EKOKEM 1 TAPANA TURVALLISUUS Kehittämisprjektin timinta vunna 2010 Tteutettu Työsujelurahastn tuella 1
EKOKEM 2 Alkusanat Tapana turvallisuus prjekti n jatka turvallisuusjhtamisen arviintiprjektille, jka tteutettiin Ekkemissä keväällä 2009 ja jnka phjalta kehitystyö alitettiin heti lppusyksystä. Kehittämistyötä varten mudstettiin prjektiryhmä, jnka päällikkönä ja prjektin vetäjänä timi Hannu Ukknen. Prjektiryhmän työtä n valvnut Ekkem knsernin laajennettu jhtryhmä, jnka puheenjhtaja n timitusjhtaja Tim Piekkari. Prjektiryhmän jäseninä vat lleet Heikki Metsäranta, Sepp Erikssn, Raili Kulmala (30.9.2010 saakka), Martti Sinisal, Pekka Hyvärinen, Jari Lehmus, Tarja Palnen, Tapi Heikkinen, Tim Kantla ja Marja Liisa Ripatti (1.10. alkaen). Tapaturmien ja läheltä piti tilanteiden käsittelyn kehittämiseen ja havainnintikierrsten käynnistämiseen haettiin kehittämisavustusta Työsujelurahaststa. Kehittämisavustus käytettiin asiantuntijapalveluiden hankkimiseen VTT:stä, jsta asiantuntijina kulutuksissa ja prjektiryhmän kkuksissa sekä apuna muistiiden ja raprttien laadinnassa timivat erikistutkija Kaarin Ruuhileht ja tutkija Juk Heikkilä. Prjektiryhmä piti yhteensä 12 kkusta ajalla 17.2. 1.12.2010. Lisäksi järjestettiin viisi kulutustilaisuutta ja kkeiltiin tapaturmatutkintamenettelyä muutamalla esimerkkitapauksella. Havainnintikierrkset viimeisteltiin kejaksn perusteella. Tavitteeksi asetetut tehtävät saatiin valmiiksi. Ohjeiden revisiinti jatkuu edelleen laatuprjektin aikataulun mukaisesti. Prjektiryhmän työn perusajatus n llut se, että uudet timintatavat ja tehtävät juurrutetaan saksi nrmaalia arkityötä. Siten timinnan ylläpitäminen ja tulsten seuranta jatkuvat yksiköissä. Riihimäellä, julukuussa 2010 Prjektiryhmä 2
EKOKEM 3 Sisällysluettel Alkusanat...2 Tiivistelmä...4 Prjektin lähtökhta...5 Tavitteet...5 Menetelmät...5 Tulkset...6 Jhtpäätökset...13 3
EKOKEM 4 Tiivistelmä Prjekti li jatka turvallisuusjhtamisen arviinnille, jka tteutettiin keväällä 2009. Vunna 2009 työstettiin turvallisuusvisita ja periaatteita sekä valmisteltiin kk knsernia kskevia yhteisiä turvallisuushjeita. Vunna 2010 keskeistä prjektin timinnassa n llut turvallisuustyön jalkauttaminen. Kehittämisprjektin tavitteena li nstaa työturvallisuuden prfiilia lisäämällä turvallisuusviestintää, määritellä turvallisuusjhtamisen tavat tarkemmin ja tehdä niistä jhdlle timintaesitys, määritellä knsernin yhteiset työtavat yhteistyönä eri timipaikkjen ja Ekkem Palvelun kanssa, kehittää tapaturmien ja läheltä piti tilanteiden käsittelyä ja alittaa turvallisuuden havainnintikierrkset sekä revisiidatyöturvallisuushjeist laatujärjestelmän revisiinnin yhteydessä. Kehittämistyötä varten mudstettiin kymmenen henkilön prjektiryhmä, jnka päällikkönä ja prjektin vetäjänä timi ympäristö ja työsujelupäällikkö. Vuden 2010 keskeisiksi tehtäviksi määriteltiin turvallisuusviestintä, havainnintikierrsten käynnistäminen, tapaturmatutkinnan kehittäminen sekä yhteisiä timintatapja kuvaavan peruskulutusmateriaalin (taskumuistin) laatiminen ja jakaminen jkaiseen timipaikkaan sekä man henkilöstön että ulkpulisten urakitsijiden käyttöön. Samanaikaisesti sisällöllisen suunnittelun kanssa laadittiin tietjärjestelmätyökalut sekä