OULUNKYLÄN ENSIKODIN JA KULOSAAREN PÄIVÄOSASTON TYÖNTEKIJÖIDEN KOKEMUKSIA MONIAMMATILLISESTA YHTEISTYÖSTÄ

OULUNKYLÄN ENSIKODIN JA KULOSAAREN PÄIVÄOSASTON TYÖNTEKIJÖIDEN KOKEMUKSIA MONIAMMATILLISESTA YHTEISTYÖSTÄ Heini Huttunen - Miia Närhi Päättötyö Kevät 2000 Helsingin Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö Lahden ammattikorkeakoulu Sosiaali- ja terveysalan laitos

TIIVISTELMÄ Diakonia-ammattikorkeakoulu / Alppikadun yksikkö Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Lahden ammattikorkeakoulu / Sosiaali- ja terveysalan laitos Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma Tekijät: Heini Huttunen Miia Närhi KULOSAAREN PÄIVÄSAIRAALAN JA OULUNKYLÄN ENSIKODIN TYÖNTEKIJÖIDEN KOKEMUKSIA MONIAMMATILLISESTA YHTEISTYÖSTÄ. Päättötyö Kevät 2000 Sivumäärä: 49 Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, miten Kulosaaren päiväsairaalan ja Oulunkylän ensikodin työntekijät kokevat moniammatillisen yhteistyön. Tutkimuksessa selvitetään ensinnäkin sitä, mitä ja miten työntekijät ovat yhteistyötä tehneet. Toiseksi tutkimuksen kautta haetaan tietoa siitä, mitkä ovat työntekijöiden kokemukset ajan, kielen ja vallan merkityksestä yhteistyössä Lopuksi tutkimuksessa kartoitetaan työntekijöiden näkemyksiä yhteistyön onnistumisesta sekä sen kehittämisestä. Tutkimuksen teoriaosa käsittelee moniammatillista yhteistyötä. Aluksi siinä käsitellään moniammatillista yhteistyötä yleisesti. Tämän jälkeen tarkastellaan lähemmin yhteistyön edellytyksiä ja esteitä. Lopuksi teoriaosassa esitellään Kulosaaren päiväosasto ja Oulunkylän ensikoti. Tutkimusaineisto kerättiin teemahaastattelun avulla tammi- helmikuussa 2000. Tutkimusta varten haastateltiin kuutta työntekijää, kolmea kummastakin toimipaikasta. Yksi keskeinen tutkimustulos oli se, että kaikki haastateltavat kokivat moniammatillisen yhteistyön tekemisen ehdottoman tärkeäksi omassa työssään. Asiakkaat tarvitsivat monen eri ammattiryhmän apua. Jotta toiminta olisi kaikilla hoitavilla tahoilla samansuuntaista ja tieto yhteistä, oli yhteistyön tekeminen välttämätöntä. Tutkimustuloksista ilmeni myös se, että työntekijät kokivat kielen, vallan ja ajan merkityksen yhteistyössä vähän eri tavoin. Vaikka näitä ei miellettykään yleensä yhteistyön esteiksi, tulisi niiden merkitys huomioida yhteistyötä tehdessä. Työntekijät kehittäisivät yhteistyötään järjestämällä useammin yhteisiä tapaamisia asiakkaan hoitoon liittyvien yhteistyökumppaneiden kanssa. Toisaalta he näkivät tärkeänä kehittämisen kohtana myös sen, että kaikki osapuolet ymmärtäisivät yhteistyön tärkeyden. Avainsanat: moniammatillisuus, yhteistyö, moniammatillinen yhteistyö, vuorovaikutus. Säilytyspaikka: DIAK/ Alppikadun yksikön kirjasto

THESIS ABSTRACT The Diaconia Institute of Higher Education in Finland, Alppikatu Training unit Lahti Polytechnic, The Faculty of Social and Health care Authors: Huttunen Heini Närhi Miia Title: Experiences of Workers from Kulosaari Outpatient Department and Oulunkylä First Home Conserning Multiprofessional Co-operation Date: Spring 2000 Pages: 49 The main purpose of this study is to find out about the experiences workers from the Kulosaari Outpatient Department and the Oulunkylä First Home have concerning multiprofessional co-operation. Firstly, the study examines how the workers have put multiprofessional co-operation into practice. Secondly, it finds out about what communication, time and power signify to the workers in terms of co-operation. Finally, the study looks at the feelings toward co-operation and how they would go about developing it further. The theoritical part of this study is based on the concept of multiprofessional cooperation from a general perspective. Later, the study focuses on the obstacles and prerequisites of co-operation. Finally, there is an introduction of the Kulosaari Outpatient Department and the Oulunkylä First home. In January and February 2000, the material for this study was collected using interviews; three from each place. One of the main results of this study was the interviewees experienced multiprofessional co-operation to be an extremely important part of their individual jobs. The clients were in need of help from many different occupational groups. In order for their to be a similarity in all areas of care, and for the knowledge to be general, cooperation was seen as very important. The results indicates that the workers had different experiences of the meaning of communication, time and power. Even though these were not normally considered as obstacles of co-operation, the significance of them must be taken into consideration when co-operating. Also, the workers stated that they should have more general meetings with those involved with the care of their clients. On the other hand, they thought that one very important area of development is that all parties would understand the importance of multiprofessional co-operation. Keywords: Multiprofessional, co-operation, multiprofessional co-operation, interaction. Filed and Stored at: The Diaconia Institute library, Alppikatu Training Unit

