LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

Transkriptio

1 LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1

2 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos säiliössä 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml sisältää 100 U detemirinsuliinia (valmistettu yhdistelmä-dna-tekniikalla, tuotettu Saccharomyces cerevisiae -hiivassa). 1 säiliö sisältää 3 ml vastaten 300 U. Yksi yksikkö detemirinsuliinia sisältää 0,142 mg:aa suolatonta ja vedetöntä detemirinsuliinia. Yksi yksikkö (U) detemirinsuliinia vastaa yhtä IU:ta ihmisinsuliinia. Apuaineet, ks. kappale LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos säiliössä. Penfill Levemir on kirkas, väritön, neutraali liuos. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Diabetes mellituksen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Levemir on ylipitkävaikutteinen insuliinianalogi. Levemir-insuliinia käytetään perusinsuliinina yhdessä aterian yhteydessä annettavan lyhyt- tai pikavaikutteisen insuliinin kanssa. Annostus: Levemir-insuliinin annostus tulee määrittää yksilöllisesti. Levemir-insuliinia tulee antaa kerran tai kaksi kertaa vuorokaudessa potilaan tarpeiden mukaisesti. Potilaille, jotka tarvitsevat kaksi annosta vuorokaudessa mahdollisimman hyvän verensokeritasapainon saavuttamiseksi, ilta-annos voidaan antaa illalla tai nukkumaan mennessä. Siirtyminen muiden insuliinien käytöstä: Jos potilas siirtyy käyttämään Levemir-insuliinia toisen aiemmin käyttämänsä pitkä- tai ylipitkävaikutteisen insuliinin sijaan, annosta ja annostuksen ajoitusta voidaan joutua muuttamaan (ks. kappale 4.4). Kuten kaikkien insuliinien kohdalla, verensokerin tarkka seuranta on suositeltavaa siirtymisvaiheen aikana ja heti sitä seuraavina ensimmäisinä viikkoina. Muuta samanaikaisesti annettavaa diabeteksen lääkehoitoa voidaan joutua säätämään (lisäksi käytettävän lyhytvaikutteisen insuliinin annosta ja annostuksen ajoitusta). Kuten kaikkien insuliinien kohdalla, verensokerin seurantaa on tehostettava ja detemirinsuliinin annostusta on säädettävä yksilöllisesti, jos potilas on vanhus tai hänellä on munuaisten tai maksan vajaatoiminta. 2

3 Levemir-insuliinin tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu lapsilla ja nuorilla. Annostuksen tarkistus voi olla tarpeen myös, jos diabeetikon fyysinen rasitus lisääntyy, tavanomainen ruokavalio muuttuu tai hänellä on muu samanaikainen sairaus. Antotapa: Ihon alle. Levemir annetaan ihonalaisena injektiona reiteen, vatsan alueelle tai olkavarteen. Ihmisinsuliinien tavoin detemirinsuliinin imeytymisnopeus ja imeytymisen määrä voi olla suurempi, kun pistos annetaan vatsaan tai olkavarteen kuin jos se pistetään reiteen. Pistoskohtaa samalla pistosalueella tulee siksi vaihdella. Levemir Penfill -valmisteen mukana on pakkausseloste, jonka yksityiskohtaisia käyttöohjeita on noudatettava. Levemir Penfill on suunniteltu käytettäväksi Novo Nordiskin annostelulaitteiden ja NovoFineneulojen kanssa. Annostelulaitteen mukana tulevia yksityiskohtaisia käyttöohjeita on noudatettava. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys detemirinsuliinille tai jollekin valmisteen apuaineelle. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Riittämätön annostus tai hoidon keskeytyminen erityisesti tyypin 1 diabeteksessa saattavat johtaa hyperglykemiaan ja diabeettiseen ketoasidoosiin. Hyperglykemian ensimmäiset oireet ilmaantuvat yleensä vähitellen tuntien tai päivien kuluessa. Oireisiin sisältyvät jano, tihentynyt virtsaaminen, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus, ihon punoitus ja kuivuminen, suun kuivuminen, ruokahaluttomuus sekä asetonin haju hengityksessä. Tyypin 1 diabeteksessa hoitamaton hyperglykemia johtaa lopulta diabeettiseen ketoasidoosiin, joka saattaa johtaa kuolemaan. Hypoglykemiaa saattaa esiintyä, jos insuliiniannos on liian suuri suhteessa insuliinin tarpeeseen (ks. kappaleet 4.8 ja 4.9). Aterian laiminlyöminen tai suunnittelematon, voimakas fyysinen rasitus voi johtaa hypoglykemiaan. Potilaat, joiden verensokeritasapaino paranee huomattavasti esim. tehostetun insuliinihoidon ansiosta, saattavat kokea muutoksen tavanomaisissa hypoglykemiasta varoittavissa oireissaan. Potilaille tulee kertoa asiasta ja antaa asianmukaista ohjausta. Tavanomaiset varoittavat oireet saattavat hävitä diabetesta pitkään sairastaneilta potilailta. Muut sairaudet, varsinkin tulehdukset ja kuumetilat, yleensä lisäävät potilaan insuliinin tarvetta. Kun diabeetikko siirtyy käyttämään toisentyyppistä tai toisen valmistajan insuliinia, on siirtyminen toteutettava tarkassa lääkärin valvonnassa. Kun muutetaan insuliinin vahvuutta, tavaramerkkiä (valmistaja), tyyppiä, alkuperää (eläininsuliini, ihmisinsuliini tai ihmisinsuliinianalogi) ja/tai valmistusmenetelmää (yhdistelmä-dna-tekniikalla valmistettu insuliini vs. eläininsuliini), annostuksen muutos saattaa olla tarpeen. Levemir-insuliinia käyttävien potilaiden annostusta saatetaan joutua muuttamaan verrattuna potilaiden tavallisesti käyttämän insuliinin annostukseen. Jos annostuksen säätö on tarpeen, säätämisen tarve voi ilmaantua ensimmäisen annoksen tai muutamien ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana. Levemir-insuliinia ei saa antaa laskimoon, koska seurauksena voi olla vaikea hypoglykemia. Lihakseen pistämistä on vältettävä. 3

4 Jos Levemir-insuliiniin sekoitetaan jotakin muuta insuliinivalmistetta, toisen tai kummankin valmisteen vaikutusprofiili muuttuu. Jos Levemir-insuliiniin sekoitetaan pikavaikutteista insuliinianalogia, kuten aspartinsuliinia, aspartinsuliinin vaikutusprofiili muuttuu siten, että sen maksimivaikutus heikkenee ja viivästyy verrattuna erikseen annettuihin injektioihin. Tästä syystä pikavaikutteisten insuliinien sekoittamista Levemir-insuliiniin on vältettävä. Vakavasta hypoalbuminemiasta kärsivistä potilaista on rajoitetusti tietoja. Näiden potilaiden kohdalla suositellaan huolellista seurantaa. Levemir-insuliinia ei saa käyttää insuliini-infuusiopumpuissa. Levemir sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiareaktioita. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Useiden lääkkeiden tiedetään vaikuttavan glukoosimetaboliaan. Seuraavat aineet saattavat vähentää insuliinin tarvetta: Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjät, epäselektiiviset beetasalpaajat, angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjät, salisylaatit ja alkoholi. Seuraavat aineet saattavat lisätä insuliinin tarvetta: Tiatsidit, glukokortikoidit, kilpirauhashormonit ja beetasympatomimeetit, kasvuhormoni ja danatsoli. Beetasalpaajat saattavat peittää hypoglykemian oireet ja viivästyttää hypoglykemiasta toipumista. Oktreotidi/lanreotidi voi sekä lisätä että vähentää insuliinin tarvetta. Alkoholi saattaa tehostaa ja pitkittää insuliinin verensokeria alentavaa vaikutusta. 4.6 Raskaus ja imetys Raskaus: Kliinistä kokemusta detemirinsuliinin käytöstä raskauden aikana ei ole. Sikiövaurioita ja teratogeenisuutta koskevissa eläinten lisääntymistutkimuksissa ei ole havaittu eroa detemirinsuliinin ja ihmisinsuliinin välillä. Valmistetta on syytä määrätä raskaana oleville naisille varoen. Raskautta suunniteltaessa ja koko raskauden ajan diabeetikkonaisille yleisesti suositellaan tehostettua verensokeritasapainon ja verensokerin seurantaa. Yleensä insuliinin tarve vähenee raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja lisääntyy myöhemmin raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella. Synnytyksen jälkeen insuliinin tarve palautuu tavallisesti nopeasti raskautta edeltävälle tasolle. Imetys: Kliinistä kokemusta detemirinsuliinin käytöstä imetyksen aikana ei ole. Valmistetta on syytä määrätä imettäville äideille varoen. Imettävien äitien insuliiniannosta ja ruokavaliota voidaan joutua muuttamaan. 4

5 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Potilaan keskittymis- ja reaktiokyky saattavat heikentyä hypoglykemian seurauksena. Tämä voi aiheuttaa vaaratilanteita silloin, kun keskittymis- ja reaktiokykyä erityisesti tarvitaan (esim. autolla ajo tai koneiden käyttö). Potilaita tulee neuvoa ryhtymään varotoimiin hypoglykemian välttämiseksi ajon aikana. Tämä on erityisen tärkeää niillä diabeetikoilla, joiden tuntemukset hypoglykemiasta varoittavista oireista ovat vähentyneet tai puuttuvat tai joilla on usein ollut hypoglykemia. Tällaisissa tapauksissa autolla ajamisen tarkoituksenmukaisuutta on syytä harkita tarkkaan. 4.8 Haittavaikutukset Levemir-insuliinia käyttävillä potilailla havaitut haittavaikutukset riippuvat pääasiassa annoksesta ja johtuvat insuliinin farmakologisesta vaikutuksesta. Hypoglykemia on yleinen haittavaikutus. Hypoglykemiaa saattaa esiintyä, jos insuliiniannos on liian suuri suhteessa insuliinin tarpeeseen. Kliinisten tutkimusten perusteella tiedetään, että vain noin 6 %:lla Levemir-insuliinilla hoidetuista potilaista esiintyy vaikeaa hypoglykemiaa, jonka yhteydessä määritelmän mukaan tarvitaan ulkopuolista apua. Vaikea hypoglykemia saattaa johtaa tajuttomuuteen ja/tai aiheuttaa kouristuksia, tilapäisen tai pysyvän aivojen toimintahäiriön tai jopa kuoleman. Levemir-hoidon yhteydessä esiintyy yleisesti reaktioita pistoskohdassa, nimittäin 2 %:lla potilaista. Pistoskohdan reaktioita ovat punoitus, turvotus tai kutina. Nämä reaktiot ovat yleensä ohimeneviä eli ne yleensä häviävät hoitoa jatkettaessa. Hoidetuista potilaista 12 %:lla arvioidaan esiintyvän haittavaikutuksia. Alla olevassa luettelossa on esitetty esiintymistiheydet kliinisissä tutkimuksissa esiintyneille haittavaikutuksille, joiden on yleisesti katsottu olevan Levemir-insuliiniin liittyviä. Aineenvaihdunta- ja ravitsemushäiriöt Yleiset (> 1/100, < 1/10) Yleisluontoiset ja annostuspaikan häiriöt Yleiset (> 1/100, < 1/10) Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Hypoglykemia: Hypoglykemian oireet ilmaantuvat yleensä yllättäen. Oireisiin saattaa sisältyä kylmä hiki, kalpeus ja viileä iho, uupumus, hermostuneisuus tai vapina, ahdistus, epätavallinen väsymys tai heikkous, sekavuus, keskittymisvaikeudet, uneliaisuus, kova nälkä, näköhäiriöt, päänsärky, pahoinvointi ja sydämentykytys. Vaikea hypoglykemia saattaa johtaa tajuttomuuteen ja/tai aiheuttaa kouristuksia, tilapäisen tai pysyvän aivojen toimintahäiriön tai jopa kuoleman. Reaktiot pistoskohdassa: Pistoskohdan reaktioita (punoitus, turvotus ja kutina pistoskohdassa) saattaa esiintyä insuliinihoidon aikana. Nämä oireet ovat yleensä ohimeneviä ja yleensä häviävät hoitoa jatkettaessa. Lipodystrofia: Pistoskohdassa saattaa esiintyä lipodystrofiaa, jos pistosalueen pistoskohtaa ei vaihdella. Turvotus: Insuliinihoidon alkuvaiheessa saattaa esiintyä turvotusta. Tämä oire on yleensä ohimenevä. 5

6 Immuunijärjestelmän häiriöt Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Silmäsairaudet Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Hermoston häiriöt Harvinaiset (> 1/10 000, < 1/1 000) Allergiset reaktiot, urtikaria, ihottuma ja eruptiot: Tällaiset oireet voivat olla yleistyneen yliherkkyyden aiheuttamia. Yleistyneen yliherkkyysreaktion oireisiin saattaa sisältyä kutinaa, hikoilua, ruoansulatushäiriöitä, angioneuroottista turvotusta, hengitysvaikeuksia, sydämentykytystä ja verenpaineen alenemista. Yleistyneet yliherkkyysreaktiot saattavat olla hengenvaarallisia. Taittohäiriöt: Insuliinihoidon alkuvaiheessa saattaa esiintyä taittohäiriöitä. Tämä oire on yleensä ohimenevä. Diabeettinen retinopatia: Pitkäaikaisen sokeritasapainon paraneminen vähentää diabeettisen retinopatian etenemisriskiä. Insuliinihoidon tehostamisella aikaansaatuun äkilliseen sokeritasapainon paranemiseen saattaa kuitenkin liittyä diabeettisen retinopatian tilapäinen vaikeutuminen. Perifeerinen neuropatia: Verensokeritasapainon nopeaan korjaantumiseen voi liittyä tila, jota kutsutaan nimellä akuutti, kivulias neuropatia. Se on yleensä tilapäinen. 4.9 Yliannostus Insuliinin yliannostukselle ei ole olemassa erityistä määritelmää. Hypoglykemia saattaa kuitenkin kehittyä vaiheittain, jos potilas saa liian suuria insuliiniannoksia verrattuna insuliinin tarpeeseen: Lievä hypoglykemia voidaan hoitaa antamalla suun kautta rypälesokeria tai sokeria sisältäviä tuotteita. Siksi on suositeltavaa, että diabeetikko pitää aina mukanaan sokeripitoisia tuotteita. Vaikea hypoglykemia, jolloin diabeetikko on tajuton, voidaan hoitaa antamalla glukagonia (0,5 1,0 mg) lihakseen tai ihon alle tai glukoosia laskimoon. Lihaksensisäisen ja ihonalaisen glukagoni-injektion voi antaa riittävän koulutuksen saanut henkilö. Laskimonsisäisen glukoosin antaa lääkäri. Glukoosia on annettava laskimoon myös siinä tapauksessa, että glukagonin antoon ei tule vastetta minuutin kuluessa. On suositeltavaa, että tajunnan palattua potilaalle annetaan suun kautta hiilihydraatteja hypoglykemian uusiutumisen estämiseksi. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Diabeteslääkkeet. Insuliinit ja analogit, ylipitkävaikutteiset. ATC-koodi: A10AE [ehdotus: käsittelyvaiheessa]. Detemirinsuliini on liukeneva ylipitkävaikutteinen perusinsuliinianalogi, jonka vaikutusaika on pitkttynyt. 6

7 Detemirinsuliinin aika/vaikutusprofiili vaihtelee tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin NPHinsuliinin aika/vaikutusprofiili. Tämä käy ilmi taulukon 1 yksilökohtaisista farmakodynaamisen kokonais- ja maksimivaikutuksen muutoskertoimista (CV, Coefficient of Variation). Taulukko 1. Detemir- ja NPH-insuliinin aika/vaikutusprofiilin yksilökohtainen vaihtelevuus. Farmakodynaaminen päätepiste Detemirinsuliinin CV (%) NPHinsuliinin CV (%) AUC GIR,0-24 h * GIR max ** *Kuvaajan alapuolinen pinta-ala **Glukoosin infuusionopeuden p-arvo < 0,001 kaikissa detemirinsuliinin vertailuissa. Detemirinsuliinin pitkittynyt vaikutus johtuu sen molekyylien voimakkaasta yhteenliittymisestä pistoskohdassa ja sitoutumisesta albumiiniin rasvahapposivuketjun välityksellä. Detemirinsuliini jakautuu perifeerisiin kohdekudoksiin hitaammin kuin NPH-insuliini. Näiden kahden yhdessä toimivan, vaikutusta pidentävän mekanismin ansiosta detemirinsuliinin imeytymis- ja vaikutusprofiilin toistettavuus on parempi kuin NPH-insuliinin. Detemirinsuliinin verensokeria alentava vaikutus johtuu glukoosin soluunoton helpottumisesta, kun insuliini sitoutuu lihas- ja rasvasolujen insuliinireseptoreihin, ja samanaikaisesta maksan glukoosin tuotannon estymisestä. Glukoosi-infuusion nopeus (mg/kg/min) L evem ir- ja N P H -insu liin in farm ako d yn aam iset p aram etrit Levemir NPH 0.2 U/kg 0.3 U/kg 0.4 U/kg 0.3 IU/kg Vaikutuksen kesto (tuntia) GIRmax (m g/kg/m in) arvioidut arvot Insuliini-injektiosta kulunut aika (tuntia) Levemir.. 0,2 U/kg 0,3 U/kg...0,4 U/kg Kuva 1. Levemir-insuliinin vaikutusprofiilit tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla. Valmisteen vaikutus kestää jopa 24 tuntiin saakka annoksesta riippuen, joten päivittäisiä annostelukertoja voi olla yksi tai kaksi. Jos valmistetta annetaan kahdesti vuorokaudessa, vakaa tila saavutetaan 2 3 antokerran jälkeen. Annosten ollessa 0,2-0,4 U/kg Levemir-insuliinin maksimitehosta on käytettävissä yli 50 % aikavälillä: 3-4:stä tunnista jopa noin 14 tuntiin annoksen ottamisesta. Farmakodynaaminen vaste (maksimiteho, vaikutuksen kesto, kokonaisvaikutus) on suhteessa ihon alle annettuun annokseen. Pitkäaikaisissa hoitotutkimuksissa Levemir-insuliinia käyttäneiden tyypin 1 diabeetikkojen paastoplasman glukoosipitoisuus oli parantunut NPH-insuliinia saaneisiin verrattuna, kun hoito annettiin perusinsuliini-ateriainsuliinihoitona (basal bolus therapy). Levemir-insuliinilla saavutettava verensokeritasapaino (HbA1c) vastaa NPH-insuliinilla saavutettua tasoa, yöllisen hypoglykemian riski on pienempi eikä käyttöön liity painonnousua. 7

