Ohjeita toimenpiteiden valintaan 1(11) Mitkä toimenpiteet ovat tehokkaita? HaiPro-raportointimallissa vaaratapahtumien syntyä ja kehittymistä selvitetään tarkastelemalla - ihmisen työskentelyedellytyksiä ja olosuhteita - inhimillisen toiminnan luonnetta. Miten vaikutetaan työn tekemisen edellytyksiin ja työolosuhteisiin? Ilmoittajaa pyydetään kuvaamaan lomakkeen vapaaseen kenttään mahdollisimman tarkasti tapahtumatilanne ja ihmisten toiminta tilanteessa. Ilmoittajan koulutuksessa ja ohjeissa on painotettu, että tapahtuman etenemisen kuvaamisen lisäksi kerrotaan myös tapahtumahetken olosuhteista ja muista tapahtumatilanteeseen liittyneistä olosuhteista ja tekijöistä. Niillä on merkitystä siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset ovat voineet toimia ko. tapahtumassa. Tapahtuman syntyyn liittyvät, ns. myötävaikuttavat, tekijät voivat vaikuttaa kahdella tavalla: 1) Toiset niistä voivat johtaa suoraan läheltä piti tapahtumaan tai tapahtumaan, jolla on haitallisia seurauksia. Jos nämä välttämättömät tilanteessa vaikuttavat syyt voidaan poistaa, virheiden ja poikkeamien toistuminen vastaavissa tilanteissa voidaan ehkäistä tai niiden määrää kyetään vähentämään. 2) Lisäksi tilanteessa voi olla tekijöitä, jotka eivät suoraan aiheuttaneet tapahtumaa, jolloin niiden poistaminen ei sinänsä estä tapahtumaa toistumasta tai vähennä virheitä vastaavissa tilanteissa. Ne voivat kuitenkin olla yhdessä suoremmin vaikuttavien tekijöiden kanssa lisäämässä virheiden todennäköisyyttä tai haitallisia seurauksia.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 2(11) HaiPro-raportoinnissa tarkasteltavat myötävaikuttavat tekijät on jaettu yhteensä yhdeksään luokkaan (kuva 1). Kun kirjoitat kuvausta ja mietit tapahtuman syntyyn vaikuttavia tekijöitä, tarkastele, onko seuraavilla tekijäryhmillä ollut vaikutusta tapahtuman syntyyn: 1. Kommunikointi ja tiedonkulku - jäikö tietoa välittämättä suullisesti tai kirjallisesti tai oliko tieto puutteellista tai epäselvää - oliko tieto saatavilla, mutta jäi silti käyttämättä 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen - oliko toimijoilla riittävät, ajantasaiset ja tarkat tiedot ja taidot sekä riittävästi kokemusta tehtävän tekemiseen - oliko osaaminen varmistettu, mukaan lukien kielitaito, oliko työyhteisö uusi, tehtävä outo ym. - oliko toimijat koulutettu, perehdytetty riittävästi ja oliko tarvittava ohjaus saatavilla, saattoiko kysyä apua - soveltuiko tekijä tehtävään, oliko tehtävä liian vaativaa fyysisesti tai psyykkisesti 3. Laitteet ja tarvikkeet - olivatko laitteet tai tarvikkeet jollain tavalla osallisina tapahtumassa - oliko laitteiden käyttöön ymmärrettävät ohjeet ja koulutus, olivatko laitteet ja tarvikkeet saatavilla ja käyttökunnossa - ovatko helppokäyttöisiä, onko sijoitus ja säilytys kunnossa 4. Lääkkeet - oliko jollain lääkkeellä suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset - oli potilaan sairauden vakavuudella ja pulmallisuudella vaikutusta hoitotyössä - oliko potilas sekava, päihtynyt, aggressiivinen, itsetuhoinen, hoitoon motivoitumaton, oliko taloudesta, perheestä ym. paineita - pystyikö kommunikoimaan, haittasiko jokin fyysinen vamma (näkö, kuulo, liikkuminen) - vaikeuttivatko potilaan tai läheisten kulttuuritausta tai erilaiset tavat sosiaalisessa kanssakäymisessä hoitotilannetta 6. Toimintatavat - oliko tehtävä tai työprosessi mahdollinen käytännössä toteuttaa, puutteita suunnittelussa - menetelmät