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1. JOHDANTO 1 2. MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ 3 2.1 Näkökulmia yhteistyöhön 4 2.2 Moniammatillisuus 6 2.3 Moniammatillisen yhteistyön edellytyksiä ja esteitä 7 2.3.1 Kielellinen kommunikaatio 9 2.3.2 Ammatillinen valta 11 2.3.3 Ajanpuute 12 2.3.4 Tavoitteet ja toimintaperiaatteet 13 2.4 Yhteistyön kehittäminen 14 3. AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA MONIAMMATILLISESTA YHTEISTYÖSTÄ 15 4. HAASTATELTAVIEN TOIMIPAIKAT 18 4.1 Oulunkylän ensikoti 18 4.2 Kulosaaren päiväosasto 19 5. TUTKIMUKSEN SUORITTAMINEN 20 5.1 Tutkimustehtävä 20 5.1.1 Teemat 20 5.2 Tutkimusaineiston hankinta 22 5.3 Tutkimusmenetelmä 23 5.4 Aineiston analyysi 24 6. TUTKIMUSTULOKSET 25 6.1 Miten yhteistyötä on tehty 25 6.1.1 Yhteistyökumppanit 25 6.1.2 Yhteistyömuodot 26 6.1.3 Yhteistyön sisältö 27 6.1.4 Työntekijän rooli yhteistyössä 27 6.1.5 Yhteistyötilanteet 28 6.2 Yhteiset tavoitteet 28 6.3 Toimintaperiaatteet 30 6.4 Yhteistyön kommunikaatio 31 6.5 Yhteistyöhön käytettävä aika 33 6.6 Ammatillinen valta yhteistyössä 35 6.7 Yhteistyön onnistuminen ja sen kehittäminen 37 7. TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS 39 8. POHDINTA 41 LÄHTEET 47

1. JOHDANTO Viimeisen parinkymmenen vuoden aikana yhteiskunnan sisällä on tapahtunut paljon muutoksia, jotka ovat ravistelleet myös sosiaali- ja terveysalaa. Muutosten myötä ihmisten tarpeet ja ongelmat ovat monimutkaistuneet. Tämän takia sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset ovat joutuneet kehittämään erilaisia työmuotoja vastatakseen paremmin muuttuneeseen palvelutarpeeseen. (Isoherranen - Pelttari 1998, 18.) Perinteinen yksilövastuisen työn toimintamalli on muuttunut kohti laajempaa yhteisvastuullisuutta. Muutokset ovat olleet nopeita ja niiden myötä moniammatillinen työskentely, yhteistoiminta, tiimityö ja verkostot ovat nousseet hyvinvointipalveluiden avainkäsitteiksi. (Pohjola 1999, 110.) Moniammatillisella yhteistyöllä pyritään vastaamaan paremmin asiakkaiden monitahoisiin tarpeisiin. Tämä on välttämätöntä, koska tarvittavan tiedon määrä on lisääntynyt. Moniammatillisella työryhmällä on käytössään enemmän tietoa ja asiantuntemusta kuin yksittäisellä työntekijällä. Yhteistyö eri ammattilaisten kanssa ei aina ole kuitenkaan mutkatonta. Työntekijöillä on ollut tapana työskennellä omilla alueillaan, jolloin he ovat välttyneet mm. valtataisteluilta, hierarkisuudelta ja arvostelulta. Erilaiset näkemykset saattavat kuitenkin hankaloittaa yhteistyötä. Jos jokainen ajaa vain omaa näkemystään, saattaa käsiteltävä asia jäädä taka-alalle. (Isoherranen - Pelttari 1998,18.) Samalla lisääntynyt yhteistyö tuo työntekijöiden asiantuntijarooleille uusia haasteita. Moniammatillinen yhteistyö helpottaa työntekoa, koska siinä yhdistyvät eri asiantuntemusalueiden tieto ja työvälineistö. Se tekee kuitenkin yksittäisen työntekijän työn julkiseksi ja näkyväksi. Tällöin hänen neuvottomuutensa ja osaamattomuutensa vaikeissa tilanteissa saattaa tulla esille. (Pohjola 1999, 111.) Moniammatillista yhteistyötä tehdään ja korostetaan nykyään paljon. Koulutuksemmekin aikana olemme useaan otteeseen törmänneet moniammatilliseen yhteistyöhön erilaisten tehtävien ja työharjoittelujen kautta. Se näyttää olevan nykyajan muoti-ilmiö, jonka merkitystä korostetaan etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon aloilla.

2 Aloimme pohtia, miten työntekijät itse kokevat moniammatillisen yhteistyön. Tämän pohjalta syntyi päättötyömme idea. Moniammatillinen yhteistyö oli aihe, joka liittyi meidän kummankin tulevaan ammattiin. Harjoittelujen kautta tutustuimme Kulosaaren päiväsairaalaan ja Oulunkylän ensikotiin, joissa kummassakin tehtiin moniammatillista yhteistyötä. Halusimme selvittää mahdollisimman monen eri ammattiryhmän edustajan kokemuksia yhteistyöstä ja sen takia otimme kummatkin paikat mukaan tutkimukseemme. Tutkimustehtävän avulla lähdimme selvittämään Kulosaaren päiväsairaalan ja Oulunkylän ensikodin työntekijöiden kokemuksia moniammatillisesta yhteistyöstä. Tutkimuksessa selvitetään ensinnäkin sitä, mitä ja miten työntekijät ovat yhteistyötä tehneet. Toiseksi tutkimuksen kautta haetaan tietoa siitä, mitkä ovat työntekijöiden kokemukset ajan, kielen ja vallan merkityksestä yhteistyössä Lopuksi tutkimuksessa kartoitetaan työntekijöiden näkemyksiä yhteistyön onnistumisesta sekä sen kehittämisestä. Tutkimuksen avulla saadaan lisää tietoa siitä, miten eri työntekijät kokevat moniammatillisen yhteistyön. Tieto on tärkeää yhteistyön kehittämisen ja mahdollisten ongelmakohtien tunnistamisen kannalta. Toisaalta tutkimustulokset voivat herätellä työntekijöitä pohtimaan erilaisten asioiden vaikutuksia yhteistyöhön.

