Alkuperäistutkimus Laura K. Mäkinen, Markku Sipilä, Jussi Laranne, Mikko Suvinen ja Juhani Pukander Ohutneulabiopsian hyöty korvasylkirauhaskasvainten leikkausta edeltävänä tutkimuksena Korvasylkirauhasen kasvainten ohutneulanäytteen merkitys leikkausta edeltävässä diagnostiikassa on edelleen kiistanalainen. Ohutneulabiopsian päätarkoitus korvasylkirauhasen kasvaimen diagnostiikassa on muutoksen pahanlaatuisuuden selvittäminen. Kasvaimen täsmällinen luokitus on vähemmän tärkeä, ja se voidaan tehdä leikkaushoidon jälkeen histologisen tutkimuksen avulla. Arvioidaksemme ohutneulanäytteen arvoa korvasylkirauhaskasvainten diagnostiikassa ja hoidossa analysoimme 129 parotistuumoritapausta, jotka hoidettiin kirurgisesti TAYS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikassa vuosina 2000 2003. Kaikista aineistomme kasvaimista oli otettu ennen leikkausta ohutneulanäyte. Tuloksemme osoittavat, että korvasylkirauhasen ohutneulabiopsia on hyödyllinen lisätutkimus pahan ja hyvänlaatuisten kasvainten erottamiseksi. Aineistossamme ohutneulabiopsian diagnostinen tarkkuus oli 90 %, sensitiivisyys 80 % ja spesifisyys 92 %. S ataa korvasylkirauhasen hyvän tai pahanlaatuista kasvainta kohti esiintyy kymmenen leuanalussylkirauhasen ja kymmenen pienten sylkirauhasten kasvainta ja yksi kielenalussylkirauhasen kasvain. On arvioitu, että korvasylkirauhasen kasvaimista alle 25 % on pahanlaatuisia, leuanalussylkirauhasen kasvaimista noin 50 %, pienten sylkirauhasten kasvaimista yli 80 % ja harvinaisista kielenalussylkirauhasen kasvaimista lähes 100 % (McGurk ja Renehan 2001). Sylkirauhaskasvainten jaottelussa käytetään WHO:n luokitusta (Barnes ym. 2005). Tavallisin hyvänlaatuinen korvasylkirauhasen kasvain on pleomorfinen adenooma, jonka osuus hyvänlaatuisista epiteliaalisista sylkirauhaskasvaimista on aikuisilla noin 70 % ja alle 17 vuotiailla noin 92 %. Papillaarisen kystadenolymfooman eli Duodecim 2006;122:2033 8 Warthinin tuumorin osuus on noin 20 % (Ellis ym. 1991, McGurk ja Renehan 2001). Sylkirauhasen syövän esiintyvyys lisääntyy iän myötä ja on miehillä suurempi kuin naisilla. Luukkaan ym. (2005) suomalaisessa aineistossa sylkirauhassyövän esiintyvyydeksi todettiin 0,3 % kaikista syövistä ja ilmaantuvuudeksi 0,6 1,0 / 100 000 / v. Tavallisimman epiteliaalisen syövän eli adenokystisen karsinooman osuus on noin 27 % pahanlaatuisista sylkirauhaskasvaimista. Mukoepidermoidikarsinooman osuus on noin 19 % ja rauhasrakkulasolukarsinooman noin 17 %. Mesenkymaalisista kasvaimista korvasylkirauhasen alueella esiintyy erityisesti lymfoomaa. Sen diagnosoiminen edellyttää usein leikkausta, mutta hoito on onkologinen (Karma ym. 1999). Sylkirauhasen kaikututkimus ja mahdollisesti sen yhteydessä tehtävä ohutneulabiop 2033