havainnintikierrsten raprtintiin että tapaturmien ja läheltä piti tilanteiden tutkintaan. Ekkemin kk henkilöstölle ja myös urakitsijiden Ekkemissä työskenteleville henkilöille jaettutapana turvallisuus taskumuisti n sittautunut erinmaiseksi avuksi yhteistyökumppaneiden työntekijöiden perehdyttämisessä ja eri timipaikkjen käytäntöjen yhtenäistämisessä. Havainninnin pääasiallisena tarkituksena li parantaa turvallisuutta lisäämällä turvallisten työtapjen käyttöä ja sittaa näkyvästi esimiesten levan kiinnstuneita turvallisuusasiista ja edellyttävän turvallisia työtapja. Havainnijat kulutettiin ja havaintkierrkset käynnistyivät ja tteutuivat suunnitellusti. Sähköinen lmake vaaratilanteiden (läheltä piti tilanteet, turvallisuushavainnt), tapaturmien ja vahinkjen ilmittamiseen ja tutkimiseen uusittiin. Erityisesti tapahtumien syiden ja syntyyn vaikuttaneiden tekijöiden selvittämistä tehkkaiden parannustimien phjaksi paintettiin uudessa menettelyssä. Tavitteena n ppia kkemuksista: ennalta ehkäistä vastaavat ja samankaltaiset tapahtumat sekä parantaa rganisaatin timintaa turvallisuuden näkökulmasta. Lunnsteltiin jhdn turvallisuusraprtti, jnka avulla pyritään edistämään turvallisuuden seurantatietjen hyödyntämistä turvallisuusviestinnässä henkilöstölle sekä timinnan suunnittelussa ja seurannassa. Prjektiryhmän työskentelyn perusajatus li se, että uudet timintatavat ja tehtävät juurtuvat saksi nrmaalia arkityötä. Timintjen ylläpitäminen ja tulsten seuranta jatkuvat yksiköissä. 4
EKOKEM 5 Prjektin lähtökhta Prjektin taustana li turvallisuusjhtamisen arviintiprjekti, jka tteutettiin keväällä 2009 ja sen phjalta lppuvunna alitettu kehitystyö. Vunna 2009 työstettiin turvallisuusvisita ja periaatteita sekä valmisteltiin kk knsernia kskevia yhteisiä turvallisuushjeita. Ekkem knsernin tavitteena n nlla tapaturmaa, hyvinviva henkilöstö ja haitallisilta altistumilta välttyminen. Ekkemin turvallisuustas n vakiintunut kemiantellisuuden keskimääräiselle taslle, mutta vunna 2008 tapaturmatas hunntui. Turvallisuuden kehitysprjekti perustettiin parantamaan kk Ekkem knsernin työturvallisuutta lennaisesti ja pysyvästi. Vunna 2010 keskeistä prjektin timinnassa n llut turvallisuustyön jalkauttaminen. Tavitteet Kehittämisprjektille asetettiin sekä timinnallisia että kustannussäästötavitteita. Timinnalliset tavitteet vat seuraavat: Nstetaan työturvallisuuden prfiilia lisäämällä turvallisuusviestintää. Kerrtaan enemmän teista unhtamatta työturvallisuustavitteita. Määritellään turvallisuusjhtamisen tavat tarkemmin ja tehdään niistä jhdlle timintaesitys. Määritellään knsernin yhteiset työtavat yhteistyönä eri timipaikkjen ja Ekkem Palvelun kanssa. Kehitetään tapaturmien ja läheltä piti tilanteiden käsittelyä ja alitetaan turvallisuuden havainnintikierrkset. Revisiidaan työturvallisuushjeist laatujärjestelmän revisiinnin yhteydessä. Kustannussäästötavitteeksi asetettiin tapaturmista aiheutuvien pissaljen vähentäminen. Menetelmät Vuden 2010 keskeisiksi tehtäviksi määriteltiin Turvallisuusviestintä Havainnintikierrsten käynnistäminen Tapaturmatutkinnan kehittäminen 5