ja työtavat epäkäytännöllisiä, toimimattomia, työläitä - olivatko tarpeelliset ohjeet, tulokset ym. saatavilla ja oikeat, ajantasaiset, ymmärrettävät - oliko päätösten tekemisessä tarvittavat tiedot saatavilla ja riittävän tarkat/ yksityiskohtaiset, oliko mahdollisuus konsultoida spesialistia, seniorikollegaa 7. Tiimin/ ryhmän toiminta - oliko työn valvonnassa tai johtamisessa puutteita, epäselviä vastuita - oliko tehtävien jaossa puutteita, olivatko roolit selvät, jäikö ei-kenenkään töitä - oliko yhteistyön toimivuudessa ja tuen saamisessa tai pyytämisessä vaikeuksia tai puutteita - tukeeko ryhmän/tiimin toimintakulttuuri yhteistyötä, annettaanko ja pyydetäänkö apua, ratkotaanko ongelmia yhdessä 8. Työmpäristö ja välineet, resurssit - oliko henkilökunnan määrä- tai laatupoikkeamia, työn määrä, tauotus, lepoajat, keskeytykset, aiheutuiko jostain erityistä kiirettä - olivatko fyysisen työympäristön asiat kunnossa (tilat riittävät ja soveltuvat tarkoitukseensa, melutaso, valaistus, lämpötila, ilmastointi, siisteys ja järjestys jne) - oliko potilastietojärjestelmän tai muiden tietojärjestelmien toimimisessa ongelmia; järjestelmä kaatui, toimintahäiriöitä ym. 9. Organisaatio ja johto - korostettiinko säästötavoitteita liikaa, vaikeuttivatko taloudelliset seikat hyvää työtä - tuettiinko potilasturvallisuuden huomioon ottamiseen vai edellytettiinkö tinkimään turvallisuuden varmistamisesta, jotta jokin kiireisemmäksi arvioitu työ saatiin tehdyksi, ovatko periaatteet ja käytännön toteutus arkityössä sopusoinnussa Kuva 1. Ote ilmoittajan ohjeesta. Kuinka tunnistat ja kuvaat myötävaikuttavat tekijät (mukailtu NPSA:n luokituksista).
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 3(11) Tehokas varautuminen sisältää toimenpiteitä eri prosessivaiheissa. Kaikki vaiheet on tutkittava (kuva 2). 1) Tehokkainta on poistaa tekijät ja syyt, jotka vaikuttavat myötävaikuttavien tekijöiden syntyyn. Työn tekemisen edellytykset ja olosuhteet eivät synny sattumalta, vaan ne ovat tulosta organisaatiossa tehtävistä päätöksistä, jotka perustuvat jatkuvaan oman tilan seuraamiseen ja kehittämiseen. Puutteet ja ongelmat työn tekemisen edellytyksissä kertovat siitä, että organisaation prosessit eivät toimi riittävän hyvin. Ongelmia ja katkoksia voi esiintyä esimerkiksi siinä, että omaa tilannetta ei tunneta, sitä ei systemaattisesti seurata eikä tehdä havaintoja, tieto korjausta vaativista asioista ei kulje tai menee väärään paikkaan, ei saada aikaan päätöstä asiasta, ei toteuteta päätöstä tai jos toimet toteutetaankin, ei enää seurata auttoivatko ne ongelman poistamisessa. 2) Vaikka virhe on tehty, haitalliset vaikutukset on vielä mahdollista estää, jos virhe havaitaan niin ajoissa, että se voidaan korjata. Toimintaprosesseihin tulee suunnitella erilaisia varmistuksia ja suojauksia, joiden avulla poikkeamat ja virheet pystytään havaitsemaan ja korjaamaan mahdollisimman nopeasti. 3) Jos korjaaminen ei enää ole mahdollista, pyritään lieventämään virheestä johtuvia haitallisia seurauksia ja toipumaan virheestä mahdollisimman nopeasti. Sen lisäksi, että erilaiset keinot hätätapauksissa toimimiseen on valmiiksi suunniteltu, niitä pitää myös harjoitella. Myötävaikuttavia tekijöitä - suora vaikutus - välillinen vaikutus VAARA- JA HAITTA- TAPAHTUMAT Seurauksia potilaalle Seurauksia hoitavalle yksikölle Syitä poistavat toimet Vaaran havaitsemista parantavat toimet Seurauksia lieventävät toimet Mitä voimme parantaa? Kuva 2. Prosessia voi parantaa monessa kohdassa. Tehokkainta on poistaa syyt. Vaaran havaitseminen mahdollisimman nopeasti vähentää haitallisia seurauksia. Hyvät valmiudet toimimiseen hätätilanteissa lieventävät seurauksia ja auttavat toipumaan tilanteesta nopeasti.