8 Paastoplasman glukoosipitoisuuden (FPG) pienempi vaihtelu päivästä toiseen oli osoitettavissa verrattaessa Levemir-hoitoa NPH-hoitoon pitkäaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa. Levemir-insuliinin verensokeria alentava vaikutus on osoitettu kliinisissä tutkimuksissa muutenkin kuin perusinsuliini-ateriainsunihoidolla. Tällöinkään HbA 1c :n ei ole osoitettu olevan huonompi kuin NPH-insuliinilla hoidettaessa. Levemir-insuliiniin ja NPH-insuliiniin liittyvät hypoglykemioiden esiintymistiheydet olivat samalla tasolla kliinisissä tutkimuksissa. Analysoitaessa yöllistä hypoglykemiaa tyypin 1 diabeteksen yhteydessä havaittiin Levemir-insuliinilla merkitsevästi pienempi lievän yöllisen hypoglykemian vaara (mahdollisuus itsehoitoon ja kapillaariveren glukoosipitoisuus alle 2,8 mmol/l tai plasman glukoosipitoisuutena ilmaistuna alle 3,1 mmol/l) kuin NPH-insuliinilla. Tyypin 2 diabeteksen yhteydessä eroa ei ollut. Toisin kuin muiden insuliinien kohdalla, Levemir- insuliinilla toteutettuun tehostettuun hoitoon ei liity epätoivottua painonnousua. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen: Huippupitoisuus seerumissa saavutetaan 6 8 tunnin kuluttua annostuksesta. Jos valmistetta annetaan kahdesti vuorokaudessa, vakaan tason pitoisuus seerumissa saavutetaan 2 3 antokerran jälkeen. Levemir-insuliinia käytettäessä imeytyminen vaihtelee potilaskohtaisesti vähemmän kuin käytettäessä muita perusinsuliinivalmisteita. Detemirinsuliinin farmakokineettisissä ominaisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja sukupuolten välillä. Ihon alle pistoksena annetun detemirinsuliinin absoluuttinen hyötyosuus on noin 60 %. Jakautuminen: Detemirinsuliinin näennäinen jakautumistilavuus (noin 0,1 l/kg) osoittaa, että suuri osa detemirinsuliinista on verenkierrossa. Metabolia: Detemirinsuliini hajoaa samalla tavoin kuin ihmisinsuliini. Kaikki muodostuvat metaboliitit ovat inaktiivisia. Proteiineihin sitoutumisesta tehtyjen in vitro- ja in vivo-tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että detemirinsuliinin ja rasvahappojen tai muiden proteiineihin sitoutuvien lääkevalmisteiden välillä ei esiinny kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta. Poistuminen elimistöstä: Terminaalinen puoliintumisaika ihon alle annetun pistoksen jälkeen määräytyy sen mukaan, miten nopeasti insuliini imeytyy ihonalaiskerroksista. Terminaalinen puoliintumisaika on 5 7 tuntia annoksesta riippuen. Lineaarisuus: Pitoisuusarvot seerumissa (huippupitoisuus, imeytymisen määrä) ovat suhteessa ihon alle annettuun annokseen terapeuttisella annosalueella. Erityisryhmät: 8

9 Detemirinsuliinin farmakokineettisiä ominaisuuksia tutkittiin tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla (ikä 6 12 vuotta) ja nuorilla (ikä vuotta) ja tuloksia verrattiin tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten tuloksiin. Farmakokineettisissä ominaisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja. Detemirinsuliinin farmakokinetiikassa ei havaittu kliinisesti merkittävää eroa vanhojen ja nuorten henkilöiden välillä eikä munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden ja terveiden henkilöiden välillä. Detemirinsuliinin farmakokinetiikassa ei ole tehtyjen tutkimusten perusteella odotettavissa kliinisesti merkittävää eroa munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden ja terveiden henkilöiden välillä. Koska detemirinsuliinin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu laajasti näillä potilasryhmillä, plasman glukoosipitoisuutta on seurattava huolellisesti näissä potilasryhmissä. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Prekliiniset tiedot, jotka perustuvat tavanomaisiin tutkimuksiin koskien farmakologista turvallisuutta, toistuvan annoksen toksisuutta, genotoksisuutta ja lisääntymistoksisuutta, eivät osoita mitään erityistä vaaraa ihmiselle. Tiedot reseptoriin kiinnittymisestä ja in-vitro -mitogeneenisuustestit eivät antaneet todisteita lisääntyneestä mitogeenisestä vaikutuksesta ihmisinsuliiniin verrattuna. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Mannitoli Fenoli Metakresoli Sinkkiasetaattidihydraatti Dinatriumfosfaattidihydraatti Natriumkloridi Suolahappo 2N (ph-säätöön) Natriumhydroksidi 2N (ph-säätöön) Injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Levemir-insuliiniin lisätyt aineet saattavat aiheuttaa detemirinsuliinin hajoamista, esim. jos lääke sisältää tioleja tai sulfiitteja. Levemir-insuliinia ei saa lisätä infuusionesteisiin. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. Ensimmäisen avaamisen jälkeen valmistetta saa säilyttää enintään 6 viikon ajan enintään 30 C:een lämpötilassa. 6.4 Säilytys Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C), ei kuitenkaan lähellä pakastelokeroa/takaseinän kylmälevyä. Ei saa jäätyä. Pidä säiliö ulkopakkauksessa valolta suojaamiseksi. Käytön aikana: älä säilytä jääkaapissa. Älä säilytä yli 30 C. Levemir on suojattava kuumuudelta ja auringonvalolta. 9

10 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 3 ml liuosta lasisessa säiliössä (tyypin 1 lasi), säiliö on kotelossa ja sisältää bromobutyylistä valmistetun kumimännän ja bromobutyylistä/polyisopreenista valmistetun kumisulkimen. Pakkauskoot: 1, 5 ja 10 säiliötä. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet Levemir Penfill on suunniteltu käytettäväksi Novo Nordiskin annostelulaitteiden ja NovoFineneulojen kanssa. Annostelulaitteen mukana tulevia yksityiskohtaisia käyttöohjeita on noudatettava. Levemir on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön. Säiliötä ei saa täyttää. Levemir-insuliinia ei saa käyttää, jos liuos ei ole kirkasta ja väritöntä. Jäätynyttä Levemir-insuliinia ei saa käyttää. Potilasta on kehotettava hävittämään neula jokaisen pistoksen jälkeen. Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsvaerd Tanska 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10

11 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml sisältää 100 U detemirinsuliinia (valmistettu yhdistelmä-dna-tekniikalla, tuotettu Saccharomyces cerevisiae -hiivassa). 1 esitäytetty kynä sisältää 3 ml vastaten 300 U. Yksi yksikkö detemirinsuliinia sisältää 0,142 mg:aa suolatonta ja vedetöntä detemirinsuliinia. Yksi yksikkö (U) detemirinsuliinia vastaa yhtä IU:ta ihmisinsuliinia. Apuaineet, ks. kappale LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä. FlexPen Levemir on kirkas, väritön, neutraali liuos. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Diabetes mellituksen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Levemir on ylipitkävaikutteinen insuliinianalogi. Levemir-insuliinia käytetään perusinsuliinina yhdessä aterian yhteydessä annettavan lyhyt- tai pikavaikutteisen insuliinin kanssa. Annostus: Levemir-insuliinin annostus tulee määrittää yksilöllisesti. Levemir-insuliinia tulee antaa kerran tai kaksi kertaa vuorokaudessa potilaan tarpeiden mukaisesti. Potilaille, jotka tarvitsevat kaksi annosta vuorokaudessa mahdollisimman hyvän verensokeritasapainon saavuttamiseksi, ilta-annos voidaan antaa illalla tai nukkumaan mennessä. Siirtyminen muiden insuliinien käytöstä: Jos potilas siirtyy käyttämään Levemir-insuliinia toisen aiemmin käyttämänsä pitkä- tai ylipitkävaikutteisen insuliinin sijaan, annosta ja annostuksen ajoitusta voidaan joutua muuttamaan (ks. kappale 4.4). Kuten kaikkien insuliinien kohdalla, verensokerin tarkka seuranta on suositeltavaa siirtymisvaiheen aikana ja heti sitä seuraavina ensimmäisinä viikkoina. Muuta samanaikaisesti annettavaa diabeteksen lääkehoitoa voidaan joutua säätämään (lisäksi käytettävän lyhytvaikutteisen insuliinin annosta ja annostuksen ajoitusta). 11

12 Kuten kaikkien insuliinien kohdalla, verensokerin seurantaa on tehostettava ja detemirinsuliinin annostusta on säädettävä yksilöllisesti, jos potilas on vanhus tai hänellä on munuaisten tai maksan vajaatoiminta. Levemir-insuliinin tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu lapsilla ja nuorilla. Annostuksen tarkistus voi olla tarpeen myös, jos diabeetikon fyysinen rasitus lisääntyy, tavanomainen ruokavalio muuttuu tai hänellä on muu samanaikainen sairaus. Antotapa: Ihon alle. Levemir annetaan ihonalaisena injektiona reiteen, vatsan alueelle tai olkavarteen. Ihmisinsuliinien tavoin detemirinsuliinin imeytymisnopeus ja imeytymisen määrä voi olla suurempi, kun pistos annetaan vatsaan tai olkavarteen kuin jos se pistetään reiteen. Pistoskohtaa samalla pistosalueella tulee siksi vaihdella. Levemir FlexPen -valmisteen mukana on pakkausseloste, jonka yksityiskohtaisia käyttöohjeita on noudatettava. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys detemirinsuliinille tai jollekin valmisteen apuaineelle. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Riittämätön annostus tai hoidon keskeytyminen erityisesti tyypin 1 diabeteksessa saattavat johtaa hyperglykemiaan ja diabeettiseen ketoasidoosiin. Hyperglykemian ensimmäiset oireet ilmaantuvat yleensä vähitellen tuntien tai päivien kuluessa. Oireisiin sisältyvät jano, tihentynyt virtsaaminen, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus, ihon punoitus ja kuivuminen, suun kuivuminen, ruokahaluttomuus sekä asetonin haju hengityksessä. Tyypin 1 diabeteksessa hoitamaton hyperglykemia johtaa lopulta diabeettiseen ketoasidoosiin, joka saattaa johtaa kuolemaan. Hypoglykemiaa saattaa esiintyä, jos insuliiniannos on liian suuri suhteessa insuliinin tarpeeseen (ks. kappaleet 4.8 ja 4.9). Aterian laiminlyöminen tai suunnittelematon, voimakas fyysinen rasitus voi johtaa hypoglykemiaan. Potilaat, joiden verensokeritasapaino paranee huomattavasti esim. tehostetun insuliinihoidon ansiosta, saattavat kokea muutoksen tavanomaisissa hypoglykemiasta varoittavissa oireissaan. Potilaille tulee kertoa asiasta ja antaa asianmukaista ohjausta. Tavanomaiset varoittavat oireet saattavat hävitä diabetesta pitkään sairastaneilta potilailta. Muut sairaudet, varsinkin tulehdukset ja kuumetilat, yleensä lisäävät potilaan insuliinin tarvetta. Kun diabeetikko siirtyy käyttämään toisentyyppistä tai toisen valmistajan insuliinia, on siirtyminen toteutettava tarkassa lääkärin valvonnassa. Kun muutetaan insuliinin vahvuutta, tavaramerkkiä (valmistaja), tyyppiä, alkuperää (eläininsuliini, ihmisinsuliini tai ihmisinsuliinianalogi) ja/tai valmistusmenetelmää (yhdistelmä-dna-tekniikalla valmistettu insuliini vs. eläininsuliini), annostuksen muutos saattaa olla tarpeen. Levemir-insuliinia käyttävien potilaiden annostusta saatetaan joutua muuttamaan verrattuna potilaiden tavallisesti käyttämän insuliinin annostukseen. Jos annostuksen säätö on tarpeen, säätämisen tarve voi ilmaantua ensimmäisen annoksen tai muutamien ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana. Levemir-insuliinia ei saa antaa laskimoon, koska seurauksena voi olla vaikea hypoglykemia. 12

13 Lihakseen pistämistä on vältettävä. Jos Levemir-insuliiniin sekoitetaan jotakin muuta insuliinivalmistetta, toisen tai kummankin valmisteen vaikutusprofiili muuttuu. Jos Levemir-insuliiniin sekoitetaan pikavaikutteista insuliinianalogia, kuten aspartinsuliinia, aspartinsuliinin vaikutusprofiili muuttuu siten, että sen maksimivaikutus heikkenee ja viivästyy verrattuna erikseen annettuihin injektioihin. Tästä syystä pikavaikutteisten insuliinien sekoittamista Levemir-insuliiniin on vältettävä. Vakavasta hypoalbuminemiasta kärsivistä potilaista on rajoitetusti tietoja. Näiden potilaiden kohdalla suositellaan huolellista seurantaa. Levemir-insuliinia ei saa käyttää insuliini-infuusiopumpuissa. Levemir sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiareaktioita. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Useiden lääkkeiden tiedetään vaikuttavan glukoosimetaboliaan. Seuraavat aineet saattavat vähentää insuliinin tarvetta: Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjät, epäselektiiviset beetasalpaajat, angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjät, salisylaatit ja alkoholi. Seuraavat aineet saattavat lisätä insuliinin tarvetta: Tiatsidit, glukokortikoidit, kilpirauhashormonit ja beetasympatomimeetit, kasvuhormoni ja danatsoli. Beetasalpaajat saattavat peittää hypoglykemian oireet ja viivästyttää hypoglykemiasta toipumista. Oktreotidi/lanreotidi voi sekä lisätä että vähentää insuliinin tarvetta. Alkoholi saattaa tehostaa ja pitkittää insuliinin verensokeria alentavaa vaikutusta. 4.6 Raskaus ja imetys Raskaus: Kliinistä kokemusta detemirinsuliinin käytöstä raskauden aikana ei ole. Sikiövaurioita ja teratogeenisuutta koskevissa eläinten lisääntymistutkimuksissa ei ole havaittu eroa detemirinsuliinin ja ihmisinsuliinin välillä. Valmistetta on syytä määrätä raskaana oleville naisille varoen. Raskautta suunniteltaessa ja koko raskauden ajan diabeetikkonaisille yleisesti suositellaan tehostettua verensokeritasapainon ja verensokerin seurantaa. Yleensä insuliinin tarve vähenee raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja lisääntyy myöhemmin raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella. Synnytyksen jälkeen insuliinin tarve palautuu tavallisesti nopeasti raskautta edeltävälle tasolle. Imetys: Kliinistä kokemusta detemirinsuliinin käytöstä imetyksen aikana ei ole. Valmistetta on syytä määrätä imettäville äideille varoen. Imettävien äitien insuliiniannosta ja ruokavaliota voidaan joutua muuttamaan. 13

