Aiemmin terve keski-ikäinen nainen, jolle

Kliinis-patologinen kokousselostus Keski-ikäisen naisen toistuvat ohutsuolen puhkeamat, suolihaavaumat ja ripuli 1 Veli-Pekka Harjola ja Martti Färkkilä Keski-ikäiselle aiemmin varsin terveelle naiselle tehtiin vuoden aikana kaksi ohutsuoliresektiota jejunumin puhkeamisen takia. Jatkotutkimuksissa paljastui lukuisia haavaumia ja laajoja erosiivisia muutoksia ruokatorvesta pitkälle ohutsuoleen. Potilaalla oli lisäksi ollut vaikea vesiripuli usean vuoden ajan ja kertaalleen pohjukaissuolen haava. Diagnoosi varmistui sekretiinikokeen ja haiman ultraääniendoskopian avulla. Aiemmin terve keski-ikäinen nainen, jolle edellisenä päivänä oli suoritettu vaivaisenluuleikkaus, hakeutui aluesairaalan päivystyspoliklinikkaan yöllä alkaneen kovan vatsakivun ja oksentelun takia. Hänen yleistilansa oli kohtalainen, vatsa oli pullea, ja palpaatiossa todettiin ylävatsaan painottuva arkuus ja lihaspuolustus. C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuus oli 104 g/l ja veren valkosolumäärä 12.5 x 10 9 /l. Vatsan natiivikuvassa näkyi palleanalainen ilmasirppi. Potilas lähetettiin yliopistosairaalaan, jossa todettiin laparotomiassa 2 mm:n läpimittainen jejunumin puhkeama. Suoli oli lisäksi kaventunut, ja kirurgi suoritti jejunumresektion. Potilaalle aloitettiin antibioottikuuri ja neljän vuorokauden omepratsolilääkitys. Kudosnäytteessä havaittiin melko tarkkarajainen haavauma ja märkäinen vatsakalvontulehdus sekä seroosassa granulomatoottinen vierasesinereaktio, jonka aiheuttajaksi patologin mukaan teoriassa sopivat peptinen ulkus, tulehduskipulääkitys tai Meckelin divertikkelin haavauma, mutta koepalassa ei ollut esimerkiksi Crohnin 1 Selostus perustuu Meilahden sairaalassa 18.2.1999 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti Martti Färkkilä. Toimittanut Hannu Suoranta. tautiin viittaavaa. Puhkeaman syy jäi kuitenkin epäselväksi. Kuukauden kuluttua potilas hakeutui jälleen päivystykseen valittaen vatsan turvotusta, pahoinvointia ja oksentelua. Suoliäänet olivat hiljaiset ja loiskivat. Tilanteen katsottiin sopivan kiinnikkeen aiheuttamaan ileustilaan, ja tilanne laukesi konservatiivisella hoidolla muutamassa päivässä. Kahdeksan kuukauden kuluttua potilas hakeutui jälleen yliopistosairaalan päivystykseen voimakkaiden vatsakipujen vuoksi. Hän kertoi veressään kasvaneen bakteereita, minkä vuoksi aluesairaalassa oli määrätty neljä antibioottikuuria. Lisäksi antibioottiripuliepäilyn vuoksi oli annettu metronidatsolikuuri. Vatsa oli pullottava, ja vatsanpeitteet peritoniittiset. Lähituntien aikana vatsanpeitteet muuttuivat laudankoviksi ja suoliäänet lakkasivat kuulumasta. Perkussion perusteella vapaassa vatsaontelossa vaikutti olevan ilmaa, mikä varmistuikin vatsan natiivikuvauksessa. Puhkeaman vuoksi suoritettiin laparotomia, jossa todettiin jejunumissa 5 mm:n läpimittainen puhkeama ja kurova muutos seroosassa. Ohutsuolta poistettiin 10 cm. Poistetussa osassa nähtiin puhjenneen haavan lisäksi kolme pienempää haavaumaa. Potilas sai viikon antibiootti- ja omepratsolilääkityksen ja kotiutui hyväkuntoisena. Duodecim 2000; 116: 755 60 755