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 4(11) Inhimillinen erehdys esitetään usein tapahtuman syyksi ja selitykseksi. Miksi? Meillä on syvään juurtunut käsitys ihmisestä lajityyppinä: erehtyminen on ihmiselle ominaista. Kun näemme tai kuulemme jonkun tehneen jotain väärin, liitämme helposti teon tekijään. Sanomme, että hän on huolimaton, osaamaton, välinpitämätön, ajattelematon tai että hänellä on väärä asenne. Mutta kaikkein huolellisinkin ihminen voi erehtyä. Huolimattomuus Varomattomuus Piittaamattomuus Unohtaminen Sääntöjen noudattamattomuus MISTÄ JOHTUU Puutteet ja ongelmat työn tekemisen edellytyksissä työympäristö työvälineet toimintatavat yksilöiden ja työyhteisön valmiudet Heikkoudet turvallisuusjärjestelmässä ja -johtamisessa HENKILÖ- KESKEINEN AJATTELU EPÄONNISTUNUT SUORITUS IHMISEN TYÖSSÄÄN TEKEMÄ VIRHE JÄRJESTELMÄ- KESKEINEN AJATTELU Kouluttaminen Tiedottaminen Varoittaminen Ohjeiden päivitys Kampanjat Syyllistäminen Sanktiot MITEN REAGOIDAAN Keskitytään yleisiin virhemekanismeihin, ei yksittäisen virheen tilannekohtaisiin syihin. Selvitetään koko järjestelmästä, miten virheen todennäköisyyttä ja seurausten vakavuutta voitaisiin vähentää. Kuva 3. Vaaratilanteiden selvittämisessä voidaan keskittyä ihmiseen ja yrittää parantaa kehnoja ihmisiä tai koko järjestelmään ottaen huomioon normaalin ihmisen normaalin käyttäytymisen. Haitallisten tapahtumien torjunnassa on kallistuttu olosuhteiden ja toimintaedellytysten muuttamiseen ihmisen muuttamisen sijaan (kuva 3). Ihmisen erehtyväisyyttä voidaan rajoittaa, mutta kokonaan siitä ei päästä eroon. Erehdykset ovat monessa asiassa välttämätön osa oppimisprosessia. Yrittämällä ja erehtymällä opitaan ja kehitytään. Tärkeä syy uuteen painotukseen on onnettomuuden järjestelmämallin läpilyönti tapahtumien synnyn selittäjinä. Englantilaisen James Reasonin ns. reikäjuustomalli on järjestelmämalleista tunnetuin. Se esiintyy myös suomalaisessa potilasturvallisuutta koskevissa kirjoituksissa (esim. Mustajoki, 2005). Inhimilliset virheet ovat luonnollisia monimutkaisessa, aikapaineisessa ympäristössä, usein vajavaisen ja epätarkan tiedon varassa suoritettavissa tehtävissä. Järjestelmä voi - ja sen tulee - varautua virheiden varalta. Turvallisuuden kannalta kriittisiä virheitä on organisaation kaikilla tasoilla, ei ainoastaan suorittavassa portaassa. On selvitettävä koko organisaation toiminnasta, miten virhe syntyi ja miten sen todennäköisyyttä ja seurausten vakavuutta voidaan vähentää.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 5(11) Potilas- ja työturvallisuus varmistetaan parhaiten hyvin suunnitelluilla ja toimivilla perusprosesseilla. Mutta toimivatko prosessit vai piileekö niissä systemaattisia puutteita tai ongelmia, joista edelleen seuraa puutteita ja ongelmia työympäristössä, työvälineissä, toimintatavoissa, osaamisessa jne? Jos prosessit eivät toimi, myös onnettomuuksiin johtavien virheiden todennäköisyys kasvaa. Piilevät ongelmat voivat liittyä organisaation toimintoihin, kuten johtamiseen, toimintojen organisointiin ja arviointiin, suunnitteluun, tilojen ja hoitotoimintojen järjestelyihin, huoltoihin, hankintoihin, tiedonkulkuun