Katsaus Pekka Jaakkola ja Hannu Manninen Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito? Rinta-aortan dissektoitumat, aneurysmat ja vammat uhkaavat ilmaantuessaan usein potilaan henkeä ja vaativat nopeita korjaustoimenpiteitä. Näiden sairauksien leikkaushoito on raskasta kirurgiaa, johon liittyy merkittäviä komplikatioita, kuten aivoverenkierron häiriöitä nousevan aortan ja aortankaaren kirurgiassa ja paraplegiariski laskevan aortan toimenpiteissä. Viimeisten kymmenen vuoden kuluessa käyttöön otetut aortansisäiset proteesit tarjoavat nykyisin osalle näitä sairauksia potevista selkeästi kevyemmän ja riskittömämmän vaihtoehdon verrattuna tavanomaiseen leikkaukseen. Rajoittavana tekijöinä suonensisäisissä hoidoissa ovat mm. aortan anatomian asettamat vaatimukset, ajoittainen uusintatoimenpiteiden tarve ja seuranta-aikojen suhteellinen lyhyys. Rinta-aortan vammoissa suonensisäisestä hoidosta on kuitenkin jo käytännössä tullut ensisijainen tekniikka monissa keskuksissa. Rinta-aortan sairauksia on pystytty korjaamaan kirurgisesti 1950-luvun alkupuoliskolta lähtien korvaamalla sairas aortan osa tekoaineproteesilla. Endovaskulaaristen hoitomenetelmien kehitys viimeisten kymmenen vuoden aikana on tarjonnut vaihtoehtoisen tavan etenkin laskevan aortan sairauksien hoitoon. Vaikka siihen liittyy osin samoja riskejä kuin perinteisiin leikkauksiin, näyttäisi endovaskulaarinen tekniikka olevan kuitenkin useimmissa tapauksissa riskittömämpi, kevyempi ja myös halvempi hoitovaihtoehto (Glade ym. 2005) (taulukko 1). Erityisesti aortankaaren loppuosan ja laskevan rinta-aortan vammojen endovaskulaarihoidosta on saatu myönteisiä kokemuksia, ja siitä on muodostumassa ensisijainen hoitotapa näissä tilanteissa (Hemmila ym. 2004, Ott ym. 2004). Ensimmäinen rinta-aortan endovaskulaarihoito toteutettiin vuonna 1992 Yhdysvalloissa omatekoisella endoproteesilla (Dake ym. 1994). Duodecim 2006;122:1613 22 Taulukko 1. Endovaskulaarisen hoidon etuja ja haittoja. Etuja Mini-invasiivinen Kivuttomampi Nopeampi toipuminen Lyhyempi sairaalassaoloaika Sopii suuren riskin potilaille Pienempi sairastuvuus Hyödyllinen hätätilanteissa Nopea ja yleensä teknisesti helppo Haittoja Anatomian asettamat vaatimukset Kokemusta toimenpiteestä vain harvoilla Pitkäaikaisseurannan puute Sisäänvientiongelma Uusintatoimenpiteiden tarve Sittemmin markkinoille on tullut useita kaupallisia endoproteeseja, jotka on tehtaassa pakattu valmiiksi asennusinstrumentin sisään. Suomessa nämä hoidot aloitettiin vuonna 1999, ja potilaita on tähän mennessä kertynyt hieman yli sata. 1613
Paikallinen intimarepeämä PAU IMH Trauma Ruptuura Klassinen dissektoituma Aneurysma Kuva 1. Rinta-aortan sairauksien liittyminen toisiinsa. Katso myös taulukko 2 ja kuva 2. PAU = penetroiva aorttahaavauma, IMH = seinämänsisäinen verenpurkautuma. Avoleikkausten menetelmät ovat toisaalta myös kehittyneet erityisesti selkäytimen ja aivojen suojauksen ja verensäästötekniikan suhteen, ja näyttää siltä, että näihin raskaisiin leikkauksiin liittyvä sairastavuus ja komplikaatiot olisivat vähentymässä. Tässä katsauksessa käsitellään rinta-aortan sairauksia ja niiden nykyisiä hoitolinjoja aorttaläppätasosta sisusvaltimorungon lähtökohtaan. Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan sairaudet on rajattu esityksen ulkopuolelle. Rinta-aortan sairaudet Leikkaushoidon piiriin kuuluvat rinta-aortan sairaudet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: dissektoitumiin, aneurysmiin ja traumoihin (kuva 1). Kaikkiin niihin liittyy yhteisenä piirteenä aortan seinämän pettämisen riski. Dissektoituman tai trauman vaurioittamaan aorttaan voi myöhäisvaiheessa kehittyä aneurysma. Aortan dissektoituma. Euroopan kardiologisen seuran uusi dissektoitumaluokitus on esitelty taulukossa 2 (Erbelyn 2004) ja kuvassa 2. Äkillinen klassinen aortan dissektoituma on yleisin aortan katastrofeista, ja se on 2 3 kertaa yleisempi kuin vatsa-aortan aneurysman repeäminen. Dissektoituman ilmaantuvuudeksi on raportoitu 3,5 4,3/100 000/v (Clouse ym. 2004, Yu ym. 2004). Niistä diagnosoidaan potilaan elinaikana vain noin 15 % (Meszaros ym. 2000). Klassinen dissektoituma alkaa useimmiten intimarepeämästä, jonka kautta veri työntyy median kerrosten väliin raivaten sinne uuden reitin (ns. väärä luumen). Intiman lisärepeämiä syntyy sairaaseen aortan osaan usein yksi tai useampia tämän primaarivauriokohdan lisäksi. A-tyypin dissektoituma sisältää määritelmän mukaisesti nousevan aortan. Primaari intimavaurio sijaitsee näissä useimmiten nousevan aortan alkuosassa mutta toisinaan myös laskevan aortan alussa (ns. retrogradinen dissektoituma). Rintakehän, selän tai vatsan kipua esiintyy noin 94 %:lla potilaista. Kymmenellä prosentilla kipu on suhteellisen lievää ja diagnoosi saattaa jäädä tekemättä akuuttivaiheessa (Hagan ym. 2000). IRAD-rekisterin (International Registry of Aortic Dissection) mukaan kuolleisuus ilman hoitoa on 58 % ja kuolinmekanismina on joko aortan seinämän repeämä tai sydänpussin tamponaatio. Sepelvaltimoaukkoihin ulottuva dissektoituma aiheuttaa akuutin sydänlihasiskemian noin 3 %:lle potilaista. Akuutti aorttaläppävuoto saattaa johtaa sydämen äkilliseen vajaatoimintaan. A-tyypin dissektoitumat hoidetaan päivystysluonteisella leikkauksella sairaalassa, jossa on valmiudet avosydänkirurgiaan ja kokemusta syvän hypotermian käytöstä. Korjaus voi kohdistua pelkästään nousevaan aorttaan, mutta käytännössä käsittää usein aortankaaren osittain tai kokonaan. Leikkauskuolleisuus on monikeskustutkimusten mukaan noin 25 % luokkaa (Hagan ym. 2000). 1614 P. Jaakkola ja H. Manninen
Oikea luumen Väärä luumen Normaali aotta Luokka 1: klassinen dissektoituma Trombi Luokka 2: intramuraalinen hematooma Luokka 3: paikallinen intimarepeämä Luokka 4: penetroiva ulkus Luokka 5. traumaattinen aorttarepeämä Kuva 2. Aortan poikkileikkauskaaviot taulukosta 1 esitetyistä dissektoitumaluokista. B-tyypin dissektoituma käsittää laskevan aortan ja/tai aortankaaren (kuva 3), ja niiden osuus kaikista on noin 20 %. Primaarivauriokohta sijaitsee useimmiten vasemman solisvaltimon lähtökohdan jälkeen. Hoito on yleensä konservatiivinen: verenpaine lasketaan ensisijaisesti beetasalpaajilla alle 120 mmhg:iin ja potilas pidetään alkupäivät vuodelevossa. IRAD-rekisterin mukaan konservatiivisesti hoidettujen sairaalakuolleisuus on 10 11 % (Hagan ym. 2000). Noin joka viidennellä B-tyypin dissektoitumapotilaalla kivut hoidosta huolimatta jatkuvat, aortta repeää tai ilmenee kohde-eliniskemiaa, Taulukko 2. Dissektoitumien luokittelu (Aortic Dissection Task Force Report 2001). 1. luokka Klassinen dissektoituma 2. luokka Intramuraalinen mediakerroksen hematooma, intima ehyt (IMH) 3. luokka Paikallisesti rajoittuva intiman repeämä ilman hematoomaa (discrete dissection) 4. luokka Penetroiva arterioskleroottinen ulseraatio (PAU) 5. luokka Hoitoperäinen tai traumaattinen dissektoituma jolloin tarvitaan päivystysluonteista leikkausta tai endovaskulaarihoitoa. Akuutissa vaiheessa leikkauskuolleisuus on jopa 30 %. EUROSTARrekisterin mukaan 131:n endovaskulaarisesti hoidetun potilaan 30 vuorokauden kuolleisuus oli 8,4 % ja paraplegiariski n. 1 %. Avoimeksi jäävä väärä luumen