14 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Potilaan keskittymis- ja reaktiokyky saattavat heikentyä hypoglykemian seurauksena. Tämä voi aiheuttaa vaaratilanteita silloin, kun keskittymis- ja reaktiokykyä erityisesti tarvitaan (esim. autolla ajo tai koneiden käyttö). Potilaita tulee neuvoa ryhtymään varotoimiin hypoglykemian välttämiseksi ajon aikana. Tämä on erityisen tärkeää niillä diabeetikoilla, joiden tuntemukset hypoglykemiasta varoittavista oireista ovat vähentyneet tai puuttuvat tai joilla on usein ollut hypoglykemia. Tällaisissa tapauksissa autolla ajamisen tarkoituksenmukaisuutta on syytä harkita tarkkaan. 4.8 Haittavaikutukset Levemir-insuliinia käyttävillä potilailla havaitut haittavaikutukset riippuvat pääasiassa annoksesta ja johtuvat insuliinin farmakologisesta vaikutuksesta. Hypoglykemia on yleinen haittavaikutus. Hypoglykemiaa saattaa esiintyä, jos insuliiniannos on liian suuri suhteessa insuliinin tarpeeseen. Kliinisten tutkimusten perusteella tiedetään, että vain noin 6 %:lla Levemir-insuliinilla hoidetuista potilaista esiintyy vaikeaa hypoglykemiaa, jonka yhteydessä määritelmän mukaan tarvitaan ulkopuolista apua. Vaikea hypoglykemia saattaa johtaa tajuttomuuteen ja/tai aiheuttaa kouristuksia, tilapäisen tai pysyvän aivojen toimintahäiriön tai jopa kuoleman. Levemir-hoidon yhteydessä esiintyy yleisesti reaktioita pistoskohdassa, nimittäin 2 %:lla potilaista. Pistoskohdan reaktioita ovat punoitus, turvotus tai kutina. Nämä reaktiot ovat yleensä ohimeneviä eli ne yleensä häviävät hoitoa jatkettaessa. Hoidetuista potilaista 12 %:lla arvioidaan esiintyvän haittavaikutuksia. Alla olevassa luettelossa on esitetty esiintymistiheydet kliinisissä tutkimuksissa esiintyneille haittavaikutuksille, joiden on yleisesti katsottu olevan Levemir-insuliiniin liittyviä. Aineenvaihdunta- ja ravitsemushäiriöt Yleiset (> 1/100, < 1/10) Yleisluontoiset ja annostuspaikan häiriöt Yleiset (> 1/100, < 1/10) Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Hypoglykemia: Hypoglykemian oireet ilmaantuvat yleensä yllättäen. Oireisiin saattaa sisältyä kylmä hiki, kalpeus ja viileä iho, uupumus, hermostuneisuus tai vapina, ahdistus, epätavallinen väsymys tai heikkous, sekavuus, keskittymisvaikeudet, uneliaisuus, kova nälkä, näköhäiriöt, päänsärky, pahoinvointi ja sydämentykytys. Vaikea hypoglykemia saattaa johtaa tajuttomuuteen ja/tai aiheuttaa kouristuksia, tilapäisen tai pysyvän aivojen toimintahäiriön tai jopa kuoleman. Reaktiot pistoskohdassa: Pistoskohdan reaktioita (punoitus, turvotus ja kutina pistoskohdassa) saattaa esiintyä insuliinihoidon aikana. Nämä oireet ovat yleensä ohimeneviä ja yleensä häviävät hoitoa jatkettaessa. Lipodystrofia: Pistoskohdassa saattaa esiintyä lipodystrofiaa, jos pistosalueen pistoskohtaa ei vaihdella. Turvotus: Insuliinihoidon alkuvaiheessa saattaa esiintyä turvotusta. Tämä oire on yleensä ohimenevä. 14

15 Immuunijärjestelmän häiriöt Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Silmäsairaudet Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Hermoston häiriöt Harvinaiset (> 1/10 000, < 1/1 000) Allergiset reaktiot, urtikaria, ihottuma ja eruptiot: Tällaiset oireet voivat olla yleistyneen yliherkkyyden aiheuttamia. Yleistyneen yliherkkyysreaktion oireisiin saattaa sisältyä kutinaa, hikoilua, ruoansulatushäiriöitä, angioneuroottista turvotusta, hengitysvaikeuksia, sydämentykytystä ja verenpaineen alenemista. Yleistyneet yliherkkyysreaktiot saattavat olla hengenvaarallisia. Taittohäiriöt: Insuliinihoidon alkuvaiheessa saattaa esiintyä taittohäiriöitä. Tämä oire on yleensä ohimenevä. Diabeettinen retinopatia: Pitkäaikaisen sokeritasapainon paraneminen vähentää diabeettisen retinopatian etenemisriskiä. Insuliinihoidon tehostamisella aikaansaatuun äkilliseen sokeritasapainon paranemiseen saattaa kuitenkin liittyä diabeettisen retinopatian tilapäinen vaikeutuminen. Perifeerinen neuropatia: Verensokeritasapainon nopeaan korjaantumiseen voi liittyä tila, jota kutsutaan nimellä akuutti, kivulias neuropatia. Se on yleensä tilapäinen. 4.9 Yliannostus Insuliinin yliannostukselle ei ole olemassa erityistä määritelmää. Hypoglykemia saattaa kuitenkin kehittyä vaiheittain, jos potilas saa liian suuria insuliiniannoksia verrattuna insuliinin tarpeeseen: Lievä hypoglykemia voidaan hoitaa antamalla suun kautta rypälesokeria tai sokeria sisältäviä tuotteita. Siksi on suositeltavaa, että diabeetikko pitää aina mukanaan sokeripitoisia tuotteita. Vaikea hypoglykemia, jolloin diabeetikko on tajuton, voidaan hoitaa antamalla glukagonia (0,5 1,0 mg) lihakseen tai ihon alle tai glukoosia laskimoon. Lihaksensisäisen ja ihonalaisen glukagoni-injektion voi antaa riittävän koulutuksen saanut henkilö. Laskimonsisäisen glukoosin antaa lääkäri. Glukoosia on annettava laskimoon myös siinä tapauksessa, että glukagonin antoon ei tule vastetta minuutin kuluessa. On suositeltavaa, että tajunnan palattua potilaalle annetaan suun kautta hiilihydraatteja hypoglykemian uusiutumisen estämiseksi. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Diabeteslääkkeet. Insuliinit ja analogit, ylipitkävaikutteiset. ATC-koodi: A10AE [ehdotus: käsittelyvaiheessa]. Detemirinsuliini on liukeneva ylipitkävaikutteinen perusinsuliinianalogi, jonka vaikutusaika on pitkittynyt. 15

16 Detemirinsuliinin aika/vaikutusprofiili vaihtelee tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin NPHinsuliinin aika/vaikutusprofiili. Tämä käy ilmi taulukon 1 yksilökohtaisista farmakodynaamisen kokonais- ja maksimivaikutuksen muutoskertoimista (CV, Coefficient of Variation). Taulukko 1. Detemir- ja NPH-insuliinin aika/vaikutusprofiilin yksilökohtainen vaihtelevuus. Farmakodynaaminen päätepiste Detemirinsuliinin CV (%) NPHinsuliinin CV (%) AUC GIR,0-24 h * GIR max ** *Kuvaajan alapuolinen pinta-ala **Glukoosin infuusionopeuden p-arvo < 0,001 kaikissa detemirinsuliinin vertailuissa. Detemirinsuliinin pitkittynyt vaikutus johtuu sen molekyylien voimakkaasta yhteenliittymisestä pistoskohdassa ja sitoutumisesta albumiiniin rasvahapposivuketjun välityksellä. Detemirinsuliini jakautuu perifeerisiin kohdekudoksiin hitaammin kuin NPH-insuliini. Näiden kahden yhdessä toimivan, vaikutusta pidentävän mekanismin ansiosta detemirinsuliinin imeytymis- ja vaikutusprofiilin toistettavuus on parempi kuin NPH-insuliinin. Detemirinsuliinin verensokeria alentava vaikutus johtuu glukoosin soluunoton helpottumisesta, kun insuliini sitoutuu lihas- ja rasvasolujen insuliinireseptoreihin, ja samanaikaisesta maksan glukoosin tuotannon estymisestä. Glukoosi-infuusion nopeus (mg/kg/min) L evem ir- ja N P H -insu liin in farm ako d yn aam iset p aram etrit Levemir NPH 0.2 U/kg 0.3 U/kg 0.4 U/kg 0.3 IU/kg Vaikutuksen kesto (tuntia) GIRmax (m g/kg/m in) arvioidut arvot Insuliini-injektiosta kulunut aika (tuntia) Levemir.. 0,2 U/kg 0,3 U/kg...0,4 U/kg Kuva 1. Levemir-insuliinin vaikutusprofiilit tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla. Valmisteen vaikutus kestää jopa 24 tuntiin saakka annoksesta riippuen, joten päivittäisiä annostelukertoja voi olla yksi tai kaksi. Jos valmistetta annetaan kahdesti vuorokaudessa, vakaa tila saavutetaan 2 3 antokerran jälkeen. Annosten ollessa 0,2-0,4 U/kg Levemir-insuliinin maksimitehosta on käytettävissä yli 50 % aikavälillä: 3-4:stä tunnista jopa noin 14 tuntiin annoksen ottamisesta. Farmakodynaaminen vaste (maksimiteho, vaikutuksen kesto, kokonaisvaikutus) on suhteessa ihon alle annettuun annokseen. Pitkäaikaisissa hoitotutkimuksissa Levemir-insuliinia käyttäneiden tyypin 1 diabeetikkojen paastoplasman glukoosipitoisuus oli parantunut NPH-insuliinia saaneisiin verrattuna, kun hoito annettiin perusinsuliini-ateriainsuliinihoitona (basal bolus therapy). Levemir-insuliinilla saavutettava verensokeritasapaino (HbA1c) vastaa NPH-insuliinilla saavutettua tasoa, yöllisen hypoglykemian riski on pienempi eikä käyttöön liity painonnousua. 16

17 Paastoplasman glukoosipitoisuuden (FPG) pienempi vaihtelu päivästä toiseen oli osoitettavissa verrattaessa Levemir-hoitoaNPH-hoitoon pitkäaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa. Levemir-insuliinin verensokeria alentava vaikutus on osoitettu kliinisissä tutkimuksissa muutenkin kuin perusinsuliini-ateriainsuliinihoidolla. Tällöinkään HbA 1c :n ei ole osoitettu olevan huonompi kuin NPH-insuliinilla hoidettaessa. Levemir-insuliiniin ja NPH-insuliiniin liittyvät hypoglykemioiden esiintymistiheydet olivat samalla tasolla kliinisissä tutkimuksissa. Analysoitaessa yöllistä hypoglykemiaa tyypin 1 diabeteksen yhteydessä havaittiin Levemir-insuliinilla merkitsevästi pienempi lievän yöllisen hypoglykemian vaara (mahdollisuus itsehoitoon ja veren glukoosipitoisuus alle 2,8 mmol/l tai plasman glukoosipitoisuutena ilmaistuna alle 3,1 mmol/l) kuin NPH-insuliinilla. Tyypin 2 diabeteksen yhteydessä eroa ei ollut. Toisin kuin muiden insuliinien kohdalla, Levemir- insuliinilla toteutettuun tehostettuun hoitoon ei liity epätoivottua painonnousua. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen: Huippupitoisuus seerumissa saavutetaan 6 8 tunnin kuluttua annostuksesta. Jos valmistetta annetaan kahdesti vuorokaudessa, vakaan tason pitoisuus seerumissa saavutetaan 2 3 antokerran jälkeen. Levemir-insuliinia käytettäessä imeytyminen vaihtelee potilaskohtaisesti vähemmän kuin käytettäessä muita perusinsuliinivalmisteita. Detemirinsuliinin farmakokineettisissä ominaisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja sukupuolten välillä. Ihon alle pistoksena annetun detemirinsuliinin absoluuttinen hyötyosuus on noin 60 %. Jakautuminen: Detemirinsuliinin näennäinen jakautumistilavuus (noin 0,1 l/kg) osoittaa, että suuri osa detemirinsuliinista on verenkierrossa. Metabolia: Detemirinsuliini hajoaa samalla tavoin kuin ihmisinsuliini. Kaikki muodostuvat metaboliitit ovat inaktiivisia. Proteiineihin sitoutumisesta tehtyjen in vitro- ja in vivo -tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että detemirinsuliinin ja rasvahappojen tai muiden proteiineihin sitoutuvien lääkevalmisteiden välillä ei esiinny kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta. Poistuminen elimistöstä: Terminaalinen puoliintumisaika ihon alle annetun pistoksen jälkeen määräytyy sen mukaan, miten nopeasti insuliini imeytyy ihonalaiskerroksista. Terminaalinen puoliintumisaika on 5 7 tuntia annoksesta riippuen. Lineaarisuus: Pitoisuusarvot seerumissa (huippupitoisuus, imeytymisen määrä) ovat suhteessa ihon alle annettuun annokseen terapeuttisella annosalueella. 17

18 Erityisryhmät: Detemirinsuliinin farmakokineettisiä ominaisuuksia tutkittiin tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla (ikä 6 12 vuotta) ja nuorilla (ikä vuotta) ja tuloksia verrattiin tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten tuloksiin. Farmakokineettisissä ominaisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja. Detemirinsuliinin farmakokinetiikassa ei havaittu kliinisesti merkittävää eroa vanhojen ja nuorten henkilöiden välillä eikä munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden ja terveiden henkilöiden välillä. Detemirinsuliinin farmakokinetiikassa ei ole tehtyjen tutkimusten perusteella odotettavissa kliinisesti merkittävää eroa munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden ja terveiden henkilöiden välillä. Koska detemirinsuliinin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu laajasti näillä potilasryhmillä, plasman glukoosipitoisuutta on seurattava huolellisesti näissä potilasryhmissä. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Prekliiniset tiedot, jotka perustuvat tavanomaisiin tutkimuksiin koskien farmakologista turvallisuutta, toistuvan annoksen toksisuutta, genotoksisuutta ja lisääntymistoksisuutta, eivät osoita mitään erityistä vaaraa ihmiselle. Tiedot reseptoriin kiinnittymisestä ja in-vitro -mitogeneenisuustestit eivät antaneet todisteita lisääntyneestä mitogeenisestä vaikutuksesta ihmisinsuliiniin verrattuna. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Mannitoli Fenoli Metakresoli Sinkkiasetaattidihydraatti Dinatriumfosfaattidihydraatti Natriumkloridi Suolahappo 2N (ph-säätöön) Natriumhydroksidi 2N (ph-säätöön) Injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Levemir-insuliiniin lisätyt aineet saattavat aiheuttaa detemirinsuliinin hajoamista, esim. jos lääke sisältää tioleja tai sulfiitteja. Levemir-insuliinia ei saa lisätä infuusionesteisiin. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. Ensimmäisen avaamisen jälkeen valmistetta saa säilyttää enintään 6 viikon ajan enintään 30 C:een lämpötilassa. 6.4 Säilytys Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C), ei kuitenkaan lähellä pakastelokeroa/takaseinän kylmälevyä. Ei saa jäätyä. Suojaa Levemir FlexPen valolta pitämällä kynän suojus paikoillaan, kun et käytä kynää. Käytön aikana: älä säilytä jääkaapissa. Älä säilytä yli 30 C. Levemir on suojattava kuumuudelta ja auringonvalolta. 18

19 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 3 ml liuosta lasisessa säiliössä (tyypin 1 lasi), sisältää bromobutyylistä valmistetun kumimännän ja bromobutyylistä/polyisopreenista valmistetun kumisulkimen. Säiliö on esitäytetyssä kynässä (kertakäyttöinen polypropeenista valmistettu moniannoskynä). Pakkauskoot: 1, 5 ja 10 esitäytettyä kynää. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet Levemir on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön. Säiliötä ei saa täyttää. Levemir-insuliinia ei saa käyttää, jos liuos ei ole kirkasta ja väritöntä. Jäätynyttä Levemir-insuliinia ei saa käyttää. Potilasta on kehotettava hävittämään neula jokaisen pistoksen jälkeen. Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsvaerd Tanska 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 19

20 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml sisältää 100 U detemirinsuliinia (valmistettu yhdistelmä-dna-tekniikalla, tuotettu Saccharomyces cerevisiae -hiivassa). 1 esitäytetty kynä sisältää 3 ml vastaten 300 U. Yksi yksikkö detemirinsuliinia sisältää 0,142 mg:aa suolatonta ja vedetöntä detemirinsuliinia. Yksi yksikkö (U) detemirinsuliinia vastaa yhtä IU:ta ihmisinsuliinia. Apuaineet, ks. kappale LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä. InnoLet Levemir on kirkas, väritön, neutraali liuos. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Diabetes mellituksen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Levemir on ylipitkävaikutteinen insuliinianalogi. Levemir-insuliinia käytetään perusinsuliinina yhdessä aterian yhteydessä annettavan lyhyt- tai pikavaikutteisen insuliinin kanssa. Annostus: Levemir-insuliinin annostus tulee määrittää yksilöllisesti. Levemir-insuliinia tulee antaa kerran tai kaksi kertaa vuorokaudessa potilaan tarpeiden mukaisesti. Potilaille, jotka tarvitsevat kaksi annosta vuorokaudessa mahdollisimman hyvän verensokeritasapainon saavuttamiseksi, ilta-annos voidaan antaa illalla tai nukkumaan mennessä. Siirtyminen muiden insuliinien käytöstä: Jos potilas siirtyy käyttämään Levemir-insuliinia toisen aiemmin käyttämänsä pitkä- tai ylipitkävaikutteisen insuliinin sijaan, annosta ja annostuksen ajoitusta voidaan joutua muuttamaan (ks. kappale 4.4). Kuten kaikkien insuliinien kohdalla, verensokerin tarkka seuranta on suositeltavaa siirtymisvaiheen aikana ja heti sitä seuraavina ensimmäisinä viikkoina. Muuta samanaikaisesti annettavaa diabeteksen lääkehoitoa voidaan joutua säätämään (lisäksi käytettävän lyhytvaikutteisen insuliinin annosta ja annostuksen ajoitusta). Kuten kaikkien insuliinien kohdalla, verensokerin seurantaa on tehostettava ja detemirinsuliinin annostusta on säädettävä yksilöllisesti, jos potilas on vanhus tai hänellä on munuaisten tai maksan vajaatoiminta. 20

