Muistio 25.3.2009 1(5) Syöpäseulonnoista Suomessa Tähän muistioon on koottu tietoa paksu- ja peräsuolisyövän (lyhyemmin suolistosyövän) seulonnasta sekä eturauhassyövän PSA-seulonnasta peruspalveluministerin pyynnöstä pohjaksi eduskunnan kyselytuntia varten. Pyyntö tuli THL:n Finohta-yksikköön 23.3. klo 14 ja vastaus annettiin 25.3. klo 01. Tiedot jäsennettiin STM:n Seulontatyöryhmän käyttämien seulontakriteerien avulla. Kiireisen aikataulun takia työssä käytettiin Seulontatyöryhmässä esillä olleita ja muita Finohtan tiedossa olevia aineistoja eikä erillistä kirjallisuushakua tehty. Taustatiedon eturauhassyövästä kokosi tutkija Ulla Saalasti-Koskinen ja suolistosyövästä tutkija Suvi Mäklin; nämä luonnokset ovat liitteinä. Tutkimusprofessori Marjukka Mäkelä tarkisti ja tiivisti tiedot. Seulontojen ohjaus Suomessa Sosiaali- ja terveysministeriössä on toiminut vuodesta 2003 alkaen Seulontatyöryhmä, joka arvioi seulonnan vaikutuksia ja ohjaa seulontojen toteuttamista Suomessa. STM päättää seulontojen käynnistämisestä tai lopettamisesta työryhmän kannanoton perusteella ja usein laajan terveyspoliittisen keskustelun jälkeen. Jos seulonta katsotaan terveysvaikutuksiltaan riittäväksi ja kustannuksiltaan kohtuulliseksi, voidaan ohjauskeinona käyttää seulonta-asetusta. Asetus edellyttää nykyisin, että kunnat järjestävät seulontoja sikiön poikkeavuuksien, rintasyövän ja kohdunkaulasyövän toteamiseksi oireettomilta. Seulontaan osallistuminen on aina vapaaehtoista. Ennen päätöstä osallistua tai olla osallistumatta kutsutun tulee saada riittävät tiedot seulonnan hyödyistä ja haitoista. Seulontatyöryhmän kannanotot pohjautuvat tavallisesti laajaan, Suomen tilanteeseen sovellettuun menetelmäarviointiin. Työryhmässä on edustus mm. Kuntaliitosta, syöpäjärjestöistä ja työterveyslaitokselta. Seulontatyöryhmä on käsitellyt suolistosyövän seulontaa useita kertoja ja eturauhassyövän seulonta on samoin sen työlistalla. Molempien osalta on odotettu luotettavan tiedon kertymistä kattavaa arviointia varten, sillä kummastakin seulonnasta on Suomessa tehty satunnaistettua tutkimusta. Lisätietoa on kaivattu mm. seulontojen kohdeväestön rajauksesta, kustannusvaikuttavuudesta ja haitoista, etenkin ylidiagnosoinnista. Jos seulonnan toteuttamisesta määrätään asetuksella, on kuntien tarjottava kyseistä seulontaa kaikille asianomaisen (yleensä iän ja sukupuolen mukaan rajatun) kohderyhmän jäsenille. Riippumatta siitä, onko jonkin taudin seulonta lakisääteistä vai ei ja kuuluuko henkilö seulonnan mahdolliseen kohderyhään, tulee terveydenhuollossa tietenkin aina tutkia asianmukaisesti ihmiset, jotka hakeutuvat hoitoon tautiin viittaavan oireen vuoksi. Nykykäytäntö suolisto- ja eturauhassyövän seulonnoissa Seulonta toteutetaan yleensä kaksivaiheisena: ensin kutsutaan oireettomia ihmisiä tutkimukseen, jonka riskit ja kustannukset ovat vähäiset, ja tässä seulassa kiinni jääneet kutsutaan tarkempaan, kalliimpaan ja enemmän haittoja tuottavaan jatkotutkimukseen. Suolistosyöpää voidaan oireettomilta ihmisiltä seuloa testaamalla, onko ulosteessa verta, ja eturauhassyöpää ottamalla verinäyte, josta tutkitaan eturauhaselle ominainen vasta-aine (prostata-specific antigen, PSA). Suolistosyövässä jatkotutkimuksena on suoliston tähystys ja eturauhassyövässä neulanäyte rauhasesta. Kumpikaan syöpätyyppi ei kuulu järjestelmällisen seulonnan piiriin Suomessa. Eturauhassyövän seulonta ei sisälly myöskään EU:n komission suosituksiin syöpäseulonnoista, toisin kuin suolistosyövän, rintasyövän ja kohdun kaulaosan syövän seulonnat. Sekä suolisto- että eturauhassyövästä on Suomessa tehty tutkimusta, jossa osa väestöä on satunnaistettu saamaan kutsun seulontaan, osa verrokeiksi. Tutkimuksissa on myös saatu tietoa seulonnan toteuttamisesta käytännössä. Missään Euroopan maassa ei seulota kumpaakaan syöpää kattavasti koko kohdeväestöltä.