3 2. MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ Viimeisen parinkymmenen vuoden aikana yhteiskunnallinen palvelusektori on laajentunut valtavasti. Eri alat ovat erikoistuneet ja eriytyneet toisistaan, jonka seurauksena on syntynyt uusia, erikoistuneita yksiköitä aikaisempien sisään. Yhteiskunnallisten muutosten myötä asiakkaiden tarpeet ovat puolestaan moninaistuneet ja monimutkaistuneet. Haasteellisempien asiakkaiden myötä työntekijöiden käsitys yhteistyön tarpeellisuudesta on vahvistunut. (Pohjola 1991, 112-114.) Yhteistyö eri asiantuntijoiden välillä onkin lisääntynyt nopeasti (Pohjola 1999, 110). Yhteistyön lisääntyessä työntekijän rooli on muuttunut. Aikaisemmin yhteistyötä tehtiin asiantuntijalähtöisesti, jolloin jokainen työntekijä hoiti oman reviirinsä. Muutoksen myötä työalueita ja asiantuntemustietoa on yhdistetty. Työntekijästä on tullut jäsen yhteistyöryhmään, jossa asiantuntemus, tieto ja näkemykset jaetaan. Edellä mainittu muutos on lisännyt myös työn haasteellisuutta. Yhteistyössä korostuu mm. vuorovaikutustaitojen osaaminen kuten oman mielipiteen avoin esittäminen ja sen perusteleminen, toisten kuunteleminen sekä yhteisesti sovitun tavoitteen eteen työskenteleminen. (Isoherranen - Pelttari 1998, 18-19.) Yhteistyö näytetään ymmärtävän hyvin erilaisista lähtökohdista. Samalla sille asettuu ristiriitaisia odotuksia. Siitä on tullut myyttinen käsite, josta puhutaan usein tavoitetasolla ja juhlakielellä. Yhteistyötä ei ole kuitenkaan ilman toimintaa. Se ei myöskään synny itsestään perustamalla työryhmä, vaan se on toimintaa vaativa prosessi. Vaativuutta lisää myös ryhmässä työskentelyn muotoutuminen sinänsä sisäisine rooli-, kommunikaatio-, valta- ja normiasetelmineen. (Pohjola - Ruopsa 1992, 156.) Yhteistyö voidaan ymmärtää yhdessä tekemisenä, yhteisen tavoitteen eteen työskentelyksi. Termiä yhteistyö käytetään siis epämääräisesti. Silloinkin, kun kysymys on auktoriteettiin tai tietoon perustuvasta vallankäytöstä, puhutaan yhteistyöstä asiakkaan tai viranomaisen kanssa. (Mönkkönen 1996, 60-61.)

4 2.1 Näkökulmia yhteistyöhön Pohjola jakaa yhteistyön käytännön tekemisen viiteen tasoon. Ensimmäinen taso, paperiyhteistyö, sisältää kirjallista yhteydenpitoa. Toinen taso sisältää kaksi osaa, yhteydenpidon ja yhteistyön. Tietojen hankinta ja konsultaatio kuuluvat yhteydenpitoon. Konkreettisen asian ratkaiseminen on puolestaan yhteistyötä. Kolmas taso, johon kuuluvat palaverit ja kokoukset, on joko yhteydenpitoa tai yhteistyötä. (Pohjola 1991, 119.) Neljänteen tasoon kuuluvat tiimityö ja projektit. Tässä tasossa työskennellään työryhmänä, jolloin työ on yhteistyötä tai parhaimmillaan yhteistä työtä. Viimeisessä tasossa päästään varsinaiseen yhteistyöhön. Tällöin työtä tehdään yhdessä, suunnitelmallisesti, yhteisen tavoitteen eteen. Käytännössä tehtävä yhteistyö on suurimmaksi osaksi paperiyhteistyötä, puhelinneuvotteluja ja palavereja.(pohjola 1991, 119.) Yhteistyön tehokkuuteen vaikuttaa se, minkälaista vuorovaikutus on työntekijöiden välillä ( Kallio 1979, 9-10). Carl J. Couch on jakanut vuorovaikutuksen viiteen eri tasoon. Ensimmäisellä tasolla henkilöt tietävät toistensa läsnäolosta, mutta eivät reagoi mitenkään toisiinsa olleessaan esimerkiksi samassa tilassa. Tätä vaihetta Couch nimittää sosiaaliseksi läsnäoloksi. Toinen vuorovaikutuksen taso on vuorovaikutusta, jossa henkilöt toimivat jollakin tasolla toistensa kanssa ja käyttävät toisiltaan saamaansa tietoa hyväkseen. Couch sijoittaa myös valtasuhteen tälle tasolle. Valtasuhteelle on tyypillistä, että vain valtaa käyttävän toiminta huomioidaan. Moniammatillisen työryhmän työskennellessä voi yhteistyöpuheesta huolimatta käydä niin, että vain joidenkin ammattiryhmien näkemykset vaikuttavat lopputulokseen. (Mönkkönen 1996, 60-61.) Kolmas vuorovaikutuksen taso on peli, jossa kummankin osapuolen päämääränä on voittaa. Tässä tilanteessa ei toimita yhdessä vaan käytetään toiselta saatua tietoa omaksi eduksi. Vasta neljännellä tasolla yhteistyön osapuolilla on yhteinen tehtävä. Yhteistyössä toimitaan yhdessä, koska tavoitteena on mahdollisemman tehokas

5 toiminta. Tällaiseksi yhteistyöksi voidaan kutsua mm. viranomaisten tai yritysten välistä yhteistyötä. (Mönkkönen 1996, 61.) Viides vuorovaikutuksen taso on puolestaan sosiaalisen toiminnan taso, jota Couch luonnehtii yhteistoiminnaksi. Siihen liittyy sisäistä yhteisyyttä. Yhteistyön osapuolilla on keskinäinen luottamus eikä heidän tarvitse epäillä toistensa tarkoitusperiä. Tällainen yhteistoiminta voidaan saavuttaa moniammatillista yhteistyötä tehtäessä. (Mönkkönen 1996, 61.) Yrjö Engestöm on puolestaan jakanut vuorovaikutuksen kolmeen eri tyyppiin. Nämä ovat koordinaatio, kooperaatio ja kommunikaatio. Vuorovaikutustyypit eroavat toisistaan siten, että niillä on erilainen suhde työstettävään asiaan ja käsikirjoitukseen. Käsikirjoitus on joko julki lausuttu tai lausumaton suunnitelma, säännöstö tai traditio. (Engeström 1993, 128,133.) Koordinaatiossa jokaisella osanottajalla on oma näkökulmansa ja kiinnostuksen kohteensa. Osanottaja keskittyy vain oman reviirinsä ylläpitämiseen, eikä puhu tai vaihda ajatuksia toisten osanottajien kanssa. Vuorovaikutus on rutiininomaista ja itsestään selvää ja se noudattaa tiettyä kaavaa. Tämän tyyppistä vuorovaikutusta esiintyy esimerkiksi sellaisissa moniammatillisissa työryhmissä, joissa työntekijät edustavat selvästi rajattuja omia kiinnostuksen alueitaan kuten osastojaan tai ammattiryhmiään. (Engeström 1993, 128-129.) Pohjolan mukaan tämä on nykyisen palvelujärjestelmän mukaista toimintaa. Se merkitsee sitä, että työnjako on eriteltyä kohteen ongelmien mukaan. Tällöin yhteistyökin toteutuu vaiheittain. (Pohjola 1991, 116.) Koordinaatio on kuitenkin tärkeää. Tosin suurin osa siitä voitaisiin hoitaa esimerkiksi sähköpostin tai yhteisten kalentereiden avulla. Siitä ei ole siis hyötyä vaativimpien ongelmien luovaan ratkaisuun. (Engeström 1993, 129.) Kooperaatio-tyyppisessä vuorovaikutuksessa osanottajat työskentelevät yhdessä yhteisen ongelman hyväksi yrittäen jäsentää ja ratkaista sitä. Ongelma pyritään ratkaisemaan yhteisesti hyväksyttävällä tavalla vaihtamalla ajatuksia ja keskustelemalla siitä. Tällöin saadaan mahdollisesti uusia ratkaisuehdotuksia käsiteltävään asiaan. Kooperaatio on yleensä intensiivinen ja lyhytkestoinen vuorovaikutuksen vaihe. Sillä ei saada useinkaan pysyviä muutoksia aikaiseksi vuorovaikutuksen laadussa. (Engeström 1993, 129.)

