Uudet insuliinit Valtakunnallinen diabetespäivä 17.11.2015 Tapani Rönnemaa
Sisältö Insuliinien kehittämistarpeet Uudet ja kehitteillä olevat pitkävaikutteiset analogit Uudet ja kehitteillä olevat pikainsuliinit
Pitkävaikutteisten kehittämistarpeita Nykyisiä pitempi vaikutusaika kerran/vrk annostelu Nykyisiäkin vähemmän (yöllisiä) hypoja Nykyisiäkin tasaisempi vaikutus Nykyisiäkin parempi toistettavuus Nykyisiä liberaalimpi pistosajankohta Maksaselektiivisyys?
Ihanteellinen lyhytvaikutteisen insuliini Vaikutus alkaa heti pistoksen jälkeen ja päättyy kun aterian verensokeria nostava vaikutus päättyy ei aiheuta hypoglykemiaa: nykyistenkin pikainsuliinien vaikutus alkaa paljon hitaammin kuin fysiologinen insuliinivaikutus Laskee nopeasti ja ennustettavasti tilapäisesti koholla olevan verensokerin aiheuttamatta jälkihypoglykemiaa
Uusimmat ja tulossa olevat insuliinit PITKÄVAIKUTTEISET Degludek = Tresiba 300 U/ml glargiini = Toujeo Biosimilaarit glargiinit = Abasaglar, MK-1293 Pegyloitu lispro (PEG-lispro, BIL) PIKAVAIKUTTEISET Lispro 200 U/ml Faster aspart
Degludekinsuliini: hidas vapautuminen injektion jälkeen Ihonalainen varasto [Zn 2+ ] Degludekinsuliinin multi-heksameerit Sinkki irtoaa hitaasti aiheuttaen yksittäisten heksameerien purkautumisen vapauttaen monomeerit Monomeerit pääsevät verenkiertoon Jonassen I ym. Pharm Res 2012; 29:2104 14
Degludek Puoliaika noin 25 tuntia Kokonaisvaikutusaika yli 42 tuntia Säilyy verenkierrossa ainakin 120 tuntia subkutaani-injektion jälkeen Steady-state pitoisuus plasmassa saavutetaan 3 vrk kuluttua x 1/vrk annostelussa: ei kumuloidu Annos-titraukset noin 4 vrk välein Flexible dosing = pistosajankohdan vaihtelu jopa 8 t mahdollista Kaksi vahvuutta 100U/ml ja 200U/ml Apteekkiin 2 vuotta sitten. 1.12.2015 alkaen erityiskorvattava, kun yöhypoglykemioita sekä glargin että detemir-hoidon aikana (Btodistus)
Degludekinsuliini: farmakodynaaminen profiili tyypin 2 diabeetikoilla vakaassa tilassa Glukoosi-infuusion nopeus (mg/kg/min) 5 4 3 2 1 IDeg 100 U/ml 0,8 U/kg 1 IDeg 100 U/ml 0,6 U/kg 1 IDeg 100 U/ml 0,4 U/kg 1 IDeg 200 U/ml 0,6 U/kg 2 n=21 n=37 n=16 n=22 0 Päivä 6 Päivä 7 IDeg, degludekinsuliini 1. Heise T ym. Diabetes Obes Metab 2012;14:944 50; 2. Korsatko S ym. Clin Drug Investig 2013;33:515 21
Tyypin 1 diabetes, n=54, satunnaistettu, sokkoutettu, rinnakkaisryhmäja yksikeskustutkimus 12 päivän ajalta. Vaihtelevuus mitattiin tasapainotilassa clamp -tutkimuksena päivinä 6, 9 ja 12 Heise et al Diabetes, Obesity and Metabolism 2012)
Degludek vs glargin T2DM (Garber AJ Lancet 2012) Aikaisemman insuliinihoidon tilalle degludek + aspart vs glargine + aspart (+ mahd peroraaliset) - sama vaikutus HbA1c:hen - 0.29 mmol/l (NS)suurempi lasku paastoglukoosissa - Hypojen kokonaismäärässä 18% ero - Yöhypoja 25% vähemmän - Vakavissa hypoissa ei eroa - Ei eroa insuliiniannoksissa - Ei merkitsevää eroa painon nousussa (3.6kg vs 4.0kg)
