Mitä ovat moniresistentit bakteerit (=MD) MD pähkinänkuoressa: Anne-Mari issanen Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ISLAB Kuopio 8.10.2015 bakteeri Liikkuva geenielementti MD-bakteeri MD = multi-drug resistant = moniresistentti KÄYTÄNNÖSSÄ: MD-bakteeri = bakteerikanta, joka on hankkinut sellaisen liikkuvan resistenssiominaisuuden, jonka leviäminen ja yleistyminen aiheuttaa merkittäviä ongelmia infektioiden hoidossa Leviämistä halutaan rajoittaa torjuntatoimin = kanta on sairaalahygieenisesti merkittävä MD = multi-drug resistant = moniresistentti KÄYTÄNNÖSSÄ Suomessa tällaisiksi tällä hetkellä katsotaan: ESBL CPE extended spectrum betalactamase = laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava kanta carbapenemase producing Enterobacteriaceae = karbapenemaasia tuottava enterobakteeri MSA metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus VE vankomysiinille resistentti enterokokki MD-Pseudomonas = meropeneemille ja keftatsidiimille resistentti Pseudomonas aeruginosa MD-Acinetobacter = meropeneemille resistentti Acinetobacter www.julkari.fi -- Kolho, Lyytikäinen: Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta, THL, 2014 MD-ominaisuus ei muuta bakteeria muilta osin Viihtyvät samoissa oloissa kuin saman lajin tavalliset kannat à kiinteä osa ihmisen, eläinten ja ympäristön normaalibakteeristoa àei ole mahdollista päästä eroon näistä bakteerilajeista Tilaisuuden saatuaan aiheuttavat samanlaisia infektioita kuin tavalliset lajitoverinsa à emme pääse eroon näiden bakteerilajien aiheuttamista infektioista tavallisten ja MD-kantojen väliseksi eroksi jää se, kuinka paljon antibioottivaihtoehtoja on käytettävissä infektioiden hoitoon MD löytyy bakteeriviljelytutkimuksilla MD-kannat löytyvät tavallisissa bakteeriviljelyissä à virtsa-, märkä-, syvämärkä- veri-, likvor-, katetrinkärkiviljely jne. Kaikille infektiokannoille tehdään herkkyysmääritys à jos viittaa MD-kantaan, laboratorio tekee automaattisesti jatkotutkimuksia (geenitestit, fenotyyppiset testit) Jos MD-ominaisuus osoitetaan, kyseessä sairaalahygieenisesti merkittävä löydös àkommentoidaan viljelyvastauksessa àilmoitetaan sovittujen käytäntöjen mukaan 1
Lisäksi etsitään seulontaviljelyillä àaltistumis- tai esitietojen perusteella, kun halutaan selvittää potilaan MD-kantajuus -MDsVi -ESBLVi -MSAVi -VEVi =moniresistentit gramnegatiiviset sauvat = CPE, ESBL, MD-Pseudomonas, MD-Acinetobacter Herkkyys ei ole 100%! Usein etsitään pientä määrää runsaan muun bakteeriston seasta. Löytämisen varmuus paranee, jos tutkitaan useampia näytteitä Suolistosauvat eli enterobakteerit esim. E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter Elelevät tyytyväisinä ihmisten ja eläinten suolistoissa Pärjäävät hyvin myös jätevesissä ja kosteissa ympäristöissä Viihtyvät myös rikkinäisellä iholla, hautuvissa taipeissa, katetreissa Monenlaisten infektioiden aiheuttajia: tavallisimpia VTI- ja urosepsispatogeeneja suolistosauva Kefalosporiini sitoo bakteerin seinänrakentajaentsyymin ESBL-kanta Bakteeri pilkkoo ESBLentsyymillään kefalosporiinin tehottomaksi ESBL: maailmanvalloitustarina ESBL-geenejäsatoja erilaisia kymmenissä eri bakteerilajeissa Levinneet kolmessa vuosikymmenessä globaalisti, kaikkialle Sekä vertikaalisesti (=erityisen menestyneitä klooneja) että horisontaalisesti (=vikkelät plasmidit siirtyvät helposti bakteerilajista toiseen) E.colin ja Klebsiellapneumoniaen ESBL-epidemiat luonteeltaan erilaisia: Klebsiella-epidemiat hoitoyksiköissä erityisen sitkeitä. E.coli-ESBL Suomessa Finres 2013: Veriviljely-E.coli löydöksistä 6,6% ESBL Virtsaviljely-E.coli löydöksistä 2,9% ESBL ESBL Euroopassa 2013: ESBL-kantojen osuus E.coli-löydöksistä invasiivisissa infektioissa www.ecdc.europa.eu 2