EKOKEM 6 Yhteisiä timintatapja kuvaavan peruskulutusmateriaalin (taskumuistin) laatiminen ja jakaminen jkaiseen timipaikkaan sekä man henkilöstön että ulkpulisten urakitsijiden käyttöön. Tehtäväkhtaiset timintasuunnitelmat valmisteltiin ja käsiteltiin prjektiryhmän kkuksissa, minkä jälkeen prjektipäällikkö esitteli ne valvntaryhmälle (jhtryhmä) hyväksymistä varten. Samanaikaisesti sisällöllisen suunnittelun kanssa laadittiin tietjärjestelmätyökalut sekä havainnintikierrsten raprtintiin että tapaturmien ja läheltä piti tilanteiden tutkintaan. Pulen päivän kulutustilaisuuksia havainninnista pidettiin klme (14.ja 22.4., 21.9.) ja tapaturmatutkinnasta kaksi (27. ja 28.9.). Havainnintikierrskulutukseen kutsuttiin 30 henkilöä, jiden tehtäväksi kierrsten tekeminen li määritelty. Tapaturmatutkintakulutukseen sallistui sa esimiehistä, yhteensä kutsuttuja li 27. Kulutetut esimiehet välittivät tietja edelleen missa timipaikissaan. Erillisissä kulutustilaisuuksissa kuluttajana timi asiantuntija VTT:stä. Lisäksi prjektipäällikkö n kiertänyt eri timipaikilla pitämässä infrmaatiiskuja Tapana turvallisuus prjektista, havainninnista ja yhteisistä timintatavista. Hän sallistuu myös kaikkiin tapaturmatutkintihin kuluvana vunna. Havainnintikierrsten käynnistymistä n seurattu prjektiryhmässä tarkastelemalla tietjärjestelmään kertyneitä yksittäisiä raprtteja ja sieltä saatavilla levia tilastja. Prjektipäällikkö n kirjittanut kierrksista knsernin sisäisessä lehdessä ja intranettiin kuukausittain tekemänsä turvallisuuskatsauksen yhteydessä. Tulkset Turvallisuusviestintä. Prjektin timinnasta vunna 2010 pidettiin henkilökunnalle kaksi infrmaatitilaisuutta maaliskuussa (5.3. ja 22.3.). Puheenvurn käyttivät knsernin timitusjhtaja (turvallisuustyön tavitteet), prjektin päällikkö (prjektin tähänastinen timinta ja tulevat timet) sekä VTT:n edustaja (havainnintikierrksien suunnittelu ja tavitteet). 6
EKOKEM 7 Ekkemin kk henkilöstölle ja myös urakitsijiden Ekkemissä työskenteleville henkilöille jaettiin Tapana turvallisuus taskumuisti, jhn n kttu kuvaukset kaikissa Ekkemin töissä yhteisestä nudatettavista työtavista. Taskumuisti laadittiin prjektiryhmän jhdlla. Muistissa käsitellään lyhyesti turvallisen työskentelyn keskeisiä tapja kuten esimerkiksi liikkumista Ekkemin alueella, sujainten käyttöä, riskinarviintia, työlupakäytäntöä, telineillä, tikkailla, suljetuissa ja ahtaissa paikissa työskentelyä. Turvallisuuden seurantatiedt ja turvallisuuteen liittyvät tapahtumat esimerkiksi tapaturmaraprtit ilman henkilötietja vat kaikkien luettavissa Ekkemin tietjärjestelmässä. Sen lisäksi prjektipäällikkö laatii kerran kuukaudessa erillisen turvallisuuskatsauksen intranettiin. Myös sisäisessä Kempstissa käsitellään turvallisuusasiita säännöllisesti. Havainnintikierrsten käynnistäminen. Havainninnin pääasiallisena tarkitus li parantaa turvallisuutta lisäämällä turvallisten työtapjen käyttöä. Esimiesten tehtävänä n sittaa näkyvästi levansa kiinnstuneita turvallisuusasiista ja edellyttävänsä turvallisia työtapja mtivimalla ihmisiä käyttämään Ekkemin määrittelemiä yhteisiä turvallisia timintatapja lisäämällä turvallisuusasiita kskevaa vurvaikutustaan työntekijöiden kanssa hankkimalla tieta siitä, miten kentällä tdella timitaan: tukemalla myönteistä kehitystä ja puuttumalla ei turvallisiin timintatapihin parantamalla maa ja muiden riskitietisuutta sekä ymmärrystä kunkin panksesta turvallisuuden tekemisessä. Havainnitaviksi timintataviksi li alussa määritelty vaarjen tunnistus ja riskinarviinti työvaatetus ja sujainten käyttö aliurakitsijayhteistyö kuljetukset, lastaukset ja purku. Näistä timintatavista n lemassa lyhyt kuvaus kaikille jaetussa Yhteiset timintatavat taskumuistissa ja yksityiskhtaiset hjeet yhtiöiden timintajärjestelmissä. 7