Jälkeenpäin patologi soitti ja kertoi epäilevänsä ohutsuolihaavaumien aiheuttajaksi»jotain harvinaisempaa tautia». Koepalassa ei nytkään todettu Crohnin tautiin tai vaskuliittiin viittaavia muutoksia. Suolen seinämän ja seroosan valtimoissa todettiin sisäseinän kasvua, joka paikoin tukki suonen täysin. Eräänä erotusdiagnostisena vaihtoehtona esitettiin Degosin tauti, johon liittyy tyypillisiä ihomanifestaatioita, mutta varmaa etiologista syytä ei kuitenkaan tullut esille. Muutaman viikon kuluttua potilas oli oireeton ja gastroskopialöydös normaali. Potilaalta kysyttiin täydennystä esitietoihin. Hän kertoi tupakoivansa, käyttävänsä alkoholia kohtuullisesti ja juovansa runsaasti kahvia. Ihotautilääkärin sairauskertomusten perusteella anamneesia tarkistettiin edelleen. Potilaalla oli todettu infektioekseema, atopia sekä penisilliini- ja sitrusallergia. Hänellä ei ollut säännöllistä lääkitystä. Neljä vuotta aiemmin gastroskopiassa oli ilmeisesti todettu pohjukaissuolihaava, joka oli hoidettu H 2 -salpaajalääkityksellä. Potilas ei ollut saanut helikobakteerin häätöhoitoja. Tyypillisesti aamupalan jälkeen oli jo vuosien ajan ilmaantunut räjähtävä ripuliuloste, ja potilas oli vähitellen laihtunut useita kiloja. Viimeisen leikkauksen jälkeen hän oli käyttänyt säännöllisesti pantopratsolilääkitystä. Sen aikana ripuli rauhoittui täysin. Jatkotutkimuksiksi ohjelmoitiin seerumin gastriinin ja pepsinogeenin määritykset, ja potilas ohjattiin sisätautigastroenterologin konsultaatioon. Lasko oli hieman kohonnut, 24 mm/h, mutta perusverenkuva, CRP, seerumin kalium, natrium, kreatiniini, albumiini, alkalinen fosfataasi, alaniiniaminotransferaasi ja amylaasi olivat viitealueilla. Seerumin gastriinipitoisuus oli 280 pmol/l (viitealue 5 50 pmol/l) ja pepsinogeenipitoisuus 112 µg/l (viitealue 20 80 µg/l). Työdiagnooseiksi otettiin Crohnin tauti, vaskuliitti tai iskemian aiheuttama vaurio, ja potilas ohjattiin osastolle jatkotutkimuksiin. Viikkoa ennen osastolle tuloa potilas keskeytti happopumpun salpaajan käytön, minkä jälkeen suoli alkoi toimia vilkkaammin ja uloste muuttui aivan vetiseksi. Lisäksi ilmaantui pahoinvointia, oksentelua ja ylävatsakipua. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin hieman palpaatioarkuutta epigastriumissa. Ohutsuolen tähystyksessä havaittiin koko nähdyllä matkalla jejunumin ja duodenumin alueella runsaasti fibriinipeitteisiä haavaumia ja hemosideriinipilkkuisuutta (kuva 3). Jejunumin alussa nähtiin selvä ulseraatio ja bulbuksessa pistemäiset eroosiot. Mahanportti oli lievästi epämuotoinen, ja korpuksen poimut olivat turpeat. Mahalaukun tyhjäerite oli hyvin hapanta, ph 1. Ruokatorvi-mahalaukkurajalla todettiin vielä kaksi pinnallista eroosiota. Yleisvaikutelmana todettiin ohutsuolen ja mahalaukun rungon erosiivinen tulehdus ja lievä ruokatorven tulehdus. Ohutsuolen varjoainekuvauksessa poimutus vaikutti normaalia vähäisemmältä duodenumin loppuosassa ja jejunumin alkuosassa, peristaltiikka oli vähentynyt, ja lisäksi näkyi kaventuneita suolenmutkia, muttei kuitenkaan kulkuestettä varjoaineelle. Röntgenologin mukaan nämä sopivat esimerkiksi Crohnin taudin aiheuttamiksi. Seerumin HIV-, tuma-, myeloperoksidaasi-, proteinaasi-3- ja endomysiumvasta-aineet sekä seerumin immunoglobuliini- ja bilirubiiniarvot olivat viitealueella. Jejunumbiopsian bakteeriviljelyn tulos oli negatiivinen. Diagnoosin kannalta ratkaiseva tutkimus oli sekretiinikoe, jossa todettiin sekretiinin annon