6 Kommunikaatiossa osanottajilla on ensinnäkin yhteinen työn kohde. Sen lisäksi he kiinnittävät huomiota omaan vuorovaikutukseensa ja sen käsikirjoitukseen. Samalla he vielä arvioivat ja kehittävät yhteistyön vuorovaikutusta. Kommunikaatio on luonteeltaan reflektiivistä. Tämä tarkoittaa oman toimintatavan kriittistä tarkastelua ja suunnittelua. Reflektiivinen kommunikaatio on kuitenkin vaativaa, koska se edellyttää työryhmän jatkuvaa itsensä tarkastelua. Tällaista vuorovaikutusta tarvitaan varsinkin silloin, kun yhteistyökumppanit pyrkivät hahmottamaan pidemmän aikavälin tehtäviään ja kehitystavoitteitaan. (Engeström 1993, 130.) 2.2 Moniammatillisuus Moniammatillisuus ei ole käsitteenä yksiselitteinen. Se voidaan määritellä monella tavalla. Toisaalta se on vakiintunut kuvaamaan eri ammattiryhmiin kuuluvien työntekijöiden välistä yhteistyötä. Toisaalta voidaan puhua moniammatillisesta ihmisestä, joka hallitsee eri ammattilaisten käsitteet ja keskustelutavat. Eri ammattien yhdistämisen ajattelu on kuitenkin sitä hankalampaa mitä pidempää koulutusta ja erikoistumista ammatti vaatii. (Metteri 1996a, 10.) Isoherrasen ja Pelttarin mukaan moniammatillisella yhteistyöllä tarkoitetaan yhteistyötä, jossa ovat mukana asiakkaat, eri alueita edustavat asiantuntijat sekä mahdollisesti läheiset ihmiset ja vapaaehtoiset auttajat. Moniammatillisessa yhteistyössä, joukko ihmisiä kokoontuu tutkimaan monimutkaista ilmiötä eri näkökulmista, tavoitteena löytää kaikkien osaamista ja tietoa hyödyntäen paras mahdollinen kokonaisratkaisu. (Isoherranen - Pelttari 1998, 18.) Carrier ja Kendall erottavat puolestaan englanninkielessä termit multiprofessional cooperation ja interprofesssional collaboration. Interprofessional collaboration tarkoittaa yhdessä työskentelyä, jossa tieto, valta ja asiantuntemus on jaettua. Multiprofessional co-operationilla tarkoitetaan yhteistyötä, johon sisältyy näkemys ammatillisesta tiedosta, perinteisestä työnjaosta sekä arvovallasta. (Carrier - Kendall 1995, 10.)

7 Jokaisella ammattilaisella on oma taustansa, joka vaikuttaa hänen tapaansa työskennellä. Moniammatillisen yhteistyön lähtökohtana onkin juuri se, että asiat nähdään eri näkökulmista. Palvelun ja hoidon laadun kannalta onkin ensisijaisen tärkeää tiedostaa erilaisten näkökulmien tärkeys yhteistyössä. On kuitenkin tarpeen muistaa säilyttää kokonaisnäkemys asiakkaasta ja hänen ongelmistaan. Tällöin hajanainen tieto pystytään kokoamaan ehjäksi kokonaisuudeksi. (Ojuri 1996, 123.) Moniammatillinen yhteistyö ei kuitenkaan onnistu, jos kaikki eivät sitoudu siihen. Yksittäisen työntekijän ammatillinen kunnianhimo, joka kohdistuu omien päämäärien saavuttamiseen, vaikeuttaa yhdessä työskentelyä yhteisen asiakkaan hyväksi. (Outinen - Holma - Lempinen 1994, 85.) Tärkeää onkin, että työntekijöillä on yhteinen tavoite ja ettei oikeista ratkaisuista kilpailla (Kuusela 1996, 101). Moniammatillisuus on siis käsitteenä moniulotteinen. Moniammatilliseen yhteistyöhön vaikuttavat mm. työntekijöiden erilaiset taustat, organisaatiot ja näkemykset. Tässä tutkimuksessa termillä moniammatillinen yhteistyö tarkoitetaan eri ammattiryhmiin kuuluvien asiantuntijoiden yhteistyötä ja/tai yhdessä työskentelyä. 2.3 Moniammatillisen yhteistyön edellytyksiä ja esteitä Eri ammattiryhmiin kuuluvien asiantuntijoiden yhteistyön edellytyksenä täytyy olla jonkinlainen yhteisymmärrys tai sopimus kulttuurisista arvoista ja perusoletuksista (Ojuri 1996, 118). Jokaisella ammattilaisella on oma uskomus, kasvatus ja etninen tausta ja he ovat iältään ja sukupuoleltaan erilaisia. Näiden eroavaisuuksien lisäksi työntekijä erottuu toisesta ammatillisen taustan ja koulutuksen vuoksi. Asiantuntija ei ole omaksunut pelkästään tietoja ja taitoja vaan myös asenteita ja arvoja. Näiden lisäksi ammatillinen sosiaalistuminen ja kulttuuri ovat voimakkaita ja juurruttavat työntekijään oman eettisen käsityksensä ja maailmankatsomuksensa. (Övretveit 1995, 205-206.) Yhteistyö eri työntekijöiden välillä on yllättävän vaikeaa. Se voi sisältää mm. erilaisia tunnelatauksia, toimintakulttuureita sekä tulkintaongelmia. Yhteistyötä tehtäessä ajaudutaan helposti tilanteisiin, joissa tehtävät rönsyilevät ja paisuvat. Tällöin