EKOKEM 8 Kierrksen tekijä saatti halutessaan tehdä havaintja myös muista Yhteiset timintatavat taskumuistin sisältämistä työtavista. Kulutukset järjestettiin huhtikuussa ja kesä li kkeilukautta, jnka jälkeen päätettiin jatksta. Syksyllä havainnitaviin khteisiin lisättiin siisteys ja järjestys sekä liikkuminen, ja kulutettiin viisi havainnitsijaa lisää. Kierrkset käynnistettiin kulutuksella, jssa käytiin läpi jhtryhmän hyväksymä menettelykuvaus havainnintikierrksista (menettelyhje timintajärjestelmässä): Kierrksia tekevät erikseen nimetyt henkilöt: jhtryhmän jäsenet, esimiehet ja muut asiantuntijat. Yksikön vastuuhenkilö tai muu havainnitsija vi kutsua mukaansa henkilön työsujelurganisaatista. Havainnintikierrksia tehdään myös man vastuualueen ulkpulella ja myös Ekkemin yhteistyökumppaneiden työskentelystä. Jkainen nimetty tekijä tekee vähintään kaksi raprtitua havainnintikierrsta kuukaudessa. (Timinta käynnistettiin kesäkuukausien kejakslla.) Havainninti tehdään seuraamalla työn tekemistä ja keskustelemalla siitä työtä tekevän henkilön tai työryhmän kanssa työpaikalla. Havainnija antaa näkemästään ja kuulemastaan välittömän palautteen asianmaisille henkilöille. Lisäksi hän raprti jkaisen kierrksen sähköisellä lmakkeella timintajärjestelmään. Havainnitavien ihmisten nimiä ei kirjata raprttiin. Js havainnintikierrksella tdetaan tarvetta timenpiteisiin, tiet kirjataan havainnintiraprttiin, jsta se välitetään timinnan vastuuhenkilölle krjaavien timenpiteiden tteuttamista varten. Esimiehet keskustelevat havainnintitulksista henkilöstönsä kanssa määrävälein esimerkiksi yksikkö/ryhmäkkuksissa tai vastaavissa. Prjektipäällikkö kkaa määrävälein yhteenvedn havainnintikierrsten tteumasta. Havainnintikierrsten tteutumista ja tulksia seurataan laajennetussa jhtryhmässä. Ryhmänjhtajat raprtivat pulivusittain havainnintikierrsten tteutuman sana turvallisuusraprttiaan (kierrsten määrä ja sisältö, timenpiteet ja timenpiteiden tteutus) jhtryhmässä. Prjektiryhmä seuraa ja tukee havainnintikierrsmenettelyn käynnistymistä vuden 2010 aikana. Käynnistysvaiheen jälkeen havainnintikierrsmenettelyn ylläpit ja seuranta n kknaan linjarganisaatilla. Kulutus perustui VTT:n Turvalliset työtavat hankkeen ppaisiin Havainninti ja palautemenettelyn suunnittelu ja käynnistys sekä Turvallisuuskeskustelut menettelyn suunnittelu ja käynnistys. Saatavilla Internetissä http://virtual.vtt.fi/virtual/prj3/tytapa/ Kejaksn aikana tehdyistä havaintkierrsraprteista (95 kierrsta, 202 havainta) tehtiin yhteenvet, jssa tarkasteltavina livat mm. tehtyjen kierrsten määrä/henkilö, havaintjen määrä/khde, havainnitujen työtapjen turvallisuus ja timenpiteisiin jhtaneiden havainnintien määrä. Lisäksi tarkasteltiin, miten hyvin raprtitu havaint palvelee tavitetta ja miten havaint lisi hyvä kirjata. 8
