Terveydenhuollon laatuopas

Terveydenhuollon laatuopas

TOIMITTANUT Päivi Koivuranta-Vaara 1. painos ISBN 978-952-213-769-2 (pdf) Suomen Kuntaliitto Helsinki 2011 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14, 00530 Helsinki PL 200, 00101 Helsinki Puh. 09 7711 Faksi 09 771 2291 www.kunnat.net

Lukijalle Tämä opas on laadittu sairaanhoitopiirien aloitteen pohjalta kootussa työryhmässä, jonka jäsenet ovat erikoissairaanhoidon laatuasiantuntijoita. Terveydenhuoltolaki astui voimaan oppaan valmisteluaikana ja toi mukanaan kaikille terveydenhuollon toimintayksiköille velvoitteen laatia suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Tämän oppaan tekstiä on muokattu siten, että se voisi tukea niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin yksiköiden laadunhallintasuunnitelmien valmistelua. Opas julkaistaan Kuntaliiton verkkosivuilla ja siitä voi antaa palautetta Kuntaliiton hallintoylilääkärille (paivi.koivuranta-vaara@kuntaliitto.fi). Tarkoitus on, että käyttökokemusten ja saadun palautteen perusteella opas päivitetään syksyllä 2012. Opastyöryhmä Päivi Koivuranta-Vaara, Kuntaliitto (pj.) Eija Enberg, Carea, Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Pirjo Immonen-Räihä, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Leena Lang, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Lasse Lehtonen, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Eija Puolakka, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Risto Roine, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Asko Rytkönen, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Hanna Toiviainen, Valvira 3

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas Sisältö Lukijalle... 3 1 Oppaan tavoite... 5 2 Keskeiset käsitteet... 6 Hoidon vaikuttavuus...6 Laadunhallinta...6 Laatukulttuuri...6 Potilas/asiakas...6 Potilas/asiakaskeskeisyys...6 Terveyden- ja sairaanhoitopalvelut...6 3 Laatua ja sen hallintaa koskevat säädökset... 7 4 Laatutyön visio vuoteen 2015... 8 5 Laadun ulottuvuudet ja seuranta... 9 5.1 Palvelun laatu...9 5.1.1 Potilaskeskeisyys...9 5.1.2 Oikea-aikaisuus...10 5.2 Kliininen laatu...11 5.2.1 Osaaminen...11 5.2.2 Potilasturvallisuus...13 5.3 Prosessien laatu...13 5.3.1 Sujuvuus...13 5.4 Vaikuttavuus...14 6 Laadunhallintasuunnitelman sisältö... 16 6.1 Johtaminen ja vastuuhenkilöt...16 6.2 Henkilöstöjohtaminen...16 6.3 Henkilöstön osallistuminen...16 6.4 Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus...17 6.5 Potilaan ja läheisten osallistuminen...17 6.6 Laadunhallinta-asiakirjat...17 6.7 Turvallisuusriskien hallinta osana laadunhallintaa...17 6.8 Raportointijärjestelmät, palaute ja arviointi...17 6.9 Alueellinen yhteistyö...18 7 Laadunhallinnan kehittämisen jatkonäkymät... 19 Kirjallisuutta... 20 4

1 Oppaan tavoite Laatutyö on terveydenhuollon piirissä jatkuvasti laajentunut. Laatujärjestelmiä on kehitetty ja otettu käyttöön. Käsitteenä kliininen laatu on monitulkintainen ja sillä ymmärretään erilaisia asioita. Laadun mittaus on yleensä yksiköiden johdon ja henkilöstön aktiivisuudesta riippuvaista eikä kansallista koordinaatiota tai vertailua juurikaan ole. Tämä opas on tarkoitettu kliinistä työtä johtaville ja kehittäville henkilöille. Sen tavoitteena on toimia käytännönläheisenä ohjeistuksena potilashoidon laadun parantamisessa. Oppaassa on laadun keskeisiksi ulottuvuuksiksi valittu potilas / asiakaskeskeisyys, oikeaaikaisuus, osaaminen, turvallisuus, sujuvuus sekä vaikuttavuus. Valinta perustuu pääosin Pekurisen, Räikkösen ja Leinosen raporttiin Tilannekatsaus sosiaali- ja terveydenhuollon laatuun vuonna 2008 (Stakesin raportteja 38/2008) sekä työryhmän näkemykseen terveydenhuollon käytännön toiminnasta. Kustakin ulottuvuudesta esitetään potilaan/asiakkaan, henkilökunnan ja johdon näkökulma. Opas ehdottaa myös seurantamittareita, joita suositellaan käytettäväksi laadun seurannassa. Koska terveydenhuoltolain mukaisesta järjestämissuunnitelmasta annettu asetus edellyttää, että suunnitelmassa on sovittava yhteistyön tavoista laadunhallinnassa ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanossa alueella, olisi perusteltua pyrkiä käyttämään samoja mittareita koko sairaanhoitopiirissä. Laatuoppaassa on otettu huomioon terveydenhuoltolakiin (http://www.finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/2010/20101326) liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2011/ 20110341). Asetus edellyttää terveydenhuollon toimintayksiköiltä suunnitelmaa laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmat voivat olla erilliset, mutta ne voi myös yhdistää yhdeksi suunnitelmaksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on julkaissut syyskuussa 2011 Potilasturvallisuusoppaan, joka ohjeistaa potilasturvallisuussuunnitelman laatimista. Tämä opas keskittyy laadunhallintasuunnitelmaan. Molemmissa oppaissa suunnitelmien jäsennysehdotus on asetuksen mukainen, minkä toivotaan helpottavan suunnitelmien laatimista. Päällekkäisyyksiä tämän laatuoppaan ja potilasturvallisuusoppaan välillä on mahdollisuuksien mukaan vältetty. 5