jne. Niille on yhteistä, että ne saattavat olla ajallisesti ja paikallisesti hyvinkin etäällä haittatapahtuman välittömästä syystä - joka usein on se ihmisen tekemä virhe ja väärä käyttäytyminen. Piilevät järjestelmän ongelmat voivat pysyä piilevinä pitkään organisaation toiminnassa. Vahingot ja haitat pystytään useimmiten eliminoimaan erilaisin varmistuksin ja tarkistuksin. Vasta yhteensattumien summana, kun varmistukset ja tarkistukset pettävät, piilevien tekijöiden vaikutus tulee näkyviin. Tavallisesti piilevät virheet aiheuttavat ongelmia yhdessä muiden työtilanteeseen liittyvien tekijöiden kanssa. Tällaisia virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi kiire, työvälineiden huono ergonomia, työympäristön epäjärjestys, väsymys jne. Ennakoivat riskien arvioinnit, erilaiset riskien- ja laadunhallinnan toimet sekä läheltä piti tilanteita ja haittatapahtumia koskevan tiedon keruu ja analysointi auttavat löytämään piileviä tekijöitä ennen kuin ne ovat mukana aiheuttamassa haittaa ja vahinkoa. Hedelmällisintä käytännön turvallisuustyön kannalta on, että selvitetään ihmisen vääränlaisen käyttäytymisen psykologinen syntymekanismi ja pyritään estämään tapahtuman toistuminen vaikuttamalla kaikkiin järjestelmän eri tasoihin ja prosesseihin. Miten otetaan huomioon ihmisen toiminnan luonne? Ihminen oppii työssään, miten organisaatio toimii, millainen oman työprosessin kokonaisuus on, mitkä ovat oman työn ja tehtävien tavoitteet, miten työ suoritetaan ja millaisia tyypillisiä häiriöitä työssä ja prosessissa esiintyy. Tämän käsityksensä, sisäisen mallinsa, perusteella ihminen ennakoi tulevia tapahtumia, tekee valintoja käsillä olevissa tapahtumissa, palauttaa tietoja mieleensä ja arvioi jälkikäteen suoritustensa onnistumista. Ihmisen käsitys työstään muodostuu osaksi koulutuksen, opastuksen, perehdytyksen, ohjeiden ja sääntöjen vaikutuksesta. Tärkeintä on kuitenkin se, mitä päivittäin tapahtuu eli millainen toimintatapa tavallisesti johtaa tulokseen. Lisäksi ihmisen toiminta on hierarkkista. Jos tavoitteena on hoitaa potilas terveeksi, edetään monien osatavoitteiden ja tehtävien kautta. Esimerkiksi potilaan hoidossa on monia tavoitteita ja osakokonaisuuksia potilastietojen hankkimisineen, laboratorio- ja kuvantamistutkimuksineen, diagnooseineen, erilaisine hoitotoimenpiteineen ja jatkohoito-ohjauksineen. Hoitoon osallistuu monia ammattiryhmiä ja henkilöitä. Työssä on useita, jopa ristiriitaisia, tavoitteita. Terveydenhuollossa ovat tyypillisiä arkiset tilanteet, joissa työtä on enemmän kuin ehtisi tehdä. Minkä silloin valitsen? Minkä tavoitteen asetan ensimmäiseksi?
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 6(11) Erilaiset tehtävät vaativat erilaista keskittymistä. Yksittäiset rutiinitehtävät automatisoituvat lähes tai kokonaan tiedostamattomiksi, työn suoritusvaiheita ei tarvitse ajatella. Monimutkainen ongelmanratkaisu tai muu hankala tehtävä vaatii päähuomion keskittämistä tehtävään, silloin taas ympäristön tapahtumien seuraaminen saattaa jäädä vähemmälle. Riskikäyttäytyminen ja inhimilliset virheet ovat erilaisia eri keskittymistasoilla. Usein esitetään Jens Rasmussenin kolmitasoinen kuvaus siitä, miten ihminen säätelee käyttäytymistänsä erilaisissa tilanteissa. Rutiinityöt automatisoituvat ollaan muissa ajatuksissa Ensimmäinen taso on ongelmattomien rutiinitöiden tekemistä tutussa ympäristössä. Toiminta on pääosin tiedostamatonta, refleksinomaista, reagointia