ESBL globaalisti (SMAT-tutkimus) ESBL-prevalenssi virtsatieinfektioissa Talukdar PK et.al. PLoS One. 2013;8(4) Epub 2013 Apr 3. Antimicrobial resistance, virulence factors and genetic diversity of Escherichia coli isolates from household water supply in Dhaka, Bangladesh. Zjang H et.al. Front Microbiol. 2015 Mar 31;6:267. ecollection 2015. Multidrug resistance found in extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae from rural water reservoirs in Guantao, China. Zurfluh K. et.al. Appl Environ Microbiol. 2015 May 1;81(9):Epub 2015 Feb 27. Extended-spectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae isolated from vegetables imported from the Dominican epublic, India, Thailand, and Vietnam. Ghodousi A et.al. Foodborne Pathog Dis. 2015 Jul;12(7):619-25 Extended-Spectrum betalactamase, AmpC-producing, and Fluoroquinolone-esistant Escherichia coli in etail Broiler Chicken Meat, Italy Schmiedel J.et.al. BMC Microbiol. 2014 Jul 12;14:187 Multiresistant extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae from humans, companion animals and horses in central Hesse, Germany. Morrissey I et.al. Pharmaceuticals (Basel). 2013 Nov; 6(11): 1335 1346. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):837-46. Epub 2015 Jan 21. Antimicrobials increase travelers' risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Kantele A, Lääveri T, Mero S, Vilkman K, Pakkanen SH, Ollgren J, Antikainen J, Kirveskari J. 80% Etelä-Aasiassa matkailleista suomalaisturisteista kantoi ESBL-bakteeria matkan jälkeen, jos matkaan oli liittynyt antibioottihoito ilman antibioottihoitoa vastaava prosenttiosuus oli 47% Suomessa seura- ja lemmikkieläimiltä löytyy ESBL-kantoja lisääntyvässä määrin. Suurin osa näistä bakteereista on eläimille tautia aiheuttavia, mutta niitä todetaan myös terveistä eläimistä otetuissa seuranta- tai kartoitusnäytteissä. Tuotantoeläimistä ESBL/pAmpC-entsyymejä tuottavia bakteereita on todettu Suomessa eniten broilereiden kasvatusketjussa; satunnaisesti myös teurasnaudoilla ja -sioilla. Väestön kolonisoitumista ESBL-kannoillaei todennäköisesti voida estää. Maalaisjärkikeinot kantajuuden ja leviämisen ehkäisyssä kannattaa hyödyntää Jokamiehenkeinot matkaillessa: pullovesi, kunnolla kypsennetty ruoka, kuorittavat hedelmät, käsihygienia wc-reissun jälkeen ja ennen ruokailua kotona: hyvä elintarvikkeiden käsittelyhygienia Joka-terveydenhuoltohenkilön-keinot tavanomaiset varotoimet jokaisessa potilaskontaktissa: hyvä käsihygienia, oikeat työskentelytavat, suojainten oikea käyttö Suolistosauva + karbapenemaasigeeni à CPE KPC, NDM, OXA, VIM, IMP jne. Suolistosauvaan plasmidi, jossa on karbapenemaasigeeni à syntyy CPE-kanta Käytännössä CPE-kannat ovat äärimmäisen resistenttejä = lähes kaikille tunnetuille antibioottiryhmille CPE-kantoja eniten ympäristöissä joissa antibiootteja on käytetty ja käytetään paljon Yleisimmät reitit Suomeen tällä hetkellä: 1. Pohjoismaiden ulkopuolella sairaalahoidossa ollut potilas 2. Korkean CPE-esiintyvyyden maassa matkaillut henkilö 3