saattaa johtaa aortan myöhempään laajenemiseen (Sueyoshi ym. 2004) ja seinämän repeämiseen (Dinsmore ym. 1972). Tämän perusteella on esitetty, että primaari intimavaurio pitäisi sulkea endovaskulaarisesti heti dissektoituman synnyttyä, jotta väärä luumen trombosoituisi jo varhaisvaiheessa. Kaikki tutkimukset eivät kuitenkaan tue käsitystä myöhäisvaiheen repeämien lisääntymisestä, mikäli väärä luumen jää avoimeksi (Juvonen ym. 1999), eikä toistaiseksi tiedetä, vähentääkö varhaisvaiheen endovaskulaarinen hoito dissektoituman myöhäiskomplikaatioita. Asiasta on käynnissä satunnaistettu etenevä monikeskustutkimus (INSTEAD-trial 1999), joka mahdollisesti selkiyttää hoitokäytäntöjä aikanaan. B-tyypin dissektoitumaan mahdollisesti myöhemmin kehittyvä aneurysma hoidetaan joko avoleikkauksella tai endovaskulaarisesti. Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito? 1615
Tyyppi A Tyyppi B Kuva 3. Dissektoitumien luokittelu sijainnin perusteella A- ja B-tyypeiksi (Standfordin luokittelu). Penetroiva aorttahaavauma (PAU) ja intramuraalinen hematooma (IMH). Penetroiva aorttahaavauma syntyy arterioskleroottisen plakin revetessä sisäkalvon läpi (kuvat 2 ja 4). Tilanteeseen voi liittyä paikallista hematoomamuodostusta (IMH) median ja adventitian väliin. IMH voi esiintyä myös ilman osoitettavissa olevaa haavaumaa. On todettu, että IMH ja PAU voivat jossain vaiheessa edetä klassiseksi dissektoitumaksi. Suurin osa penetroivista haavaumista sijaitsee laskevassa aortassa. Tutkimusten mukaan oireilevista penetroivista haavaumista jopa 40 50 % johtaa klassiseen dissektoitumaan tai repeämään ensimmäisen sairaalajakson aikana (Ganaha ym. 2002). Tämän perusteella ne tulisi hoitaa kiireellisesti. Oireita ovat jatkuva kipu, pleuranesteen lisääntyminen tai haavauman nopea kasvu. PAU sopii paikallisena muutoksena yleensä hyvin endovaskulaarisesti hoidettaviksi. Endovaskulaarihoitojen tulokset ovat olleet rohkaisevia, kun otetaan huomioon, että potilaat ovat usein vanhoja ihmisiä, joilla leikkausriski on suuri (Demers ym. 2004). Rinta-aortan aneurysmien arvioitu ilmaantuvuus on 6 10/100 000/v (Clouse ym. 1998). Ilman hoitoa 40 70 % potilaista kuolee aneurysman repeämään noin viiden vuoden kuluessa (Bickerstaff ym. 1982, Perko ym. 1995). Jos aneurysman läpimitta on yli 60 mm, repeämisriski diagnoosia seuraavien viiden vuoden kuluessa on viisinkertainen pienempiin aneurysmiin verrattuna (Perko ym. 1995). Repeämisriskiin vaikuttavat myös potilaan ikä, pullistuman oireisuus ja keuhkoahtaumatauti (Juvonen ym. 1997). Joskus aortta on kokonaisuudessaan aneurysmaattinen. Nousevan aortan pullistuma on syytä leikata, jos sen maksimiläpimitta ylittää 55 mm (Coady ym. 1999). Marfanin oireyhtymässä ja synnynnäisen kaksiliuskaisen aorttaläpän yhteydessä toimenpideraja on 50 mm. Kaksiliuskaisen aorttaläpän rekonstruktioissa yli 45 mm:n nouseva aortta olisi syytä korjata, koska näillä potilailla on keskimääräistä suurempi riski saada dissektoituma (Borger ym. 2004). Nousevan aortan laajentumien elektiivisissä korjauksissa päästään 2 %:n sairaalakuolleisuuteen (Kouchoukos ym. 1991). Syvässä hypotermiassa tehtävien nousevan aortan ja aortankaaren korjausleikkausten yhteydessä 30 vuorokauden kuolleisuus on 10 15 % (Svensson ym. 1993). Laskevan rinta-aortan aneurysmien toimenpiderajana pidetään 60 mm:n maksimiläpimittaa. Laskevan rinta-aortan aneurysmat voivat olla paikallisia säkkimäisiä pullistumia tai pidemmän osan rinta-aorttaa käsittäviä sukkulan- 1616 P. Jaakkola ja H. Manninen
