,0 % 16,0 % 14,0 % 12,0 % 10,0 % CLSI (2010) S<=8 CLSI (2010) R>=32 EUCAST S<=8 EUCAST R>8 8,0 % 6,0 % EUCAST? 4,0 % 2,0 % 0,0 % 2008 2009 2010 2011 2012 www.finres.fi, Finres kuutio - 10. syyskuuta 2013 - TH
Moniresistentti Acinetobacter baumannii Tärkeään mikrobilääkeryhmään perustuva määritelmä: Herkkyydeltään alentunut karbapeneemit (meropeneemi, imipeneemi, doripeneemi) Tehokkaita lääkkeitä on vähän Mekanismiin perustuva määritelmä: Karbapenemaasin omaava kanta
Acinetobacter sp. 20% Meropeneemi, I+R%, 2008-2012 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2008 2009 2010 2011 2012 www.finres.fi, Finres kuutio - 10. syyskuuta 2013 - TH
Resistenssimekanismin määrittäminen Onko resistenssimekanismin määrittäminen tarpeen? Sairaalahygieeninen merkitys ESBL vs. 3.pol. kef. I+R ESBL: kaksoiskiekko/yhdistelmäkiekko-testi toimii riittävän hyvin CPE Karbapeneemiresistenssiä esiintyy ilman karbapenemaasia Usein hyvin resistenttejä bakteerikantoja Mekanismin varmistaminen tärkeää epidemiologisen tiedon ja torjunnan kannalta MRSA, VRE
Resistenssimekanismin toteaminen Hankittu karbapenemaasi KPC, VIM, NDM, OXA-48, IMP Solukalvon muutokset Ertapeneemiresistenssi, (mero/imi vähemmän) Woodford N. et al: International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) 456 459 E. cloacae K. pneumoniae E. coli Karbapenemaasin omaavat kannat leviävät tehokkaammin kuin kannat joilla pelkkä solukalvon muutos?? mekanismi on tärkeä K. pneumoniae ST258 + KPC Todennäköisesti vain tietyt kannat leviävät, emme vielä tiedä mitkä ja miten ympäristö asiaan vaikuttaa
Acquired carbapenemase vs. porin loss Combinations of ESBL or AmpC and porin loss: Porin loss is often unstable and may impose a fitness cost, meaning that these strains rarely spread. Ertapenem is particularly affected. Acquired carbapenemases: These are the more serious risk and are beginning to spread in Enterobacteriaceae already resistant to multiple antibiotics. Several types occur, some with close geographic associations. They belong to three molecular classes: IMP, VIM and NDM types are metallo enzymes, with zinc at the active site; whereas KPC and OXA-48 belong to separate nonmetallo families. Other carbapenemases (SME, IMI, SPM) occur, but are very rare. http://www.hpa.org.uk/webc/hpawebfile/hpaweb_c/1294740725984
VIM KPC OXA-48 KPC Glasner et al. Eurosurveillance 2013
Nimeäminen ja lyhenteet Yksinkertainen Lyhyt Tunnettu Mahdollisuuksien mukaan huomioitava se tosiasia, että resistenttien bakteerikantojen kehittyminen ei tule pysähtymään vaan uusia moniresistenttejä kantoja tulee ilmaantumaan. Jo vakiintuneita lyhenteitä MRSA, VRE, ESBL
Karbapeneemeille resistentit enterobakteerit Karbapenemaasia tuottava enterobakteeri CPE vs. CRE CDC (2012 CRE toolkit): CRE http://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/cre-toolkit/ ECDC: CPE Esim.: Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications /110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf
CPE vs. CRE jatkuu EARS-Net: CPE EARS-Net kerää herkkyystietoa Kirjallisuus: CRE ja CPE Canton et al. review in CMI 2012: CPE CPE vastaava kuin ESBL
Tarvitaanko tieto bakteerilajista lyhenteeseen Esim. Karbapenemaasia tuottavat bakteerilajit Esim.: K. pneumoniae + KPC = CRKP (MMWR March 20, 2009 / 58(10);256-260, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5810a4.htm) K. pneumoniae: CPKpn tai CP-Kpn E. coli: CPEcol tai CP-Eco E. cloacae: CPEclo tai CP-Eclo E. aerogenes: CPEae tai CP-Eae Monimutkaista jos mukana muut lajit kuin K. pneumoniae ja E. coli. Miten tulevaisuudessa kun uusia mekanismeja ilmaantuu?
Pseudomonas ja Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa: Esim: PseuMDR tai MDR-Pa tai CP-PA tai? Acinetobacter baumannii Esim. AcinMDR tai MDR-Aci tai CP-Aci tai?
Yhteenveto CPE: Karbapenemaasia tuottava enterobakteeri mekanismi ESBL: Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavat enterobakteerit mekanismi VRE: vankomysiiniresistentti enterokokki Mekanismi? MRSA (ECDC, CDC, FDA, EUCAST) GRSA GISA hgisa Pseudomonas aeruginosa: karbapeneemi, keftatsidiimi Acinetobacter baumannii: karbapeneemi
Kommentteja 1. CPE vs. CRE 2. PseuMDR, muita ehdotuksia, määrittely? 3. AcinMDR, muita ehdotuksia, määrittely? 4. Halutaanko bakteerin nimi näkyviin ja miten? 5. Kuinka tärkeänä pidetään resistenssimekanismin molekyylibiologista varmentamista? 1. CPE 2. MRSA, VRE 3. ESBL Muuta?