jälkeen seerumin gastriinipitoisuuden paradoksaalinen, erittäin suuri kasvu (kuva 1). S-gastriini (pmol/l) 600 500 400 300 200 100 0 10 5 0 5 10 15 20 25 30 Aika (min) Kuva 1. Sekretiinikoe. Potilaalta otetaan kolme verinäytettä gastriinipitoisuuden perustason määrittämiseksi ( 10, 5 ja 0 min). Sen jälkeen annetaan 30 sekunnissa laskimoon sekretiinibolus (0 min), jonka jälkeen verinäytteitä otetaan viiden minuutin välein 30 minuutin ajan gastriinipitoisuuden määrittämiseksi. Potilaallamme seerumin gastriinipitoisuus suureni yli 400 pmol/l perustasoon nähden; gastrinoomalle diagnostisena pidetään suurenemaa > 200 pmol/l. 756 V-P. Harjola ja M. Färkkilä

Pohdinta Potilaalla todettiin siis kahdesti jejunumhaavan puhkeama, ja jo muutama vuosi aiemmin hän oli saanut pohjukaissuolihaavan, jolle ei löytynyt tavallisinta altistavaa tekijää eli helikobakteereita. Hänellä oli esiintynyt vesiripulia aamuisin toistakymmentä vuotta sekä lapsuudesta asti ihottumaa. Välillä oireiluun liittyi pahoinvointia, oksentelua ja ylävatsakipuja. Potilas tupakoi. Hänelle suoritettiin kahdesti laparotomia, mutta pysyvimmän avun hän tuntui saavan protonipumpun salpaajista. Patologin erotusdiagnostisena vaihtoehtona ehdottama Degosin tauti on hyvin harvinainen. Siihen liittyy sisäelinmanifestaatioita sekä tyypillisiä ihomuutoksia sormissa vaskuliittityyppisen iskemian pohjalta. Potilaallamme ei vaskuliittimuutoksia todettu, eikä ihomuutoskaan ollut Degosin taudille tyypillinen. Crohnin tautia epäiltiin muutamaan otteeseen, mutta mitään histologista vahvistusta ei sen suhteen saatu. Enteroskopiassa suoli oli koko näkyviltä osin ärtynyt, ja jejunumissa todettiin useita eroosioita ja ulseraatioita. Mahalaukun ph oli 1 eli hyvin pieni. Sen sijaan Crohnin taudille tyypillistä segmentaalista ilmenemistä ei todettu. Ohutsuolen seinämän paksuneminen liittynee krooniseen suolahappoärsytyksen aiheuttamaan tulehdukseen ja sen seurauksena fibroosiin. Suolahappo ärsyttää suoraan ruoansulatuskanavan limakalvoa ja myös inaktivoi lipaasia. Nämä molemmat seikat selittävät ripulia. Ulosteviljelyissä ei todettu mitään patogeeneja. Aluesairaalan sairaskertomuksesta ilmeni, että vastoin potilaan omaa käsitystä ei septisestä tilasta ollutkaan missään vaiheessa kyse. En puutu ihotautilääkärin antamiin hoitoihin, koska mielestäni kyseessä on KPK:n henkeen sopiva erillinen harhapolku, joskin infektioekseeman hoitoon käytetyt antibioottikuurit voisivat liittyä suolistoon Clostridium difficilen ja antibiootin aiheuttaman ripulin välityksellä. Seerumin suurentuneet gastriini- ja pepsinogeenipitoisuudet olivat ainoat poikkeavat laboratoriolöydökset. Lisäksi potilaalla oli malabsorptioon viittaava hypoalbuminemia, johon ovat toki saattaneet vaikuttaa todetut ulseraatiot ja kaksi suoritettua suolistoleikkausta. Atrofinen gastriitti ja toisaalta haponerityksen pitkäaikainen esto voivat suurentaa negatiivisen palautejärjestelmän katkeamisen vuoksi seerumin gastriinipitoisuutta, mutta tällöin mahalaukun ph on suuri päinvastoin kuin potilaallamme. Myös mahasyöpään ja tavanomaiseen ulkustautiin voi liittyä lievä hypergastrinemia. On syytä muistaa, että suurella osalla gastrinoomapotilaista gastriinin perustaso on normaali, eikä yksi normaali arvo siis sulje pois tautia. Jos seerumin gastriinipitoisuuden