8 yhteistyön tarkoitus hämärtyy, eikä yhteistyöllä saavuteta haluttuja tavoitteita. (Virtanen toim. 1999, 37, 40.) Yhtenä vaikeutena käytännön yhteistyössä voi olla kielteiset asenteet toisia ammattiryhmiä ja organisaatioita kohtaan. Eri työtehtävät asetetaan eriarvoisiin asemiin toisiinsa nähden. Jos työntekijä korostaa liikaa omaa ammatillisuuttaan, saattaa yhteistyökumppani joutua ala-arvoiseen asemaan. Välillä on vaarana, että yhteistyö pelkistyy oman ammatillisuuden erityisyyden vartioinniksi. Tällöin työntekijä keskittyy oman näkökulman korostamiseen yhteistyön sijasta. Toisaalta voi käydä myös niin, että työntekijä aliarvioi omaa ammatillista osaamistaan yhteistyössä. (Pohjola - Ruopsa 1992, 156-157.) Kielteisiä asenteita voidaan kutsua myös ennakkoluuloiksi. Ne johtuvat asenteesta, joka ei perustu oikeaan tietoon tai kokemukseen. Ennakkoluulot saattavat aiheuttaa sen, että työntekijä ei halua ottaa vastaan tosiasioihin perustuvaa tietoa niiden kohteesta. Ennakkoluuloisen osapuolen ja ennakkoluulon kohteen välille voi syntyä kuilu, joka saattaa kuitenkin myöhemmin muuttua myönteiseksi tai kielteiseksi lisätiedon myötä. (Ojala - Uutela 1993, 32.) Asenteet erilaisia yhteistyöryhmiä kohtaan vaihtelevat paljon jo eri organisaatioidenkin välillä. Tämä näkyy mm. siinä, miten eri esimiehet suhtautuvat alaistensa yhteistyöhön. (Pohjola - Ruopsa 1992, 158.) Siiran mukaan tiedonkulku eri organisaatioiden välillä tai jopa oman organisaation eri toimipisteiden välillä saattaa olla puutteellista. Yhteistyötä vaikeuttavat mm. eri hallinnonaloilla lähestymistavan erilaisuus sekä luottamuksen puute yhteistyökumppaneiden ammattitaitoon ja tietoon. (Lind - Raitasalo 1993, 5.) Ongelmia voi esiintyä myös sellaisissa yhteistyöryhmissä, joissa johtajaa ei ole määrätty. Tällöin ristiriitoja ja kilpailua syntyy johtajuudesta, eivätkä ryhmät saa työtänsä kunnolla tehdyksi. Lisäksi moniammatillisen yhteistyöryhmän yhteistyötä saattaa vaikeuttaa riittämätön johtajuus. Ongelma johtuu silloin luultavimmin siitä, että johtajan työrooli on epäselvä tai sopimaton kyseiseen tilanteeseen. Harvemmin on kysymys epäpätevästä henkilöstä. (Övretveit 1995, 181-182.) Lisäksi työntekijöiden roolien päällekkäisyys voi hankaloittaa yhteistyötä. Roolit voivat olla päällekkäisiä silloin, kun kahdella tai useammalla yhteistyöntekijällä on samat

9 tiedot ja taidot. Roolien päällekkäisyys voi näkyä mm. siinä, että työntekijä ei huolehdi tietystä tehtävästä, koska hän olettaa jonkun muun huolehtivan siitä. Tästä voi niin ikään seurata se, että yhteistyöntekijöiden on vaikea päättää, kenelle työ kuuluu. (Övretveit 1995, 173.) Kaikki työntekijät eivät koe yhteistyötä kovinkaan tärkeäksi. Silloin kun yhteistyö koetaan vain pieneksi osaksi kokonaistoimintaa, jää se helposti oheistapahtumaksi muiden tehtävien joukkoon. Kun tähän lisätään jonkinlainen epätietoisuus yhteistyön tavoitteista ja sopimattomuus toimintaperiaatteista, alkavat yhteistyön ongelmat kerääntyä. (Pohjola - Ruopsa 1992, 157.) Näiden lisäksi yhteistyötä vaikeuttaa mm. kiire, vallan väärinkäyttö ja työntekijöiden erilaiset tavoitteet (mm. Hamilas 1997, 58, Nikkilä 1986, 88, Ojuri 1996, 119). 2.3.1 Kielellinen kommunikaatio Moniammatillissa yhteistyössä työprosessiin saattaa sisältyä monenlaisia kielellisiä koodeja, koska työntekijät ovat eri ammattikuntien edustajia ja heillä on erilainen koulutus. Moniammatillisen yhteistyön kriittinen kohta onkin eroavat ammattikielet ja asioiden erilaiset tulkinnat. (Virtanen toim. 1999, 120.) Ammattikielet eroavat yleensä yleiskielestä erikoissanastoltaan ja terminologialtaan (Kirstinä - Mörsäri 1994, 213). Ne saattavat erikoistua hyvin pitkälle ja niissä on usein runsaasti lainasanoja ja vieraan kielen termejä (Repo - Nuutinen 1995, 39). Pietronin mukaan sosiaali- ja terveydenhuollossa on yksitoista ns. erilaista kieltä. Hänen mielestään kyse ei ole vain erottavasta kielestä ja sanoista, vaan erilaisesta ajattelutavasta, jonka eri kielet mahdollistavat. (Pellinen 1993, 128.) Kielen käytöllä on keskeinen merkitys eri ammattiryhmien välisessä yhteistyössä. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammatillisessa toiminnassa käytetyt luokitukset sisältyvät työn rakenteeseen. Luokittelevia käsitteitä ja yleistyksiä käytettäessä torjutaan ennalta -arvaamattomuuden mahdollisuus. Tämä kuitenkin estää tasavertaisen vuorovaikutuksen syntymisen, koska luokittelevien käsitteiden ja yleistyksien käyttö