suolistosauva Karbapeneemi sitoo bakteerin seinänrakentajaentsyymin CPE-kanta TOOLS Bakteeri pilkkoo karbapenemaasientsyymillään karbapeneemin tehottomaksi KLEBSIELLA PNEUMONIAE Moniresistentti gramneg.sauva, sairaalahygieenisesti merkittävä löydös! CPE-kanta, tuottaa karbapenemaasia. Kannalla on KPC-geeni. Amikasiini Amox-klav Ampisilliini Ertapeneemi Gentamysiini Kefaleksiini Keftatsidiimi Keftriaksoni Kefuroksiimi Kolistiini Levofloksasiini Meropeneemi Minosykliini Netilmysiini Pipe-taz Tigesykliini Tobramysiini Trimsulf S I CPE uotsissa: pitkäaikainen keskiarvo >1 uutta tapausta / viikko www.folkhälsomyndigheten.se à Ämnesområdenà Statistik och undersökningar à Sjukdomsstatistik à ESBLcarba CPE Suomessa 2013 YHTEENSÄ 21 kpl K.pneumoniae KPC 11 kpl 10 kpl liittyi hoitoyksikköepidemiaan: ST512, joka aiheuttanut sairaalaepidemioita Israelissa ja Italiassa, sitkeä leviäjä; ei löytynyt kontaktia ulkomaille? Kaikissa muissa tapauksissa edeltävä ulkomaanmatka: Intia, Thaimaa, Kamputsea, Kroatia, Turkki, Espanja, Hollanti, Dominikaaninen tasavalta Erilaisia laji-geeni kombinaatioita: E.coli-NDM, K.pneumoniae- NDM, E.cloacae-KPC, E.coli-OXA-48, K.pneumoniae-OXA-48 CPE Suomessa 2014 CPE Suomessa 2015 CPE-potilaita 14 kpl CPE-bakteerikantoja 18 kpl 3 potilaalla ei edeltävää ulkomaanmatkaa Intia: 3 potilasta, kaikilla NDM-kanta Kreikka: 3 potilasta, joista yhdellä kolme erilaista CPE-kantaa (KPC-E.coli, KPC- K.pneumoniae, VIM-K.pneumoniae) Thaimaa: 2 potilasta, toisella kaksi erilaista CPE-kantaa (KPC-E.coli, KPC- K.pneumoniae) Espanja: 1 potilas (OXA-48) Vietnam: 1 potilas (NDM) 1.1.-29.9.2015, THL:n laboratoriotiedonanto: 22 CPE-kantaa 4
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus+ mec-geeni à MSA Oleskelee iholla ja limakalvoilla, ihmiset yleisesti (20-40%) kantajia Terve iho/limakalvo suojaa hyvin, mutta tilaisuuden tullen aiheuttaa eriasteisia infektioita myös perusterveille Eri kannoilla erilaisia virulenssitekijöitä Staph.aureus bakteeriin siirtyy SCCmec-geenikasetti, jonka mecatai mecc-geeni koodaa muuntunutta bakteerin seinänrakentajaa SCCmec alun perin lähtöisin muista iholla viihtyvistä vähävirulenttisista stafylokokkilajeista, joilla se on hyvin yleinen S.aureus MSA MSA Euroopassa 2013: MSA-kantojen osuus kaikista S.aureus-löydöksistä invasiivisissa infektioissa PBP2 Kefalosporiini sitoo S.aureuksen seinänrakentajan (PBP2) toimintakyvyttömäksi. PBP2a Muuntunut seinänrakentaja (PBP2a) on muodoltaan sellainen, ettei kefalosporiini eikä karbapeneemikään kykene sitä sitomaan. www.ecdc.europa.eu MSA Suomessa Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Finres 2013 (www.julkari.fi) kaikista S.aureus löydöksistä n. 1,5 % MSA-kantoja Tartuntataudit Suomessa 2014 (www.julkari.fi) koko Suomi: uusia tapauksia 1340 kpl (v.2013: 1285 kpl) alueellista vaihtelua ja paikallisia ryvästymiä suurin ilmaantuvuus Helsingin ja Uudenmaan shp:ssä sekä Pirkanmaan shp:ssä Olennainen osa ihmisen ja eläinten suoliston bakteeristoa Kolonisoivat väliliha-aluetta, suun limakalvoja, hautuvia ihoalueita, myös haavoja Vaatimattomia selviytyjiä kasvavat hyvin suolaisessakin ympäristössä, laajalla lämpötila-alueella (+10 - +45 o C) ja korkeassa ph:ssa (9,6) Aiheuttavat infektioita, kun puolustus on heikentynyt Luontaisesti resistenttejä monille antibioottiryhmille 5