21 Levemir-insuliinin tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu lapsilla ja nuorilla. Annostuksen tarkistus voi olla tarpeen myös, jos diabeetikon fyysinen rasitus lisääntyy, tavanomainen ruokavalio muuttuu tai hänellä on muu samanaikainen sairaus. Antotapa: Ihon alle. Levemir annetaan ihonalaisena injektiona reiteen, vatsan alueelle tai olkavarteen. Ihmisinsuliinien tavoin detemirinsuliinin imeytymisnopeus ja imeytymisen määrä voi olla suurempi, kun pistos annetaan vatsaan tai olkavarteen kuin jos se pistetään reiteen. Pistoskohtaa samalla pistosalueella tulee siksi vaihdella. Levemir InnoLet-valmisteen mukana on pakkausseloste, jonka yksityiskohtaisia käyttöohjeita on noudatettava. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys detemirinsuliinille tai jollekin valmisteen apuaineelle. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Riittämätön annostus tai hoidon keskeytyminen erityisesti tyypin 1 diabeteksessa saattavat johtaa hyperglykemiaan ja diabeettiseen ketoasidoosiin. Hyperglykemian ensimmäiset oireet ilmaantuvat yleensä vähitellen tuntien tai päivien kuluessa. Oireisiin sisältyvät jano, tihentynyt virtsaaminen, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus, ihon punoitus ja kuivuminen, suun kuivuminen, ruokahaluttomuus sekä asetonin haju hengityksessä. Tyypin 1 diabeteksessa hoitamaton hyperglykemia johtaa lopulta diabeettiseen ketoasidoosiin, joka saattaa johtaa kuolemaan. Hypoglykemiaa saattaa esiintyä, jos insuliiniannos on liian suuri suhteessa insuliinin tarpeeseen (ks. kappaleet 4.8 ja 4.9). Aterian laiminlyöminen tai suunnittelematon, voimakas fyysinen rasitus voi johtaa hypoglykemiaan. Potilaat, joiden verensokeritasapaino paranee huomattavasti esim. tehostetun insuliinihoidon ansiosta, saattavat kokea muutoksen tavanomaisissa hypoglykemiasta varoittavissa oireissaan. Potilaille tulee kertoa asiasta ja antaa asianmukaista ohjausta. Tavanomaiset varoittavat oireet saattavat hävitä diabetesta pitkään sairastaneilta potilailta. Muut sairaudet, varsinkin tulehdukset ja kuumetilat, yleensä lisäävät potilaan insuliinin tarvetta. Kun diabeetikko siirtyy käyttämään toisentyyppistä tai toisen valmistajan insuliinia, on siirtyminen toteutettava tarkassa lääkärin valvonnassa. Kun muutetaan insuliinin vahvuutta, tavaramerkkiä (valmistaja), tyyppiä, alkuperää (eläininsuliini, ihmisinsuliini tai ihmisinsuliinianalogi) ja/tai valmistusmenetelmää (yhdistelmä-dna-tekniikalla valmistettu insuliini vs. eläininsuliini), annostuksen muutos saattaa olla tarpeen. Levemir-insuliinia käyttävien potilaiden annostusta saatetaan joutua muuttamaan verrattuna potilaiden tavallisesti käyttämän insuliinin annostukseen. Jos annostuksen säätö on tarpeen, säätämisen tarve voi ilmaantua ensimmäisen annoksen tai muutamien ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana. Levemir-insuliinia ei saa antaa laskimoon, koska seurauksena voi olla vaikea hypoglykemia. Lihakseen pistämistä on vältettävä. 21

22 Jos Levemir-insuliiniin sekoitetaan jotakin muuta insuliinivalmistetta, toisen tai kummankin valmisteen vaikutusprofiili muuttuu. Jos Levemir-insuliiniin sekoitetaan pikavaikutteista insuliinianalogia, kuten aspartinsuliinia, aspartinsuliinin vaikutusprofiili muuttuu siten, että sen maksimivaikutus heikkenee ja viivästyy verrattuna erikseen annettuihin injektioihin. Tästä syystä pikavaikutteisten insuliinien sekoittamista Levemir-insuliiniin on vältettävä. Vakavasta hypoalbuminemiasta kärsivistä potilaista on rajoitetusti tietoja. Näiden potilaiden kohdalla suositellaan huolellista seurantaa. Levemir-insuliinia ei saa käyttää insuliini-infuusiopumpuissa. Levemir sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiareaktioita. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Useiden lääkkeiden tiedetään vaikuttavan glukoosimetaboliaan. Seuraavat aineet saattavat vähentää insuliinin tarvetta: Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjät, epäselektiiviset beetasalpaajat, angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjät, salisylaatit ja alkoholi. Seuraavat aineet saattavat lisätä insuliinin tarvetta: Tiatsidit, glukokortikoidit, kilpirauhashormonit ja beetasympatomimeetit, kasvuhormoni ja danatsoli. Beetasalpaajat saattavat peittää hypoglykemian oireet ja viivästyttää hypoglykemiasta toipumista. Oktreotidi/lanreotidi voi sekä lisätä että vähentää insuliinin tarvetta. Alkoholi saattaa tehostaa ja pitkittää insuliinin verensokeria alentavaa vaikutusta. 4.6 Raskaus ja imetys Raskaus: Kliinistä kokemusta detemirinsuliinin käytöstä raskauden aikana ei ole. Sikiövaurioita ja teratogeenisuutta koskevissa eläinten lisääntymistutkimuksissa ei ole havaittu eroa detemirinsuliinin ja ihmisinsuliinin välillä. Valmistetta on syytä määrätä raskaana oleville naisille varoen. Raskautta suunniteltaessa ja koko raskauden ajan diabeetikkonaisille yleisesti suositellaan tehostettua verensokeritasapainon ja verensokerin seurantaa. Yleensä insuliinin tarve vähenee raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja lisääntyy myöhemmin raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella. Synnytyksen jälkeen insuliinin tarve palautuu tavallisesti nopeasti raskautta edeltävälle tasolle. Imetys: Kliinistä kokemusta detemirinsuliinin käytöstä imetyksen aikana ei ole. Valmistetta on syytä määrätä imettäville äideille varoen. Imettävien äitien insuliiniannosta ja ruokavaliota voidaan joutua muuttamaan. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Potilaan keskittymis- ja reaktiokyky saattavat heikentyä hypoglykemian seurauksena. Tämä voi aiheuttaa vaaratilanteita silloin, kun keskittymis- ja reaktiokykyä erityisesti tarvitaan (esim. autolla ajo tai koneiden käyttö). Potilaita tulee neuvoa ryhtymään varotoimiin hypoglykemian välttämiseksi ajon aikana. Tämä on erityisen tärkeää niillä diabeetikoilla, joiden tuntemukset hypoglykemiasta varoittavista oireista ovat 22

23 vähentyneet tai puuttuvat tai joilla on usein ollut hypoglykemia. Tällaisissa tapauksissa autolla ajamisen tarkoituksenmukaisuutta on syytä harkita tarkkaan. 4.8 Haittavaikutukset Levemir-insuliinia käyttävillä potilailla havaitut haittavaikutukset riippuvat pääasiassa annoksesta ja johtuvat insuliinin farmakologisesta vaikutuksesta. Hypoglykemia on yleinen haittavaikutus. Hypoglykemiaa saattaa esiintyä, jos insuliiniannos on liian suuri suhteessa insuliinin tarpeeseen. Kliinisten tutkimusten perusteella tiedetään, että vain noin 6 %:lla Levemir-insuliinilla hoidetuista potilaista esiintyy vaikeaa hypoglykemiaa, jonka yhteydessä määritelmän mukaan tarvitaan ulkopuolista apua. Vaikea hypoglykemia saattaa johtaa tajuttomuuteen ja/tai aiheuttaa kouristuksia, tilapäisen tai pysyvän aivojen toimintahäiriön tai jopa kuoleman. Levemir-hoidon yhteydessä esiintyy yleisesti reaktioita pistoskohdassa, nimittäin 2 %:lla potilaista. Pistoskohdan reaktioita ovat punoitus, turvotus tai kutina. Nämä reaktiot ovat yleensä ohimeneviä eli ne yleensä häviävät hoitoa jatkettaessa. Hoidetuista potilaista 12 %:lla arvioidaan esiintyvän haittavaikutuksia. Alla olevassa luettelossa on esitetty esiintymistiheydet kliinisissä tutkimuksissa esiintyneille haittavaikutuksille, joiden on yleisesti katsottu olevan Levemir-insuliiniin liittyviä. Aineenvaihdunta- ja ravitsemushäiriöt Yleiset (> 1/100, < 1/10) Yleisluontoiset ja annostuspaikan häiriöt Yleiset (> 1/100, < 1/10) Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Hypoglykemia: Hypoglykemian oireet ilmaantuvat yleensä yllättäen. Oireisiin saattaa sisältyä kylmä hiki, kalpeus ja viileä iho, uupumus, hermostuneisuus tai vapina, ahdistus, epätavallinen väsymys tai heikkous, sekavuus, keskittymisvaikeudet, uneliaisuus, kova nälkä, näköhäiriöt, päänsärky, pahoinvointi ja sydämentykytys. Vaikea hypoglykemia saattaa johtaa tajuttomuuteen ja/tai aiheuttaa kouristuksia, tilapäisen tai pysyvän aivojen toimintahäiriön tai jopa kuoleman. Reaktiot pistoskohdassa: Pistoskohdan reaktioita (punoitus, turvotus ja kutina pistoskohdassa) saattaa esiintyä insuliinihoidon aikana. Nämä oireet ovat yleensä ohimeneviä ja yleensä häviävät hoitoa jatkettaessa. Lipodystrofia: Pistoskohdassa saattaa esiintyä lipodystrofiaa, jos pistosalueen pistoskohtaa ei vaihdella. Turvotus: Insuliinihoidon alkuvaiheessa saattaa esiintyä turvotusta. Tämä oire on yleensä ohimenevä. Immuunijärjestelmän häiriöt Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Allergiset reaktiot, urtikaria, ihottuma ja eruptiot: Tällaiset oireet voivat olla yleistyneen yliherkkyyden aiheuttamia. Yleistyneen yliherkkyysreaktion oireisiin saattaa sisältyä kutinaa, hikoilua, ruoansulatushäiriöitä, angioneuroottista turvotusta, hengitysvaikeuksia, 23

24 Silmäsairaudet Melko harvinaiset (> 1/1 000, < 1/100) Hermoston häiriöt Harvinaiset (> 1/10 000, < 1/1 000) sydämentykytystä ja verenpaineen alenemista. Yleistyneet yliherkkyysreaktiot saattavat olla hengenvaarallisia. Taittohäiriöt: Insuliinihoidon alkuvaiheessa saattaa esiintyä taittohäiriöitä. Tämä oire on yleensä ohimenevä. Diabeettinen retinopatia: Pitkäaikaisen sokeritasapainon paraneminen vähentää diabeettisen retinopatian etenemisriskiä. Insuliinihoidon tehostamisella aikaansaatuun äkilliseen sokeritasapainon paranemiseen saattaa kuitenkin liittyä diabeettisen retinopatian tilapäinen vaikeutuminen. Perifeerinen neuropatia: Verensokeritasapainon nopeaan korjaantumiseen voi liittyä tila, jota kutsutaan nimellä akuutti, kivulias neuropatia. Se on yleensä tilapäinen. 4.9 Yliannostus Insuliinin yliannostukselle ei ole olemassa erityistä määritelmää. Hypoglykemia saattaa kuitenkin kehittyä vaiheittain, jos potilas saa liian suuria insuliiniannoksia verrattuna insuliinin tarpeeseen: Lievä hypoglykemia voidaan hoitaa antamalla suun kautta rypälesokeria tai sokeria sisältäviä tuotteita. Siksi on suositeltavaa, että diabeetikko pitää aina mukanaan sokeripitoisia tuotteita. Vaikea hypoglykemia, jolloin diabeetikko on tajuton, voidaan hoitaa antamalla glukagonia (0,5 1,0 mg) lihakseen tai ihon alle tai glukoosia laskimoon. Lihaksensisäisen ja ihonalaisen glukagoni-injektion voi antaa riittävän koulutuksen saanut henkilö. Laskimonsisäisen glukoosin antaa lääkäri. Glukoosia on annettava laskimoon myös siinä tapauksessa, että glukagonin antoon ei tule vastetta minuutin kuluessa. On suositeltavaa, että tajunnan palattua potilaalle annetaan suun kautta hiilihydraatteja hypoglykemian uusiutumisen estämiseksi. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Diabeteslääkkeet. Insuliinit ja analogit, ylipitkävaikutteiset. ATC-koodi: A10AE [ehdotus: käsittelyvaiheessa]. Detemirinsuliini on liukeneva ylipitkävaikutteinen perusinsuliinianalogi, jonka vaikutusaika on pitkittynyt. Detemirinsuliinin aika/vaikutusprofiili vaihtelee tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin NPHinsuliinin aika/vaikutusprofiili. Tämä käy ilmi taulukon 1 yksilökohtaisista farmakodynaamisen kokonais- ja maksimivaikutuksen muutoskertoimista (CV, Coefficient of Variation). 24

25 Taulukko 1. Detemir- ja NPH-insuliinin aika/vaikutusprofiilin yksilökohtainen vaihtelevuus. Farmakodynaaminen päätepiste Detemirinsuliini CV (%) NPHinsuliini CV (%) AUC GIR,0-24 h * GIR max ** *Kuvaajan alapuolinen pinta-ala ** Glukoosin infuusionopeuden p-arvo < 0,001 kaikissa detemirinsuliinin vertailuissa. Detemirinsuliinin pitkittynyt vaikutus johtuu sen molekyylien voimakkaasta yhteenliittymisestä pistoskohdassa ja sitoutumisesta albumiiniin rasvahapposivuketjun välityksellä. Detemirinsuliini jakautuu perifeerisiin kohdekudoksiin hitaammin kuin NPH-insuliini. Näiden kahden yhdessä toimivan, vaikutusta pidentävän mekanismin ansiosta detemirinsuliinin imeytymis- ja vaikutusprofiilin toistettavuus on parempi kuin NPH-insuliinin. Detemirinsuliinin verensokeria alentava vaikutus johtuu glukoosin soluunoton helpottumisesta, kun insuliini sitoutuu lihas- ja rasvasolujen insuliinireseptoreihin, ja samanaikaisesta maksan glukoosin tuotannon estymisestä. Glukoosi-infuusion nopeus (mg/kg/min) L evem ir- ja N P H -insu liin in farm ako d yn aam iset p aram etrit Levemir NPH 0.2 U/kg 0.3 U/kg 0.4 U/kg 0.3 IU/kg Vaikutuksen kesto (tuntia) GIRmax (m g/kg/m in) arvioidut arvot Insuliini-injektiosta kulunut aika (tuntia) Levemir.. 0,2 U/kg 0,3 U/kg...0,4 U/kg Kuva 1. Levemir-insuliinin vaikutusprofiilit tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla. Valmisteen vaikutus kestää jopa 24 tuntiin saakka annoksesta riippuen, joten päivittäisiä annostelukertoja voi olla yksi tai kaksi. Jos valmistetta annetaan kahdesti vuorokaudessa, vakaa tila saavutetaan 2 3 antokerran jälkeen. Annosten ollessa 0,2-0,4 U/kg Levemir-insuliinin maksimitehosta on käytettävissä yli 50 % aikavälillä: 3-4:stä tunnista jopa noin 14 tuntiin annoksen ottamisesta. Farmakodynaaminen vaste (maksimiteho, vaikutuksen kesto, kokonaisvaikutus) on suhteessa ihon alle annettuun annokseen. Pitkäaikaisissa hoitotutkimuksissa Levemir-insuliinia käyttäneiden tyypin 1 diabeetikkojen paastoplasman glukoosipitoisuus oli parantunut NPH-insuliinia saaneisiin verrattuna, kun hoito annettiin perusinsuliini-ateriainsuliinihoitona (basal bolus therapy). Levemir-insuliinilla saavutettava verensokeritasapaino (HbA1c) vastaa NPH-insuliinilla saavutettua tasoa, yöllisen hypoglykemian riski on pienempi eikä käyttöön liity painonnousua. Paastoplasman glukoosipitoisuuden (FPG) pienempi vaihtelu päivästä toiseen oli osoitettavissa verrattaessalevemir-hoitoa NPH-hoitoon pitkäaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa. 25