kasvu on sekretiinikokeessa yli 200 pmol/l yli perustason, tulos viittaa vahvasti Zollinger Ellisonin syndroomaan. Muissa tiloissa ei havaita vastaavaa suurenemaa. Potilaallamme sekretiinitason nousu oli yli 400 pmol/l. Näin ollen sekretiinikoe oli diagnostinen Zollinger-Ellisonin syndrooman suhteen. Siten diagnoosiehdotukseni on Zollinger Ellisonin syndrooma eli gastriinia tuottavan tuumorin gastrinooman aiheuttama suolahapon liikaeritys klassisine komplikaatioineen. Gastrinooma voi olla osa tyypin 1 multippelia endokriinista neoplasiasyndroomaa (MEN 1), johon liittyy mm. hyperkalsemia. MEN 1 -syndroomaan viittaavia oheislöydöksiä potilaalla ei kuitenkaan todettu. Potilaalla todettiin siis poikkeava sekretiinirasituslöydös. Hänelle tehtiin gastrinoomaepäilyn takia sittemmin haiman alueen kaikuendoskopia, jossa todettiin haiman pään ja rungon rajalla lähellä duodenumin seinämää halkaisijaltaan noin 10 mm:n homogeeninen kapselin ympäröimä muutos, joka oli muuta haimakudosta runsaskaikuisempi ja sopi haiman endokriiniseksi tuumoriksi (kuva 2). Vartalon tietokonetutkimuksessa ei todettu kyseistä tuumoria tai muita tuumoreita eikä viitteitä metastasoinnista. Potilaalle suoritettiin laparotomia, jossa kuvatulta paikalta löytyi helposti enukleoitava kapseloitunut tuumori. Palpaatiolla ei todettu muita tuumoreita. Histopatologisessa tutkimuksessa poistettu tuumori osoittautui gastrinoomaksi. Gastrinoomat ovat harvinaisia, tavallisimmin duodenumin seinämässä sijaitsevia tuumoreita, jotka tuottavat progastriinia, gastriineita G17 Keski-ikäisen naisen toistuvat ohutsuolen puhkeamat, suolihaavaumat ja ripuli 757

Taulukko 1. Zollinger Ellisonin-syndroomaan viittaavat kliiniset ja laboratoriolöydökset (Jensen 1996). Kliininen kuva Potilas, jolla on duodenaaliulkuksen lisäksi ripuli ei Helikobacter pyloria puutteellinen hoitovaste haimakasvain munuaiskivi tai endokrinopatioita Vaikea komplisoituva ulkustauti (puhkeama, vuoto) Multippelit pohjukaissuolihaavat tai haavat epätyypillisissä paikoissa Vaikea tai resistentti ruokatorven haavauma Krooninen sekretorinen ripuli Suvussa munuaiskiviä, endokrinopatioita, peptistä ulkustautia tai MEN 1 -oireyhtymä (multippeli endokriininen neoplasia) Laboratorio- ja tutkimustuloksia Hypergastrinemia Hyperkalsemia Endokrinopatian merkit Korostuneet mahalaukun limakalvopoimut Mahahapon liikaeritys ja G34. Niiden esiintyvyys on 0.5 1.5/10 6, ja 0.1 1 % pohjukaissuolen haavoista liittyy gastrinoomiin (McGuigan 1993). Yli 90 % gastrinoomista sijaitsee bulbuksen, haiman pään ja laskevan duodenumin alueella, ns. gastrinoomakolmiossa. Gastrinoomista 75 % on sporadisia ja 25 % liittyy osana MEN 1 -oireyhtymään. Gastrinoomista 60 90 % on pahanlaatuisia ja 25 % nopeasti kasvavia (Stabile ym. 1985, Weber ym. 1995). Gastrinoomien diagnostiikka perustuu tyypillisiin löydöksiin ja oireisiin (taulukko 1). Tyypillisiä ovat pohjukaissuolihaavat, joihin liittyy usein ripuli. Gastrinooman toteaminen perustuu sekretiinikokeeseen. Diagnostisena pidetään muutosta, joka suurentaa seerumin gastriinipitoisuutta enemmän kuin 200 pmol/l. Tuumorin paikantamisessa somatostatiinireseptorikartta ja kaikuendoskopia ovat osoittautuneet parhaiksi menetelmiksi kokeneissa käsissä (taulukko 2). Laajassa 151 Zollinger Ellison-potilasta