Enterococcus faecalis/faecium+ van-geeni à VE Bakteerin soluseinän tukirakenne = peptidoglykaaniverkko Enterokokki nappaa itselleen van-geenikompleksin Van-geenien toiminta muuttaa bakteerin soluseinän ristisidosrakennetta niin, että vankomysiini ei kykene tarttumaan sitoutumiskohtaansa à vankomysiini ei pysty estämään seinänrakennusta Vankomysiini asettuu uusien ristisidosten tielle: rakentuminen estyy à uutta seinää ei synny VE-kanta: van-geenien ansiosta ristisidosrakenne muuttuu muodoltaan sellaiseksi, ettei vankomysiini mahdu estämään ristisidosten syntyä KOKO SUOMI: uudet VE-potilaat (infektio tai kantajuus, lkm/vuosi) Tartuntatautirekisteri Pseudomonas aeruginosa Vaatimaton: pärjää maaperässä, vesissä, kasveissa, eläinten ja ihmisten iholla (perineum, kainalot, korvat) Kosteat olosuhteet suosivat pärjää hyvin uima-altaissa, piilolasinesteissä, pesuvesissä, miedoissa pesunesteliuoksissa, suihkupäissä ja letkuissa Opportunisti: infektioita sairaalapotilaille, iäkkäille ja puolustuskyvyltään alentuneille Luonnostaan resistentti useille antibioottiryhmille ulkomembraani tehokas läpäisyeste soluseinässä pumppuja, jotka kuljettavat antibioottimolekyylejä solusta ulos 6
MD-Pseudomonas MÄÄITELMÄKSI SOVITTU: MD-Pseudomonas = Pseudomonas aeruginosa, joka on resistentti keftatsidiimille ja meropeneemille Myös Pseudomonas aeruginosa voi napata itselleen karbapenemaasigeenin: tällainen kanta on resistentti keftatsidiimille ja meropeneemille Mekanismi voi olla muukin Esiintyvyys vaihtelee paljon, jopa hoitoyksiköittäin Acinetobacter-lajit Luonnossa yleisiä, ihmisen ihon ja suoliston normaalibakteeristoa Viihtyvät kainaloissa, nivusissa, varpaanväleissä Kestävät kuivuutta, erilaisia lämpötiloja ja happamuusolosuhteita à pärjäävät pinnoilla Harvoin vakavia infektioita: vaatii pitkäkestoisen sairaalahoidon, laajakirjoisia antibioottihoitoja, vakavan trauman, palovamman, vierasesineen, respiraattorihoidon tms. Luontaisesti resistenttejä monille antibioottiryhmille Erittäin sitkeitä sairaalainfektioepidemioita teho-osastoilla MD-Acinetobacter MÄÄITELMÄKSI SOVITTU: MD-Acinetobacter = Acinetobacter-laji, joka on resistentti meropeneemille Meropeneemiresistenssi voi johtua karbapenemaasigeenistä tai muusta mekanismista Käytännössä jos kannalla on karbapenemaasigeeni, sillä on useita muitakin resistenssigeenejä à jopa panresistenttejä kantoja Suomessa: ulkomailta tuotuja yksittäisiä kantoja, mutta lisääntyvässä määrin Perustelut MD-torjuntatoimille Koska nämä bakteerilajit ovat erottamaton osa meitä ja ympäristöämme koska tulemme aina kohtaamaan näiden bakteerilajien aiheuttamia infektioita koska MD-infektion hoito verrattuna herkän kannan aiheuttaman infektion hoitoon on vaikeaa ja kallista ja koska MD-infektio käytännössä tarkoittaa suurempia riskejä ja huonompaa ennustetta meidän tulee pyrkiä pitämään MD-kantojen osuus kyseisten bakteerilajien kannoista mahdollisimman pienenä estämällä MDgeenielementtien yleistymistä hoitoyksiköissä, yhteiskunnassa ja ympäristössä. meidän tulee pyrkiä pitämään MD-kantojen osuus kyseisten bakteerilajien kannoista mahdollisimman pienenä estämällä MDgeenielementtien yleistymistä hoitoyksiköissä, yhteiskunnassa ja ympäristössä. hyvä hoito + elämänlaatu + MD-torjunta = käytettävissä olevat voimavarat 7