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas 2 Keskeiset käsitteet Hoidon vaikuttavuus Potilaalle tutkimus- ja hoitoprosessissa muodostunut terveyshyöty. Laadunhallinta Toiminnan johtamista, suunnittelua, arviointia ja parantamista asetettujen laatutavoitteiden saavuttamiseksi. Laatutavoitteet perustuvat organisaation omaan laatupolitiikkaan. Johdon kaikki tasot ovat vastuussa laadunhallinnasta, mutta sen toteuttamiseen osallistuvat organisaation kaikki jäsenet. Laatukulttuuri Laatua edistävä systemaattinen toimintatapa, sitä tukeva johtaminen, arvot ja asenteet. Yhteisössä jaettu merkitysten ja ymmärryksen järjestelmä, joka sisältää laadun kehittämiseen tähtäävät toimenpiteet sekä yksilöllisen ja yhteisen sitoutumisen toiminnan laadun ylläpitämiseen ja kehittämiseen. Sisältää näin myös potilasturvallisuuteen liittyvän riskien arvioinnin, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuvan kehittämisen. Potilas/asiakas Terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävä tai muuten niiden kohteena oleva henkilö. Potilas/asiakaskeskeisyys Terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen keskeinen toimintaperiaate: asiakas/potilas voi toiminnallaan, valinnoillaan ja päätöksillään vaikuttaa omaan terveyteensä tai sosiaaliseen pärjäämiseensä. Hänellä on mahdollisuus vaikuttaa saamiinsa palveluihin ja tehdä valintoja. Potilaan oma näkemys hoidon tarpeesta ja merkityksestä tulee huomioon otetuksi. Hänen asiantuntijuuttaan oman terveyden- ja elämäntilanteensa tuntijana kunnioitetaan. Hoitosuhde perustuu vuorovaikutukseen hoitohenkilökunnan ja potilaan sekä hänen omaistensa ja läheistensä kanssa. Asiakaskeskeisyys on ammatillista potilaan tarpeisiin, toiveisiin ja odotuksiin vastaamista hoidossa. Terveyden- ja sairaanhoitopalvelut Potilaan terveydentilan määrittämiseksi, hänen terveytensä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtävät toimenpiteet, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon toimintayksikössä tai joita suoritetaan terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa tai valvonnassa. 6

3 Laatua ja sen hallintaa koskevat säädökset Terveydenhuoltolain tarkoituksena on (2 ) edistää väestön terveyttä ja hyvinvointia, kaventaa terveyseroja sekä vahvistaa hoidon asiakaskeskeisyyttä. Terveydenhuoltolaki edellyttää (8 ), että terveydenhuollon toiminta perustuu näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuollon laatua on säännelty myös muussa terveydenhuollon lainsäädännössä. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslain) 3 :n mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa ja potilasvahinkolaissa on säännöksiä, jotka edellyttävät hoitotoiminnalta hyvää laatua. Ammattihenkilölain 15 :n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Potilasvahinkolain 2 puolestaan määrittää korvattavaksi potilasvahingoksi ammattistandardin alittamisen. Tämä tarkoittaa, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon. Kaikille hoidon laatua koskeville säännöksille on yhteistä, että ne velvoittavat noudattamaan ns. koululääketieteen hyviä käytäntöjä. Näiden käytäntöjen sisältö selviää yleisesti käytössä olevista hoitosuosituksista (esim. Käypä hoito -suositukset), mutta yksittäisen potilaan osalta hoitosuositusten soveltaminen on aina ratkaistava erikseen. Tarvittaessa valvontaviranomaiset käyttävät ratkaisuja tehdessään hyväkseen asiantuntija-arvioita. Terveydenhuollon toimintayksikön (terveyskeskus, sairaala) on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut suunnitelman sisältöä ja laadintaa ohjaavan asetuksen. On huomattava, että toimintayksikön on varmistuttava myös muilta tuottajilta hankkimiensa palvelujen laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden tasosta. 7

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas 4 Laatutyön visio vuoteen 2015 Laadulla tarkoitetaan tavallisesti tuotteen kykyä täyttää asiakkaan tarpeet tai vaatimukset taikka toiminnan tavoitteen ja tuloksen vastaavuutta. Laadunhallinta sisältää toiminnan ja sen tavoitteiden suunnittelun ja johtamisen, tulosten jatkuvan arvioinnin ja vertailun tavoitteisiin sekä toiminnan parantamisen tavoitteiden saavuttamiseksi (kuva 1). Kuva 1. Laadunhallinta ja jatkuva parantaminen Arviointi mittaustulosten seuranta ja vertaaminen tavoitteisiin Toiminta johtaminen, uuden toimintamallin juurruttaminen Parantaminen toiminnan muuttaminen uusien tavoitteiden saavuttamiseksi Laadunhallinnan ja parantamisen elementit Hyvälaatuinen terveydenhuolto käyttää resurssit parhaalla mahdollisella tavalla, turvallisesti, tuhlaamatta, korkeatasoisesti ja eniten hoitoa tai ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä tarvitsevien terveystarpeisiin. Terveydenhuollossa hyvä laatu edellyttää johdon ja koko henkilökunnan sitoutumista yhteisiin tavoitteisiin sekä saumatonta yhteistyötä eri toimintayksiköiden välillä. Työryhmä muotoili laatutyön visiotavoitteen seuraavasti: Hyvä hoito Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan hänen yksilölliset tarpeensa ja toiveensa huomioiden. Ammattitaitoinen henkilökunta toteuttaa hoidon sujuvana prosessina ja turvallisesti soveltaen näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä. Yhteistyö ja tiedon kulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta. Hyvän hoidon lopputuloksena on tyytyväinen potilas, joka on saanut hoidosta parhaan mahdollisen terveyshyödyn. 8