ympäristöön. Vain työtä aloitettaessa ja etenemissuunnitelmaa tarkistettaessa tehtävän hallinta nousee tietoiselle tasolle. Yhteisellä nimellä ei-toivottua käyttäytymistä voidaan kutsua lipsahduksiksi. Usein arkikielessä puhutaan huolimattomuudesta. Esimerkkejä tarkkaamattomuuteen ja ylitarkkaavaisuuteen liittyvistä lipsahduksista: 1. Usein suoritettu rutiini syrjäyttää aiotun toiminnan - tapahtuu helposti, jos kahdessa toiminnassa on samankaltainen alku ja jos toinen on oudompi ja toinen tuttu (ajat töihin vievää tietä, kun pitäisi mennä viikonloppuna markettiin). 2. Jos aiotussa toiminnassa on paljon samoja piirteitä kuin monissa mahdollisissa muissa, toiminnot sekoittuvat. Usein käy niin, että oikea toiminto tehdään väärälle kohteelle (lääke väärälle potilaalle, väärä lääke oikealle potilaalle). Mitä enemmän yhtäläisyyksiä väärissä ja oikeissa on, sitä todennäköisemmin erehdyksiä sattuu. Yleisemmin silloin, kun ihminen on hajamielinen, väsynyt, kiireinen, tekee samalla muuta tai kiinnittää jostain syystä liian vähän huomiota meneillään olevaan tehtävään. Usein, kun sekoittuvat kohteet ovat lähekkäin. 3. Ulkopuolinen keskeytys voi häiritä meneillään olevaa suoritusta. Keskeytynyt tehtävä voi unohtua. Myös sisäiset ajatukset ja assosiaatiot voivat muuttaa suoritusta. 4. Viive aikomuksen ja toteutuksen välillä: osa tehtävästä tai koko tehtävä voi unohtua, esim. menee toiseen huoneeseen eikä muista miksi on tullut sinne. Tavoite unohtuu, mutta toiminta jatkuu. 5. Unohtaminen, väliin jättäminen: kun keskeytyksen jälkeen tarkistetaan, missä mennään, luullaan että ollaan pitemmällä kuin oltiinkaan. 6. Toisto: luullaan, että jo tehty on vielä tekemättä (esim. lääkkeen anto uudelleen). 7. Suoritussuunta vaihtuu: keskeytyksen jälkeen jatketaan päinvastaiseen suuntaan, esim. lopetustoimien sijaan aloitusvaiheen tehtäviin.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 7(11) Ohjeistetut, tutut ja toistuvat työt odotukset ja kokemukset vievät harhaan Toisen tason tavanomaisten, usein toistuvien tehtävien ja (ongelma)tilanteiden hallintaa ohjaavat säännöt tunnetaan ennakolta. Ne on koulutettuja opastettu. Ohjeet ohjaavat ihmistä tilanteen tunnistamisessa ja sen vaatimien toimenpiteiden tekemisessä. Ihmisen tehtävänä on muistaa säännöt ja toimia niiden mukaan. Työyhteisön tehtävänä on ylläpitää turvallisia toimintatapoja. Toiminta on tietoista sekä usein helppoa ja vaivatonta. Sääntöpohjaisessa toiminnassa puhutaan erehdyksistä. Henkilö tietää oppimansa ja kokemansa perusteella, mikä on oikea toimintatapa tilanteessa. Tyypillistä on, että tilanteessa on jotain poikkeuksellista, jota henkilö ei havaitse tai tulkitse oikein. Toiminta sinänsä voi olla ihan oikein suoritettu, mutta väärä siinä tilanteessa. Toinen tyypillinen virhe on, että henkilö valitsee ihan oikean toimintatavan, mutta epäonnistuu suorituksessaan. Informaation ylikuormitus edesauttaa sitä, että jätetään huomiotta tai torjutaan informaatio, joka kertoisi, että tilanne ei olekaan kaikilta osin vanhan tutun kaltainen. Samantapainen virhe tapahtuu, kun henkilö valitsee mieluummin tutun ja hankalan toimintatavan kuin uuden ja yksinkertaisen. Urautuneiden ajatusten muuttaminen on hankalaa. Sääntöä voi rikkoa myös tahallisesti. Riskikäyttäytymistä on esimerkiksi, että jätetään tekemättä potilaan henkilöllisyyden varmistaminen, vaikka niin on kaikkien toimenpiteiden edellä määrätty tehtäväksi. Tällaisille huolimattomuuksille on