A B Kuva 4. Penetroiva aorttahaavauma (PAU) 74-vuotiaalla naisella lähellä vasemman solisvaltimon lähtöaukkoa (A). Haavauma hoidettiin endoproteesilla. Kuvassa B tilanne endoproteesin asentamisen jälkeen. muotoisia laajentumia. Paikalliset pullistumat sopivat erityisen hyvin endovaskulaarisesti hoidettaviksi, koska useimmiten ankkurointialuetta on riittävästi sekä proksimaali- että distaalisuunnassa. Sukkulamaisetkin aneurysmat voidaan nykyään usein hoitaa endovaskulaarisesti. Laskevan rinta-aortan avoleikkauksiin on raportoitu liittyvän 5 15 %:n kuolleisuus (Svensson ym. 1993, Borst ym. 1994, Coselli ym. 1996, Biglioli ym. 1999) ja 3 14 %:n paraplegiariski (Galloway ym. 1996). EUROSTAR-rekisterin mukaan endovaskulaarihoitoon liittyy 10 %:n kuolleisuus ja 4 %:n paraplegiariski. Endovaskulaarihoitojen tuloksia arvioitaessa pitää muistaa, että näihin hoitoihin on monissa paikoissa hyväksytty iäkkäitä suuren leikkausriskin potilaita, joille avoleikkaus ei olisi tullut kyseeseen. Nousevan aortan ja aortankaaren hoitomenetelmät Avoin leikkaus. Sairas aortan osa korjataan sydän-keuhkokonetta apuna käyttäen putkiproteesilla, johon voidaan liittää tekoläppä (composite graft). Kaaren korjauksissa käytetään syvää, 17 18 C :n hypotermiaa, joka mahdollistaa verenkierron täydellisen pysäyttämisen suhteellisen turvallisesti muutamiksi kymmeniksi minuuteiksi. Tänä aikana voidaan ylläpitää pienitilavuuksista aivoperfuusiota esimerkiksi oikean puolen solisvaltimon kautta. Aortankaaren korjaus voidaan ulottaa myös laskevan rinta-aortan alkuosaan (kuva 5), ja toimenpidettä on mahdollista täydentää jatkamalla proteesia endovaskulaaritekniikalla. Leikkauksissa on käytetty myös Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito? 1617
A Moniosainen aneurysma B Norsunkärsä Endoproteesi Y-proteesi Kuva 5. 64-vuotiaalla miehellä todettiin koko aortan käsittävä aneurysma (A). Oireilevan vatsa aortta aneurysman vuoksi tehtiin Y-proteesileikkaus. Myöhemmin korjattiin ensin nouseva aortta ja aortankaari hypotermiassa ns. norsunkärsätekniikalla ja toisessa vaiheessa laskevan rinta-aortan aneurysma endovaskulaarisesti. Endovaskulaarihoitoon päädyttiin osittain potilaan keuhkojen huonon toiminnan vuoksi. Kuvassa B aortan tilanne hoitotoimenpiteiden jälkeen. dissektoituneiden aortanseinämäkerrosten liimausta anastomoosikohtaa lujittamaan. Endovaskulaarihoito. Nousevan aortan ja aortankaaren endovaskulaarisia hoitoja on käytetty hyvin vähän toistaiseksi. Haasteena tällä alueella ovat aortankaaresta lähtevät kehon yläosan valtimot, joiden verenkierto tulee turvata. Yhtenä menetelmänä on käytetty edeltäviä kaulasuonten anatomisesti poikkeavia ohituksia, joiden tekemisen jälkeen kaulasuonten lähtökohdat voidaan peittää endoproteesilla (Melissano ym. 2005) (kuva 6). Pelkästään vasemman solisvaltimon suuaukon sulkemisesta ei valtaosalle potilaista ole haittaa, varsinkaan jos oikea nikamavaltimo on normaali, jolloin ohitusta ei välttämättä tarvita (Dake ym. 1994). Sen sijaan vasemman kaulavaltimon suuaukon peittävä endoproteesi edellyttää ohitusta oikean puolen kaulavaltimosta. 1618 P. Jaakkola ja H. Manninen