EKOKEM 9 Kaikki havainnintiin velvitetut henkilöt livat tehneet kierrksia vaaditun määrän. Klmassa havainnista kski työvaatetusta ja sujaimia ja lähes yhtä paljn vaarjen tunnistusta ja riskinarviintia. Kierrksista 61 % sisälsi vain turvallisiksi arviituja työtapja, 28 %:ssa li löytynyt sekä turvallista että eiturvallista timintaa. Reilu kymmenessa havainnista li tehty tilanteessa, jssa työskentely li arviitu yksinmaan ei turvalliseksi. Timenpiteitä li ehdtettu tehtäväksi nin pulessa raprteista. Ehdtukset kskivat mm. hjeiden täsmentämistä, timintatapjen kehittämistä sekä tiljen ja välineiden hankkimista tai krjaamista. Arvi siitä, miten hyvin tehty havainninti palvelee tavitetta, tehtiin vain raprtin perusteella. Js se sisälsi jtain seuraavaa, havainninnin arviitiin palvelleen tavitetta hyvin: Tehdään havaintja siitä, miten ihmiset timivat ja työskentelevät = miten paljn svittuja turvallisia työtapja nyt käytetään Humataan ihmisten turvallisuuden humin ttavat työtavat ja muut pnnistelut turvallisuuden hyväksi ja annetaan niistä tunnustusta Svitaan siitä, millaista timintaa/työskentelyä jatkssa tteutetaan ja miten muutsta tuetaan/seurataan Kuunnellaan ihmisten maan timintaansa, tehtäviinsä ja työympäristöönsä khdistuvia ajatuksia ja ehdtuksia. Osassa raprteista li erinmaisesti kirjattu edellä kuvattuja asiita, jtkut livat hyvin niukkja ja saattivat sisältää vain havainnijan arvin ilman mitään perusteluita tai työskentelyn kuvausta. Jissain tapauksissa li kirjattu tdettu krjattavaksi puute, vaikka myönteisen palautteen lisi vinut antaa siitä, että asiaa li j viety eteenpäin ja puuttuva sujaus hankinnassa. Kirjaustapa ja tavitteen palveleminen vat kytköksissä. Kaikki tehdyt raprtit vat intranetissä kaikkien ekkemiläisten katseltavissa. Sillin lisi tärkeätä, että kirjaukset palvelisivat a) muiden havainnitsijiden ppimista, b) havainnitaville annettavana (mahdllisimman myönteisenä) palautteena. Yksittäisten raprttien säännöllinen tarkastelu yhdessä esimerkiksi esimiesten kkntumisissa edistäisi mlempia. Kkeilujaksn jälkeen raprtintilmaketta muutettiin niin, että timenpide ehdtusten jatkkäsittely ja tteutunut timenpide tulee täsmällisemmin kirjatuksi, että tteutumista n mahdllista seurata ja että aikaansaamiset n helpsti kttavissa seurantaraprtteihin. Tapaturmatutkinnan kehittäminen. Ekkemissä li käytössä sähköinen lmake työtapaturmien ilmittamiseen sekä erillinen sähköinen lmake läheltä piti tapahtumien ilmittamiseen. Jälkimmäinen katti myös muut kuin työturvallisuuteen liittyvät tilanteet, esimerkiksi syttymät ja vudt. Turvallisuusjhtamisen arviinnissa vunna 2009 Ekkemiä li kehtettu parantamaan erityisesti tapahtumien syiden (juurisyiden) selvittämistä tehkkaiden parannustimien phjaksi. Prjektiryhmä alitti tapaturmatutkinnan kehittämisen tarkistamalla ja täsmentämällä tapaturmien ja läheltä piti tilanteiden ilmittamisja käsittelymenettelyn. Samanaikaisesti tehtiin muutksia lemassa lleeseen sähköiseen raprtintilmakkeeseen. 9