10 jättää lisäkysymyksille vähän tilaa. Ammattilaiset ovat siis omaksuneet tavan yksinkertaistaa ja yleistää ilmiöitä. (Mönkkönen 1996, 56.) Jokainen työntekijä jäsentää asioita kuitenkin eri tavoin. Yksi jäsentää asiakkaan asioita sosiaalisen vuorovaikutuksen toimivuuden näkökulmasta, toinen yksilökohtaisten piirteiden pohjalta. Kolmas puolestaan tarkastelee asioita arkielämässä selviytymisen kannalta. Tarkasteltava asia on sama, mutta tulkinta ja sitä kuvaava sanasto muodostuvat erilaisiksi. Moniammatillisessa yhteistyössä tarvitaan kuitenkin arkielämän ymmärrettävää kieltä, jossa kieli ja käsitteet muokataan yhteisiksi, kaikille ymmärrettävään muotoon. (Virtanen toim. 1999, 120, 122.) Yhteinen kieli löydetään suostumalla yhteisesti sovittuun kommunikaatioon (Pellinen 1996, 136). Yhteisen kielen löytäminen voi kuitenkin olla hankalaa. Käsiteltäessä vaikeita asioita pyrkimys positiiviseen vuorovaikutukseen voi tuottaa vaikeasti ymmärrettävää kieltä. Epäselvällä ilmaisulla pyritään peittämään epävarmuutta. (Virtanen toim. 1999, 121.) Myös vaillinaiset viestit, joissa lähettäjä sanoo vain osan ajatuksestaan, aiheuttavat epäselvyyttä. Epäselvyys johtuu silloin siitä, että viestin lähettäjä olettaa vastaanottajan ajattelevan samasta asiasta samalla tavalla. Selkeä ja ymmärrettävä viesti ei yksin takaa yhteisymmärrystä. Tilanteeseen vaikuttaa myös vastaanottajan oma ajatusmaailma. Eri teorioiden mukaan ihmiset ottavat vastaan sellaista tietoa, joka on sopusoinnussa heidän ajatusmaailmansa kanssa. (Ojala - Uutela 1993, 78-79.) Dissonanssiteorian eli sisäisen ristiriidan teorian mukaan ihmiset vastaanottavat heille mieluista ja hyödyllistä tietoa. Tarjotusta tiedosta valitaan senhetkiseen elämäntilanteeseen parhaiten soveltuva osa. Näin he pyrkivät välttämään sisäisiä ristiriitoja. Ristiriitojen välttämiseksi käytetään useita keinoja, joista tavallisin on torjunta. (Ojala - Uutela 1993, 78.) Kielellinen kommunikaatio ja sen tarkastelu on tärkeä osa moniammatillista yhteistyötä, koska se joko helpottaa tai vaikeuttaa sitä. Parhaimmillaan toimiva kommunikaatio mahdollistaa yhteistyöongelmien avoimen käsittelyn. Toisaalta yhteisymmärryksen löytäminen voi olla vaikeaa mm. työntekijöiden erilaisista taustoista johtuen.

11 2.3.2 Ammatillinen valta Valta- käsite voidaan määritellä monella tavalla. Sulkusen (1987, 130) mukaan valta on kykyä saada ihminen toimimaan jollakin tietyllä tavalla, jopa vastoin hänen omaa tahtoaan. French ja Raven ovat nimenneet viisi tapaa, joihin valta perustuu. Se voi perustua palkitsemiseen, rankaisemiseen, auktoriteettiin, asiantuntemukseen tai henkilökohtaiseen karismaan. (Douglas 1979, 72-73.) Toisen näkökulman mukaan valta voi perustuu myös ihmisten väliseen riippuvuuteen. Työntekijät ovat riippuvaisia toisistaan. Tämä suhde ei välttämättä ole tasapuolinen, koska työntekijät ovat erilaisia. Mitä riippuvaisempi henkilö on toisesta sitä helpompi toisen on käyttää häneen valtaa. (Kallio 1979, 60.) Nikkilä (1986, 60) puolestaan määrittelee ammatillisen vallan. Hänen mukaansa ammatillinen valta merkitsee sitä, että jollakin ammattiryhmällä tai sen yksittäisellä jäsenellä on muita paremmat mahdollisuudet vaikuttaa toisiin. Valta sinänsä ei ole hyvä tai huono asia ammattien välisessä yhteistyössä. Merkittävämpää yhteistyön kannalta on se miten valtaa käytetään ja millaisia vaikutuksia sillä on. (Nikkilä 1986, 60.) Ammatillisessa toiminnassa esiintyy kahdenlaista valtaa. Se voi olla joko henkilökohtaista tai rakenteellista. Henkilökohtainen valta määräytyy työntekijän henkilökohtaisista ominaisuuksista, rakenteellinen taas hierarkisesta asemasta. (Ojala - Uutela 1993, 106.) Puhelias, tunteisiin vetoava tai arvoja ja normeja esiintuova työntekijä saa useimmiten enemmän valtaa kuin muut yhteistyöryhmän jäsenet. Toisaalta hiljainen ja vetäytyvä yksilö käyttää myös valtaa omalla tavallaan. Hän pakottaa muut jäsenet arvailemaan ajatuksiaan ja kohtelemaan itseään eri tavalla. ( Jauhiainen - Eskola 1994, 125.) Nikkilä (1986) jaottelee sosiaali- ja terveydenhuollon ammatit professionaalisiin, puoliprofessionaalisiin ja avustaviin ammatteihin. Niiden jaotteluun vaikuttaa ammatin spesialisoituminen, sekä ammatin harjoittamiseen tarvittavan tiedon taso ja määrä. Professionaalisen ammatin harjoittajilla tiedon taso on korkeampi kuin puoliprofessionaalisilla. Erikoistuneemman tiedon myötä ammatin arvostus kasvaa. Samalla sen asema suhteessa muihin vahvistuu. Vahvan aseman myötä sekä vastuu että