käsittäneessä tutkimuksessa (Norton ym. 1999) voitiin somatostatiinireseptorikartoituksella paikantaa sporadisista gastrinoomista 79 % ja MEN 1 -syndroomaan liittyvistä 91 %. Leikkauksella löydettiin 93 % gastrinoomista. Sporadisista gastrinoomapotilaista 34 % oli kymmenen vuotta leikkauksen jälkeen oireettomia ja vailla tuumoriresidiiviä, kun taas kaikilla niillä potilailla, joilla gastrinooma liittyi MEN 1 -oireyhtymään, tauti uusi leikkauksen jälkeen. Kyseisessä aineistossa Zollinger Ellisonpotilaiden kymmenen vuoden eloonjäämisosuus oli 94 %. Kirurgiseen hoitoon tulisi ensisijaisesti ohjata ne potilaat, joilla on sporadinen tuumori. Sen sijaan MEN 1 -oireyhtymässä suuriannoksinen lääkitys protonipumpun salpaajalla riittää yleensä oireiden hallintaan eikä rutiinimaista eksploratiivista laparotomiaa siten suositella. Zollinger Ellisonin syndrooma on monimuotoinen oireyhtymä, jonka diagnostiikka vaatii perehtyneisyyttä sekä tilan toteamiseksi että tuumorin paikantamiseksi. Tyypillinen kliininen kuva, jossa potilaalla esiintyy multippelien pohjukaissuolihaavojen lisäksi ripuli, viittaa vahvasti Zollinger Ellisonin syndroomaan. Taudin diagnostiikka perustuu pitkälti sekretiinirasitustestiin. Tuumorin paikantamisessa endoskooppinen kaikututkimus ja somatostatiinireseptorikartta täydentävät toisiaan, ja viimeksi mainittu on välttämätön metastasoituneen taudin pois sulkemiseksi. Keskustelu Taulukko 2. Eri kuvantamismenetelmien herkkyys gastrinooman toteamisessa (Zimmer ym. 1996). Menetelmä Gastrinoomalöydösten 1 osuus tutkituista potilaista n % Endoskooppinen kaikututkimus 11/14 79 Somatostatiinireseptorikartta 12/14 86 Tietokonetomografia 4/14 29 Vatsan kaikukuvaus 4/14 29 Vatsan magneettikuvaus 4/14 29 1 Tuumorin keskikoko 15 mm Martti Färkkilä: Potilas oli siis leikattu kahdesti ennen diagnostisia lisäselvityksiä. Endoskopiassa mahalaukun korpuksessa todettiin turpeita poimuja. Ulseraatiot sijaitsivat distaalisemmalla alueella ohutsuolessa. Sekretiinitestissä todettiin selvä gastriinitasopitoisuuden kasvu ja myös haponerityksen lisääntyminen. Haiman kaikuendoskopiassa todettiin pään- ja rungonrajalla duodenumin seudussa 10 mm x 6 mm:n tuumori (kuva 2). Ylävatsan tietokonetomogra- 758 V-P. Harjola ja M. Färkkilä

fialöydös oli normaali. Kasvainta ryhdyttiin leikkaamaan, ja tuloksen kuulemme seuraavassa. Tuula Kiviluoto: Aikaisempien leikkausten johdosta odotettiin kiinnikkeitä ja vaikeaa leikkausta. Näkyvyys ylävatsaan oli kuitenkin hyvä, lähes kiinnikkeetön. Haiman tarkassa kaksikätisessä tunnustelussa ei havaittu mitään kasvainta. Ainoa löydös oli heti mahanportin alapuolelle pohjukaissuolessa oleva pieni linssimäinen muutos, joka poistettiin ja toimitettiin patologille. Petri Räike: Aiemmin resekoiduissa jejunumpreparaateissa todettiin ulkuksia sekä pienten suonten tukoksia. Nyt poistetussa duodenumpalassa oli halkaisijaltaan 10 mm:n tarkkarajainen, kapseliton tuumori, joka oli solukuvaltaan monotoninen. Tuumorisolujen sytoplasma oli karkeagranulaista ja mitoottinen aktiivisuus vähäistä. Kyseiset solut värjäytyivät monoklonaalisella gastriinivasta-aineella positiivisesti. Kyseessä on siis duodenumin solitaari gastrinooma, joka sopi kliinisesti todettuun Zollinger Ellison-syndroomaan. Martti Färkkilä: Potilas sairasti Zollinger Ellisonin