sia (ONB) antavat tietoa muutoksen laadusta. Vaikka ONB:tä on käytetty sylkirauhaskasvainten diagnostiikassa jo vuosikymmeniä (Dudgeon ja Patrick 1927, Mavec ym. 1964), sen hyödyllisyys sylkirauhaskasvainten diagnostiikassa on edelleen kiistanalainen. Batsakisin ym. (1992) mukaan leikkausta edeltävällä ONB:lla on vain vähän vaikutusta lopulliseen hoitopäätökseen ja suuri osa korvasylkirauhasen kasvaimista hoidetaan joka tapauksessa kirurgisesti. Kuitenkin on todettu, että ONB on ainoa turvallinen keino erottaa luotettavasti hyvänlaatuinen kasvain pahanlaatuisesta (Owen ym. 1989, Zurrida ym. 1993). ONB:n tarkkuus paranee kaikukuvausohjauksessa. Koska sylkirauhaskasvaimista suuri osa on pahanlaatuisia, vastaukseen, jossa kasvain luokitellaan hyvänlaatuiseksi, ei tule uskoa liian herkästi (Pukander 2001). Korvasylkirauhasen kyhmystä ei kasvohermovaurion riskin takia pidä ottaa näytettä avohoidossa (Zurrida ym. 1993, Karma ym. 1999, Pukander 2001). Lisäksi on osoitettu, että syöpätapauksissa avobiopsia levittää pahanlaatuisia soluja ja huonontaa potilaan ennustetta. Myös pleomorfisen adenooman avobiopsia levittää kasvainsoluja ja lisää kasvaimen uusiutumisen riskiä. ONB:n yhteydessä tätä ei ole raportoitu (Gleeson ym. 2000). Arvioidaksemme ohutneulabiopsian arvoa korvasylkirauhaskasvainten diagnostiikassa ja hoidossa analysoimme TAYS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikassa neljän vuoden aikana kirurgisesti hoidetut parotistuumoritapaukset. Aineisto ja menetelmät Aineistomme koostui 129 potilaasta, joiden korvasylkirauhasen kasvain leikattiin TAYS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikassa tammikuun 2000 ja joulukuun 2003 välisenä aikana. Kaikista kasvaimista oli ennen leikkausta otettu ONB näyte, ja jokainen leikattu kasvain lähetettiin histologiseen tutkimukseen. ONB:n oli tehnyt TAYS:ssa 78 potilaalle radiologi tai korvalääkäri. TAYS:n ulkopuolella terveyskeskuksessa, sairaalassa tai radiologin tai korvalääkärin yksityisvastaanotolla ONB oli tehty 51 potilaalle. ONB näyte oli otettu kaikukuvausohjauksessa 83:lta 119 potilaasta (70 %), joiden näytteen ottotapa oli tiedossa. Kymmenen potilaan sairauskertomuksista ei löytynyt tietoa ottotavasta. Potilailta poistettiin tilanteen mukaan korvasylkirauhanen joko osittain tai kokonaan. Yksi suuri kysta enukleoitiin. Aineistossamme oli kolme residiivikasvainta, kaikki pleomorfisia adenoomia. Keskimääräinen aika preoperatiivisesta ohutneulabiopsiasta leikkaukseen oli 164 vuorokautta (vaihteluväli 13 940 vrk). Kahdeksan potilaan ohutneulabiopsian ajankohdasta ei ollut tarkkaa tietoa. Naisia aineistossamme oli 69 ja miehiä 60. Keskimääräinen ikä leikkauksen aikaan oli 54 vuotta (vaihteluväli 20 90 v). Histologinen tutkimus varmisti 109 kasvainta hyvänlaatuiseksi ja 20 pahanlaatuiseksi. Sytologisia diagnooseja verrattiin lopullisiin histopatologisiin diagnooseihin ja arvioitiin tarkkuuden sekä kasvaimen pahanlaatuisuuden ja täsmällisen luokituksen suhteen. Sytologiset diagnoosit jaoteltiin seuraaviin luokkiin: oikea pahanlaatuinen (pahanlaatuinen sytologinen ja histologinen löydös mukaan luettuna näytteet, joita epäiltiin pahanlaatuisiksi), oikea