Muistio 25.3.2009 2(5) Eturauhassyövän seulonnan monikansallisessa tutkimuksessa jaettiin vuodesta 1996 alkaen 162 000 miestä, joista noin puolet suomalaisia (Tampereelta ja pääkaupunkiseudulta), PSA-seulontaryhmään ja kontrolliryhmään. Viime viikolla New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistiin yhdeksän vuoden seurantatulokset tästä tutkimuksesta ja 10 vuoden seurantatulokset vastaavasta, 77 000 miestä satunnaistaneesta amerikkalaisesta tutkimuksesta. Seulonta kohdistetaan yleensä 55-74 vuoden ikäisiin miehiin 4 vuoden välein. Suolistosyövän seulonnasta on Suomessa meneillään tutkimus, jonka seulontatyöryhmä on hyväksynyt. Vuonna 2004 aloitettuun seulontakokeiluun osallistuu 188 kuntaa. Kohdeväestönä ovat 60 69 -vuotiaat miehet ja naiset, jotka satunnaistetaan seulonta- ja vertailuryhmiin. Tietoja seulonnan toimivuudesta on jo saatu ensimmäisten kolmen vuoden osalta (106 000 osallistujaa), mutta vaikuttavuustuloksia täytyy vielä odottaa. Seulonta kohdistetaan yleensä 60-74-vuotiaisiin 2 vuoden välein.. Sekä ulosteen veritestiä että PSA-testiä käytetään paljon mm. työterveyshuollon määräaikaistarkastuksissa, mutta tarkkaa tietoa oireettomien ihmisten tutkimusten määristä ei ole saatavilla. Osa testeistä kohdistuu seulontaikäisiä nuorempiin tai vanhempiin ikäryhmiin, eikämyös kun testiä käytetään osana terveystarkastusta, tulisi testattavalle antaa riittävästi tietoa testin tarkoituksesta, hyödyistä ja haitoista. Seulontakriteerien toteutuminen suolisto- ja eturauhassyövän seulonnoissa Tässä kummankin syövän osalta yhteenveto seulontakriteerien toteutumisesta. 1. Seulottavan taudin merkitys on suuri sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta - kyllä Eturauhasen syöpä on miesten yleisin syöpä Suomessa (yli 4000 uutta tapausta vuodessa) ja se aiheuttaa vuosittain noin 800 kuolemaa. Suolistosyöpä on meillä kolmanneksi yleisin syöpä eturauhasen syövän ja rintasyövän jälkeen; vuosittain todetaan yli 2400 suolistosyöpää ja lähes 1000 kuolee tähän tautiin. 2. Tauti voidaan havaita seulonnalla varhaisemmassa vaiheessa kuin se muuten ilmenisi - kyllä PSA-seulonta mahdollistaa eturauhasen syövän diagnosoinnin useita vuosia ennen oireita. Suolistosyöpä on usein pitkään oireeton tai oireet ovat epämääräisiä, ja siksi tauti havaitaan monesti vasta kun se on jo levinnyt. 3. Taudin luonnollinen kulku tunnetaan hyvin - osittain Eturauhassyövän luonnollista kulkua ei täysin tunneta. Sairaus kehittyy hitaasti, niin että valtaosa potiaista ei todennäköisesti kuole siihen. Suolistosyöpä kehittyy yleensä hyvänlaatuisen esiasteen (adenooman) kautta syöväksi, mutta kaikki adenoomat eivät muutu pahanlaatuisiksi. 