ominaista, että niillä pyritään jouduttamaan omaa ja muiden työntekoa, palvelemaan asiakasta joustavasti - ja myös minimoimaan arkipäivän vaivannäköä. Tavallisesti totutuista, yleisestikin käytössä olevista omista tavoista ei aiheudu mitään harmia eivätkä esimiehetkään kiinnitä erityistä huomiota niihin kaikille koituvien positiivisten hyötyjen vuoksi. Jatkuva käyttö voi kuitenkin ajoittain johtaa läheltä piti tilanteisiin tai aiheuttaa potilaalle tai hoitavalle yksikölle haitallisia seurauksia. Hiljaisesti yleiseen käyttöön hyväksyttyjen riskin sisältävien toimintatapojen lisäksi esiintyy tilannekohtaista riskinottoa. Ihminen pyrkii tekemään parhaansa jonkin ongelmatilanteen ratkaisemisessa, mutta epäonnistuu aliarvioidessaan onnettomuusriskin ja yliarvioidessaan omat kykynsä. Uudet ja oudot ongelmatilanteet osaaminen ratkaisee Kolmas taso, uusien, ennakoimattomien tilanteiden hallinta on täysin tietoista toimintaa. Ihmisen muodostama käsitys, sisäinen malli, ohjaa tilanteen analysointia ja toimintatavan valintaa. Toiminta on hidasta ja rasittavaa. Virheet ovat tyypiltään hyvin vaihtelevia, esim. tavoite tai valitut keinot päätellään virheellisesti. Usein tilanteeseen liittyvä aikapaine vaikeuttaa suoritusta. Myös vireystila vaikuttaa vaativan ongelmanratkaisun onnistumiseen. Väsyneenä on helpompi selviytyä työvuoron rutiinitehtävistä, sen sijaan vaativien päätösten ja valintojen teko on hankalaa. Ihmisen tiedonkäsittelyprosessin (tiedon vastaanotto, valikointi, käsittely, tallettaminen, toiminta tiedon tuloksena) tunteminen auttaa osaltaan ymmärtämään, miksi ihminen toimii niin kuin toimii. On hyvä ymmärtää, että ihmisen tiedonkäsittelykapasiteetti on rajallinen ja että ihminen havaitsee ja tarkkailee ympäristöään valikoivasti.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 8(11) Ihmisen kykyyn ratkaista ongelmia oudoissa tilanteissa liittyy mm. seuraavia heikkouksia: 1. Käsiteltävä tieto valikoituu: huomio kiinnitetään vääriin seikkoihin tai oikeisiin seikkoihin ei kiinnitetä huomiota. Sisäinen malli ongelmakohteesta epätarkka, epätäydellinen. 2. Tietoisen ajattelun rajallinen kapasiteetti: Tietoinen ajattelu on hidasta ja työlästä, tutkii peräkkäin ensin yhden, sitten toisen menettelytavan. Käsittely epäjärjestyksessä. Helpoimmin mieleen tulevaa painotetaan. Huomiotta jäävät seikat, jotka eivät ole tarjolla tai tule heti mieleen. Yliluottamus oman tiedon oikeellisuuteen: pitäydytään aikaisessa vaiheessa, vähäisenkin tiedon perusteella tehdyssä tulkinnassa. Tulkintaa vahvistavaa suositaan, torjutaan muuta. Heikosti menestyvät haluavat paeta osaamattomuutta, siirtyilevät nopeasti yrityksestä toiseen, perehtyvät liikaa yksityiskohtiin tai toimivat hyvin pinnallisen tiedon pohjalta, takertuvat merkityksettömään. Näkökulma kapenee ja vahvistavan tiedon hankinta kasvaa. Menestyjät kyseenalaistavat alkuperäisen hypoteesin. 3. Syy-yhteyksien yliyksinkertaistaminen: syyverkkojen sijasta tarkastellaan syyketjuja, toimenpiteiden sivu- ja laaja-alaiset vaikutukset jäävät huomiotta. 