26 Levemir-insuliinin verensokeria alentava vaikutus on osoitettu kliinisissä tutkimuksissa muutenkin kuin perusinsuliini-ateriainsuliinihoidolla. Tällöinkään HbA 1c :n ei ole osoitettu olevan huonompi kuin NPH-insuliinilla hoidettaessa. Levemir-insuliiniin ja NPH-insuliiniin liittyvät hypoglykemioiden esiintymistiheydet olivat samalla tasolla kliinisissä tutkimuksissa. Analysoitaessa yöllistä hypoglykemiaa tyypin 1 diabeteksen yhteydessä havaittiin Levemir-insuliinilla merkitsevästi pienempi lievän yöllisen hypoglykemian vaara (mahdollisuus itsehoitoon ja veren glukoosipitoisuus alle 2,8 mmol/l tai plasman glukoosipitoisuutena ilmaistuna alle 3,1 mmol/l) kuin NPH-insuliinilla. Tyypin 2 diabeteksen yhteydessä eroa ei ollut. Toisin kuin muiden insuliinien kohdalla, Levemir-insuliinilla toteutettuun tehostettuun hoitoon ei liity epätoivottua painonnousua. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen: Huippupitoisuus seerumissa saavutetaan 6 8 tunnin kuluttua annostuksesta. Jos valmistetta annetaan kahdesti päivässä, vakaan tason pitoisuus seerumissa saavutetaan 2 3 antokerran jälkeen. Levemir-insuliinia käytettäessä imeytyminen vaihtelee potilaskohtaisesti vähemmän kuin käytettäessä muita perusinsuliinivalmisteita. Detemirinsuliinin farmakokineettisissä ominaisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja sukupuolten välillä. Ihon alle pistoksena annetun detemirinsuliinin absoluuttinen hyötyosuus on noin 60 %. Jakautuminen: Detemirinsuliinin näennäinen jakautumistilavuus (noin 0,1 l/kg) osoittaa, että suuri osa detemirinsuliinista on verenkierrossa. Metabolia: Detemirinsuliini hajoaa samalla tavoin kuin ihmisinsuliini. Kaikki muodostuvat metaboliitit ovat inaktiivisia. Proteiineihin sitoutumisesta tehtyjen in vitro- ja in vivo -tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että detemirinsuliinin ja rasvahappojen tai muiden proteiineihin sitoutuvien lääkevalmisteiden välillä ei esiinny kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta. Poistuminen elimistöstä: Terminaalinen puoliintumisaika ihon alle annetun pistoksen jälkeen määräytyy sen mukaan, miten nopeasti insuliini imeytyy ihonalaiskerroksista. Terminaalinen puoliintumisaika on 5 7 tuntia annoksesta riippuen. Lineaarisuus: Pitoisuusarvot seerumissa (huippupitoisuus, imeytymisen määrä) ovat suhteessa ihon alle annettuun annokseen terapeuttisella annosalueella. Erityisryhmät: Levemir-insuliinin farmakokineettisiä ominaisuuksia tutkittiin tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla (ikä 6 12 vuotta) ja nuorilla (ikä vuotta) ja tuloksia verrattiin tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten tuloksiin. Farmakokineettisissä ominaisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja. Detemirinsuliinin farmakokinetiikassa ei havaittu kliinisesti merkittävää eroa vanhojen ja nuorten henkilöiden välillä eikä munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden ja terveiden 26

27 henkilöiden välillä. Detemirinsuliinin farmakokinetiikassa ei ole tehtyjen tutkimusten perusteella odotettavissa kliinisesti merkittävää eroa munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavien henkilöiden ja terveiden henkilöiden välillä. Koska detemirinsuliinin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu laajasti näillä potilasryhmillä, plasman glukoosipitoisuutta on seurattava huolellisesti näissä potilasryhmissä. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Prekliiniset tiedot, jotka perustuvat tavanomaisiin tutkimuksiin koskien farmakologista turvallisuutta, toistuvan annoksen toksisuutta, genotoksisuutta ja lisääntymistoksisuutta, eivät osoita mitään erityistä vaaraa ihmiselle. Tiedot reseptoriin kiinnittymisestä ja in-vitro -mitogeneenisuustestit eivät antaneet todisteita lisääntyneestä mitogeenisestä vaikutuksesta ihmisinsuliiniin verrattuna. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Mannitoli Fenoli Metakresoli Sinkkiasetaattidihydraatti Dinatriumfosfaattidihydraatti Natriumkloridi Suolahappo 2N (ph-säätöön) Natriumhydroksidi 2N (ph-säätöön) Injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Levemir-insuliiniin lisätyt aineet saattavat aiheuttaa detemirinsuliinin hajoamista, esim. jos lääke sisältää tioleja tai sulfiitteja. Levemir-insuliinia ei saa lisätä infuusionesteisiin. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. Ensimmäisen avaamisen jälkeen valmistetta saa säilyttää enintään 6 viikon ajan enintään 30 C:een lämpötilassa. 6.4 Säilytys Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C), ei kuitenkaan lähellä pakastelokeroa/takaseinän kylmälevyä. Ei saa jäätyä. Suojaa Levemir InnoLet valolta pitämällä kynän suojus paikoillaan, kun et käytä kynää. Käytön aikana: älä säilytä jääkaapissa. Älä säilytä yli 30 C. Levemir on suojattava kuumuudelta ja auringonvalolta. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 3 ml liuosta lasisessa säiliössä (tyypin 1 lasi), sisältää bromobutyylistä valmistetun kumimännän ja bromobutyylistä/polyisopreenista valmistetun kumisulkimen. Säiliö on esitäytetyssä kynässä (kertakäyttöinen polypropeenista valmistettu moniannoskynä). Pakkauskoot: 1, 5 ja 10 esitäytettyä kynää. 27

28 Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet Levemir on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön Säiliötä ei saa täyttää. Levemir-insuliinia ei saa käyttää, jos liuos ei ole kirkasta ja väritöntä. Jäätynyttä Levemir-insuliinia ei saa käyttää. Potilasta on kehotettava hävittämään neula jokaisen pistoksen jälkeen. Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsvaerd Tanska 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 28

29 LIITE II A. BIOLOGISEN VAIKUTTAVAN AINEEN VALMISTAJA JA ERÄN VAPAUTTAMISESTA VASTAAVA VALMISTUSLUVAN HALTIJA B. MYYNTILUPAAN LIITTYVÄT EHDOT 29

30 A BIOLOGISEN VAIKUTTAVAN AINEEN VALMISTAJA JA ERÄN VAPAUTTAMISESTA VASTAAVA VALMISTUSLUVAN HALTIJA Biologisen vaikuttavan aineen valmistajan nimi ja osoite Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsvaerd Tanska Erän vapauttamisesta vastaavan valmistajan nimi ja osoite Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsvaerd Tanska B MYYNTILUPAAN LIITTYVÄT EHDOT MYYNTILUVAN HALTIJAA KOSKEVAT TOIMITTAMISEEN JA KÄYTTÖÖÖN LIITTYVÄT EHDOT TAI RAJOITUKSET Reseptilääke MUUT EHDOT Myyntiluvan haltijan on tiedotettava Euroopan komissiolle tämän päätöksen perusteella hyväksytyn lääkevalmisteen markkinointisuunnitelmista. 30

31 LIITE III MYYNTIPÄÄLLYSMERKINNÄT JA PAKKAUSSELOSTE 31

32 A. MYYNTIPÄÄLLYSMERKINNÄT 32

33 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT: ULKOPAKKAUS 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos säiliössä Detemirinsuliini 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) 1 ml sisältää 100 U (14,2 mg) detemirinsuliinia (rdna) 3. LUETTELO APUAINEISTA mannitolia, fenolia, metakresolia, sinkkiasetaattidihydraattia, dinatriumfosfaattidihydraattia, natriumkloridia, suolahappoa, natriumhydroksidia ja injektionesteisiin käytettävää vettä 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ Injektioneste, liuos säiliössä. Penfill. 1 x 3 ml 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Ihon alle Levemir Penfill -säiliöt on tarkoitettu käytettäväksi Novo Nordiskin insuliinin annostelulaitteiden kanssa Levemir Penfill on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön Lue pakkausseloste ennen käyttöä 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: Käytössä oleva valmiste: käytä 6 viikon kuluessa 33

34 9. ERITYISET SÄILYTYSOLOSUHTEET Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C) Ei saa jäätyä Pidä säiliö ulkopakkauksessa. Käytössä oleva valmiste: älä säilytä jääkaapissa tai yli 30 C 10. ERITYISET VAROTOIMET KÄYTTÄMÄTTÖMIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN TAI NIISTÄ PERÄISIN OLEVAN JÄTEMATERIAALIN HÄVITTÄMISEKSI, JOS TARPEEN 11. MYYNTILUVAN HALTIJAN NIMI JA OSOITE Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsvaerd Tanska 12. MYYNTILUVAN NUMERO(T) EU/0/00/000/ VALMISTAJAN ERÄNUMERO Erä 14. YLEINEN TOIMITTAMISLUOKITTELU Reseptilääke 15. KÄYTTÖOHJEET 34

35 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT: ULKOPAKKAUS 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos säiliössä Detemirinsuliini 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) 1 ml sisältää 100 U (14,2 mg) detemirinsuliinia (rdna) 3. LUETTELO APUAINEISTA mannitolia, fenolia, metakresolia, sinkkiasetaattidihydraattia, dinatriumfosfaattidihydraattia, natriumkloridia, suolahappoa, natriumhydroksidia ja injektionesteisiin käytettävää vettä 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ Injektioneste, liuos säiliössä. Penfill 5 x 3 ml 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Ihon alle Levemir Penfill -säiliöt on tarkoitettu käytettäväksi Novo Nordiskin insuliinin annostelulaitteiden kanssa Levemir Penfill on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön Lue pakkausseloste ennen käyttöä 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: Käytössä oleva valmiste: käytä 6 viikon kuluessa 35

37 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT: ULKOPAKKAUS 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos säiliössä Detemirinsuliini 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) 1 ml sisältää 100 U (14,2 mg) detemirinsuliinia (rdna) 3. LUETTELO APUAINEISTA mannitolia, fenolia, metakresolia, sinkkiasetaattidihydraattia, dinatriumfosfaattidihydraattia, natriumkloridia, suolahappoa, natriumhydroksidia ja injektionesteisiin käytettävää vettä 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ Injektioneste, liuos säiliössä. Penfill 10 x 3 ml 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Ihon alle Levemir Penfill -säiliöt on tarkoitettu käytettäväksi Novo Nordiskin insuliinin annostelulaitteiden kanssa Levemir Penfill on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön Lue pakkausseloste ennen käyttöä 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: Käytössä oleva valmiste: käytä 6 viikon kuluessa 37

39 PIENISSÄ SISÄPAKKAUKSISSA ON OLTAVA VÄHINTÄÄN SEURAAVAT MERKINNÄT: Penfill 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos säiliössä 2. ANTOTAPA Ihon alle Penfill 3. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: 4. ERÄNUMERO Erä 5. SISÄLLÖN MÄÄRÄ PAINONA, TILAVUUTENA TAI YKSIKKÖINÄ 3 ml 39

40 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT: ULKOPAKKAUS 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä Detemirinsuliini 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) 1 ml sisältää 100 U (14,2 mg) detemirinsuliinia (rdna) 3. LUETTELO APUAINEISTA mannitolia, fenolia, metakresolia, sinkkiasetaattidihydraattia, dinatriumfosfaattidihydraattia, natriumkloridia, suolahappoa, natriumhydroksidia ja injektionesteisiin käytettävää vettä 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä. FlexPen 1 x 3 ml 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Ihon alle Levemir FlexPen on erityisesti suunniteltu käytettäväksi NovoFine S -neulojen kanssa. NovoFineneulat eivät sisälly pakkaukseen. Levemir FlexPen on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön Lue pakkausseloste ennen käyttöä 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: Käytössä oleva valmiste: käytä 6 viikon kuluessa 40

41 9. ERITYISET SÄILYTYSOLOSUHTEET Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C) Ei saa jäätyä Suojaa valolta pitämällä kynän suojus paikoillaan Käytössä oleva valmiste: älä säilytä jääkaapissa tai yli 30 C 10. ERITYISET VAROTOIMET KÄYTTÄMÄTTÖMIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN TAI NIISTÄ PERÄISIN OLEVAN JÄTEMATERIAALIN HÄVITTÄMISEKSI, JOS TARPEEN 11. MYYNTILUVAN HALTIJAN NIMI JA OSOITE Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsvaerd Tanska 12. MYYNTILUVAN NUMERO(T) EU/0/00/000/ VALMISTAJAN ERÄNUMERO Erä 14. YLEINEN TOIMITTAMISLUOKITTELU Reseptilääke 15. KÄYTTÖOHJEET 41

46 PIENISSÄ SISÄPAKKAUKSISSA ON OLTAVA VÄHINTÄÄN SEURAAVAT MERKINNÄT: FlexPen 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä 2. ANTOTAPA Ihon alle FlexPen 3. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: 4. ERÄNUMERO Erä 5. SISÄLLÖN MÄÄRÄ PAINONA, TILAVUUTENA TAI YKSIKKÖINÄ 3 ml 46

47 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT: ULKOPAKKAUS 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä Detemirinsuliini 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) 1 ml sisältää 100 U (14,2 mg) detemirinsuliinia (rdna) 3. LUETTELO APUAINEISTA mannitolia, fenolia, metakresolia, sinkkiasetaattidihydraattia, dinatriumfosfaattidihydraattia, natriumkloridia, suolahappoa, natriumhydroksidia ja injektionesteisiin käytettävää vettä 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä. InnoLet 1 x 3 ml 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Ihon alle Levemir InnoLet on erityisesti suunniteltu käytettäväksi NovoFine S -neulojen kanssa. NovoFineneulat eivät sisälly pakkaukseen. Levemir InnoLet on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön Lue pakkausseloste ennen käyttöä 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: Käytössä oleva valmiste: käytä 6 viikon kuluessa 47

53 PIENISSÄ SISÄPAKKAUKSISSA ON OLTAVA VÄHINTÄÄN SEURAAVAT MERKINNÄT: InnoLet 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Levemir 100 U/ml, injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä 2. ANTOTAPA Ihon alle InnoLet 3. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.: 4. ERÄNUMERO Erä 5. SISÄLLÖN MÄÄRÄ PAINONA, TILAVUUTENA TAI YKSIKKÖINÄ 3 ml 53

54 B. PAKKAUSSELOSTE 54

55 LEVEMIR Lue tämä seloste huolellisesti, ennen kuin aloitat insuliinin käyttämisen. Säilytä tämä seloste. Voit tarvita sitä myöhemmin. Jos sinulla on lisäkysymyksiä, käänny lääkärisi, diabeteshoitajan tai apteekin puoleen. Tämä lääke on määrätty sinulle henkilökohtaisesti eikä sitä tule antaa muiden käyttöön. Se voi aiheuttaa haittaa muille, vaikka heidän oireensa olisivat samat kuin sinun. Levemir Penfill 100 U/ml Injektioneste, liuos säiliössä. Penfill. Detemirinsuliini, rdna. Vaikuttava aine on detemirinsuliini, joka on valmistettu yhdistelmä-dna-tekniikalla. 1 ml sisältää 100 U detemirinsuliinia. 1 säiliö sisältää 3 ml vastaten 300 U. Muut aineet ovat: mannitoli, fenoli, metakresoli, sinkkiasetaattidihydraatti, dinatriumfosfaattidihydraatti, natriumkloridi, suolahappo, natriumhydroksidi ja injektionesteisiin käytettävä vesi. Injektioneste, liuos on kirkas, väritön vesiliuos 3 ml:n säiliöissä, joita pakkauksessa on 1, 5 tai 10 (kaikkia pakkauksia ei välttämättä ole myynnissä). Myyntiluvan haltija ja valmistaja on: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Tanska 1. MITÄ LEVEMIR ON JA MIHIN SITÄ KÄYTETÄÄN Levemir on ihmisinsuliinianalogi ja sitä käytetään diabeteksen hoitoon. Se on 3 ml:n säiliössä, nk. Penfill-säiliössä, joka sopii insuliinin annostelulaitteeseen. Levemir on ylipitkävaikutteinen ihmisinsuliinianalogi, joka alentaa verensokeriasi. Sen vaikutus kestää jopa 24 tuntiin saakka annoksesta riippuen. 2. ENNEN KUIN KÄYTÄT LEVEMIR-INSULIINIA Älä käytä Levemir-insuliinia jos tunnet, että sinulla on oireita alkavasta hypoglykemiasta (hypo eli oireet liian matalasta verensokerista). Kohdassa 4 Kuinka hätätapauksessa tulee toimia kerrotaan tarkemmin liian matalasta verensokerista. jos olet allerginen (yliherkkä) detemirinsuliinille, metakresolille tai jollekin muulle valmisteen sisältämälle aineelle (katso laatikkoa vasemmassa alakulmassa). Allergiaoireista kerrotaan kohdassa 5 Mahdolliset haittavaikutukset. Ole erityisen varovainen Levemir-insuliinin suhteen jos sinulla on munuais- tai maksavaivoja tai lisämunuaisen, aivolisäkkeen tai kilpirauhasen toimintahäiriö jos juot alkoholia: tarkkaile, tuleeko sinulle liian matalan verensokerin oireita jos liikut tavallista enemmän tai jos haluat muuttaa tavanomaista ruokavaliotasi jos olet sairas: jatka insuliinin käyttöä jos suunnittelet matkaa ulkomaille: maiden välisestä aikaerosta johtuen insuliinin tarpeesi voi muuttua jos olet raskaana, suunnittelet raskautta tai imetät: kysy neuvoa lääkäriltä jos ajat tai käytät työvälineitä tai koneita: tarkkaile mahdollisia liian matalan verensokerin oireita. Keskittymis- tai reaktiokykysi on tavallista heikompi, kun verensokerisi on liian matala. Älä koskaan aja tai käytä koneita, jos tunnet, että verensokerisi alkaa olla liian matala. Neuvottele lääkärisi kanssa, tulisiko sinun lainkaan ajaa autoa tai käyttää koneita, jos sinulla on usein liian matala verensokeri tai jos sinun on vaikea tunnistaa liian matalan verensokerin oireita. 55