Garber Lancet 2012. Hypoglykemiat T2DM-potilailla. A = kaikki, B = yöhypot, C =päiväaikaiset, D = ajallinen jakauma Ero hypoissa esiin 16 vko titraatiovaiheen jälkeen
Degludek vs glargin, T1DM (Heller et al. Lancet 2012) Ei eroa HbA1c:ssä Ei eroa paastoglukoosissa Ei eroa kokonaishypoissa Degludekilla 25% vähemmän yöhypoja Ei eroa vakavissa hypoissa (12.3% vs 10.4%) Degludekilla noin 10% pienempi annos (0.35 vs 0.39 U/kg), myös ateriainsuliiniannos 10% pienempi Ei eroa painon nousussa (1.8 kg vs 1.6 kg)
Meta-analyysi: Hypoglykemiat ylläpitojaksolla: tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes Vahvistettujen hypoglykemioiden esiintyvyyden muutos degludekinsuliinilla vs. glargininsuliinilla ylläpitojaksolla Varmistetut T2D insuliininaiivit T2D T1D T1D ja T2D 28 % (0,72 [0,58; 0,88])* 25 % (0,75 [0,66; 0,87])* +2 % (1,02 [0,88; 1,19]) 16 % (0,84 [0,75; 0,93])* *tilastollisesti merkitsevä Ratner RE ym. Diabetes Obes Metab 2013; 15:175-84
Meta-analyysi: Yölliset hypoglykemiat ylläpitojaksolla: tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes Yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyyden muutos degludekinsuliinilla vs. glargininsuliinilla ylläpitojaksolla Yölliset T2D insuliininaiivit T2D T1D T1D ja T2D 49 % (0,51 [0,36; 0,72])* 38 % (0,62 [0,49; 0,78])* 25 % (0,75 [0,60; 0,94])* 32 % (0,68 [0,58; 0,80])* *tilastollisesti merkitsevä Ratner RE ym. Diabetes Obes Metab 2013; 15:175-84
Insulin degludec U200 has the same time-action profile as the U100 formulation 10000 IDeg serum concentration (pmol/l) 8000 6000 4000 2000 0 0 4 8 12 16 20 24 Time (hours) IDeg U100 IDeg U200 Values are expressed as geometric means (CV%). Ratios are expressed as ratios of least square means (90% CI) Korsatko et al. Clin Drug Invest 2013;33:515 21 Parameter AUC,SS,IDeg (pmol h/l) U100 112,358 (27) Value U200 110,805 (33) C max,ss,ideg (pmol/l) 6568 (26) 6065 (37) Duration of action (hours) 26 26 Ratio of U200:U100 [90% CI] 0.99 [0.91; 1.07] 0.93 [0.84; 1.02]
Biosimilaari glargiinin = LY Iglar = Abasaglar kehittämisohjelma Identical amino acid sequence and the same pharmaceutical form and strength as Lantus insulin glargine (IGlar) Highly similar to IGlar based on principles of biosimilarity Comprehensive development program to demonstrate similarity at high standards The Totality of Evidence ELEMENT 1 T1DM Phase 3 studies 1 3 ELEMENT 2 T2DM Phase 1 studies 4 6 PK / PD of LY IGlar versus IGlar Preclinical studies Biochemical and physicochemical characterization PD=pharmacodynamic; PK=pharmacokinetic; T1DM=type 1 diabetes mellitus; T2DM=type 2 diabetes mellitus Data from Lilly-BI alliance 1. Blevins et al. ADA 2014: 69-OR; 2. Rosenstock et al. ADA 2014: 64-OR; 3. Deeg et al. ADA 2014: 70-OR; 4. Linnebjerg et al. ADA 2014: 889-P; 5. Zhang et al. ADA 2014: 890-P; 6. Heise et al. ADA 2014: 891-P
T1DM Blewins et al. Diab Obes Metab 2015