hyvänlaatuinen (hyvänlaatuinen sytologinen ja histologinen löydös), väärä pahanlaatuinen (pahanlaatuinen sytologinen löydös tai epäily pahanlaatuisuudesta sytologian perusteella ja hyvänlaatuinen histologinen löydös) ja väärä hyvänlaatuinen (sytologisessa tutkimuksessa ei viitettä pahanlaatuisuudesta mutta histologinen löydös pahanlaatuinen). Määritimme aineistostamme ONB:n tarkkuuden, sensitiivisyyden ja spesifisyyden. Tarkkuus kertoo oikeiden hyvänlaatuisten ja oikeiden pahanlaatuisten löydösten osuuden koko aineistosta eli ONB:n diagnostisen tarkkuuden. Taulukko 1. Korvasylkirauhasen kasvainten histologia 129 potilaan aineistossamme. Hyvänlaatuiset n Pahanlaatuiset n Pleomorfinen adenooma 66 Mukoepidermoidikarsinooma 3 Warthinin tuumori 35 Sylkirauhastiehyen karsinooma 3 Onkosyyttinen adenooma 2 Adenokystinen karsinooma 2 Lymfoepiteliaalinen kysta 1 Karsinooma (primaarinen tai etäpesäke) 2 Epidermaalikysta 1 Levyepiteelikarsinooma 2 Myoepiteliooma 1 Kystadenokarsinooma 2 Kystinen tiehytlaajentuma 1 Rauhasrakkulasolukarsinooma 1 Onkosyyttinen muutos, vain morfologinen kuvaus 1 Rauhasrakkulasolukarsinooman etäpesäke 1 Kasvain, infarktoitunut Warthinin tuumori? 1 Adenokarsinooma 1 hidaskasvuinen MALT-lymfooma 1 plasmasytooma 1 Sarkooman etäpesäke 1 2034 L. K. Mäkinen ym.
Tulokset Histologisessa diagnostiikassa tuli esille 20 pahanlaatuista ja 109 hyvänlaatuista kasvainta (taulukko 1). Ohutneulabiopsioista neljässä (3 %) näyte ei ollut diagnostinen. Sytologinen diagnoosi oli oikea hyvänlaatuinen sadassa 109 hyvänlaatuisesta parotistuumoritapauksesta (92 %) ja oikea pahanlaatuinen 16:ssa 20 pahanlaatuisesta tapauksesta (80 %). Yhdessäkään pahanlaatuisista kasvaimista sytologinen diagnoosi ei ollut täsmällinen. Oikeista hyvänlaatuisista tapauksista 59 % (59/100) oli sytologisesti luokiteltu täsmällisesti. Näiden joukossa oli 40 pleomorfista adenoomaa, 16 Warthinin tuumoria, kaksi kystaa ja yksi mukoseele. Lopuissa 41 tapauksessa sytologinen diagnoosi ei ollut täsmällinen. Vääriä hyvänlaatuisia löydöksiä oli neljä 129:stä eli 3,1 % koko aineistosta (taulukko 2) ja vääriä pahanlaatuisia yhdeksän eli 7,0 % (taulukko 3). ONB:n diagnostinen tarkkuus oli 90 %, sensitiivisyys 80 % ja spesifisyys 92 %. Kasvainsolujen leviämistä, tulehduksia, verenvuotoja, kasvohermovaurioita tai muita ONB:stä aiheutuneita komplikaatiota ei havaittu. Pohdinta Ohutneulabiopsia on tarkka ja vähän kajoava menetelmä pehmytkudosten kasvainten diagnostiikassa (Wakely ja Kneisl 2000). Se on turvallinen ja helppo diagnostinen toimenpide, joka ei ole potilaalle liian epämiellyttävä, eikä sen käytölle parotiskasvainten diagnostiikassa ole vasta aiheita. Se ei myöskään ole kallis tutkimus, koska se voidaan suorittaa poliklinikkakäynnin yhteydessä. Pahanlaatuisten solujen leviämistä pidetään erittäin harvinaisena komplikaationa: sitä voi tapahtua ehkä 0,005 %:ssa biopsioista (Atula ym. 1995, McGurk ja Renehan 2001). ONB:n tarkkuus riippuu toimenpidettä