56 Levemir-insuliinin käytöstä lapsilla ja nuorilla ei ole kliinistä kokemusta. Kun käytät muita lääkkeitä Monet lääkkeet vaikuttavat sokeriaineenvaihduntaan, millä saattaa olla vaikutusta tarvitsemaasi insuliiniannokseen. Alla on lueteltu yleisimmät lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa insuliinihoitoosi. Kerro hoitavalle lääkärille tai apteekin henkilökunnalle, jos parhaillaan käytät tai olet äskettäin käyttänyt muita lääkkeitä, myös lääkkeitä, joita lääkäri ei ole määrännyt. Insuliinin tarpeesi voi muuttua, jos käytät lisäksi: suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjiä, beetasalpaajia, ACE:n estäjiä, asetyylisalisyylihappoa, tiatsideja, glukokortikoideja, kilpirauhashormoneja, beetasympatomimeetteja, kasvuhormonia, danatsolia, oktreotidia tai lanreotidia. 3. MITEN LEVEMIR-INSULIINIA KÄYTETÄÄN Keskustele insuliinin tarpeestasi hoitavan lääkärin ja diabeteshoitajan kanssa. Noudata tarkasti heidän ohjeitaan. Tässä pakkausselosteessa annetaan yleisiä ohjeita. Jos olet hoitavan lääkärin määräyksestä siirtynyt käyttämään erityyppistä tai eri valmistajan (eri tavaramerkki) insuliinia kuin aiemmin, lääkärisi on mahdollisesti muutettava annosta. Ennen kuin käytät Levemir-insuliinia tarkista nimilipusta, että se on oikeantyyppistä insuliinia. tarkista aina Penfill-säiliö, kumimäntä mukaan lukien. Älä käytä säiliötä, jos siinä näkyy vaurioita tai jos kumimäntää on näkyvissä enemmän kuin valkoisen viivakoodinauhan leveyden verran. Palauta se tällöin apteekkiin desinfioi kumikalvo tarkoitukseen soveltuvalla alkoholilla. Älä käytä Levemir-insuliinia insuliini-infuusiopumpuissa jos säiliö tai laite, jossa säiliö on sisällä, putoaa, vahingoittuu tai kolhiintuu; insuliinia voi vuotaa ulos jos sitä ei ole säilytetty oikein tai jos se on jäätynyt (ks. kohta 6 Levemir-insuliinin säilyttäminen) jos insuliini ei ole vesikirkasta ja väritöntä. Älä täytä säiliötä uudelleen. Levemir Penfill -säiliöt on tarkoitettu käytettäväksi Novo Nordiskin insuliinin annostelulaitteiden ja NovoFine-neulojen kanssa. Jos käytät Levemir Penfill -insuliinia ja jotain toista Penfill-insuliinia, sinun tulee käyttää kummallekin valmisteelle omaa insuliinin annostelulaitetta. Kuinka tätä insuliinia käytetään Levemir annetaan pistoksena ihon alle (subkutaanisesti). Älä koskaan pistä insuliinia suoraan verisuoneen tai lihakseen. Vaihda aina pistoskohtaa samalla alueella, jottei ihoon tule kohoumia (ks. kohta 5 Mahdolliset haittavaikutukset). Parhaat pistosalueet ovat: reiden etuosa, vyötärön etuosa (vatsa) tai olkavarsi. Sinun tulee mitata verensokerisi aina säännöllisesti. Kuinka tätä insuliinia pistetään pistä insuliini ihon alle. Ota pistos lääkärin tai diabeteshoitajan antamien ohjeiden mukaan ja insuliinin annostelulaitteen käyttöohjeessa kuvatulla tavalla pidä neulaa ihon alla vähintään 6 sekuntia. Näin varmistat, että olet saanut koko annoksen varmistu siitä, että poistat neulan jokaisen pistoksen jälkeen. Muutoin nestettä saattaa vuotaa ulos. 56

57 4. KUINKA HÄTÄTAPAUKSESSA TULEE TOIMIA Jos verensokerisi laskee liian matalaksi Joskus verensokerisi saattaa laskea liian matalaksi (hypo eli hypoglykemia). Liian matalasta verensokerista varoittavat oireet saattavat tulla äkillisesti. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi kylmä hiki, kalpeus ja ihon viileys, päänsärky, sydämentykytys, pahoinvointi, kova nälkä, tilapäiset näköhäiriöt, uneliaisuus, epätavallinen väsymys ja heikkous, hermostuneisuus tai vapina, ahdistuksen tunne, sekavuus tai keskittymisvaikeudet. Jos havaitset jonkin näistä oireista: ota rypälesokeria tai nauti sokeripitoinen välipala (makeisia, keksejä, hedelmämehua) ja lepää sen jälkeen. Älä ota insuliinia, jos tunnet matalasta verensokerista varoittavia oireita. Pidä kaiken varalta mukanasi rypälesokeria, makeisia, keksejä tai hedelmämehua. Kerro muille, että jos pyörryt (menetät tajuntasi), heidän tulee kääntää sinut kyljellesi ja toimittaa sinut välittömästi lääkärin hoitoon. He eivät saa antaa sinulle syötävää tai juotavaa, koska voit tukehtua. jos vaikeaa hypoglykemiaa ei hoideta, se saattaa aiheuttaa (tilapäisen tai pysyvän) aivovaurion ja jopa kuoleman jos verensokerisi laskee niin matalaksi, että pyörryt, tai jos se on toistuvasti liian matala, ota yhteys hoitavaan lääkäriin. Insuliiniannostasi, annoksen ajoitusta, ruokavaliotasi tai liikuntatottumuksiasi täytyy ehkä muuttaa. Glukagonin käyttö Toivut tajuttomuudesta mahdollisesti nopeammin, jos sinulle annetaan pistoksena glukagonihormonia. Pistoksen voi antaa tähän tehtävään riittävän koulutuksen saanut henkilö. Jos sinulle on annettu glukagonipistos, sinulle tulee tajunnan palattua antaa glukoosia tai sokeripitoinen välipala. Jos glukagonipistos ei tehoa, tarvitset sairaalahoitoa. Ota glukagonipistoksen jälkeen yhteys hoitavaan lääkäriin tai sairaalan ensiapupoliklinikkaan: syy liian matalaan verensokeriisi on selvitettävä, jotta tilan uusiutuminen voidaan estää. Liian matalan verensokerin syitä Joskus verensokeri saattaa laskea liian matalaksi. Näin voi tapahtua jos otat liikaa insuliinia jos syöt liian vähän tai sinulta jää ateria väliin jos liikut tavallista enemmän. Jos verensokerisi nousee liian korkeaksi Veresi sokeripitoisuus saattaa nousta liian korkeaksi (hyperglykemia). Tästä varoittavat oireet tulevat vähitellen. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi: lisääntynyt virtsaaminen, jano, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus tai uupumus, ihon punoitus ja kuivuminen, suun kuivuminen ja hedelmäinen (asetonin) haju hengityksessä. Jos havaitset jonkin näistä oireista: tarkista verensokerisi ja tee virtsakoe ketoaineiden määrittämiseksi, jos mahdollista. Hakeudu tämän jälkeen välittömästi lääkärin hoitoon. Oireet voivat olla osoitus siitä, että sinulla on nk. diabeettinen ketoasidoosi. Tila on vakava ja voi hoitamattomana johtaa tajuttomuuteen ja kuolemaan. Liian korkean verensokerin syitä Olet unohtanut ottaa insuliiniannoksesi. Otat toistuvasti liian vähän insuliinia. Sinulla on tulehdussairaus tai kuumetta. Syöt tavallista enemmän. Liikut tavallista vähemmän. 57

58 5. MAHDOLLISET HAITTAVAIKUTUKSET Kuten kaikilla lääkkeillä, Levemir-insuliinilla voi olla haittavaikutuksia. Jos otat liikaa Levemirinsuliinia, verensokerisi saattaa laskea liian matalaksi (hypoglykemia). Katso ohjeita kohdasta 4 Kuinka hätätapauksessa tulee toimia. Yleiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä kymmenestä) Muutokset pistoskohdassa. Pistoskohdassa voi ilmetä erilaisia oireita (punoitusta, turvotusta tai kutinaa). Yleensä nämä oireet häviävät muutamassa viikossa insuliinin käytön aikana. Jos oireet eivät häviä, ota yhteys hoitavaan lääkäriin. Melko harvinaiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä sadasta) Allergiaoireet. Nokkosihottumaa ja tavallista ihottumaa voi esiintyä. Hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon jos yllä mainittuja allergian oireita esiintyy tai jos tunnet olosi yllättäen huonovointiseksi ja alat hikoilla, oksennat, sinun on vaikea hengittää, sydämesi tykyttää tai sinua huimaa. Sinulle on saattanut tulla erittäin harvinainen, vakava allerginen reaktio (nk. yleistynyt allerginen reaktio), joka johtuu Levemir-insuliinista tai jostakin sen sisältämästä aineesta. Katso myös varoitusta kohdassa 2 Ennen kuin käytät Levemir-insuliinia. Näköhäiriöt. Insuliinihoidon alussa sinulla saattaa ilmetä näköhäiriöitä, mutta ne ovat yleensä ohimeneviä. Muutokset pistoskohdassa. Jos pistät insuliinin liian usein samaan kohtaan, ihon alle voi muodostua kohoumia. Välttyäksesi näiltä oireilta valitse uudelle pistokselle aina uusi pistoskohta samalla pistosalueella. Turvotus nivelissä. Kun aloitat insuliinihoidon, nesteen kertyminen saattaa aiheuttaa turvotusta nilkkaniveltesi ja muiden nivelten ympärille. Tämä on ohimenevää. Harvinaiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä tuhannesta) Tuntoaistin häiriöt. Verensokeritasapainon nopea paraneminen voi aiheuttaa tuntoaistin häiriöitä (tunnottomuutta, heikkoutta tai kipua) jaloissa tai käsivarsissa. Yleensä nämä oireet häviävät. Jos havaitset haittavaikutuksia, myös sellaisia, joita ei ole mainittu tässä pakkausselosteessa, kerro niistä lääkärillesi tai apteekkiin. 6. LEVEMIR-INSULIININ SÄILYTTÄMINEN Ei lasten ulottuville. Levemir Penfill -insuliinisäiliö, joka ei ole käytössä, tulee säilyttää jääkaapissa (2 C - 8 C), ei kuitenkaan liian lähellä pakastelokeroa tai takaseinän kylmälevyä. Ei saa jäätyä. Käytössä olevaa Levemir Penfill -insuliinisäiliötä tai varalla pidettävää säiliötä ei saa säilyttää jääkaapissa. Voit kuljettaa sitä mukanasi ja säilyttää sitä huoneenlämmössä (ei yli 30ºC) 6 viikkoa. Kun et käytä säiliötä, pidä se ulkopakkauksessaan valolta suojaamiseksi. Levemir on suojattava kuumuudelta ja auringonvalolta. Älä käytä Levemir-insuliinia nimilippuun ja koteloon merkityn viimeisen käyttöpäivän jälkeen. Tämä seloste on hyväksytty viimeksi: 58

59 LEVEMIR Lue tämä seloste huolellisesti, ennen kuin aloitat insuliinin käyttämisen. Säilytä tämä seloste. Voit tarvita sitä myöhemmin. Jos sinulla on lisäkysymyksiä, käänny lääkärisi, diabeteshoitajan tai apteekin puoleen. Tämä lääke on määrätty sinulle henkilökohtaisesti eikä sitä tule antaa muiden käyttöön. Se voi aiheuttaa haittaa muille, vaikka heidän oireensa olisivat samat kuin sinun. Selosteen tämä puoli 1. Mitä Levemir on ja mihin sitä käytetään 2. Ennen kuin käytät Levemir-insuliinia 3. Miten Levemir-insuliinia käytetään 4. Kuinka hätätapauksessa tulee toimia 5. Mahdolliset haittavaikutukset 6. Levemir-insuliinin säilyttäminen Selosteen kääntöpuoli: FlexPen-kynän käyttö Levemir 100 U/ml Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä. FlexPen. Detemirinsuliini, rdna. Vaikuttava aine on detemirinsuliini, joka on valmistettu yhdistelmä-dna-tekniikalla. 1 ml sisältää 100 U detemirinsuliinia. 1 esitäytetty kynä sisältää 3 ml vastaten 300 U. Muut aineet ovat: mannitoli, fenoli, metakresoli, sinkkiasetaattidihydraatti, dinatriumfosfaattidihydraatti, natriumkloridi, suolahappo, natriumhydroksidi ja injektionesteisiin käytettävä vesi. Injektioneste, liuos on kirkas, väritön vesiliuos 3 ml:n esitäytetyissä kynissä, joita pakkauksessa on 1, 5 tai 10 (kaikkia pakkauksia ei välttämättä ole myynnissä). Myyntiluvan haltija ja valmistaja on: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Tanska 1. MITÄ LEVEMIR ON JA MIHIN SITÄ KÄYTETÄÄN Levemir on ihmisinsuliinianalogi ja sitä käytetään diabeteksen hoitoon. Se on esitäytetyssä 3 ml:n kynässä (nk. FlexPen-kynässä). Levemir on ylipitkävaikutteinen ihmisinsuliinianalogi, joka alentaa verensokeriasi. Sen vaikutus kestää jopa 24 tuntiin saakka annoksesta riippuen. 2. ENNEN KUIN KÄYTÄT LEVEMIR-INSULIINIA Älä käytä Levemir-insuliinia jos tunnet, että sinulla on oireita alkavasta hypoglykemiasta (hypo eli oireet liian matalasta verensokerista). Kohdassa 4 Kuinka hätätapauksessa tulee toimia kerrotaan tarkemmin liian matalasta verensokerista jos olet allerginen (yliherkkä) detemirinsuliinille, metakresolille tai jollekin muulle valmisteen sisältämälle aineelle (katso laatikkoa vasemmassa alakulmassa). Allergiaoireista kerrotaan kohdassa 5 Mahdolliset haittavaikutukset. Ole erityisen varovainen Levemir-insuliinin suhteen jos sinulla on munuais- tai maksavaivoja tai lisämunuaisen, aivolisäkkeen tai kilpirauhasen toimintahäiriö jos juot alkoholia: tarkkaile, tuleeko sinulle liian matalan verensokerin oireita jos liikut tavallista enemmän tai jos haluat muuttaa tavanomaista ruokavaliotasi 59