T2DM Rosenstock et al. Diab Obes Metab 2015
Biosimilaari Abasaglar EMA hyväksyi syksyllä 2014 On jo apteekissa Hinta noin 15 % halvempi vs Lantus Erityiskorvattavuus tullee alkuvuonna 2016
Glargin 300 U/ml = Toujeo Puoliaika noin 19 tuntia Kokonaisvaikutusaika 24-36 tuntia Steady-state pitoisuus plasmassa saavutetaan 3 vrk kuluttua x 1/vrk annostelussa Annos-titraukset noin 3 vrk välein Flexible dosing = pistosajankohdan vaihtelu ± 3 t mahdollista Apteekkiin syksyllä 2015. 1.1.2016 alkaen erityiskorvattava
Glargin-300 U/ml ja Glargin-100 U/ml keskeiset erot Volyymi 1:3, väkevyys 3:1 Gla-300:lla on pienempi injektiovolyymi vs Gla-100 This image cannot currently be displayed. Sama yksikkö määrä Gla-100 Gla-300 Gla-300 muodostaa ihon alle pienemmän mikrosaostuman Mikrosaostuman pienempi pinta-ala Gla-300 mikrosaostumasta insuliini vapautuu hitaammin Gla-100 Gla-300 Gla-300:lla on erilainen PK/PD profiili kuin Gla-100:lla Gla-300 ja Gla- 100 eivät ole keskenään bioekvivalentteja Gla-300:n verenkierrossa oleva aktiivinen metaboliitti on sama kuin Gla-100:lla (M1) 22 Dailey G, Lavernia F. Diabetes Obes Metab. 2015 Jul 3. doi: 10.1111/dom.12531. [Epub ahead of print]; Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43. Toujeo, valmisteyhteenveto www.sanofi.fi
Becker Diabetes Care 2015 Gla300:lla GIR/24t 27% ja GIR/36t 15% pienempi
EDITION tyypin 2 diabetestutkimusten meta-analyysi : HbA1c 6 kk kohdalla 8.75 Keskiarvo ± SE HbA1c, % EDITION 1-2-3 T2DM meta-analyysi 8.50 8.25 Muutoksen ero : 0.00 (-0.08 to 0.07) % 8.00 7.75 7.50 7.25 7.00 6.75 Gla-300 Gla-100 0 kk 2 kk 6 kk Perusinsuliiniannos nousi molemmissa ryhmissä Vuorokausiannos oli 12% suurempi Gla-300:lla 6 kk kohdalla (0,85 yks/kg Gla-300 vs. 0,75 yks/kg Gla-100) Ritzel R et al Diab Obes Metab 17: 859 867, 2015
EDITION 1-2-3 T2DM meta-analyysi Keskimääräinen painonmuutos 6 kk aikana Keskiarvo ± SE painon muutos lähtötilanteesta (kg) 1.0 Gla-300 Gla-100 0.5 0.0 LS keskimääräinen ero (95% CI) ryhmien välillä: 0.28 ( 0.55 to 0.01) kg; P=0.039 0.5 Baseline W2 W4 W8 W12 M4 M6 6 kk kohdalla Gla-300 Gla-100 Keskimääräinen [SE] muutos, kg 0,51 [0.10] 0,79 [0.10] Ritzel R et al Diab Obes Metab 17: 859 867, 2015
EDITION 1-2-3 T2DM meta-analyysi Kumulatiivinen hypoglykemioiden määrä 6 kk aikana Todennetut ( 3.9 mmol/l) ja vakavat hypotapahtumat Yölliset hypoglykemiat (00:00 05:59) Koko vuorokauden hypoglykemiat (24 h) 3 Gla-300 Gla-100 10 8 Gla-300 Gla-100 2 6 1 4 2 0 0 Maintenance 4 8 12 16 20 24 28 Time, weeks Gla-300 Gla-100 Gla-300 Gla-100 Hypoja / potilasvuosi 2.10 3.06 15.22 17.73 RR (95% CI)vs Gla100 0.69 (0.57 to 0.84) 0.86 (0.77 to 0.97) P arvo 0.0002-31% 0.0116-14% 0 0 4 8 12 16 20 24 28 Time, weeks Ritzel R et al Diab Obes Metab 17: 859 867, 2015