5 Laadun ulottuvuudet ja seuranta 5.1 Palvelun laatu 5.1.1 Potilaskeskeisyys Potilaan näkökulma Potilas saa helposti tietoa terveysongelmistaan ja terveyspalveluista mm. verkosta ja puhelimitse. Terveydenhuollon toimintayksiköiden tiedotus ohjaa häntä oikeiden terveyspalvelujen piiriin hänen terveydentilansa sitä vaatiessa. Potilas voi itse valita lain edellyttämissä rajoissa oman hoitopaikkansa ja häntä hoitavan laillistetun ammattihenkilön. Hän pääsee tarvitsemiinsa tutkimuksiin ja hoitoihin helposti ja nopeasti. Potilaalla on oikeus saada yksilöllistä ja ammattitaitoista hoitoa sekä ystävällistä kohtelua. Potilas saa riittävästi tietoa sairaudestaan voidakseen osallistua oman hoitosuunnitelmansa laadintaan ja sitoutua sen noudattamiseen. Hän kykenee saamiensa tietojen ja neuvonnan turvin noudattamaan hoito-ohjeita, käyttämään lääkkeitä ja apuvälineitä ja osallistumaan kuntoutukseensa. Hän seuraa aktiivisesti parantumistaan ja tietää, mihin ottaa yhteyttä ongelmien ilmetessä. Tavoitteena on, että potilas on tyytyväinen saamaansa palveluun ja kokee saaneensa tarvitsemansa avun terveysongelmaansa. Potilas saa tietoa siitä, miten hän voi antaa palautetta hoidostaan, myös nimettömänä, saada yhteyden potilasasiamieheen tai tehdä muistutuksen organisaation johdolle. Häntä informoidaan tarvittaessa myös siitä, miten voi tehdä potilasvahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukselle. Muistutus hoitavalle organisaatiolle on ensisijainen organisaation omavalvonnan ja oman toiminnan kehittämisen kannalta. Joissakin tapauksissa potilas voi tarvita opastusta kantelun tekemiseen valvontaviranomaiselle. Henkilökunnan näkökulma Potilaskeskeisyys kuuluu kaikkiin palveluketjun vaiheisiin. Hoitosuhteissa noudatetaan ihmis- ja perusoikeuksia sekä kunnioitetaan potilaan oikeutta elämään, henkilökohtaiseen koskemattomuuteen, turvallisuuteen ja yksityisyyteen. Potilaita kohdellaan yhdenvertaisesti ketään syrjimättä, heidän ihmisarvoaan, vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioittaen. 9

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas Potilaan ohjauksessa, hoidossa ja kuntoutuksessa tulee ottaa huomioon hänen äidinkielensä, uskontonsa ja kulttuurinsa sekä yksilölliset tarpeensa ja perheolosuhteensa. Henkilökunta varaa riittävästi aikaa, jotta potilaalle voidaan antaa riittävä selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista seikoista, joilla on merkitystä hoitopäätösten kannalta. Hoidosta sovitaan yhteisymmärryksessä potilaan ja mahdollisesti hänen omaistensa tai läheistensä kanssa. Pitkäaikaisissa sairauksissa tehdään hänen tutkimustaan, hoitoaan ja lääkinnällistä kuntoutustaan koskeva hoitosuunnitelma. Potilaalla on mahdollisuus tarkistaa hoitosuunnitelmansa ja häntä koskevat potilasasiakirjat. Potilasta kannustetaan osallistumaan omaan hoitoonsa ja hänelle annetaan sitä varten riittävä ohjeistus. Johdon näkökulma Johdon tulee sitoutua potilaskeskeiseen toimintaan. Yksikön strategiset tavoitteet suunnataan potilaiden tarpeiden mukaisesti. Toiminnan suunnittelussa varmistetaan henkilöstön riittävyys ja pätevyys asiakaspalvelujen antamisessa ja asianmukaisen hoidon toteuttamisessa. Potilaskeskeisyyden toteutumista seurataan ja mitataan säännöllisesti ja toimintaa muutetaan tulosten perusteella. Ehdotuksia mittareiksi potilaskyselyt (esim. THL) potilaspalautteet (vapaat palautteet verkkosivuilla tai palautelaatikkoon) potilaiden tekemät muistutukset organisaation johdolle ja kantelut valvoville viranomaisille potilasvahinkoilmoitukset. 5.1.2 Oikea-aikaisuus Potilaan näkökulma Potilas saa hoidon sairauteensa lääketieteelliseltä kannalta oikeaan aikaan. Hoidon kiireellisyys arvioidaan hänen ottaessaan yhteyttä terveydenhuollon toimintayksikköön, hänen vastaanottokäynnillään tai jatkohoitolähetteen laadinnan yhteydessä. Hoitoon pääsyyn vaikuttaa lääketieteellinen tarve ja sen lisäksi potilaan kokonaistilanne. Hoidon ajoituksessa on otettava huomioon myös sairauden aiheuttama työkyvyttömyys sekä mahdollisesti heikentynyt toimintakyky ja sen mukanaan tuoma avun tarve. Potilaalle kerrotaan sairauden hoidontarpeen arvioidusta kiireellisyydestä, hoidon toteuttamisen ajankohdasta ja arvioinnin perusteluista. Henkilökunnan näkökulma Henkilökunnan ammattitaitoon kuuluu kyky arvioida potilaan sairauden edellyttämä hoidon kiireellisyys. Potilas voi tarvita hoitoa päivystyksellisesti, kiireellisesti tai kiireettömästi. Sosiaali- ja terveysministeriö on 5.4.2011 antanut terveyskeskuksille välittömästä yhteydensaannista ohjeen joka täsmentää, mitä hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä annetussa asetuksessa välittömällä yhteydensaannilla tarkoitetaan ja millaisia merkintöjä yhteydenostoista tulee tehdä potilasasiakirjoihin (http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=2664824&name=dlfe-15422.pdf). Päivystyksessä käytetään hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arvioinnissa paikallisiin 10