60 jos olet sairas: jatka insuliinin käyttöä jos suunnittelet matkaa ulkomaille: maiden välisestä aikaerosta johtuen insuliinin tarpeesi voi muuttua jos olet raskaana, suunnittelet raskautta tai imetät: kysy neuvoa lääkäriltä jos ajat tai käytät työvälineitä tai koneita: tarkkaile mahdollisia liian matalan verensokerin oireita. Keskittymis- tai reaktiokykysi on tavallista heikompi, kun verensokerisi on liian matala. Älä koskaan aja tai käytä koneita, jos tunnet, että verensokerisi alkaa olla liian matala. Neuvottele lääkärisi kanssa, tulisiko sinun lainkaan ajaa autoa tai käyttää koneita, jos sinulla on usein liian matala verensokeri tai jos sinun on vaikea tunnistaa liian matalan verensokerin oireita. Levemir-insuliinin käytöstä lapsilla ja nuorilla ei ole kliinistä kokemusta. Kun käytät muita lääkkeitä Monet lääkkeet vaikuttavat sokeriaineenvaihduntaan, millä saattaa olla vaikutusta tarvitsemaasi insuliiniannokseen. Alla on lueteltu yleisimmät lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa insuliinihoitoosi. Kerro hoitavalle lääkärille tai apteekin henkilökunnalle, jos parhaillaan käytät tai olet äskettäin käyttänyt muita lääkkeitä, myös lääkkeitä, joita lääkäri ei ole määrännyt. Insuliinin tarpeesi voi muuttua, jos käytät lisäksi: suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjiä, beetasalpaajia, ACE:n estäjiä, asetyylisalisyylihappoa, tiatsideja, glukokortikoideja, kilpirauhashormoneja, beetasympatomimeetteja, kasvuhormonia, danatsolia, oktreotidia tai lanreotidia. 3. MITEN LEVEMIR-INSULIINIA KÄYTETÄÄN Keskustele insuliinin tarpeestasi hoitavan lääkärin ja diabeteshoitajan kanssa. Noudata tarkasti heidän ohjeitaan. Tässä pakkausselosteessa annetaan yleisiä ohjeita. Jos olet hoitavan lääkärin määräyksestä siirtynyt käyttämään erityyppistä tai eri valmistajan (eri tavaramerkki) insuliinia kuin aiemmin, lääkärisi on mahdollisesti muutettava annosta. Insuliinin pistäminen Lue tarkemmat ohjeet selosteen kääntöpuolelta. Ennen kuin käytät Levemir FlexPen -insuliinia tarkista nimilipusta, että se on oikeantyyppistä insuliinia. Älä käytä Levemir-insuliinia insuliini-infuusiopumpuissa jos säiliö tai laite, jossa säiliö on sisällä, putoaa, vahingoittuu tai kolhiintuu; insuliinia voi vuotaa ulos jos sitä ei ole säilytetty oikein tai jos se on jäätynyt (ks. kohta 6 Levemir-insuliinin säilyttäminen) jos insuliini ei ole vesikirkasta ja väritöntä. Kuinka tätä insuliinia käytetään Levemir annetaan pistoksena ihon alle (subkutaanisesti). Älä koskaan pistä insuliinia suoraan verisuoneen tai lihakseen. Vaihda aina pistoskohtaa samalla alueella, jottei ihoon tule kohoumia (ks. kohta 5 Mahdolliset haittavaikutukset). Parhaat pistosalueet ovat: reiden etuosa, vyötärön etuosa (vatsa) tai olkavarsi. Sinun tulee mitata verensokerisi aina säännöllisesti. 4. KUINKA HÄTÄTAPAUKSESSA TULEE TOIMIA Jos verensokerisi laskee liian matalaksi Joskus verensokerisi saattaa laskea liian matalaksi (hypo eli hypoglykemia). 60

61 Liian matalasta verensokerista varoittavat oireet saattavat tulla äkillisesti. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi kylmä hiki, kalpeus ja ihon viileys, päänsärky, sydämentykytys, pahoinvointi, kova nälkä, tilapäiset näköhäiriöt, uneliaisuus, epätavallinen väsymys ja heikkous, hermostuneisuus tai vapina, ahdistuksen tunne, sekavuus tai keskittymisvaikeudet. Jos havaitset jonkin näistä oireista: ota rypälesokeria tai nauti sokeripitoinen välipala (makeisia, keksejä, hedelmämehua) ja lepää sen jälkeen. Älä ota insuliinia, jos tunnet matalasta verensokerista varoittavia oireita. Pidä kaiken varalta mukanasi rypälesokeria, makeisia, keksejä tai hedelmämehua. Kerro muille, että jos pyörryt (menetät tajuntasi), heidän tulee kääntää sinut kyljellesi ja toimittaa sinut välittömästi lääkärin hoitoon. He eivät saa antaa sinulle syötävää tai juotavaa, koska voit tukehtua. jos vaikeaa hypoglykemiaa ei hoideta, se saattaa aiheuttaa (tilapäisen tai pysyvän) aivovaurion ja jopa kuoleman jos verensokerisi laskee niin matalaksi, että pyörryt, tai jos se on toistuvasti liian matala, ota yhteys hoitavaan lääkäriin. Insuliiniannostasi, annoksen ajoitusta, ruokavaliotasi tai liikuntatottumuksiasi täytyy ehkä muuttaa. Glukagonin käyttö Toivut tajuttomuudesta mahdollisesti nopeammin, jos sinulle annetaan pistoksena glukagonihormonia. Pistoksen voi antaa tähän tehtävään riittävän koulutuksen saanut henkilö. Jos sinulle on annettu glukagonipistos, sinulle tulee tajunnan palattua antaa glukoosia tai sokeripitoinen välipala. Jos glukagonipistos ei tehoa, tarvitset sairaalahoitoa. Ota glukagonipistoksen jälkeen yhteys hoitavaan lääkäriin tai sairaalan ensiapupoliklinikkaan: syy liian matalaan verensokeriisi on selvitettävä, jotta tilan uusiutuminen voidaan estää. Liian matalan verensokerin syitä Joskus verensokeri saattaa laskea liian matalaksi. Näin voi tapahtua jos otat liikaa insuliinia jos syöt liian vähän tai sinulta jää ateria väliin jos liikut tavallista enemmän. Jos verensokerisi nousee liian korkeaksi Veresi sokeripitoisuus saattaa nousta liian korkeaksi (hyperglykemia). Tästä varoittavat oireet tulevat vähitellen. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi: lisääntynyt virtsaaminen, jano, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus tai uupumus, ihon punoitus ja kuivuminen, suun kuivuminen ja hedelmäinen (asetonin) haju hengityksessä. Jos havaitset jonkin näistä oireista: tarkista verensokerisi ja tee virtsakoe ketoaineiden määrittämiseksi, jos mahdollista. Hakeudu tämän jälkeen välittömästi lääkärin hoitoon. Oireet voivat olla osoitus siitä, että sinulla on nk. diabeettinen ketoasidoosi. Tila on vakava ja voi hoitamattomana johtaa tajuttomuuteen ja kuolemaan. Liian korkean verensokerin syitä Olet unohtanut ottaa insuliiniannoksesi. Otat toistuvasti liian vähän insuliinia. Sinulla on tulehdussairaus tai kuumetta. Syöt tavallista enemmän. Liikut tavallista vähemmän. 5. MAHDOLLISET HAITTAVAIKUTUKSET Kuten kaikilla lääkkeillä, Levemir-insuliinilla voi olla haittavaikutuksia. Jos otat liikaa Levemirinsuliinia, verensokerisi saattaa laskea liian matalaksi (hypoglykemia). Katso ohjeita kohdasta 4 Kuinka hätätapauksessa tulee toimia. Yleiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä kymmenestä) 61

62 Muutokset pistoskohdassa. Pistoskohdassa voi ilmetä erilaisia oireita (punoitusta, turvotusta tai kutinaa). Yleensä nämä oireet häviävät muutamassa viikossa insuliinin käytön aikana. Jos oireet eivät häviä, ota yhteys hoitavaan lääkäriin. Melko harvinaiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä sadasta) Allergiaoireet. Nokkosihottumaa ja tavallista ihottumaa voi esiintyä. Hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon jos yllä mainittuja allergian oireita esiintyy tai jos tunnet olosi yllättäen huonovointiseksi ja alat hikoilla, oksennat, sinun on vaikea hengittää, sydämesi tykyttää tai sinua huimaa. Sinulle on saattanut tulla erittäin harvinainen, vakava allerginen reaktio (nk. yleistynyt allerginen reaktio), joka johtuu Levemir-insuliinista tai jostakin sen sisältämästä aineesta. Katso myös varoitusta kohdassa 2 Ennen kuin käytät Levemir-insuliinia. Näköhäiriöt. Insuliinihoidon alussa sinulla saattaa ilmetä näköhäiriöitä, mutta ne ovat yleensä ohimeneviä. Muutokset pistoskohdassa. Jos pistät insuliinin liian usein samaan kohtaan, ihon alle voi muodostua kohoumia. Välttyäksesi näiltä oireilta valitse uudelle pistokselle aina uusi pistoskohta samalla pistosalueella. Turvotus nivelissä. Kun aloitat insuliinihoidon, nesteen kertyminen saattaa aiheuttaa turvotusta nilkkaniveltesi ja muiden nivelten ympärille. Tämä on ohimenevää. Harvinaiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä tuhannesta) Tuntoaistin häiriöt. Verensokeritasapainon nopea paraneminen voi aiheuttaa tuntoaistin häiriöitä (tunnottomuutta, heikkoutta tai kipua) jaloissa tai käsivarsissa. Yleensä nämä oireet häviävät. Jos havaitset haittavaikutuksia, myös sellaisia, joita ei ole mainittu tässä pakkausselosteessa, kerro niistä lääkärillesi tai apteekkiin. 6. LEVEMIR-INSULIININ SÄILYTTÄMINEN Ei lasten ulottuville. Levemir FlexPen -insuliinikynä, joka ei ole käytössä, tulee säilyttää jääkaapissa (2 C - 8 C), ei kuitenkaan liian lähellä pakastelokeroa tai takaseinän kylmälevyä. Ei saa jäätyä. Käytössä olevaa Levemir FlexPen -insuliinikynää tai varalla pidettävää kynää ei saa säilyttää jääkaapissa. Voit kuljettaa sitä mukanasi ja säilyttää sitä huoneenlämmössä (ei yli 30ºC) 6 viikkoa. Suojaa FlexPen aina valolta pitämällä kynän suojus paikoillaan, kun et käytä kynää. Levemir on suojattava kuumuudelta ja auringonvalolta. Älä käytä Levemir-insuliinia nimilippuun ja koteloon merkityn viimeisen käyttöpäivän jälkeen. Lue FlexPen-kynän käyttöohjeet tämän selosteen kääntöpuolelta. Tämä seloste on hyväksytty viimeksi: 62

63 Ohjeet Levemir FlexPen -insuliinin pistämistä varten Lue seuraavat ohjeet huolellisesti, ennen kuin käytät Levemir FlexPen -kynää. Johdanto Levemir FlexPen on ainutlaatuinen insuliinikynä, jolla annos on helppo valita. Voit valita 1 60 yksikön annoksia yhden yksikön välein. Levemir FlexPen on erityisesti suunniteltu käytettäväksi enintään 8 mm:n pituisten NovoFine S -neulojen kanssa. Varmista, että neulapakkauksessa on S- merkki. S viittaa lyhyeen neulan suojukseen. Kaaviokuva Kynän suojus Kumikalvo 12 yksikköä 63

64 Insuliinisäiliö Annosvalitsin Asteikon ikkuna, jäljellä oleva insuliini Asteikko, jäljellä oleva insuliini Annoksen näyttöikkuna Painonuppi Neulan suuri, ulompi suojus Neulan sisempi suojus Neula Suojapaperi Alkuvalmistelut Tarkista nimilipusta, että Levemir FlexPen sisältää oikeantyyppistä insuliinia. Poista kynän suojus. Ennen jokaista pistosta: Desinfioi kumikalvo tarkoitukseen soveltuvalla alkoholilla. Poista suojapaperi NovoFine S -neulasta. Kierrä neula suoraan ja tiukasti kiinni Levemir FlexPen -kynään (kuva A). Poista suuri, ulompi neulansuojus ja sisempi neulansuojus (kuva B). Älä hävitä neulan suurta, ulompaa suojusta. Kynän laittaminen käyttökuntoon ilman poistamiseksi ennen jokaista pistosta Neulaan ja insuliinisäiliöön voi normaalin käytön aikana kertyä hiukan ilmaa. Jotta et pistäisi ilmaa ja jotta varmistat, että saat oikean annoksen: Valitse 2 yksikön annos (kuva C). Pidä Levemir FlexPen -kynää neula ylöspäin ja napauta säiliötä kevyesti sormella muutama kerta, jotta mahdolliset ilmakuplat siirtyvät säiliön yläosaan (kuva D). Pidä kynää edelleen neula ylöspäin ja paina painonuppi pohjaan asti. Annosvalitsin palautuu nollaan. Neulan kärjessä tulisi näkyä pisara insuliinia. Ellei pisaraa näy, vaihda neula ja toista toimenpide korkeintaan 6 kertaa. Jos neulan kärjessä ei vieläkään näy insuliinipisaraa, kynä on viallinen eikä sitä saa käyttää. 64

65 Annoksen valinta Tarkista, että annosvalitsin on nollan kohdalla. Valitse tarvitsemasi yksikkömäärä (kuva E). Voit muuttaa annosta joko suuremmaksi tai pienemmäksi kiertämällä annosvalitsinta vastaavaan suuntaan. Kun kierrät valitsinta takaisinpäin, varo painamasta painonuppia, koska tällöin neulasta tulee ulos insuliinia. Älä käytä säiliössä olevaa asteikkoa pistettävän insuliinimäärän valitsemiseen. Et voi valita säiliössä jäljellä olevaa yksikkömäärää suurempaa annosta. Insuliinin pistäminen Työnnä neula ihon alle (kuva F). Noudata hoitavan lääkärin neuvomaa pistostekniikkaa. Pistä annos painamalla painonuppi pohjaan asti (kuva G). Varo painamasta painonuppia muulloin kuin ottaessasi pistoksen. Pidä painonuppi pistoksen jälkeen kokonaan alas painettuna, kunnes vedät neulan pois ihosta. Pidä neulaa ihon alla vähintään 6 sekuntia. Näin varmistat, että olet saanut koko annoksen. Neulan poistaminen Laita suuri, ulompi neulansuojus paikoilleen ja kierrä neula irti (kuva H). Hävitä neula huolellisesti. Käytä uutta neulaa jokaista pistosta varten. Poista neula jokaisen pistoksen jälkeen. Ellet poista neulaa, lämpötilan vaihtelut voivat aiheuttaa nesteen tihkumisen neulan kautta ulos. Terveydenhoidon ammattilaisten, sukulaisten ja muiden hoitajien tulee noudattaa yleisiä varotoimenpiteitä neulan poistamisessa ja hävittämisessä. Näin vältytään siltä vaaralta, että neula vahingossa lävistäisi ihon. Hävitä käytetty Levemir FlexPen huolellisesti ilman neulaa. 65

66 Käsittely ja puhdistus Levemir FlexPen on suunniteltu toimimaan tarkasti ja varmasti. Sitä tulee käsitellä huolellisesti. Jos se putoaa, vahingoittuu tai kolhiintuu, insuliinia voi vuotaa ulos. Pidä aina mukanasi ylimääräinen annosteluväline ja insuliinia siltä varalta, että FlexPen-kynäsi häviää tai vahingoittuu. Älä täytä Levemir FlexPen -kynää uudelleen. Voit puhdistaa Levemir FlexPen -kynän ulkopinnan pyyhkimällä sitä puuvillakankaalla, joka on kostutettu alkoholilla. Älä kasta kynää alkoholiin äläkä pese tai voitele sitä. Se voi vaurioittaa mekanismia. 66

67 LEVEMIR Lue tämä seloste huolellisesti, ennen kuin aloitat insuliinin käyttämisen. Säilytä tämä seloste. Voit tarvita sitä myöhemmin. Jos sinulla on lisäkysymyksiä, käänny lääkärisi, diabeteshoitajan tai apteekin puoleen. Tämä lääke on määrätty sinulle henkilökohtaisesti eikä sitä tule antaa muiden käyttöön. Se voi aiheuttaa haittaa muille, vaikka heidän oireensa olisivat samat kuin sinun. Selosteen tämä puoli 1. Mitä Levemir on ja mihin sitä käytetään 2. Ennen kuin käytät Levemir-insuliinia 3. Miten Levemir-insuliinia käytetään 4. Kuinka hätätapauksessa tulee toimia 5. Mahdolliset haittavaikutukset 6. Levemir-insuliinin säilyttäminen Selosteen kääntöpuoli: InnoLet-kynän käyttö Levemir 100 U/ml Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä. InnoLet. Detemirinsuliini, rdna. Vaikuttava aine on detemirinsuliini, joka on valmistettu yhdistelmä-dna-tekniikalla. 1 ml sisältää 100 U detemirinsuliinia. 1 esitäytetty kynä sisältää 3 ml vastaten 300 U. Muut aineet ovat: mannitoli, fenoli, metakresoli, sinkkiasetaattidihydraatti, dinatriumfosfaattidihydraatti, natriumkloridi, suolahappo, natriumhydroksidi ja injektionesteisiin käytettävä vesi. Injektioneste, liuos on kirkas, väritön vesiliuos 3 ml:n esitäytetyissä kynissä, joita pakkauksessa on 1, 5 tai 10 (kaikkia pakkauksia ei välttämättä ole myynnissä). Myyntiluvan haltija ja valmistaja on: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Tanska 1. MITÄ LEVEMIR ON JA MIHIN SITÄ KÄYTETÄÄN Levemir on ihmisinsuliinianalogi ja sitä käytetään diabeteksen hoitoon. Se on esitäytetyssä 3 ml:n kynässä (nk. InnoLet-kynässä). Levemir on ylipitkävaikutteinen ihmisinsuliinianalogi, joka alentaa verensokeriasi. Sen vaikutus kestää jopa 24 tuntiin saakka annoksesta riippuen. 2. ENNEN KUIN KÄYTÄT LEVEMIR-INSULIINIA Älä käytä Levemir-insuliinia jos tunnet, että sinulla on oireita alkavasta hypoglykemiasta (hypo eli oireet liian matalasta verensokerista). Kohdassa 4 Kuinka hätätapauksessa tulee toimia kerrotaan tarkemmin liian matalasta verensokerista jos olet allerginen (yliherkkä) detemirinsuliinille, metakresolille tai jollekin muulle valmisteen sisältämälle aineelle (katso laatikkoa vasemmassa alakulmassa). Allergiaoireista kerrotaan kohdassa 5 Mahdolliset haittavaikutukset. Ole erityisen varovainen Levemir-insuliinin suhteen jos sinulla on munuais- tai maksavaivoja tai lisämunuaisen, aivolisäkkeen tai kilpirauhasen toimintahäiriö jos juot alkoholia: tarkkaile, tuleeko sinulle liian matalan verensokerin oireita jos liikut tavallista enemmän tai jos haluat muuttaa tavanomaista ruokavaliotasi 67