tautia (ZE). Se lienee maassamme alidiagnosoitu. Tiedetään, että promille duodenaaliulkuksista johtuu ZE:stä. Suomessa tulisi löytyä yksi tapaus sataatuhatta asukasta kohti eli 50 tapausta vuosittain. Taudin diagnoosi on ongelmallinen. Potilaan suolistopuhkeamien syy jäi ensin epäselväksi. Ulkusten sijainti ohutsuolessa selittynee sillä, että hypersekreetioon liittyvä runsas suolahappomäärä ajautuu neutraloitumattomana ohutsuoleen. Tautiin liittyy hypersekreetion aiheuttama ripuli. Kaikuendoskopia on herkin menetelmä pienten haimatuumorien toteamiseksi. Matti Välimäki: Zollinger Ellisonin taudissa voi sekretiinitestin lisäksi käyttää diagnostiikan apuna oktreotidikartoitusta. Onko potilas parantunut taudistaan? Sekretiinikoe tulisi myös uusia. Martti Färkkilä: Potilaalla ei ollut hyperkalsemiaa, eikä kyseessä siten ollut MEN. Gastrinoomat ovat usein multippeleita, joskus myös pahanlaatuisia. Potilaan seuranta ratkaisee onko hän parantunut taudistaan. Kalevi Laitinen: Voiko hypersekreetiotyyppistä ripulia pitää vahvasti viitteellisenä gastrinooman suuntaan? Martti Färkkilä: Suolahapon eritys riippuu suuresta solumassasta. Ripuli on epäspesifinen oire. Peptiset haavat ja ripuli yhdessä kuuluvat taudin oirekuvaan. Eero Saksela: Alustuksen yhteydessä mainittu Degosin tauti on tromboangitis obliterans -tyyppinen ihon ja suoliston vaskuliitti. Sen histologinen kuva on hieman kroonisen hyljinnän kaltainen. Viime syksynä kohtasimme potilaan, jolla oli toistuvia haavautumia. Kuva 2. Kaikuendoskopiassa todettiin haiman pään ja rungon rajalla niukkakaikuinen muutos kello 7 kohdalla. Anturi sijaitsee duodenumin bulbuksessa. Kuva 3. Enteroskopiassa havaittiin useita duodenumin ja jejunumin haavaumia (nuolet). Keski-ikäisen naisen toistuvat ohutsuolen puhkeamat, suolihaavaumat ja ripuli 759

Kimmo Kontula: Kannattaa vielä mainita, että MEN 1 -geeni on äskettäin löytynyt. Se sijaitsee kromosomissa 11 ja koodittaa meniininimistä proteiinia. Vaikka KPK-potilaalla ei selvästikään ollut MEN 1 -oireyhtymää, hänen tuumorissaan on voinut olla mutatoitunut meniinigeeni. Meniinigeenin mutaatioita on nimittäin löytynyt noin 50 %:ssa sporadisista gastrinoomista. Ja silloin varmaankin tuo mutaatio on myös neoplasian syy. Kirjallisuutta Jensen R T. Gastrinoma. Baillieres Clin Gastroenterol 1996;10:603 43. Norton J A, Fraker D L, Alexander R, ym. Surgery to cure the Zollinger- Ellison syndrome. N Engl J Med 1999;341:635 44. McGuigan J E. Zollinger Ellison syndrome and other hypersecretory states. Kirjassa: Sleisenger M H, Fordtran J S, toim. Gastrointestinal disease. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1993, s. 679 97. Stabile B E, Parasso E Jr. Benign and malignant gastrinoma. Am J Surg 1985;149:144 50. Weber H C, Venzon D J, Lin J T, ym. Determinants of metastatic rate and survival in patients with Zollinger Ellison syndroma: a prospective long term study. Gastroenterology 1995;108:1637 49. Zimmer T, Stölzel U, Bäder M, ym. Endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy in the preoperative localisation of insulinomas and gastrinomas. Gut 1996;39:562 8. VELI-PEKKA HARJOLA, LL, osastonlääkäri veli-pekka.harjola@hyks.fi MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n sisätautien klinikka Haartmaninkatu 4 00290 Helsinki 760