olosuhteisiin soveltuvaa hoidon kiireellisyyden ensiarviota (triage-luokitusta), jonka tekee tervey denhuollon ammattihenkilö. Potilaat ohjataan hoitoon luokittelun mukaisesti. Potilaille on kaikissa tilanteissa annettava riittävästi tietoa heitä koskevista ratkaisuista. Muiden kuin päivystyshoitoa edellyttävien tautien kiireellisyys arvioidaan yksilöllisesti ja tukena voidaan käyttää mm. STM:n kiireettömän hoidon perusteita ja Käypä hoito -suosituksia. Johdon näkökulma Johdon vastuulla on huolehtia riittävästä resursoinnista siten, että potilaat voidaan hoitaa oikea-aikaisesti. Henkilöstön koulutuksessa tulee huomioida hoidon tarpeen kiireellisyyden arviointi. Kiireellisyyden arvioinnista erilaisissa tilanteissa tulee olla asianmukainen ohjeistus. Johdon tulee huolehtia siitä, että tietojärjestelmistä saadaan hoidon odotusaikoja koskevat seurantatiedot. Johdon vastuulla on myös, että lain mukaisia hoitoon pääsyn ja yhteydensaannin aikarajoja noudatetaan. Ehdotuksia mittareiksi välitön yhteydensaanti terveyskeskukseen: odotusajat puhelimeen vastaamisessa, soitettujen, vastattujen ja vastaamatta jääneiden puhelujen määrät sekä vasteajat mahdollisessa takaisinsoitossa päivystyksen odotusajat triageluokittain odotusaika varatulle vastaanotolle lääketieteellisesti arvioidun kiireellisyyden toteutuminen kiireettömässä hoitoonpääsyssä terveydenhuoltolain mukainen hoitotakuuraportointi erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. 5.2 Kliininen laatu 5.2.1 Osaaminen Potilaan näkökulma Potilas voi luottaa siihen, että terveydenhuollon toimintayksikössä on riittävästi asianmukaisesti koulutettua ja perehdytettyä henkilökuntaa, joka osaa auttaa häntä ajantasaisen tutkitun tiedon mukaisesti hänen terveysongelmassaan. Eri ammattiryhmien ja asiantuntijoiden yhteistyö on saumatonta ja he osaavat toimia myös ryhmänä. Potilas saa henkilökunnalta riittävät tiedot ja opastuksen oman sairautensa tai terveytensä hoitoon niin, että hänen valmiutensa tehdä valintoja sekä hoitaa itseään paranee ja hän selviytyy jatkossa ilman apua tai mahdollisimman vähin avuin. Potilaan valinnanvapaus laajentuu vuonna 2014 koko maan alueelle, joten terveydenhuollon toimintayksiköiden tulee antaa valintojen pohjaksi väestölle tietoja henkilöstönsä osaamisesta ja ammattitaidosta. Tällaisia voisivat olla tiedot työntekijöiden erikoistumiskoulutuksesta, kokemuksesta ja täydennyskoulutukseen osallistumisesta. Henkilökunnan näkökulma Terveydenhuoltohenkilöstö on koulutettu tehtäviinsä. Lisäksi heidän ammattitaitonsa 11

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas kehittyy käytännön kokemuksen myötä. Jokaisella työntekijällä on oikeus ja velvollisuus huolehtia tietojensa ja taitojensa jatkuvasta kehittämisestä ja ajantasaisuudesta osallistumalla täydennyskoulutukseen. Ammattitaitoon kuuluu myös kyky käyttää työssä tarvittavaa välineistöä, mukaan lukien tietojärjestelmät. Henkilöstön kehittämistarpeet tunnistetaan sekä henkilö-, ryhmä- että organisaatiotasolla ja uudet työntekijät saavat riittävän perehdyttämisen tehtäväänsä. Henkilöstön työpanosta organisaatiolle arvostetaan ja siitä annetaan tunnustusta. Olennainen osaamisalue on tiimityö, jossa eri ammattiryhmien edustajat ja erilaiset osaajat yhteistyössä hoitavat potilasta. Osaamistarpeiden kasvaessa erilaisten asiantuntijaverkostojen toiminta on lisääntynyt ja niiden merkitys on kasvanut. Yhteistyön sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden sekä oppilaitosten kanssa tulee olla suunniteltua ja avointa. Henkilöstön yhtenä tehtäväalueena on toiminnan kehittäminen. Henkilöstö osallistuu laadunhallintaa ja potilasturvallisuutta koskevan suunnitelman laatimiseen ja seurantaan sekä toiminnan kehittämiseen. Lisäksi esimiehet osaavat antaa rakentavaa palautetta henkilöstölleen säännöllisesti ja oikea-aikaisesti. Johdon näkökulma Johdon vastuulla on arvioida toimintayksikössä tarvittavan henkilökunnan osaamistarpeet eri tehtävissä ja huolehtia siitä, että potilaita hoitamaan rekrytoidaan riittävä ja ammattitaitoinen henkilöstö. Henkilökunnan ja johdon on saatava palautetta osaamisestaan eri tehtäväalueilla. Johdon tulee kannustaa työntekijöitä osaamisensa ja asiantuntemuksensa kehittämiseen. Henkilöjohtamisen periaatteet varmistavat kaikille yhdenvertaisen kehittämismahdollisuuden. Osaaminen, jota esimiehet tarvitsevat johtaakseen ja kehittääkseen henkilöstöä tehokkaasti, on selvästi määritelty ja ymmärretty. Organisaation strategia suorituskyvyn parantamiseksi on selvästi määritelty ja ymmärretty niin, että henkilöstö osaa kuvata ryhmänsä ja organisaationsa tavoitteet sekä mitä siltä odotetaan tavoitteiden asettamisessa ja saavuttamisessa. Ylin johto vastaa siitä, että henkilöstön edustajien kanssa on toimivat suhteet ja että henkilöstön näkemys on kuultu kehitettäessä organisaation laadunhallinta- ja potilasturvallisuussuunnitelmaa. Henkilökunnan täydennyskoulutuksella huolehditaan ammatillisesta osaamisesta, tiimityötaidoista ja työssä tarvittavien välineiden käytön ja menetelmien hallinnasta. Toimintayksikössä tulee olla myös selkeä perehdyttämisohjelma sijaisille ja uusille työntekijöille. Yliopistoyhteistyö on tiivistä, samoin kuin yhteistyö ammattikorkeakoulujen ja sosiaalialan kehittämiskeskusten kanssa peruskoulutuksen ja ammatillisen jatkokoulutuksen turvaamiseksi. Halukkaita kannustetaan tieteelliseen tutkimustyöhön. Erityisesti oman toiminnan kehittämistä tukeva tutkimustyö on tärkeää. Yhteistyö eri oppilaitosten kanssa parantaa osaltaan ammattitaitoisen henkilöstön saamista. Ehdotuksia mittareiksi perehdytysohjelma käytössä terveydenhuollon täydennyskoulutussuosituksen mukaiseen vuotuiseen koulutukseen osallistuneiden osuus ammattiryhmittäin kehityskeskustelujen toteuma (%) ammattiryhmittäin lääkehoidon perusosaamisen luvan suorittaneiden osuus hoitohenkilökunnasta henkilöstökysely/työolobarometri säännöllisin väliajoin. 12