68 jos olet sairas: jatka insuliinin käyttöä jos suunnittelet matkaa ulkomaille: maiden välisestä aikaerosta johtuen insuliinin tarpeesi voi muuttua jos olet raskaana, suunnittelet raskautta tai imetät: kysy neuvoa lääkäriltä jos ajat tai käytät työvälineitä tai koneita: tarkkaile mahdollisia liian matalan verensokerin oireita. Keskittymis- tai reaktiokykysi on tavallista heikompi, kun verensokerisi on liian matala. Älä koskaan aja tai käytä koneita, jos tunnet, että verensokerisi alkaa olla liian matala. Neuvottele lääkärisi kanssa, tulisiko sinun lainkaan ajaa autoa tai käyttää koneita, jos sinulla on usein liian matala verensokeri tai jos sinun on vaikea tunnistaa liian matalan verensokerin oireita. Levemir-insuliinin käytöstä lapsilla ja nuorilla ei ole kliinistä kokemusta. Kun käytät muita lääkkeitä Monet lääkkeet vaikuttavat sokeriaineenvaihduntaan, millä saattaa olla vaikutusta tarvitsemaasi insuliiniannokseen. Alla on lueteltu yleisimmät lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa insuliinihoitoosi. Kerro hoitavalle lääkärille tai apteekin henkilökunnalle, jos parhaillaan käytät tai olet äskettäin käyttänyt muita lääkkeitä, myös lääkkeitä, joita lääkäri ei ole määrännyt. Insuliinin tarpeesi voi muuttua, jos käytät lisäksi: suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjiä, beetasalpaajia, ACE:n estäjiä, asetyylisalisyylihappoa, tiatsideja, glukokortikoideja, kilpirauhashormoneja, beetasympatomimeetteja, kasvuhormonia, danatsolia, oktreotidia tai lanreotidia. 3. MITEN LEVEMIR-INSULIINIA KÄYTETÄÄN Keskustele insuliinin tarpeestasi hoitavan lääkärin ja diabeteshoitajan kanssa. Noudata tarkasti heidän ohjeitaan. Tässä pakkausselosteessa annetaan yleisiä ohjeita. Jos olet hoitavan lääkärin määräyksestä siirtynyt käyttämään erityyppistä tai eri valmistajan (eri tavaramerkki) insuliinia kuin aiemmin, lääkärisi on mahdollisesti muutettava annosta. Insuliinin pistäminen Lue tarkemmat ohjeet selosteen kääntöpuolelta. Ennen kuin käytät Levemir InnoLet -insuliinia tarkista nimilipusta, että se on oikeantyyppistä insuliinia. Älä käytä Levemir-insuliinia insuliini-infuusiopumpuissa jos säiliö tai laite, jossa säiliö on sisällä, putoaa, vahingoittuu tai kolhiintuu; insuliinia voi vuotaa ulos jos sitä ei ole säilytetty oikein tai jos se on jäätynyt (ks. kohta 6 Levemir-insuliinin säilyttäminen) jos insuliini ei ole vesikirkasta ja väritöntä. Kuinka tätä insuliinia käytetään Levemir annetaan pistoksena ihon alle (subkutaanisesti). Älä koskaan pistä insuliinia suoraan verisuoneen tai lihakseen. Vaihda aina pistoskohtaa samalla alueella, jottei ihoon tule kohoumia (ks. kohta 5 Mahdolliset haittavaikutukset). Parhaat pistosalueet ovat: reiden etuosa, vyötärön etuosa (vatsa) tai olkavarsi. Sinun tulee mitata verensokerisi aina säännöllisesti. 4. KUINKA HÄTÄTAPAUKSESSA TULEE TOIMIA Jos verensokerisi laskee liian matalaksi 68

69 Joskus verensokerisi saattaa laskea liian matalaksi (hypo eli hypoglykemia). Liian matalasta verensokerista varoittavat oireet saattavat tulla äkillisesti. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi kylmä hiki, kalpeus ja ihon viileys, päänsärky, sydämentykytys, pahoinvointi, kova nälkä, tilapäiset näköhäiriöt, uneliaisuus, epätavallinen väsymys ja heikkous, hermostuneisuus tai vapina, ahdistuksen tunne, sekavuus tai keskittymisvaikeudet. Jos havaitset jonkin näistä oireista: ota rypälesokeria tai nauti sokeripitoinen välipala (makeisia, keksejä, hedelmämehua) ja lepää sen jälkeen. Älä ota insuliinia, jos tunnet matalasta verensokerista varoittavia oireita. Pidä kaiken varalta mukanasi rypälesokeria, makeisia, keksejä tai hedelmämehua. Kerro muille, että jos pyörryt (menetät tajuntasi), heidän tulee kääntää sinut kyljellesi ja toimittaa sinut välittömästi lääkärin hoitoon. He eivät saa antaa sinulle syötävää tai juotavaa, koska voit tukehtua. jos vaikeaa hypoglykemiaa ei hoideta, se saattaa aiheuttaa (tilapäisen tai pysyvän) aivovaurion ja jopa kuoleman jos verensokerisi laskee niin matalaksi, että pyörryt, tai jos se on toistuvasti liian matala, ota yhteys hoitavaan lääkäriin. Insuliiniannostasi, annoksen ajoitusta, ruokavaliotasi tai liikuntatottumuksiasi täytyy ehkä muuttaa. Glukagonin käyttö Toivut tajuttomuudesta mahdollisesti nopeammin, jos sinulle annetaan pistoksena glukagonihormonia. Pistoksen voi antaa tähän tehtävään riittävän koulutuksen saanut henkilö. Jos sinulle on annettu glukagonipistos, sinulle tulee tajunnan palattua antaa glukoosia tai sokeripitoinen välipala. Jos glukagonipistos ei tehoa, tarvitset sairaalahoitoa. Ota glukagonipistoksen jälkeen yhteys hoitavaan lääkäriin tai sairaalan ensiapupoliklinikkaan: syy liian matalaan verensokeriisi on selvitettävä, jotta tilan uusiutuminen voidaan estää. Liian matalan verensokerin syitä Joskus verensokeri saattaa laskea liian matalaksi. Näin voi tapahtua jos otat liikaa insuliinia jos syöt liian vähän tai sinulta jää ateria väliin jos liikut tavallista enemmän. Jos verensokerisi nousee liian korkeaksi Veresi sokeripitoisuus saattaa nousta liian korkeaksi (hyperglykemia). Tästä varoittavat oireet tulevat vähitellen. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi: lisääntynyt virtsaaminen, jano, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus tai uupumus, ihon punoitus ja kuivuminen, suun kuivuminen ja hedelmäinen (asetonin) haju hengityksessä. Jos havaitset jonkin näistä oireista: tarkista verensokerisi ja tee virtsakoe ketoaineiden määrittämiseksi, jos mahdollista. Hakeudu tämän jälkeen välittömästi lääkärin hoitoon. Oireet voivat olla osoitus siitä, että sinulla on nk. diabeettinen ketoasidoosi. Tila on vakava ja voi hoitamattomana johtaa tajuttomuuteen ja kuolemaan. Liian korkean verensokerin syitä Olet unohtanut ottaa insuliiniannoksesi. Otat toistuvasti liian vähän insuliinia. Sinulla on tulehdussairaus tai kuumetta. Syöt tavallista enemmän. Liikut tavallista vähemmän. 5. MAHDOLLISET HAITTAVAIKUTUKSET Kuten kaikilla lääkkeillä, Levemir-insuliinilla voi olla haittavaikutuksia. Jos otat liikaa Levemirinsuliinia, verensokerisi saattaa laskea liian matalaksi (hypoglykemia). Katso ohjeita kohdasta 4 Kuinka hätätapauksessa tulee toimia. Yleiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä kymmenestä) 69

70 Muutokset pistoskohdassa. Pistoskohdassa voi ilmetä erilaisia oireita (punoitusta, turvotusta tai kutinaa). Yleensä nämä oireet häviävät muutamassa viikossa insuliinin käytön aikana. Jos oireet eivät häviä, ota yhteys hoitavaan lääkäriin. Melko harvinaiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä sadasta) Allergiaoireet. Nokkosihottumaa ja tavallista ihottumaa voi esiintyä. Hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon jos yllä mainittuja allergian oireita esiintyy tai jos tunnet olosi yllättäen huonovointiseksi ja alat hikoilla, oksennat, sinun on vaikea hengittää, sydämesi tykyttää tai sinua huimaa. Sinulle on saattanut tulla erittäin harvinainen, vakava allerginen reaktio (nk. yleistynyt allerginen reaktio), joka johtuu Levemir-insuliinista tai jostakin sen sisältämästä aineesta. Katso myös varoitusta kohdassa 2 Ennen kuin käytät Levemir-insuliinia. Näköhäiriöt. Insuliinihoidon alussa sinulla saattaa ilmetä näköhäiriöitä, mutta ne ovat yleensä ohimeneviä. Muutokset pistoskohdassa. Jos pistät insuliinin liian usein samaan kohtaan, ihon alle voi muodostua kohoumia. Välttyäksesi näiltä oireilta valitse uudelle pistokselle aina uusi pistoskohta samalla pistosalueella. Turvotus nivelissä. Kun aloitat insuliinihoidon, nesteen kertyminen saattaa aiheuttaa turvotusta nilkkaniveltesi ja muiden nivelten ympärille. Tämä on ohimenevää. Harvinaiset haittavaikutukset (vähemmän kuin yhdellä tuhannesta) Tuntoaistin häiriöt. Verensokeritasapainon nopea paraneminen voi aiheuttaa tuntoaistin häiriöitä (tunnottomuutta, heikkoutta tai kipua) jaloissa tai käsivarsissa. Yleensä nämä oireet häviävät. Jos havaitset haittavaikutuksia, myös sellaisia, joita ei ole mainittu tässä pakkausselosteessa, kerro niistä lääkärillesi tai apteekkiin. 6. LEVEMIR-INSULIININ SÄILYTTÄMINEN Ei lasten ulottuville. Levemir InnoLet -insuliinikynä, joka ei ole käytössä, tulee säilyttää jääkaapissa (2 C - 8 C), ei kuitenkaan liian lähellä pakastelokeroa tai takaseinän kylmälevyä. Ei saa jäätyä. Käytössä olevaa Levemir InnoLet -insuliinikynää tai varalla pidettävää kynää ei saa säilyttää jääkaapissa. Voit kuljettaa sitä mukanasi ja säilyttää sitä huoneenlämmössä (ei yli 30ºC) 6 viikkoa. Suojaa InnoLet aina valolta pitämällä kynän suojus paikoillaan, kun et käytä kynää. Levemir on suojattava kuumuudelta ja auringonvalolta. Älä käytä Levemir-insuliinia nimilippuun ja koteloon merkityn viimeisen käyttöpäivän jälkeen. Lue InnoLet-kynän käyttöohjeet tämän selosteen kääntöpuolelta. Tämä seloste on hyväksytty viimeksi: 70

71 Ohjeet Levemir InnoLet -insuliinin pistämistä varten Lue seuraavat ohjeet huolellisesti, ennen kuin käytät Levemir InnoLet -kynää. Johdanto Levemir InnoLet on helppokäyttöinen, kätevän kokoinen, esitäytetty insuliinikynä. Voit valita 1 50 yksikön annoksia yhden yksikön välein. Levemir InnoLet on erityisesti suunniteltu käytettäväksi enintään 8 mm:n pituisten NovoFine S -neulojen kanssa. Varmista, että neulapakkauksessa on S- merkki. S viittaa lyhyeen neulan suojukseen. Kaaviokuva Painonuppi Annosvalitsin Annosasteikko Neulalokero Kynän suojus Asteikko, jäljellä oleva insuliini Insuliinisäiliö Kumikalvo Neula Suojapaperi Neulan sisempi suojus Neulan suuri, ulompi suojus Pistoksen valmistelu Tarkista nimilipusta, että Levemir InnoLet sisältää oikeantyyppistä insuliinia. Poista kynän suojus (nuolen osoittamalla tavalla). 71

72 Neulan kiinnittäminen Desinfioi kumikalvo tarkoitukseen soveltuvalla alkoholilla. Poista suojapaperi NovoFine S -neulasta. Kierrä neula suoraan ja tiukasti kiinni Levemir InnoLet -kynään (kuva A). Poista suuri, ulompi neulansuojus ja sisempi neulansuojus. Halutessasi voit säilyttää suuren, ulomman neulansuojuksen neulalokerossa. Kynän laittaminen käyttökuntoon ilman poistamiseksi ennen jokaista pistosta Neulaan ja insuliinisäiliöön voi normaalin käytön aikana kertyä hiukan ilmaa. Jotta et pistäisi ilmaa ja jotta varmistat, että saat oikean annoksen: Valitse 2 yksikköä kiertämällä annosvalitsinta myötäpäivään. Pidä Levemir InnoLet -kynää neula ylöspäin ja napauta säiliötä kevyesti sormella muutama kerta (kuva B), jotta mahdolliset ilmakuplat siirtyvät säiliön yläosaan. Pidä kynää edelleen neula ylöspäin ja paina painonuppia, jolloin annosvalitsin palautuu nollaan. Neulan kärjessä tulisi näkyä pisara insuliinia. Ellei pisaraa näy, vaihda neula ja toista toimenpide korkeintaan 6 kertaa. Jos neulan kärjessä ei vieläkään näy insuliinipisaraa, kynä on viallinen eikä sitä saa käyttää. 72

73 Annoksen valinta Tarkista aina, että painonuppi on painettu pohjaan asti ja annosvalitsin on nollan kohdalla. Valitse tarvitsemasi yksikkömäärä kiertämällä annosvalitsinta myötäpäivään (kuva C). Älä käytä säiliössä olevaa asteikkoa pistettävän insuliinimäärän valitsemiseen. Kuulet napsahduksen jokaista valitsemaasi yksikköä kohden. Annosta voidaan korjata kääntämällä valitsinta kumpaan suuntaan tahansa. Et voi valita säiliössä jäljellä olevaa yksikkömäärää suurempaa annosta. Insuliinin pistäminen Työnnä neula ihon alle. Noudata hoitavan lääkärin neuvomaa pistostekniikkaa. Pistä annos painamalla painonuppi pohjaan asti (kuva D). Kuulet napsahduksia, kun annosvalitsin palautuu nollaan. Pidä neulaa pistoksen jälkeen ihon alla vähintään 6 sekuntia varmistuaksesi, että olet saanut koko annoksen. Varmista, ettet estä annosvalitsimen liikkumista kun otat pistoksen, sillä annosvalitsimen täytyy saada vapaasti palautua nollaan, kun painat painonuppia. Hävitä neula jokaisen pistoksen jälkeen. 73

74 Neulan poistaminen Laita suuri, ulompi neulansuojus paikoilleen ja kierrä neula irti (kuva E). Hävitä neula huolellisesti. Käytä uutta neulaa jokaista pistosta varten. Varmistu, että poistat neulan jokaisen pistoksen jälkeen. Ellet poista neulaa, lämpötilan vaihtelut voivat aiheuttaa nesteen tihkumisen neulan kautta ulos. Terveydenhoidon ammattilaisten, sukulaisten ja muiden hoitajien tulee noudattaa yleisiä varotoimenpiteitä neulan poistamisessa ja hävittämisessä. Näin vältytään siltä vaaralta, että neula vahingossa lävistäisi ihon. Hävitä käytetty Levemir InnoLet huolellisesti ilman neulaa. Käsittely ja puhdistus Levemir InnoLet on suunniteltu toimimaan tarkasti ja varmasti. Sitä tulee käsitellä huolellisesti. Jos se putoaa, vahingoittuu tai kolhiintuu, insuliinia voi vuotaa ulos. Pidä aina mukanasi ylimääräinen annosteluväline ja insuliinia siltä varalta, että InnoLet-kynäsi häviää tai vahingoittuu. Älä täytä Levemir InnoLet -kynää uudelleen. Voit puhdistaa Levemir InnoLet -kynän ulkopinnan pyyhkimällä sitä puuvillakankaalla, joka on kostutettu alkoholilla. Älä kasta kynää alkoholiin äläkä pese tai voitele sitä. Se voi vaurioittaa mekanismia. 74

Näytä lisää