suorittavan kliinikon ja patologin kokemuksesta. Olisi suotavaa keskittää näytteet asiaan perehtyneelle sytopatologille. Tärkein väärään diagnoosiin johtava tekijä on epäonnistuminen edustavan näytteen saamisessa. Aineistomme näytteistä 3 % oli riittämättömiä, mikä vastaa muissa raporteissa esiintyneitä lukuja (2 10 %) (Guyot ym. 1990, Smith Frable ja Frable 1991, Zbären ym. 2001). Näytteen riittämättömyys voi johtua neulan huonosta kohdistamisesta tai osumisesta kystaonteloon, nekroosipesäkkeeseen tai veren Taulukko 2. Sytologinen ja histologinen diagnoosi kasvaimille, joiden sytologinen tutkimus antoi väärän hyvänlaatuisen löydöksen. Sytologinen diagnoosi n Histologinen diagnoosi n Kysta 1 Kystadenokarsinooma 1 Hyvänlaatuinen kasvain 1 Mukoepidermoidikarsinooma 1 Atypialuokka 1, ei diagnostista (ilmeisimmin biopsia 1 Adenokystinen karsinooma 1 ei osunut tuumoriin) Atypialuokka 2, epäily pleomorfisesta adenoomasta 1 Rauhasrakkulasolukarsinooman etäpesäke 1 Taulukko 3. Sytologinen ja histologinen diagnoosi kasvaimille, joiden sytologinen tutkimus antoi väärän pahanlaatuisen löydöksen. Sytologinen diagnoosi n Histologinen diagnoosi n Atypialuokka 3, lievä epäily syövästä 9 Pleomorfinen adenooma 6 Warthinin tuumori 2 onkosyyttinen adenooma 1 Ohutneulabiopsian hyöty korvasylkirauhaskasvainten leikkausta edeltävänä tutkimuksena 2035
vuotoalueelle. Kirjallisuuden mukaan parhaat tulokset saadaan silloin, kun sytopatologi ottaa näytteen, tutkii sen heti ja toistaa toimenpiteen heti, jos näyte on riittämätön (Filopoulos ym. 1998). TAYS:n korvaklinikassa käytäntönä on ottaa tarvittaessa uusi ohutneulanäyte ja suorittaa korvasylkirauhasen leikkaus aina syöpää epäiltäessä ONB löydöksestä riippumatta. Aineistossamme ONB:n tarkkuus oli 90 %, sensitiivisyys 80 % ja spesifisyys 92 %. Kirjallisuudessa vastaavat luvut ovat vaihdelleet välillä 84 97 %, 55 95 % ja 86 99 % (Pitts ym. 1992, Zurrida ym. 1993, Atula ym. 1995, Al-Khafaji ym. 1998, Filipoulos ym. 1998, Zbären ym. 2001, Tsai ja Hsu 2002, Postema ym. 2004). Aikaisemmissa tutkimuksissa vääriä hyvänlaatuisia löydöksiä on todettu 3,7 45 % eli vaihtelu on ollut suurta (Pitts ym. 1992, Zurrida ym. 1993, Atula ym. 1995, Al-Khafaji ym. 1998, Zbären ym. 2001). Meidän aineistossamme vääriä hyvänlaatuisia sytologisia löydöksiä oli vähän: vain neljä tapausta (3,1 % koko aineistosta). Syinä olivat kolmessa tapauksessa huono osuminen tuumoriin, osuminen kystiseen rakenteeseen ja rauhasrakkulasolukarsinooman etäpesäkkeen tulkitseminen pleomorfiseksi adenoomaksi. Yhdessä tapauksessa ONB vastauksena oli hyvänlaatuinen kasvain ja histologisen tutkimuksen vastauksena mukoepidermoidikarsinooma, joka kirjallisuuden mukaan näyttäisi olevan yksi ongelmallisimmista tuumoreista diagnosoida ja luokitella sytologisesti (Mavec ym. 1964, Cohen ym. 1990). Väärä pahanlaatuinen löydös on harvinainen: aikaisemmissa tutkimuksissa niiden osuus on ollut 0 8 % (Zurrida ym. 1993, Atula ym. 1995, Al-Khafaji ym. 