4. Pyrkimys tuottaa nopeita reaktioita: älyllisen ajattelun taso laskee, kokeillaan irrallisia ja jo kerran tehtyjä toimia, toistuvat epäonnistumiset kasvattavat halua ottaa riskejä. Miten käyttäytymistä voidaan muuttaa ja estää väärä käyttäytyminen? Ihminen tekee erilaisia virheitä sen mukaan, miten tietoisesti hän toimii ja miten tuttu tilanne on. Myös sillä on merkitystä, onko kyseessä vasta työtä opiskeleva tai työtä vähän tehnyt henkilö vai kokenut ammattilainen. Kokenut työntekijä (ekspertti) tekee lähes automaattisesti sellaiset tehtävät, joissa aloittelija (noviisi) joutuu hankkimaan paljon enemmän vihjeitä ympäristöstä ja tilanteesta ratkaisunsa tueksi (kuva 4). Ihminen ei suinkaan toimi koko työpäiväänsä vain joko tietoisesti tai rutiininomaisesti. Tehtävien mukaan hän siirtyilee jatkuvasti tasolta toiselle: rutiinitehtävistä ongelmia ratkaisemaan ihan uusissa tilanteissa ja takaisin tuttuun ja selkeästi ohjeistettuun työhön.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 9(11) Taitopohjainen toiminta rutiinitoimintoja, joissa ei tarvita paljon tietoista ohjausta Sääntöpohjainen toiminta tietoisesti ohjattua toimintaa, tehdään ohjeiden tai muiden sovittujen menettelyiden perusteella Tietopohjainen toiminta tietoisesti ohjattua toimintaa uusissa, tuntemattomissa tilanteissa, joissa ei ole käytettävissä valmiita ratkaisuja, vaatii pohdintaa Ihminen siirtyilee työskennellessään joustavasti tasolta toiselle tehtävän mukaan. Tarkista työympäristö ja -olosuhteet Tarkista käyttäytyminen ja ohjeet Tarkista osaaminen ja ympäristö Reasonin ja Rasmussenin mukaan Kuva 4. Erilaisiin virheisiin tarvitaan erilaisia toimenpiteitä. Automatisoituneet työt vaativat rauhaa ja keskittymismahdollisuutta, toistuvat rutiinit hyvin suunniteltuja töitä ja palautetta suorituksesta. Uudet haasteet edellyttävät laaja-alaista ajattelua ja ympäristön apua esimerkiksi havainnolliset ja selkeät näytöt nopeaan informaation löytämiseen. Lähes automatisoituneiksi opituissa rutiinitöissä, joissa virheellinen toiminta on tahatonta, tehokkaimmat toimenpiteet kohdistuvat toimintaolosuhteisiin ja työympäristöön. Tehokkaita keinoja ovat 1. työn ergonomisten perusvaatimuksen täyttäminen (valaistus, melutaso, koneiden ja laitteiden luokse päästävyys, käytettävyys, kunnossapidettävyys, puhdistettavuus, turvalaitteiden ja -järjestelyiden toimivuus) 2. töiden järjestely niin, että tehtävään on mahdollista keskittyä keskeytyksittä ja rauhassa muiden työn aiheuttamilta häiriöiltä 3. tietoisesti ja järjestelmällisesti rakennetut menettelyt ja rakenteelliset suojaukset/varmistukset, jotka mahdollistavat virheen havaitsemisen ja/tai estävät niitä johtamasta haitallisiin seurauksiin a. Esimerkki A: kaksi henkilöä tarkistaa lääkkeen annostelun (varmistuksena ihmisen toiminta); Esimerkki B: ikkuna suunnitellaan avautumaan vain sen verran, että siitä ei mahdu putoamaan (rakennetaan fyysinen este)
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 10(11) b. Esimerkki C: solumyrkyt säilytetään eri paikassa kuin muut lääkkeet ja paikkaan pääsyyn tarvitaan lupa (eri sijoituspaikat luonnollinen este) c. Esimerkki D: otetaan käyttöön uusi kudosnäytteiden kuljetustapa, joka on suunniteltu erityisesti estämään näytteiden häviämisen (uusi työtapa eli hallinnollinen este). Ihmisen toiminta varmistuksena saa luotettavuusarvion heikko, samoin kuin hallinnollinen este. Menettely sinänsä voi olla hyvä, mutta sen teho riippuu täysin siitä, miten hyvin ihmiset sitä noudattavat. Vaatii tukevia toimia (johtaminen, motivointi, palaute). 