Oikea kaulavaltimo Laskevan rinta-aortan hoito Vasen kaulavaltimo Vasen solisvaltimo Kuva 6. Aortankaaren endovaskulaarihoito. Anatomisesti poikkeavat verisuoniohitukset mahdollistavat proteesin proksimaalisen ankkuroinnin. Endoproteesi muodostuu putkiproteesista (Dacronia tai PTFE-kangasta), joka on tuettu teräs- tai nitinoliverkolla. Endovaskulaarihoidon tekniikka. Jotta endoproteesi voitaisiin asentaa, vasemman solisvaltimon ja patologisen muutoksen välillä on oltava 20 mm:n terve aortanosa proteesin ankkuroimiseksi. Ankkurointialuetta saadaan jonkin verran lisää, jos vasemman solisvaltimon ja mahdollisesti myös vasemman kaulavaltimon lähtökohta katetaan proteesilla. Toimenpide tehdään nykyään elektiivisissä tapauksissa yleensä selkäydinpuudutuksessa. Endoproteeseja on saatavissa 10 25 cm:n pituisina ja 22 44 mm:n läpimittaisina. Ne koostuvat muovikangasputkesta (Dacron, PTFE), joka on tuettu itsestään avautuvalla teräs- tai nitinolistentillä. Proteesi on ladattu noin 7 8 mm:n läpimittaiseen asennusholkkiin, joka viedään nivusvaltimoavauksesta röntgenläpivalaisuohjauksessa muutosalueen yli. Proteesi vapautetaan vetämällä holkki sen päältä. Kiinnittymistä suonen seinämään voidaan varmistaa muotoilemalla proteesin alku- ja loppupäätä laajennuspallolla. Endoproteesin asennus voidaan tehdä myös kokonaan punktiotekniikalla nivusvaltimosta. Punktiopaikka suljetaan tällöin suturoivalla sulkulaitteella. Toimenpide vaatii hyvin varustetun angiografialaitteiston ja avoleikkauksen edellyttämän steriliteettitason, ja se tehdään joko leikkaussaliympäristöön rakennetussa ns. yhdistelmäsalissa tai angiolaboratoriossa, joka on varustettu esimerkiksi ilmastoinniltaan leikkaussalivaatimuksia vastaavaksi. Proteesin asennusta varten tehdään noin 10 cm:n viilto nivustaipeeseen, joten verenhukka on merkitsevästi vähäisempää ja sairaalassaoloja toipumisvaihe lyhyempi kuin avoleikkauksessa. Hoidon toteuttamista voivat estää aortan ankkurointialueiden puuttuminen ja proteesin sisäänvientisuonten huomattavat ateroskleroottiset ahtautumat. Hoitoa ei vielä myöskään suositella yleisesti ensisijaiseksi vaihtoehdoksi nuorten potilaiden aneurysmiin ja dissektoitumiin, koska pitkäaikaistuloksista ei ole vielä riittävästi tietoa. Toisaalta endovaskulaarinen tekniikka on tehnyt mahdolliseksi hoitaa potilaita, joiden riski avoleikkauksessa on kohtuuttoman suuri. Rinta-aortan endovaskulaarihoidoista onnistuu teknisesti EUROSTAR-rekisterin mukaan 87 % ja paraplegiariski on dissektoitumapotilailla alle 1 % ja aneurysmapotilailla 4 %. Muiden raporttien mukaan toimenpiteen jälkeistä paraplegiaa on esiintynyt 0 7 %:lla potilaista (Bickerstaff ym. 1982, Perko ym. 1995, Clouse ym. 1998, Erbel ym. 2001). Toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus on noin 10 %. Avoleikkauksen tekniikka. Laskevan aortan nykyaikaiseen kirurgiaan kuuluvat kehon alaosan perfuusion varmistaminen aortan pihdityksen aikana sekä toimenpiteet selkäytimen suojaamiseksi. Riittävä verenkierto kehon alaosaan ja samalla selkäytimeen voidaan toteuttaa joko»left by pass» tekniikalla (kuva 7) tai reisilaskimon ja -valtimon välisellä perfuusiolla. Rinta-aortan vammat Rinta-aortan vammat ovat merkittävä kuolinmekanismi onnettomuuksissa, joihin liittyy suuria hidastuvuusvoimia ja rintakehän äkillisiä ti- Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito? 1619
lavuusmuutoksia. Yleisimpiä tällaisia tilanteita ovat liikenneturmat sekä laskuvarjohyppy- ja pienlentokoneonnettomuudet (Onnettomuustutkimuskeskuksen raportti B8/2001 L, B2/1999 L jne.). Fitzharrisin ym. (2004) yli 17 000 liikenneonnettomuuden aineistossa aorttavammojen ilmaantuvuus oli runsaat 1,5 %. Tässä tutkimuksessa todettiin, että suurin riski saada aorttavamma esiintyi sivuttaistörmäyksissä (4 %); suoraan edestä tulevissa törmäyksissä riski oli noin 1 %. Arviolta 80 % aortan vammoista johtaa kuolemaan jo kolaripaikalla (Palmery ym. 1958). Vammoista 90 % sijaitsee aivan vasemman solisvaltimon lähtökohdan distaalipuolella. Aortan vammat voidaan jakaa seinämävaurion asteen mukaan osittaiseen vaurioon (blunt aortic injury, BAI) ja