1998, Zbären ym. 2001), ja omassa tutkimuksessamme se oli 7 %. Tulos riippuu lievien epäilyjen (atypialuokka III) hyväksymisestä joukkoon. Histologinen diagnoosi oli pleomorfinen adenooma kuudessa tapauksessa, Warthinin tuumori kahdessa ja onkosyyttinen adenooma yhdessä tapauksessa. Vaikka pleomorfisen adenooman histologinen kuva vaihtelee suuresti, tämä kasvain voidaan usein tunnistaa sytologisesti. Aineistomme hyvänlaatuisista kasvaimista 61 % varmistui pleomorfiseksi adenoomaksi. Näistä vain 61 % diagnosoitiin sytologisesti täsmälleen oikein, mutta lisäksi kymmenessä tapauksessa diagnoosia osattiin epäillä oikein. Kun myös epäilyt huomioidaan, sytologisesti oikean diagnoosin sai 76 %, mikä vastaa kirjallisuudessa esiintyviä lukuja kasvaimen täsmällisestä luokituksesta (82 97 %) (Pitts ym. 1992, Zurrida ym. 1993, Orell 1995, Zbären ym. 2001, Postema ym. 2004). Aineistossamme oli yksi väärä epäily pleomorfisesta adenoomasta. Histologinen diagnoosi oli rauhasrakkulasolukarsinooman etäpesäke. Pleomorfinen adenooma voidaan tulkita sytologisesti väärin myös mukoepidermoidikarsinoomaksi (Zurrida ym. 1993). Warthinin tuumoreita aineistossamme oli 32 % hyvänlaatuisista kasvaimista. Näistä sytologisesti täsmälleen oikein diagnosoitiin 46 %. Lisäksi seitsemän epäilyä yhdeksästä oli oikeita. Kun myös epäilyt otetaan huomioon, tulos oli oikea 66 %:ssa aineistomme Warthinin tuuy d i n a s i a t Ohutneulabiopsia on parhaimmillaan hyvän ja pahanlaatuisten muutosten erotusdiagnostiikassa. Kasvaimen täsmällinen luokitus tehdään leikkauksenjälkeisen histologisen tutkimuksen avulla. Tutkimuksemme mukaan ohutneulabiopsian tarkkuus hyvänlaatuisten kasvainten diagnostiikassa on parempi kuin pahanlaatuisten muutosten määrittämisessä. Lievästi pahanlaatuiset kasvaimet muodostavat ohutneulatutkimuksen ongelma alueen. Jos sytologiseksi näytteeksi saadaan ainoastaan kystanestettä, patologin vastausta ei voida hyväksyä lopulliseksi diagnoosiksi. 2036 L. K. Mäkinen ym.
moreista. Kirjallisuuden mukaan diagnostinen tarkkuus tämän tuumorin suhteen on ollut 58 95 % (Pitts ym. 1992, Zurrida ym. 1993, Orell 1995, Zbären ym. 2001, Postema ym. 2004). Aineistossamme ei ollut yhtään väärää sytologista Warthinin tuumorin diagnoosia. Kahdessa tapauksessa sytologisen tutkimuksen tuloksena oli lievä epäily syövästä (atypialuokka III) mutta histologiseksi diagnoosiksi varmistui Warthinin tuumori. Ohutneulabiopsia on parhaimmillaan hyvänja pahanlaatuisten muutosten erotusdiagnostiikassa. Kasvainten täsmällinen luokitus tehdään leikkauksenjälkeisen histologisen tutkimuksen avulla. Preoperatiivinen sytologinen diagnoosi helpottaa kirurgisen hoidon suunnittelua. Lisäksi se auttaa sekä kirurgia että potilasta valmistautumaan tulevaan toimenpiteeseen. Myös suuren leikkausriskin potilaat saattavat hyötyä ohutneulanäytteen antamasta informaatiosta, sillä joissakin tapauksissa näin voidaan välttää tarpeeton leikkaus. Tutkimuksemme mukaan ONB:n tarkkuus hyvänlaatuisten