EKOKEM 10 Tapaturmien ilmittamis ja käsittelymenettely hyväksyttiin Ekkem knsernin jhtryhmässä syyskuussa 2010 (Kuva 1). Sitä nudatetaan yhtiön henkilöstölle ja ulkpulisten urakitsijiden henkilöstölle tapahtuneen tapaturman ja läheltä piti tilanteen ilmittamisessa, tutkimisessa ja tapahtumasta saatavan tiedn hyödyntämisessä timinnan turvallisuuden parantamiseksi. Tavitteena n ppia kkemuksista: ennalta ehkäistä vastaavat ja samankaltaiset tapahtumat sekä parantaa rganisaatin timintaa turvallisuuden näkökulmasta. Menettely kskee työtapaturmia, läheltä piti tilanteita ja ammattitautiepäilyjä. 1. Ilmituksen tekeminen esimiehelle/ työnvalvjalle 2. Lmakkeen täyttäminen järjestelmään; jakelu tiedksi 3. Tapahtuman tutkiminen 4. Tiedn käyttö turvallisuustyössä ja viestinnässä 5. Timenpitei den vaikuttavuuden seuran ta ja arviinti Kuva 1. Ilmitus ja käsittelyprsessi jaettiin viiteen kknaisuuteen, jihin jkaiseen laadittiin yksityiskhtaiset hjeet tehtäväjasta ja tehtävistä rganisaatissa. Tapaturmailmituslmake uusittiin ja siihen laadittiin tutkintasa. Samaa ilmituslmaketta käytetään myös läheltä piti tapahtumien ja erilaisten muiden vaaratilanteiden ilmittamisessa. Näissä ei uuden lmakkeen käyttöönttvaiheessa velviteta täyttämään tutkintasaa. Tutkintaa susitellaan ja pyritään edistämään esimerkein, mm. prjektin vetäjän hjaavalla sallistumisella vunna 2010 tehtäviin käsittelyihin. Ilmituslmakkeen täyttö n tehty itsehjautuvaksi siten, että täytettäviin khtiin n saatavissa näkyviin lisähje tai tieta ( infnappi ). Lisäksi lmake n jaettu selkeisiin siin: Taustatiedt vahingittuneesta/vaarassa lleesta, tehdystä työstä ja tapahtumapaikasta Tapahtuman kuvaus, tilanteessa välittömästi tunnistettujen tapahtumaan jhtaneiden tekijöiden kuvaus, kuvaus siitä miten tapahtuma lisi vitu välttää ja siitä mitä välittömiä timenpiteitä n tarpeen tehdä, jtta tapahtuma ei tistu. Tapahtumatutkinta, erillinen kknaisuus, jka saadaan näkyviin ilmituslmakkeelle painikkeen avulla. Timenpide ehdtukset, vastuuhenkilöt ja tteutuksen aikataulu ja kuvaus tteutuneesta timenpiteestä, js se pikkeaa esitetystä. Tapahtumatutkintasin laadinnassa käytettiin apuna VTT:n Työturvallisuuden ja ptilasturvallisuuden vaaratapahtumien käsittelyn integrinti ja ennakiva riskien hallinta terveydenhullssa hankkeessa laadittua, vuden 2010 alussa julkaistua pasta Vaaratapahtumista ppiminen pas ssiaali ja terveydenhulln rganisaatiille. http://www.vtt.fi/prj/typrh/ Vaikka kyse n tiselle timialalle suunnatusta ppaasta, sen tapahtumatutkintaa hjaavat periaatteet ja työkalut vat svellettavissa myös muille alille. 10
EKOKEM 11 Tutkinta perustuu systeemiajatteluun ja pyrkii tarkastelemaan timintaprsesseja sekä yksiköiden ja kk rganisaatin turvallisuuden jhtamisen prsesseja. Humin tetaan myös inhimillisen timinnan lunne ja tehtävien ihmiselle ja yhteisölle asettamat vaatimukset. Tutkintasin rakenne n seuraava: Tutkintakhde ja ryhmä (tarkastellaan, mitä työtä/tehtävää/timintaa/prsessia/rganisaatin saa tai sia, mukaan lukien rajapinnat, pitää kehittää ja mitä asiantuntemusta tutkivaan ryhmään tulee hankkia: ryhmän vetäjä ja jäsenet) Riskienhallintamenettelyt (tarkastellaan, nk tarvetta parantaa tapahtuman havaitsemista, nk mahdllista pistaa tai pienentää työhön liittyviä vaarja, nk mahdllista sujautua paremmin k. vaarilta tai lieventää niistä jhtuvia seurauksia. Ja kaikkiin klmeen khtaan: mitä pitäisi tai vitaisiin tehdä paremmin.) Inhimillinen timinta (tarkastellaan, millaisia