täydelliseen repeämään (complete rupture). BAI ei nykykäsityksen mukaan vaadi välitöntä invasiivista korjausta, koska aortan repeämisen riski on vain noin 1,5 % neljän tunnin kuluttua vammasta potilailla, joilla verenpaine ja syketaajuus on hoidettu riittävän pieniksi (Hemmila ym. 2004). Aorttavamman välitöntä korjaamista on syytä lykätä erityisesti, jos potilaalla on muita vakavia elinvaurioita. Vamman korjaus tehdään vasta, kun kokonaistilanne on saatu vakaaksi (murtumat stabiloitu, vuodot hallinnassa jne.). Hoitavan yksikön valmius endovaskulaariseen korjaukseen alentaa kynnystä varhaisvaiheen (alle 16 tuntia) toimenpiteeseen. Varhaisvaiheen leikkauksiin liittyy suurempi kuolleisuus kuin myöhäiskorjauksiin (22 % vs 14 %) ja merkittävästi enemmän paraplegioita (12 % vs 0 %) (Hemmila ym. 2004). Viime vuosina rinta-aortan vammojen endovaskulaarihoidoista on saatu erittäin myönteisiä Sentrifugipumppu Lämmönvaihdin, hapetin Kuva 7. Kaaviokuva»left-by-pass»-perfuusiosta. Veri voidaan ottaa järjestelmään joko vasemman eteiskorvakkeen tai vasemman alakeuhkolaskimon kautta. 1620 P. Jaakkola ja H. Manninen
Taulukko 3. Kuopion yliopistosairaalassa endovaskulaarisesti hoidetut rinta-aorttapotilaat (v. 2005 loppuun mennessä) diagnoosiryhmittäin. Diagnoosi Tapauksia Aneurysma 17 (3 revennyttä) Trauma 6 (4 monivammaa) Penetroiva haavauma 6 (1 aortobronkiaalifisteli) Klassinen dissektoituma 5 kokemuksia eri puolilla maailmaa. Parinkymmenen eri lähteen tietojen mukaan kuolleisuus aorttavammaan oli noin 5 % 205:n endovaskulaarisesti hoidetun potilaan aineistossa eikä paraplegioita esiintynyt lainkaan. Paraplegioiden pieni määrä selittynee sillä, että aorttaa ei tarvitse pihdittää, matalan verenpaineen jaksoja on leikkauksen aikana vähemmän ja hoidoksi riittää lyhyehkö endoproteesi, joka ei juuri koskaan ulotu selkäytimen verenkierron kannalta keskeiselle Th9 L1 alueelle. Hoidon toteuttaminen vaatii endovaskulaarihoitoon perehtyneen kokeneen työryhmän, johon kuuluu thorax- ja verisuonikirurgi, angioradiologi, anestesiologi (perfuusiotaitoinen) ja kaksi angioradiologista hoitajaa. Tällaisen ryhmän saaminen kokoon esimerkiksi viikonloppuisin ei aina onnistu sellaisessakaan yksikössä, joissa endovaskulaaritoimenpiteitä tehdään. Kokemuksia endovaskulaarihoidosta Kuopiossa hoidetuista ei kuollut sairaalassaoloaikana, eikä paraplegioita ole ilmaantunut. Viisi potilasta (16 %) menehtyi 30 vuorokauden kuluessa toimenpiteestä. Heistä kolmella hoidon aiheena oli rinta-aortan revennyt aneurysma ja potilaiden hoitoa edeltävä kunto oli ollut huono tai kriittinen. Aorttavamman vuoksi hoidetut kuusi potilasta olivat kaikki elossa elokuussa 2005 koko aineistosta. Kolmelle on jouduttu tekemään myöhäisvaiheessa endovaskulaarinen lisätoimenpide. Yhdelle potilaalle, jonka aortobronkiaalinen fisteli korjattiin ensivaiheessa onnistuneesti endoproteesilla, jouduttiin muutaman kuukauden kuluttua tekemään avoleikkaus, kun veriyskä palasi ilmeisesti jatkuneen tulehdusprosessin seurauksena. Tulevaisuudennäkymiä Hiljattain julkaistun meta-analyysin mukaan endovaskulaarisesti hoidetuilla on esiintynyt merkitsevästi vähemmän paraplegioita kuin leikatuilla (2,5 % vs 6 %), samoin kuolleisuutta (7 % vs 11 %), ja hoidon kokonaiskustannukset ovat olleet noin 13 000 euroa pienemmät (20 600 vs 33 700 ) (Glade ym. 2005). Endovaskulaarihoidon merkittävimmän kustannuserän muodostaa proteesi, jonka hinta Suomessa vaihtelee välillä 7 000 10 000. Avoleikkauksessa Kuopion yliopistosairaalassa on vuoden 2005 loppuun mennessä asennettu 34 potilaalle (24 miehelle ja seitsemälle