kasvainten diagnostiikassa on parempi kuin pahanlaatuisten muutosten määrittämisessä. Samaan päätyivät myös Pitts ym. (1992) tutkimuksessaan. ONB osoittaa pleomorfisen adenooman herkemmin kuin Warthinin tuumorin, mikä on yhtenevä tulos aikaisemmin saatujen kanssa (Pitts ym. 1992, Zurrida ym. 1993, Atula ym. 1995). Lievästi pahanlaatuiset kasvaimet muodostavat ohutneulatutkimuksen ongelma alueen. Pahanlaatuisista kasvaimista hankalimmin ONB:llä diagnosoitavia ovat hidaskasvuinen lymfooma, mukoepidermoidikarsinooma ja rauhasrakkulasolukarsinooma (Cohen ym. 1990, Atula ym. 1995, Cohen ym. 2004). Lopuksi Sytologinen näyte korvasylkirauhaskasvaimesta antaa arvokasta tietoa muutoksen laadusta, mutta kliinikon on osattava tulkita patologin antamaa lausuntoa oikein suhteessa kliiniseen kuvaan ja muihin tutkimustuloksiin. Jos ohutneulanäytteen löydös on hyvänlaatuinen mutta kasvain antaa kliinisesti aiheen epäillä pahanlaatuista tautia, tulee ONB toistaa tai tuumori hoitaa leikkauksella. Mikäli sytologiseksi näytteeksi saadaan ainoastaan kystanestettä, patologin vastausta ei voi hyväksyä lopulliseksi diagnoosiksi. Jos sytologinen diagnoosi on hyvänlaatuinen eikä kliinisesti ei ole aihetta epäillä pahanlaatuista prosessia, voidaan joissakin tapauksissa pidättäytyä leikkaushoidosta. Tällöinkin potilaan huolellinen seuranta on välttämätöntä. Tutkimuksessamme käsittelimme ainoastaan korvasylkirauhasen kasvaimia ja niiden diagnostiikkaa ohutneulanäytteen avulla, mutta on tärkeää muistaa käyttää ohutneulabiopsiaa apuna myös leuanalussylkirauhasen kasvainten diagnostiikassa. Leuanalussylkirauhasen kasvaimista suurempi osa on pahanlaatuisia kuin korvasylkirauhasen kasvamista. Tärkeää on myös huomioida, että sylkirauhasen kivun taustalla saattaa olla pahanlaatuinen prosessi, vaikka kasvainta ei pystytä paikantamaan sylkirauhasta tunnustellen. Kirjallisuutta Al-Khafaji BM, Nestok BR, Katz RL. Fine-needle aspiration of 154 parotid masses with histologic correlation. Cancer 1998;84:153 9. Atula T, Grénman R, Laippala P, Klemi PJ. Fine-needle aspiration biopsy on the diagnosis of parotid gland lesions. Diagn Cytopathol 1995;15:185 90. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. WHO Classification of tumours. Pathology & genetics. Head and neck tumours. Lyon: IARC Press, 2005. Batsakis JG, Sneige N, El-Naggar AK. Fine-needle aspiration of salivary glands: its utility and tissue effects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:185 8. Cohen EG, Patel SG, Lin O, ym. Fine-needle aspiration biopsy of salivary gland lesions in a selected patient population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:773 8. Cohen MB, Fisher PE, Holly EA, Ljung BM, Löwhagen T, Bottles K. Fine needle aspiration biopsy diagnosis of mucoepidermoid carcinoma. Acta Cytol 1990;34:43 9. Dudgeon LS, Patrick CV. A new method for the rapid microscopical diagnosis of tumours. Br J Surg 1927;15:250 61. Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR. Surgical pathology of the salivary glands. Philadelphia: W. B. Saunders, 1991. Filopoulos E, Angeli S, Daskalapoulou D, Kelessis N, Vassilopoulos P. Preoperative evaluation of parotid tumours by fine needle biopsy. Eur J Surg Oncol 1998;24:180 3. Gleeson M, Herbert A, Richards A. Management of lateral neck masses in adults. BMJ 2000;320:1521 4. Guyot JP, Obradovic D, Krayenbuhl M, Zbären P, Lehmann W. Fine-needle aspiration in the diagnosis of head and neck growths: is it necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:697 701. Karma P, Nuuttinen J, Puhakka H, ym. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit sekä foniatrian perusteet. Helsinki: Korvatieto Oy, 1999. Luukkaa H, Klemi P, Leivo I, ym. Salivary gland cancer in Finland; an evaluation of 237 cases. Acta Otolaryngol 2005;125:207 14. Mavec P, Eneroth CM, Franzén S, Moberger G, Zajicek J. Aspiration biopsy Ohutneulabiopsian hyöty korvasylkirauhaskasvainten leikkausta edeltävänä tutkimuksena 2037
of salivary gland tumours. Acta Otolaryngol 1964;58:471 84. McGurk M, Renehan AG. Controversies in the management of salivary gland disease. Oxford: Oxford University Press, 2001. Orell SR. Diagnostic difficulties in the interpretation of fin needle aspirates of salivary gland lesions. Cytopathology 1995;6:285 300. Owen ERTC, Banerjee AK, Prichard AJN, Hudson EA, Kark AE. Role of fine needle aspiration cytology and computed tomograpy in the diagnosis of parotid swellings. Br J Surg 1989;76:1273 4. Pitts DB, Hilsinger RL, Karandy E, Ross JC, Caro JE. Fine-needle aspiration in the diagnosis of salivary gland disorders in the community hospital setting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:479 82. Postema RJ, van Velthuysen MLF, van den Brekel MWM, Balm AJM, Peterse JL. Accuracy of fine-needle aspiration cytology of salivary gland lesions in the Netherlands Cancer Institute. Head Neck 2004;26:418 24. Pukander J. Kyhmy kaulalla mitä tutkin? Suom Lääkäril 2001;56:4269 71. Smith Frable MA, Frable WJ. Fine-needle aspiration biopsy of salivary glands. Laryngoscope 1991;101:245 9. Tsai SC-S, Hsu H-T. Parotid neoplasms; diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerve anatomy. J Laryngol Otol 2002;116:359 62. Wakely PE Jr, Kneisl JS. Soft tissue aspiration cytopathology. Cancer 2000;90:292 8. Zbären P, Schär C, Hotz MA, Loosli H. Value of fine-needle aspiration cytology of parotid gland masses. Laryngoscope 2001;111:1989 92. Zurrida S, Alasio L, Tradati N, Bartoli C, Chiesa F, Pilotti S. Fine-needle aspiration of parotid masses. Cancer 1993;72:2306 11. Laura K. Mäkinen, LL, vs. sairaalalääkäri laura.k.makinen@uta.fi HYKS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikka PL 220, 00029 HUS Markku Sipilä, dosentti, erikoislääkäri Jussi Laranne, dosentti, erikoislääkäri Mikko Suvinen, LL, erikoistuva lääkäri Juhani Pukander, professori TAYS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere 2038