EDITION 1-2-3 T2DM meta-analyysi Hypoglykemiat: Esiintyvyys vuorokauden aikana Yölliset (00:00 to 05:59) 70% 60% U300 Gla-300 U100 Gla-100 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 0-2 2 to 4 4 to 6 6 to 8 8 to 10 10 to 12 12 to 14 14 to 16 16 to 18 18 to 20 20 to 22 22 to 24 Insuliini annosteltiin iltaisin aikana ennen illallista nukkumaanmenoon joka ilta samaan aikaan Ritzel R et al Diab Obes Metab 17: 859 867, 2015
T1DM Gla-300 vs Gla-100. Insuliiniannos, paino, HbA1c. (Home P Diabetes Care 2015) Perusinsuliiniannos 6 kk kohdalla 0.47 vs 0.40 U/kg (17.5% ero) Painon nousu 6 kk kohdalla 0.5 kg vs 1.0 kg
T1DM Gla-300 vs Gla-100 hypoglykemiat (Home P et Diab Care 2015)
Perusinsuliinin vaihto uusiin Hyvin tarkka vs-seuranta ensimmäisten viikkojen aikana Degludek: jos aiemmin perusins. x 1/vrk, vähennä aiempaa yksikkömäärää noin 10%, alkupäivien korkeita vs korjattava pikainsuliinilla. Jos aiemmin perusins. x 2/vrk, vähennä annosta 10-20% Glargine-300: jos aiemmin perusins. x 1/vrk, yksikkömäärä ennallaan; jos perusins. x 2/vrk, vähennä annosta 20%. Yleensä tarpeen nostaa vähitellen annosta aiempaa perusinsuliinimäärää suuremmaksi 10-15%.
PEG-lispro (BIL) Lispro liitetty PEG (polyetylenglykoli)-molekyyliin hydrodynaaminen tilavuus suuri (~ albumiini) Maksaselektiivinen (verrattuna muihin insuliineihin vaikutus maksaan 2-4-kertainen verrattuna lihas- ja rasvakudokseen) T ½ 2-3 vrk, vaikutusaika > 36 t, tasainen Pitkä vaikutusaika perustuu hitaaseen imeytymiseen (lymfateitse) ja hitaaseen eliminaatioon Vaikutuksen variabiliteetti pieni (T2DM-potilailla 2 eri päivänä paastogluk 14% ja 8 aikapisteen glukoosi-auc 27%, Sinha et al Diab Obes Metab 2014))
PEGyloitu lispro = LY2605541: Engineered to be large in size
With endogenous insulin, the ratio of hepatic tissue distribution to peripheral tissue distribution is between 2:1 and 4:1 1. Henriksen JH et al. Metabolism 1987;36:463-8; 2. Samols E, Ryder JA. J Clin Invest 1961;40:2092-102; 3. Campioni M et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E941-8; 4. Meier JJ et al. Diabetes 2005;54:1649-56; 5. Dimitriadis G et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;93(Suppl 1):S52-9; 6. Ferrannini E et al. Am J Physiol 1983;244:E517-27; 7. Rabkin R et al. N Engl J Med 1970;282:182-7
Most exogenous insulin distributes equally across the liver and periphery, limiting hepatic activity and increasing peripheral activity 1. Dimitriadis G et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;93(Suppl 1):S52-9; 2. Henriksen JH et al. Metabolism 1987;36:463-8; 3. Ferrannini E et al. Am J Physiol 1983;244:E517-27; 4. Rabkin R et al. N Engl J Med 1970;282:182-7; 5. Iglesias P, Díez JJ. Diabetes Obes Metab 2008;10:811-23
Hypothesis: based on preclinical data, BIL may more closely mimic that of endogenous insulin due to a greater hepatic vs peripheral activity profile 1. Moore MC et al. Diabetes 2014;63:494-504; 2. Beals JM et al. Diabetologia 2012;55(Suppl):abs 42; 3. Beals JM et al. Oral presentation 42 presented at EASD, 2012; 4. Linnebjerg H et al. Diabetologia 2012;55(Suppl):abs 922; 5. Linnebjerg H et al. Poster 922 presented at EASD, 2012