4. valmistautuminen toimimaan erilaisissa häiriö- ja poikkeustilanteissa. Usein osataan toimia hyvin silloin, kun kaikki sujuu odotetusti. Myös poikkeustilanteissa toimimista on harjoiteltava. Tasolla kaksi, sääntöjen ja ohjeiden mukaan tehtävien tuttujen töiden hallintaa parannetaan parhaiten vaikuttamalla ihmisten käyttäytymiseen ja toimintatapoihin. Tietysti myös työympäristön puutteet on korjattava, mutta se ei yksin riitä aikaansaamaan muutosta. Keskeisiä vaikuttavia seikkoja ovat mm.: 1. työohjeet ovat selkeät, ymmärrettävät, ajantasaiset ja saatavilla 2. kunnollinen työn suunnittelu niin, että työ on mahdollista toteuttaa ohjeen mukaan ja että käsitys työn tuloksesta on selkeä ja saavutettavissa 3. työtä edeltävä ja työnaikainen opastus ja ohjaus, joka sisältää myös toiminnan poikkeus- ja häiriötilanteissa 4. turvallisten työmenetelmien ja -välineiden käyttö (työn suorittaja), käyttöön motivoiminen ja palautteen antaminen käyttäytymisestä (esimies, työyhteisö). Riskikäyttäytyminen liittyy johtamistapojen ja työyhteisön kulttuurin luomiin turvallisuusasenteisiin ja ilmapiiriin. Riskikäyttäytymiseen voidaan kannustaa suoraan tai välillisesti esimerkiksi vähättelemällä turvallisuusohjeita, arvioimalla suorituksia yksipuolisesti tehokkuuden perusteella ym. Tehokas vaikuttamiskeino on turvallisiin tekoihin tinkimättömästi kannustava johtaminen. Turvallisuuden varmistavasta työsuorituksesta palkitaan. Yhtä tärkeää on tehdä selväksi, millaista toimintaa ei suvaita. Ns. tietopohjaisella tasolla, uusien, ennakoimattomien tilanteiden hallintaa parantavat korjaustoimet kohdistuvat erityisesti ihmisten osaamisen ja toimintavalmiuksien parantamiseen: 1. työpaikan ja työprosessin vaarojen tunnistaminen ja niihin liittyvien riskien arviointi (miten todennäköisesti onnettomuuksia esiintyy ja miten vakavia seurauksia niillä voi olla) parantaa henkilöstön riskitietoisuutta ja organisaation turvallisuuden hallintamenettelyitä. Eri ammattiryhmien, osastojen ym. keskinäinen yhteistyö varmistaa, että turvallisuusvaikutuksia tarkastellaan riittävän laajasti.
Ohjeita toimenpiteiden valintaan 11(11) 2. toimintaprosessien ja työtapojen jatkuva kehittäminen. Erityisen tärkeätä on ihmisten työskentelyedellytysten ja -vaatimusten huomioon ottaminen esimerkiksi uusien tietoteknisten järjestelmien käyttöönotossa. Käyttöönottamista on tuettava ja seurattava riittävän pitkään, jotta uusi menettely saadaan vakiintumaan - joko sellaisenaan tai käyttöönottoaikaisten kokemusten mukaisesti parannettuna. 3. muistilistat, tarkistuslistat ym. muut jäsennykset varmistavat riittävän monipuolisen vaikuttavien tekijöiden tarkastelun. Esimerkiksi valmiit kysymyslistat virheen syntyyn vaikuttavien tilanne- ja syytekijöiden selvittämiseksi auttavat siinä, että ei pysähdytä ensimmäiseen syyksi sopivaan seikkaan. Ymmärrys ihmisen käyttäytymisestä, käyttäytymiseen vaikuttamisesta ja koko organisaation kattava syytarkastelu varmistavat tehokkaimmat toimet turvallisuuden edistämiseen. Kirjallisuus Mustajoki, P. Vahinkojen ennaltaehkäisy. Teoksessa Palonen, R., Nio, A. ja Mustajoki, P. Potilas- ja lääkevahingot. Korvaaminen ja ennaltaehkäisy. Luku 7. (s. 375 398). 438 s. Talentum. 2005. Rasmussen, J. Reasons, Causes, and Human Error. Teoksessa New Technology and Human Error (Rasmussen, J., Duncan, K., Leplat, J. eds.) s. 293-303. J. Wiley & Sons Ltd. Great Britain. 1987. Reason, J. Generic Error-Modelling System (GEMS): A Cognitive Framework for Locating Common Human Error Forms. Teoksessa New Technology and Human Error (Rasmussen, J., Duncan, K., Leplat, J. eds.) s. 63 86. J. Wiley & Sons Ltd. Great Britain. 1987. Reason, J. (1997) Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate. Hampshire, England. 252 s.