tyypillisiä virheitä/ei turvallisia ratkaisuja ihminen tekee vaatimuksiltaan erilaisissa tehtävissä, miten vidaan tukea tivttavaa ja nnistunutta tekemistä ja karsia riskintta) Timintaedellytykset ja lsuhteet (tarkastellaan seuraavia tekijäryhmiä, lmakkeella n jkaisesta ryhmästä useita kysymyksiä: lik tällä tekijällä suutta tapahtuman kulkuun) Kmmunikinti ja tiednkulku (tarkastellaan kaikkea kmmunikaatita henkilöiden, ryhmien ja yksiköiden välillä) Kulutus, perehdyttäminen ja saaminen (tarkastellaan työtä tekevien tietja, taitja, kkemusta, perehtyneisyyttä, kulutusta ja hjausta työhön) Kneet, laitteet ja tarvikkeet (tarkastellaan kneiden, laitteiden ja tarvikkeiden saatavuutta, käytettävyyttä (ergnmiaa), timintakunta ja käytön hjeistusta) Yksilölliset tekijät (tarkastellaan mm. väsymyksen tai vireystilan vaikutusta, päihteiden tai lääkkeiden mahdllista suutta ja henkilön sveltuvuutta tehtävään: lik tehtävä liian vaativaa fyysisesti tai psyykkisesti, lik henkilöllä tilapäisesti tai pysyvästi vaikeuksia suriutua k. tehtävistä) Timintatavat (tarkastellaan tehtävää, työmenetelmiä, timinta ja menettelytapja timintaprsessissa, hjeita ja muita työn surittamisen hjausta ja avun saamista tarvittaessa) Tiimin/ryhmän timinta (tarkastellaan tapahtumaan sallistuneiden ihmisten timintaa yhteiseen tavitteeseen pyrkivänä tiiminä, työyhteisönä) Työympäristö ja välineet, resurssit (tarkastellaan fyysisiä ja psyykkisiä työlsuhteita ja työn tekemisen edellytyksiä. Tähän sisältyvät myös uusien tietjärjestelmien käyttööntt ja muut teknisten järjestelmien ngelmat.) 11
EKOKEM 12 Yhtiö ja jht (tarkastellaan yhtiön kulttuuria ja erityisesti ylempien tasjen jhdn timintaa). Kehittämisen khteet (tarkastellaan, miten yhtiössä nyt hallitaan tapahtumaan liittyviä tilannekhtaisia tekijöitä = kaikki edellä käsitellyt tutkintasin khdat ja nk tapahtuman phjalta syytä ttaa turvallisuuden jhtamisen prsesseja tarkemman tarkastelun khteeksi) Timenpide ehdtukset (ehdtukset = mitä ja miten kehitetään. Jhtamis, hjaus ja hallintaprsessien kehittämisen sisältö riippuu paljn siitä, millainen ngelma tapahtumaan liittyen n havaittu ja miten yhtiössä timinta n rganisitu ja vastuut jaettu. Yleisesti kuitenkin keskeiset tehtävät vat a) hallittavan khteen (tiednkulku, saaminen, käsitykset tavitteista, laitteiden kunt jne.) tilan seuranta, b) tarvittavien timenpiteiden määrittäminen, c) tarvittavien timenpiteiden tteuttaminen. Uutta tapaturmatutkintamallia kekäytettiin syyskuussa sattuneen tapaturman tutkinnassa. Prjektipäällikkö sallistui tutkintaan ja hänen mukaansa käyttökkemukset livat myönteisiä. Uuden menettelyn myötä myös yhteistyö urakitsijiden työntekijöille tapahtuneiden tapaturmien tutkinnassa n tehstunut. Muun muassa yhteistyöyritysten timitusjhtajia n llut mukana tutkinnassa. Turvallisuushavaintilmitus. Vaaratilanteet li aiemmin ilmitettu vain sähköisellä lmakkeella. Ilmittamista haluttiin lisätä lumalla helpmmin kenttälsuhteissa timiva tapa. Prjektiryhmä laati turvallisuushavaintilmituksen, jka taskukkisena vihksena n pidettävissä mukana ja tarvittaessa helpsti täytettävissä. Vihkset livat tätä kirjitettaessa painssa. Ne jaetaan henkilöstölle ja yhteistyökumppaneille heti, kun vat valmiita. Käsittelyprsessi