naiselle) endoproteesi rinta-aorttaan. Näistä toimenpiteistä puolet on ollut päivystysluonteisia. Toimenpiteiden aiheet on lueteltu taulukossa 3. Potilaiden keski-ikä on ollut 64 vuotta (29 81 v), traumapotilailla kuitenkin selvästi alempi 51 v (29 72 v). Siirteen asennus onnistui kaikissa tapauksissa, mutta kolmelle potilaalle syntyi proteesin sisäänvientikohtaan korjausta vaatinut suonivaurio. Yksikään y d i n a s i a t Endovaskulaarihoitojen kehittyminen on mahdollistanut aiempaa huonokuntoisempien potilaiden rintaaortan sairauksien turvallisen hoidon. Endovaskulaarihoidosta on muodostumassa rintaaortan vammojen ensisijainen hoitotapa. Se vähentää aortan korjaukseen liittyviä riskejä merkittävästi etenkin monivammapotilailla. Yhdistämällä tavanomaisen sydän- ja verisuonikirurgian menetelmiä endovaskulaarihoidon tekniikoihin hoidon rasittavuutta ja riskejä voidaan pienentää merkittävästi. Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito? 1621
käytettävät Dacron-pohjaiset proteesit maksavat vain noin 500 euroa. Toisaalta esimerkiksi paraplegiapotilaan elinikäiset hoitokustannukset (joita edellä mainituissa laskelmissa ei huomioitu) kohoavat todennäköisesti erittäin suuriksi. Endovaskulaarisesti hoidetut potilaat vaativat kuitenkin tarkempaa jälkiseurantaa, ja erilaisia lähinnä angioradiologisia uusintatoimenpiteitä joudutaan tekemään 20 30 %:lle. Kehitys alalla on ollut kaiken kaikkiaan erittäin nopeaa, ja vuonna 2004 julkaistiin ensimmäiset tapausselostukset nousevan aortan endovaskulaarihoidoista ihmisellä (Ihnken ym. 2004). Tavanomainen avoleikkaus säilynee kuitenkin vielä pitkään ensisijaisena menetelmänä tällä aortan alueella. Yhdistelmätoimenpiteitä tehdään varmasti yhä enemmän lähitulevaisuudessa siten, että esimerkiksi koko aortan käsittävässä sairaudessa nouseva aortta ja kaari hoidetaan avoleikkauksella ja loppuosa aorttaa endovaskulaarisesti (kuva 5). Kirjallisuutta Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, ym. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982;92:1103 8. Biglioli P, Spirito R, Porqueddu M, ym. Quick, simple clamping technique in descending thoracic aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 1999;67:1038 43;1043 4. Borger MA, Preston M, Ivanov J, ym. Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:677 83. Borst HG, Jurmann M, Buhner B, Laas J. Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:126 32;132 3. Clouse WD, Hallett JW, Jr., Schaff HV, ym. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc 2004;79:176 80. Clouse WD, Hallett JW, Jr., Schaff HV, ym. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population-based study. JAMA 1998;280:1926 9. Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Developing surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms. Cardiol Clin 1999;17:827 39. Coselli JS, Plestis KA, La Francesca S, Cohen S. Results of contemporary surgical treatment of descending thoracic aortic aneurysms: experience in 198 patients. Ann Vasc Surg 1996;10:131 7. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994;331:1729 34. Demers P, Miller DC, Mitchell RS, Kee ST, Chagonjian L, Dake MD. Stentgraft repair of penetrating atherosclerotic ulcers in the descending thoracic aorta: mid-term results. Ann Thorac Surg 2004;77:81 6. Dinsmore RE, Willerson JT, Buckley MJ. Dissecting aneurysm of the aorta: aortographic features affecting prognosis. Radiology 1972; 105:567 72. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, ym. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642 81. Fitzharris M, Franklyn M, Frampton R, Yang K, Morris A, Fildes B. Thoracic aortic injury in motor vehicle crashes: the effect of impact direction, side of body struck, and seat belt use. J Trauma 2004;57:582 90. Galloway AC, Schwartz DS, Culliford AT, ym. Selective approach to descending thoracic aortic aneurysm repair: a ten-year experience. Ann Thorac Surg 1996;62:1152 7. Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, ym. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation 2002;106:342 8. Glade GJ, Vahl AC, Wisselink W, Linsen MA, Balm R. Mid-term survival and costs of treatment of patients with descending thoracic aortic aneurysms; endovascular vs. open repair: a case-control study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:28 34. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, ym. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283:897 903. Hemmila MR, Arbabi S, Rowe SA, ym. Delayed repair for blunt thoracic aortic injury: is it really equivalent to early repair? J Trauma 2004;56:13 23. Ihnken K, Sze D, Dake MD, Fleischmann D, Van der Starre P, Robbins R. Successful treatment of a Standford type A dissection by percutaneous placement of a covered stent graft in the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1808 10. Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, ym. Risk factors for rupture of chronic type B Medtronic/AVE peripheral technologies. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776 86. Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, ym. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997;63:1533 45. Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Perrillo JB. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. Ann Surg 1991;214:308 18;318 20. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Setacci F, Chiesa R. Endovascular treatment of aortic arch aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:131 8. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, ym. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000;117:1271 8. Ott MC, Stewart TC, Lawlor DK, Gray DK, Forbes TL. Management of blunt thoracic aortic injuries: endovascular stents versus open repair. J Trauma 2004;56:565 70. Palmery L, Mattingly T, Manion, W, Jahnke E. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958;17:1086 101. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, Olsen PS, Schroeder TV, Pettersson G. Unoperated aortic aneurysm: a survey of 170 patients. Ann Thorac Surg 1995;59:1204 9. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K, Yamaguchi T, Imada T. Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissection during the chronic phase. Circulation 2004;110(11 Suppl 1):II256 61. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, ym. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993(a);106:19 28; 28 31. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Variables predictive of outcome in 832 patients undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Chest 1993(b);104:1248 53. The INSTEAD trial. Investigation of stent grafts with type B aortic dissection: a multicenter, prospective, randomised, controlled clinical trial. Protocol version 1.0, 041001)dissections. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776 86. Yu HY, Chen YS, Huang SC, Wang SS, Lin FY. Late outcome of patients with aortic dissection: study of a national database. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:683 90. Pekka Jaakkola, LT, erikoislääkäri pekka.jaakkola@kuh.fi Hannu Manninen, professori, osastonylilääkäri KYS PL 1777, 70211 Kuopio 1622