12 valta kasvavat. (Nikkilä 1986, 57-59.) Professionaalinen valta saattaa vaikeuttaa moniammatillista yhteistyötä, jos vain yhdellä ammattiryhmällä on valtaa johtaa ja määritellä asioita (Nikkilä 1986, 68). Tällöin on vaarana, ettei kaikkien osapuolten näkemyksiä huomioida (Pellinen 1996, 139-140). Asiantuntijoiden välinen vallankäyttö on ollut asia, josta ei ole puhuttu (Pellinen 1996, 139). Valtataistelu työntekijöiden välillä kuitenkin vaikeuttaa ja klikkiyttää kommunikaatiota, hämärtää rooliodotuksia sekä vähentää työssä viihtyvyyttä. Avoin kommunikaatio, yhteiset normit ja yhteenkuuluvuuden tunne vähentävät valtataistelun tarvetta ja mahdollisuuksia yhteistyössä. (Jauhiainen - Eskola 1994, 125.) Edellä mainittujen lisäksi tärkeää on sekä toisen työntekijän että itsensä kunnioittaminen, hyväksyminen ja arvostaminen (Pellinen 1996, 139). 2.3.3 Ajanpuute Moniammatillisen yhteistyön esteistä puhuttaessa kysymys ajasta nousee esille. Työpaineista ja kiireestä johtuva ajanpuute on yksi kaikkein yleisin. Ajanpuute ilmenee ensiksikin siinä, ettei työntekijöillä ole aikaa luoda eikä ylläpitää järjestelmiä, joilla yhteistyö ja yhteydenpito helpottuisi ja nopeutuisi. Toiseksi heillä ei ole aikaa käyttää valmiita järjestelmiä kunnolla.(övretveit 1995, 263.) Yhteisen ajan löytämistä hankaloittaa myös erilaiset vuoro- ja osa-aikatyöt. Sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät työskentelevät monissa työyksiköissä, joissa tehdään vuorotyötä. Työaika voi olla myös jaettu eri yksiköiden välillä. Tämä tarkoittaa sitä, että työntekijä työskentelee kahdessa eri yksikössä osa-aikaisesti. Vaikeutena onkin sovittaa yhteen yhteistyökumppaneiden erilaiset aikataulut. (Övretveit 1995, 363.) Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työ on erittäin kuormitettua. Silloin kun työntekijä ei koe yhteistyötä tärkeäksi, hän saattaa jättäytyä pois siitä vedoten ajanpuutteeseen. Yhtenä ratkaisuna tilanteeseen on se, että työntekijä saadaan ymmärtämään yhteistyön merkitys. Yhteistyö helpottaa työskentelyä ja on

13 välttämättömyys tehokkaan lopputuloksen saavuttamiseksi. Toiseksi olisi ymmärrettävä, että tehokkaat järjestelmät helpottavat yhteistyön tekemistä. Järjestelmien luomiseen ja ylläpitämiseen olisikin uhrattava tarpeeksi aikaa. (Övretveit 1995, 263.) 2.3.4 Tavoitteet ja toimintaperiaatteet Moniammatillisen yhteistyön lähtökohtana on eri ammattiryhmien välinen yhteistyö (Isoherranen - Pelttari 1998, 18). Asiantuntijat tarkastelevat asioita eri näkökulmista, koska heillä on erilaiset taustat (Övretveit 1995, 205-206). Yhteistyön toimivuuden kannalta on ensisijaisen tärkeää, että työntekijöillä on jonkinlainen yhteisymmärrys työn tavoitteista ja toimintaperiaatteista. Yhteisen tavoitteen määritteleminen voi olla välillä hankalaa, koska työntekijät saattavat havainnoida ja ymmärtää tiettyjä perusasioita erilailla. (Ojuri 1996, 118.) Asian tekee vaikeaksi myös se, että työntekijä ei aina edes itse havaitse todellisia pyrkimyksiään. Yhteistyöryhmän ilmapiiri vaikuttaa siihen, miten hyvin eri osapuolet uskaltavat ilmaista omat näkemyksensä. (Jauhiainen - Eskola 1994, 102.) Yhteistyötä tehtäessä sekä yksilölliset että ryhmän tavoitteet voivat olla epäselviä. Niitä ei ole välttämättä lausuttu ilmi, vaan ne ovat voineet määräytyä käytännön toiminnan pohjalta. Saattaa myös olla, että tavoitteet on ilmaistu niin yleisellä tasolla, että kaikki yhteistyöryhmän työntekijät voivat pitää niitä ominaan. Tällöin ne eivät ole yhteistyöryhmän tavoitteita, eikä niiden avulla voida tunnistaa omien ja ryhmän tavoitteiden eroja. (Kallio 1979, 133-134.) Joskus pidetään riittävänä myös sitä, että ulkopuolinen taho määrittelee yhteistyöryhmän tavoitteet. Tällöin ei välttämättä kuitenkaan käytetä kaikkien työntekijöiden voimavaroja. Tärkeää on, ettei yhteistyöryhmä toimi ainoastaan ulkopuolelta määrättyjen tavoitteiden mukaan, vaan muokkaa niitä omikseen. (Jauhiainen - Eskola 1994, 101.) Ongelmaksi yhteistyössä voi muodostua yhteistyökumppaneiden työn ja tavoitteiden

14 tuntemattomuus. Yhteistyön onnistuminen vaatii sekä yhteiseen tavoitteeseen sitoutumista että erillisyyden hallintaa. Tämä ei ole aina helppoa, koska työntekijän on hahmotettava oman työnsä lisäksi yhteistyökumppanin työn merkitys toiminnan kokonaisuudessa. (Ojuri 1996, 119.) Näkemyserot eivät sinällään estä erilaista asiantuntemusta omaavien työntekijöiden keskinäistä yhteistyötä. Moniammatillisessa yhteistyössä keskeistä on se, millainen on osallistujan henkilökohtainen suhde yhteisesti asetettuihin tavoitteisiin. Suhdetta tavoitteisiin säätelee työntekijän oma asiantuntemus ja ammatti-identiteetti. On myös olemassa vaara, että työntekijä joutuu oman toimenkuvansa sokaisemaksi. Tällöin työtekijä pyrkii ainoastaan hänen oman organisaationsa tavoitteisiin, eikä yhteinen tavoite toteudu. (Ojuri 1996, 119-120.) 2.4 Yhteistyön kehittäminen Yhteistyön kehittämisen kannalta on ensiksikin erittäin tärkeää tiedostaa siihen liittyvät ongelmakohdat. Tarkastelemalla ja pohtimalla ongelmakohtia työntekijät tulevat paremmin tietoisiksi toiminnastaan ja siitä mihin sillä pyritään. Toisaalta on tärkeää huomata se, että organisaation yhteistyörakenteet eivät saa muodostua itse tarkoitukseksi. Tämä tarkoittaa sitä, että niiden pitää joustaa ja muuttua tilanteiden mukaan. Vanhoja toiminnan rakenteita täytyy kyseenalaistaa ja tarvittaessa muuttaa, jotta yhteistyö olisi joustavaa. (Ojuri 1996, 126.) Scheinin ja Temmesin mukaan organisaation toimintaa ja yhteistyösuhteita kehitettäessä on tärkeää tiedostaa organisaatiokulttuuri ja perehtyä siihen. Julkisissa asiantuntijaorganisaatioissa organisaatiokulttuurin tuntemus ja sen vaikutusten tiedostaminen on kuitenkin vähäistä. Toimintaa kehittäessä jätetään usein huomioimatta arvostusten, uskomusten, myyttien ja perinteiden merkitys. Organisaatiokulttuurin ja sen käsitteistön avulla voidaan kuitenkin ainakin osittain selittää väärinymmärrykset yksilön, ryhmien ja organisaatioiden välillä. Yhteistyön ongelmat eivät siis välttämättä johdu ainoastaan henkilösuhteista.(ojuri 1996, 126.)