5.2.2 Potilasturvallisuus Potilasturvallisuus on keskeinen laadun ulottuvuus. Se tulee organisaatiossa integroida osaksi arjen toiminnan suunnittelua ja päätöksentekoa. Sen toteutumista tulee seurata erilaisin käytännöin ja työkaluin. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on syyskuun alussa 2011 julkaissut potilasturvallisuusoppaan. 5.3 Prosessien laatu 5.3.1 Sujuvuus Potilaan näkökulma Hoidon sujuvuus merkitsee potilaalle sitä, että hän saa asianmukaisen hoidon ilman tarpeettomia viivytyksiä, jotka voivat vaarantaa hoidon tuloksellisuuden, sekä ilman päällekkäisiä ja aiheettomia tutkimuksia ja toimenpiteitä. Potilas osallistuu itse hoitosuunnitelmansa laadintaan ja kaikki hoitoon osallistuvat toimivat suunnitelman mukaisesti ja tavoitteellisesti. Hoitosuunnitelmassa kootaan potilaan kaikki terveysongelmat sekä niihin suunnitellut toimet yhdeksi kokonaisuudeksi. Suunnitelman lähtökohtana on potilaan kokema hoidon tarve ja asettama tavoite. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa potilaalle annetaan tietoa hänen sairauksistaan ja niiden hoitovaihtoehdoista sekä niihin liittyvistä riskeistä. Hoitosuunnitelmassa sovitaan myös niistä asioista, joista potilas itse huolehtii hoidossaan. Potilas ja ammattihenkilö laativat suunnitelman yhteistyössä ottaen huomioon kuitenkin, että vain lääkäri voi päättää lääketieteellisestä tutkimuksesta, diagnoosista ja hoidosta. Toisaalta potilaalla on oikeus kieltäytyä tarjotusta hoidosta, jolloin häntä voidaan hoitaa muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Henkilökunnan näkökulma Henkilökunnalle sujuvuus merkitsee sitä, että potilaan hoitoa varten on käytettävissä riittävästi ammattitaitoista henkilökuntaa ja asianmukaisen tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen edellyttämät muut resurssit (laboratorio, kuvantaminen, tilat ja välineistö) Potilashoidon keskeisimmät prosessit on kuvattu ja sovittu vastuista ja menettelyistä niiden parantamisessa. Prosessien kuvaamisen ja kehittämisen tavoite on yhdenmukaistaa ja tehostaa toimintaa tavoitteellisesti ja läpinäkyvästi. Terveydenhuollossa osa potilaiden hoitoon liittyvistä prosesseista toteutuu yksikössä samankaltaisina diagnoosista riippumatta, esimerkiksi sairaalan vuodeosastolla, terveysaseman vastaanotolla tai päivystyksessä. Toimintokohtaisten prosessien kuvaaminen yhtenäistää menettelyjä ja selkiyttää henkilökunnan työnjakoa ja vastuuta, ja siten parantaa sujuvuutta sekä myötävaikuttaa poikkeamien ja virheiden vähenemiseen. Yksikössä hoidettaville yleisimmille sairauksille on, silloin kun se on mahdollista, laadittu tieteelliseen näyttöön perustuvat hoitoprotokollat, joissa kuvataan talon tapa hoitaa kyseisiä sairauksia. Vastaavasti tarvitaan protokollat myös sellaisia sairauksia varten, joissa hoitotoimenpiteiden tai lääkehoidon toteuttaminen on esim. ajan suhteen kriittistä. Protokollat tukevat hoidon toteuttamista oikein ja oikea-aikaisesti ja parantavat hoidon tuloksellisuutta ja potilasturvallisuutta. Toisaalta yksikössä arvioidaan ja kehitetään myös sellaisten sairauksien hoitokäytäntöjä, joiden hoidosta ei ole annettavissa riittävään näyttöön perustuvaa hoitosuositusta. 13