Hypothesis: the large size of BIL influences distribution and activity Large size of BIL may reduce peripheral but not hepatic distribution and activity 1,2 1. Beals JM et al. Diabetologia 2012;55(Suppl):abs 42; 2. Beals JM et al. Oral presentation 42 presented at EASD, 2012; 3. Braet F, Wisse E. Comp Hepatol 2002;1:1-17
PEG-lispro vs glargin, tyypin 1 diabetes H Lunt EASD 2015
PEG-lispro vs glargin, tyypin 2 diabetes C Trescoli EASD 2015
PEG-lispro vs glargin, tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes (5 tutkimusta yhdistettynä) M Marre EASD 2015
PEG-lispro vs glargin, tyypin 2 diabetes C Trescoli EASD 2015
PEG-lispro vs glargin, tyypin 2 diabetes C Trescoli EASD 2015
Ajankohtaista pikainsuliineista Lispro 200 U/ml: Bioekvivalenttisuus 100 U/ml kanssa saavutettu saavutettu puskuriliuos- ja sinkkipitoisuusmuutoksia Ultranopeavaikutteiset: - Faster aspart faasin 3 tutkimukset tehty, mahdollisesti tulossa apteekkiin v 2017 - Biochaperone lispro: faasi 1-2 -vaiheessa
Pharmacokinetic Profiles: Linear (Mean ± SE Data) and Semi-Log Scales De la Pena et al Clin Pharm Drug Dev 2015 h=hour; IRI=Immunoreactive Insulin; SE=Standard Error; U=Units
Faster aspart, Novon tiedote kevät 2015 faasin 3 tutkimuksista 1143 T1DM-potilasta jaettu 3 ryhmään, 52 viikon tutkimus, lähtö-hba1c 7.6% A. Faster asp ennen aterioita HbA1c laski 0.32% B. Aspart ennen aterioita HbA1c laski 0.17% C. Faster asp aterioiden jälkeen HbA1c laski 0.13% A vs B signifikantti, B vs C ei eroa
Suomessa apteekissa olevat pitkä/ylipitkävaikutteiset insuliinit 10.11.2015 Vaikuttava aine Valmisteen nimi Väkevyys Pakkaus Hinta per yksikkö, snt NPH Protaphane esit. 100 u/ml 5x3 ml 2,70 NPH Protaphane amp 100 u/ml 5x3 ml 2.23 NPH Humulin NPH esit. 100 u/ml 5x3 ml 2,70 NPH Insuman basal esit 100 u/ml 5x3 ml 2,70 Glargin Lantus esit/amp 100 u/ml 5x3 ml 4,75 Glargin Abasaglar esit/amp 100 u/ml 5x3 ml 4,06 Glargin Lantus 100 u/ml 1x10ml 5,53 Glargin 300 Toujeo esit. 300 u/ml 5x3 ml 4,62 Detemir Levemir, esit./amp 100 u/ml 5x3 ml 4,80 Detemir Levemir 100 u/ml 10x3 ml 4,60 Naudanins. Hypurin B L 100 u/ml 1x10ml 7,38 Degludec Tresiba esit./amp 100 u/ml 5x3 ml 8,19 Degludec Tresiba esit. 200 u/ml 3x3 ml 8,11 Huom. Toujeo-yksikön teho on 10-15% pienempi kuin Lantus-yksikön ja Tresiba-yksikön teho on noin 10% suurempi kuin Lantus-yksikön teho.
Yhteenveto Sekä degludek että glargine-300 ovat erityisesti yöhypojen kannalta parempia kuin glargin-100 T2DM-potilailla (degludek selvemmin myös T1DM-potilailla). Molemmilla on tasainen 24 t vaikutus x 1/vrk pistettynä Biosimilaari glargine-100 (Abasaglar): vaikutus ei eroa alkuperäisestä Maksaselektiivinen PEG-lispro on lupaava (HbA1c:n suhteen parempi kuin glargine), mutta maksavaikutukset vaativat lisätutkimuksia Faster aspart on lupaava uusi pikainsuliini