15 Yhteistyön kehittäminen vaatii toimintaedellytysten uudelleenjäsentämistä. Jokaisella yhteistyöntekijällä on oma organisaatiokulttuurinsa ja sen rakenteet sekä sen asettamat mahdollisuudet ja esteet. Nämä kaikki vaikuttavat yhteistyötilanteeseen. Olennaista on tiedostaa juuri näiden edellä mainittujen asioiden vaikutukset yhteistyön kehittämisessä. Uudenlaisen yhteistyötavan rakentaminen vaatii näin ollen vanhojen organisaatiorakenteiden muuttamista. (Väärälä, Pohjolan 1991, 123-124 mukaan.) Työyhteisön kulttuurin ja sen toimijoiden osaamisen yhteisvaikutuksesta syntyy toimiva yhteistyö (Ojuri 1996, 126). 3. AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA MONIAMMATILLISESTA YHTEISTYÖSTÄ Moniammatillista yhteistyötä on tutkittu melko paljon. Tutkimuksissa tarkastellaan moniammatillista yhteistyötä eri näkökulmista erilaisissa organisaatioissa. Keskitymme tarkemmin Nikkilän, Pellisen ja Kapasen ym. tutkimuksiin. Näissä tutkimuksissa on selvitetty mm. yhteistyön esteitä ja/tai ongelmia työntekijöiden näkökulmasta. Muodostimme tutkimustehtävämme näiden tutkimustulosten pohjalta. Hallintotieteiden tohtori Juhani Nikkilä on tutkinut ammatillista vuorovaikutusta ja valtaa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tutkimus koostuu kahdesta osasta. Pääpaino on teoreettisessa tarkastelussa, mutta tutkimukseen sisältyy myös empiirinen osuus. Tutkimuksen teoreettisen osan tarkoituksena on lisätä tietoa yhteistyön järjestämisen ongelmista ja mahdollisuuksista. (Nikkilä 1986, 6.) Empiirinen osuus sisältää casetutkimuksen vanhustenhuollon yhteistyöryhmistä neljässä eri kunnassa. Tapaustutkimuksen avulla pyritään selvittämään mm. minkälaisia esteitä ja ongelmia eri ammattien edustajista koostuvan työryhmän jäsenten välille saattaa syntyä. (Nikkilä 1986, 74.) Empiirisen osan aineisto kerättiin mielipidehaastatteluilla. Nikkilä haastatteli useiden ammattiryhmien edustajia, mutta päätelmät tehtiin pääosin kuntien sosiaalijohtajien näkemysten perusteella. (Nikkilä 1986, 81.)

16 Haastatteluissa selvisi, että työntekijöiden on vaikea tunnistaa yhteistyöhön liittyviä ongelmia. Yhdeksi ongelmaksi ilmeni eri organisaatioiden työntekijöiden keskinäinen epätietoisuus tai epäluottamus toistensa suhteen. Toinen ongelma liittyy päätöksentekoon. Ongelmana on työntekijöiden ristiriidat arvovallan ja asiantuntemuksen suhteen. Kolmas yhteistyötä vaikeuttava tekijä on ajanpuute.(nikkilä 1986, 84, 86.) Tutkimuksessa selvisi lisäksi, että keskeiset yhteistyön ongelmat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon erilaiset kulttuuriolot ja perinteet, ammatillinen spesialisoituneisuus sekä ammatillinen valta. Viimeksi mainittu tekijä osoittautui vaikeasti määriteltäväksi ja tutkittavaksi, mutta ilmeisen keskeiseksi yhteistyön ongelmiksi. (Nikkilä 1986, 51, 55, 68-69.) Sanna Pellisen tutkimus liittyy puolestaan väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeiluun, jossa hän toimi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöosuudesta vastanneena tutkijana. Yksi keskeinen asia tutkimuksessa oli yhteistyön esteiden ja kitkakohtien tunnistaminen. Tutkija käsittelee aihetta kahdesta näkökulmasta: tieteiden välisen tutkimusyhteistyön kokemusten sekä moniammatillisten työryhmien keskustelujen kautta. (Pellinen 1996, 129.) Aineisto kerättiin neljän kunnan moniammatillisten työryhmien keskusteluista. Keskustelut nauhoitettiin. (Pellinen 1996, 131.) Toisten työn tuntemattomuus koettiin ongelmaksi, varsinkin terveydenhuollon puolella tunnettiin heikosti sosiaalityöntekijän työtä. Lisäksi yhteistyön ongelmana oli sosiaalityön lakisääteinen kontrolli- ja valtaoikeutus asiakkaisiin nähden. Eräs ristiriitojen perusta oli myös työntekijöiden arvomaailmojen ja näkökulmien erojen selkiintymättömyys. (Pellinen 1996, 132-133.) Ongelmia aiheutti myös erikielisyys. Jokainen työntekijä tuo yhteistyöhön omasta toimintakulttuuristaan oman kielen ja näiden kaikkien yhteensovittaminen luo haasteita moniammatilliseen yhteistyöhön. Joskus käy kuitenkin niin, että heikompi ammatti joutuu mukauttamaan kommunikaationsa vahvemman ammatin arvoperustan mukaan. Yhteisen kielen teemaan liittyy myös kysymys vallasta ja hierarkiasta, siitä miten