n samanlainen kuin sähköisellä lmakkeella ilmitettaessa. Yksiköiden jhtajien raprtinti turvallisuustilanteesta yksikössään. Vunna 2009 laaditun turvallisuushjelman mukaan kukin ryhmänjhtaja raprti kaksi kertaa vudessa jhtryhmälle turvallisuudesta mm. timintayksikön turvallisuustilanteen, turvallisuuden kehitystimet ja havainnintikierrksen tteutuman. Raprtinti n llut epäyhtenäistä, raprtintimallia tai täsmällisempää hjetta sisällöistä ei le laadittu. Raprtit vat painttuneet jälkikäteisten mittareiden tarkasteluun ja krjaaviin timiin. Prjektiryhmä lunnsteli raprtintimallia: mitä seurantatietja tilannearvin n saatavilla ja miten niiden phjalta tiivistetään arvi siitä, miltä yksikkö näyttää turvallisuuden näkökulmasta. Seurantatieta n saatavilla muun muassa siitä, miten säännöllisesti ja järjestelmällisesti turvallisuusasiita käsitellään jhtryhmän kkuksissa tapaturmista ja muista vahingista, läheltä piti tilanteista vaaratapahtumista (läheltä piti, turvallisuushavainnt) tehdyistä ilmituksista havainnintikierrsten tekemisestä ja niissä tehdyistä havainnista 12
EKOKEM 13 tarkastustiminnasta (viranmaistarkastukset, mat tarkastukset, työhygieeniset mittaukset) auditinnit (mat ja ulkiset) riskienarviinneista työterveyshulln selvityksistä ja katsauksista turvallisuuskulutusrekisteröinnistä ja perehdytystiedista ilmapiirikartituksen turvallisuusaiheisista kysymyksistä (jka 2. vusi) kaiken edellä levan seurantatiedn phjalta suunnitelluista kehittämistimenpiteistä sekä niiden tteuttamisesta. Yksittäisten mittareiden tiedista tulisi kta kknaiskuva yksikön tilanteesta. Millainen n yksikön tilanne turvallisuuden suhteen: mitkä vat yksikön vahvuudet, missä asiissa kuluneella raprtintikaudella n edistytty (kehittämisalueet ja tavitteet), missä asiissa timintaa tulevalla kaudella parannetaan. Turvallisuusraprttiin visi sisältyä myös kk henkilöstön ma arvi siitä, miten hyvän turvallisuuden edellytykset (kyky ja halu ymmärtää timintaan liittyvät vaarat ja timia niiden hallitsemiseksi) tteutuvat yksikössä. Vunna 2011 n suunnitteilla raprtinnin uudistaminen laajemminkin. Turvallisuusraprtinnin viimeistely tehdään siinä yhteydessä. Jhtpäätökset Prjektiryhmä sai valmiiksi sille asetetut tehtävät. Uudet timintatavat ja työvälineet vat käytössä. Vunna 2010 turvallisuusasiista n viestitty henkilöstölle mnipulisesti ja jatkuvasti. Myös yhteistyökumppaneiden suuntaan n lisätty yhteistyötä turvallisuuden varmistamiseksi. Kertyneet kkemukset uusista timintatavista ja työvälineistä vat lleet rhkaisevia: ne n tettu käyttöön ja niiden avulla n tunnistettu kehitettäviä khteita ja tteutettu kehittämistimia. Ekkemin henkilöstön työtapaturmien lukumäärä vunna 2010 n selvästi edellistä vutta pienempi. Haasteellista n hyvän suuntauksen ja kehittämisinnn säilyttäminen senkin jälkeen, kun Tapana turvallisuus muuttuu erillisestä prjektista tavaksi timia turvallisesti ja ttaa turvallisuus humin sana jkaista tehtävää ja kaikkien timintaa. Juurtumista pyrittiin varmistamaan j prjektissa kehitetyillä, linjaan vastuutetuilla menettelyillä. Jatkssa n kiinnitettävä erityistä humita siihen, että turvallisuus kehittyy ja pysyy aitna arvna, jka tetaan humin päätöksentessa ja päivittäisessä timinnassa. 13