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas Diagnoosikohtaisten hoitoketjujen muodostaminen tapahtuu yhteistyössä kaikkien kyseistä potilasryhmää alueella hoitavien tahojen kanssa ja ne ulottuvat organisaatiorajojen yli. Hoitoketjuun kirjataan hoidon sisältö eri vaiheissa, eri toimijoiden työnjako ja tiedonkulun varmistaminen sekä vastuu hoitoketjun sujumisen seurannasta ja parantamisesta. Hoitoketjuissa tulee kiinnittää erityistä huomiota potilaan siirtoihin liittyviin työvaiheisiin sekä tiedonkulun varmistamiseen eri yksiköiden välillä. Potilaalle laaditaan tarvittaessa yksilöllinen hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelman rakenne on laadittu THL:ssä yhteistyössä käytännön toimijoiden kanssa ja se tulee aikanaan sähköisen potilaskertomuksen osaksi. Suunnitelmaan kirjataan hoidon tarve ja tavoite, hoidon toteutus ja keinot, työnjako, seuranta ja arviointi sekä diagnoosi- ja lääkityslista. Suunnitelmalle nimetään vastuuhenkilö, joka koordinoi hoitosuunnitelmaa. Johdon näkökulma Organisaation johdon kannalta toiminnan sujuvuus merkitsee, että voimavaroja käytetään oikein, resursseja ei hukkaannu turhiin/päällekkäisiin tutkimuksiin, sisäisiin odotusaikoihin tai ylipitkiin hoitoaikoihin. Organisaatio kykenee saavuttamaan sille asetetut toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet. Johto vastaa siitä, että yksikössä on laadittu ja käytettävissä ajantasaiset ja tarpeen mukaiset prosessikuvaukset, hoitoprotokollat sekä hoitoketjut. Mittariehdotuksia potilastyytyväisyys hoitosuunnitelmien laatiminen prosessikuvausten laatiminen hoitoprotokollat ja niiden noudattaminen läpimenoajat hoitoajat toiminnallisten tavoitteiden saavuttaminen. 5.4 Vaikuttavuus Sairaanhoidon jatkuva laadun parantaminen ja varmistus vaatii, että sen tuottamia terveyshyötyjä seurataan. Uusia menetelmiä käyttöön otettaessa tieto terveyshyödystä on yleensä olemassa, mutta perustuu useimmiten satunnaistettuihin tutkimuksiin, jotka tutkimusasetelmansa takia kertovat lähinnä menetelmän optimivaikuttavuudesta, eli sen tehosta (efficacy) parhaissa mahdollisissa olosuhteissa. Tietoa tarvitaan kuitenkin myös menetelmän vaikuttavuudesta tavanomaisissa sairaanhoidon olosuhteissa (effectiveness), joissa hoidon antajien osaaminen, potilaiden hoitomyöntyvyys ja potilasseurannan laatu vaihtelevat. Potilaan näkökulma Perinteisten objektiivisten vaikuttavuusmittareiden lisäksi tietoa on syytä kerätä myös potilaan itse kokemasta terveydentilansa muutoksesta. Potilaan oman arvion parantumisestaan - jota voidaan mitata sairausspesifisillä ja yleisillä (geneerisillä) terveyteen liittyvän elämänlaadun mittareilla - tulisi olla terveydenhuollon laadun perimmäinen kriteeri. Sairausspesifisten mittareiden kirjosta saa hyvän yleiskuvan niitä järjestelmällisestä seuraavasta tietokannasta (Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments 14

Database) internetosoitteessa http://www.proqolid.org. Suomessa sairaanhoitopiirien tai erikoisalayhdistysten tulisi valita muutama erikoisalakohtaisesti suositeltava sairausspesifisen elämänlaatumittarin vaikuttavuustiedon keräämiseen. Vain näin voidaan saada eri hoitoyksiköiden vertailun mahdollistavaa tietoa. Geneeristen (eli yleisten) terveyteen liittyvän elämänlaadun mittareiden etuna sairausspesifisiin verrattuna on se, että niitä voidaan käyttää terveydenhuollon vaikuttavuuden arviointiin lääketieteen eri erikoisaloilla, ja siten saada yhteismitallista vaikuttavuustietoa laatupainotettujen lisäelinvuosien (QALY) muodossa. QALY-laskennan mahdollistavista yhden indeksiluvun tuottavista terveyteen liittyvän elämänlaadun mittareista Suomessa laajimmalle levinnyt lienee kotimainen 15D (http://www.15d-instrument.net/15d). EuroQol-ryhmän kehittämä EQ-5D on maailmalla laajasti käytetty, mutta herkkyydeltään varsin huono, jonka takia mittaria ollaan muokkaamassa (http://www.euroqol.org). Myös geneeristen mittareiden kohdalla, olisi tärkeää, että Suomessa käytettäisiin pääosin yhtä, maan eri puolilla saatujen hoidon vaikuttavuustulosten vertailun mahdollistavaa elämänlaatumittaria. Työntekijän näkökulma Kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden päätavoitteena on vaikuttava terveydenhuolto, joka tuottaa potilaille todellista terveyshyötyä, siis parantaa heidän vaivojaan tai oireitaan, tai ainakin lievittää kärsimystä. Työntekijöiden pyrkimyksenä tulee koko ajan olla hoidon vaikuttavuuden kehittäminen ja parantaminen, joka edellyttää, että hoitotuloksia seurataan. Seurantaan voidaan käyttää mm. kuolleisuudesta ja uusintahoitojen tarpeesta kertovaa rekisteritietoa, tietoa potilaiden terveyteen liittyvästä elämänlaadusta sekä esim. laboratoriomittauksin saatua tietoa. Johdon näkökulma Terveydenhuollon käytössä olevien voimavarojen tasapuolinen ja oikeudenmukainen jakaminen edellyttää tietoa hoidon vaikuttavuuden lisäksi myös sen kustannusvaikuttavuudesta. Vaikuttamattomat hoidot ovat eettisesti arveluttavia ja vievät voimavaroja vaikuttavilta hoitomuodoilta. Johdon tulee varmistaa, että voimavarojen kohdentamista koskevat päätökset perustuvat tutkittuun tietoon. Tällaista tietoa tarjoavat mm. Käypä hoito -suositukset (http://www.kaypahoito.fi), uusien menetelmien järkevää käyttöönottoa edistävä Haloohjelma (http://www.thl.fi/halo) sekä terveydenhuollon menetelmien arviointiyksiköiden tekemät järjestelmälliset kirjallisuuskatsaukset (http://lib.stakes.fi/ohtanen/). Ehdotuksia mittareiksi rekisteritiedot: kuolleisuus, uusintahoitojaksot, uusintaleikkaukset (esim. useissa sairaaloissa käytössä oleva Ecomed-tietokanta, Hoitoilmoitusrekisteri osoitteessa http://www.thl.fi) saavutettu toimintakyky sairausspesifiset terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarit (http://www.proqolid.org) geneeriset terveyteen liittyvät elämänlaadun mittarit (ensisijaisesti 15D) (http://www.15d-instrument.net/15d) hoidon kustannusvaikuttavuus (mm. /QALY) tautikohtaiset vaikuttavuuden mittarit (kliinisfysiologiset suureet, laboratoriokokeet) väestön hyvinvointi (mittaaminen sosiaalialan osaamiskeskusten kanssa yhteistyössä). 15

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas 6 Laadunhallintasuunnitelman sisältö Terveydenhuoltolakiin liittyvässä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa on määritelty, mitä laadunhallintasuunnitelman tulee sisältää. Jäljempänä esitetty jäsentely perustuu asetuksen 1 1 momenttiin ja on yhdenmukainen Potilasturvallisuusoppaan jäsennyksen kanssa. 6.1 Johtaminen ja vastuuhenkilöt Terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon toimintayksikön johtamisessa on oltava moniammatillinen asiantuntemus, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Laadunhallintasuunnitelmassa määritellään sekä johdon että henkilöstön vastuut toiminnan laadusta. Laatutyössä vastuut voivat porrastua seuraavasti: johto: suunnittelu, seuranta, toimintalinjaukset ja resurssit keskijohto: toiminnan sujuvuus, seuranta ja kehittäminen työntekijät: toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen. Suunnitelmassa voidaan määritellä tarkemmin esimerkiksi laatuvastaavan henkilön tai erillisen laadunhallintaelimen toiminta ja vastuu. Vastuuhenkilöt ja toimijat nimetään sekä toimen- ja tehtäväkuvat kirjataan. Laadunhallinta kirjataan organisaation vuosittaisiin toiminta- ja taloussuunnitelmiin sekä -kertomuksiin (resursointi, toimenpiteet ja vaikutukset). 6.2 Henkilöstöjohtaminen Suunnitelmaan kirjataan laadukasta ja turvallista toimintaa tukevat henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt. Henkilöstöjohtaminen kattaa avoimen ja syyllistämättömän toimintakulttuurin luomisen sekä osallistavan johtamisen. Henkilöstöjohtamiseen kuuluu turvallisen ja laadukkaan toiminnan edellyttämän henkilöstömäärän ja -rakenteen, riittävän osaamisen ja tarkoituksenmukaisen työnjaon sekä työskentelyolosuhteiden varmistaminen. Osaamisen kehittämistä kannustetaan. Henkilöstön tyytyväisyyttä ja johtajien toimintaa mitataan vuosittain. 6.3 Henkilöstön osallistuminen Laadunhallintasuunnitelmaan kirjataan, miten tuetaan henkilökunnan laajaa ja monialaista osallistumista laadun kehittämiseen. Parhaiten henkilökunnan aktiivinen osallistuminen turvataan, jos henkilökunta voi osallistua suunnitelman laatimiseen ja seurantaan sekä toiminnan kehittämiseen. 16

Lisäksi suunnitelmaan on sisällytettävä menettelytavat, joilla henkilöstö saa palautetta oman toimintansa laadusta. Tämä voi käsittää yksikkötason palautteen esimerkiksi tehohoidon laatuverkoston keräämän vertailutiedon perusteella. Palaute voi myös kertoa yksittäisen hoidonantajan toiminnan laadusta esimerkiksi diabeteksen hoitotavoitteiden saavuttamisessa. Palautejärjestelmissä voidaan ensisijaisesti käyttää potilastietojärjestelmän sisältämiä tietoja. 6.4 Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Suunnitelmaan on sisällytettävä laadukkaan toiminnan edellyttämä henkilöstön perehdyttäminen, henkilöstön laatuosaamisen ylläpito ja kehittäminen sekä moniammatillisen yhteistyön edistäminen. Henkilöstön toimipaikka- ja täydennyskoulutussuunnitelmiin sisältyy vuosittain laatukoulutusta. Perus- ja jatkotutkintoa suorittavat henkilöt saavat myös laatukoulutusta tutkintoon kuuluvaa ohjattua harjoittelua suorittaessaan. 6.5 Potilaan ja läheisten osallistuminen Suunnitelmassa määritellään menettelytavat, joita käyttäen potilas ja hänen läheisensä voivat antaa palautetta havaitsemistaan laatupuutteista ja saada niistä tarvittaessa selvityksen. 6.6 Laadunhallinta-asiakirjat Vaikuttavien menetelmien ja toimintakäytäntöjen soveltaminen on osa laadukasta toimintaa. Laadunhallinta-asiakirjoja ovat mm. hoitoprotokollat, hoitoketjukuvaukset sekä muut hoito-ohjeet. Myös prosesseja määrittävät toimintaohjeet kuuluvat laatuasiakirjoihin, keskeisen tärkeänä mm. lääkehoitosuunnitelma ja ohjeistus kirjaamiskäytännöistä. Näiden osalta viittaamme myös Potilasturvallisuusoppaaseen. 6.7 Turvallisuusriskien hallinta osana laadunhallintaa Erilaisten turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä turvallisuusriskien tunnistaminen, ehkäisy ja hallinta ovat ennakoivaa riskienhallintaa kuten myös laadun seuranta ja omavalvonta. Riskien hallintaa on käsitelty laajemmin Potilasturvallisuusoppaassa. 6.8 Raportointijärjestelmät, palaute ja arviointi Laadunhallinnan ja laadun parantamisen kulmakivi on toiminnan laadun seuranta ja arviointi. Tämä edellyttää säännöllistä ja jatkuvaa mittareiden käyttöä ja saatujen tulosten arvioimista asetettuja tavoitteita vasten. Mittaustulosten perusteella suunnitellaan tarvittaessa korjaavia toimenpiteitä. Niiden toteuttamista ja vaikutuksia arvioidaan suunnitellusti. Tässä oppaassa on ehdotettu eri laadun ulottuvuuksien arviointiin mittareita ja työryhmä suosittelee, että yksiköt ottaisivat niistä käyttöönsä omaan toimintaansa sopivia mittariyhdistelmiä. Koska järjestämissuunnitelmaa koskeva asetus edellyttää, että suunnitelmaan kirjataan myös yhteistyö laadunhallinnassa, voisivat kunnat ja sairaanhoitopiiri sopia myös soveltuvin osin yhteisten laatumittarien käytöstä. 17

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas 6.9 Alueellinen yhteistyö Yksikön suunnitelmaan kirjataan, miten laadunhallinnassa tehdään yhteistyötä sosiaalihuollon kanssa sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Yhteistyömuotoja ovat mm. yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitoketjut, tilastointi, koulutus ja kehittämistyö. Alueellinen yhteistyö laadunhallinnassa sisältyy myös sairaanhoitopiireittäin laadittavaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaan, kuten edellä on esitetty. 18

7 Laadunhallinnan kehittämisen jatkonäkymät Laadunhallinnan kehittäminen on terveydenhuoltolaissa määritelty terveydenhuollon toimintayksiköiden velvoitteeksi. Sosiaali- ja terveysministeriö on asetuksella antanut ohjeen laadunhallintasuunnitelmien sisällöstä. Tämä opas pyrkii osaltaan tukemaan laatutyön kehittämistä ja laadunhallintasuunnitelmien laadintaa. Laadunhallintasuunnitelmat muotoutuvat erilaisiksi eri toimintayksiköissä, mutta kaikissa yksiköissä tärkeintä on johdon ja koko henkilöstön sitoutuminen laadun kehittämiseen ja laadun tiedostaminen osaksi kaikkea toimintaa. Laadunhallintasuunnitelmien valmistelussa on asetuksen mukaan tehtävä yhteistyötä sairaanhoitopiirien alueella järjestämissuunnitelman laatimiseen liittyen. Yhteistyö on perusteltua myös käytännön kannalta ja helpottaa suunnitelmien laadintaa toimintayksiköissä. Laatutyön pitkän aikavälin tavoitteena on valtakunnallisen laatumittariston kehittäminen, joka kuuluu THL:n vastuulle. Terveydenhuoltolain mukaan potilaiden mahdollisuus valita hoitopaikkansa laajenee koko maan kattavaksi vuonna 2014, jolloin kansalaisille tulee voida tarjota myös laatutietoa valintojensa tueksi. THL on vuoden 2011 alussa avannut Palveluvaaka-verkkopalvelun, joka sisältää sosiaali- ja terveyspalvelujen vertailutietoja (http://www.palveluvaaka.fi). Palvelun tietosisältöä ja kattavuutta parannetaan jatkuvasti. 19

Kuntaliitto Terveydenhuollon laatuopas Kirjallisuutta Heino Juha ja Tuominen Kari (2008). Johdatko terveydehuolto-organisaatiota laadukkaasti? 32 hyvää kysymystä ja esimerkkiparia. Itsearvioinnin työkirja. ChangeManager Pro. Benchmarking Ltd. Turku. Laamanen Kai ja Tuominen Kari (2005). Prosessijohtamisen toimintamalli. Itsearvioijan työkirja. ChabgeManager Pro. Oy Benchmarking Ltd. Turku. Leclin Olli ja Laine Risto O. (2009). Laadunkehittäjän työkalupakki. Innovatiivisen johtamisjärjestelmän rakentaminen. Talentum. Kariston kirjapaino Oy. Hämeenlinna Lecklin Olli (2006). Laatu yrityksen menestystekijänä. Talentum. Karisto Oy. Hämeenlinna. Overtveit John (2009): Does improving quality save money? A review on evidence of which improvements to quality reduce costs to health service providers. The Health Foundation, September 2009 Pekurinen Markku, Räikkönen Outi ja Leinonen Tuija (2008). Tilannekatsaus sosiaali- ja terveydenhuollon laatuun vuonna 2008. Raportteja 38 / 2008. Helsinki. Stakes. Russell, Keat, Nigel, Whiteley and Nicholas, Abercrombie (edit.) (1994): The Authority of the Customer. Routledge. London. 20