4. Taudille on olemassa tarkoituksenmukainen seulontamenetelmä - osittain Kummankin syövän ensimmäinen seulontatesti on turvallinen ja suhteellisen halpa. Eturauhasen syövässä PSA-testille ei ole yksiselitteistä poikkeavan raja-arvoa. Korkea PSA-arvo voi viitata joko eturauhassyöpään tai rauhasen hyvänlaatuiseen liikakasvuun, joten jatkotutkimuksiin johtavia positiivisia tuloksia on runsaasti (16%); kolmasosalla epäilyistä on eturauhassyöpä ja toisaalta noin kolmannes syövistä jää havaitsematta. Ulosteen veritestissä positiivsen seulontatuloksen voivat aiheuttaa mm. peräpukamat tai hyvänlaatuiset suolistokasvaimet. Verta ulosteessa on noin 2%:lla seulotuista, näistä noin 10%:lla on suolistosyöpä ja noin puolet syövistä jää havaitsematta. Jatkotutkimuksena eturauhassyövän seulonnassa on kudosnäyte neulalla, joka voi aiheuttaa kipua, verenvuotoa ja tulehduksen. Suolistosyövän epäilyssä jatkotutkimus on suolistotähystys, josta haittana voi olla suolen seinämän puhkeaminen, vatsakalvontulehdus ja myös kuolemia on raportoitu.
Muistio 25.3.2009 3(5) 5. Väestö hyväksyy seulontaan ja taudin varmentamiseen käytetyt menetelmät - ilmeisesti Suomalaisista on kutsuttaessa osallistunut kumpaankin seulontatutkimuksen noin 70%, joten väestö näyttää hyväksyvän sekä seulonnan että siinä käytetyt testimenetelmät. 6. Ennen seulonnan aloitusta on arvioitu sen mahdollista leimaavaa vaikutusta, psykologista ja eettistä merkitystä seulottavan kannalta sekä väärän positiivisen tai väärän negatiivisen löydöksen merkitystä - osittain Kummankaan seulonnan leimaava vaikutus ei liene suuri, joskaan suomalaista tietoa ei vielä ole. Suurin haitta on ylidiagnostiikka, joka voi aiheuttaa seulontaan osallistuneelle ylimääräistä huolta ja ahdistusta. Vaikutukset ovat yleensä lieviä ja menevät ohi, kun jatkotutkimukset valmistuvat. Seulonnassa poikkeavan tuloksen saanut saattaa seurata huolestuneena testiarvoja uudelleen. Keskustelua eettisistä kysymyksistä ei Suomessa ole käyty laajasti. Seulontatestin jälkeen tehtävillä diagnostisilla kajoavilla tutkimuksilla on riskejä, (ks. kohta 4). Yksittäisen henkilön kohdalla on muistettava, ettei negatiivinen testitulos suojaa syövältä. Väärä negatiivinen tulos voi viivästyttää hoitoon hakeutumista, vaikka oireita ilmenisikin. Seulonnan haittojen vähentämiseksi kohderyhmät ja seulontavälit sekä poikkeava seulontalöydös tulisi määritellä huolellisesti. 7. Linjaukset siitä, keitä hoidetaan potilaina, ovat selkeät - eturauhassyöpä ei, suolistosyövät kyllä PSA-seulonnassa löydetyn pienen paikallisen eturauhassyövän hoitolinjauksesta (leikkaushoito, sädehoito vai konservatiivinen hoito) ei ole yksimielisyyttä. Hoidolla on riskinsä: 0,5-1% leikkauskuolleisuus sekä elämänlaatuun liittyviä haittoja (impotenssi, virtsanpidätyskyvyn häiriöt, ruoansulatuskanavan oireet). Suolistosyöpien osalta maassamme on yleisesti hyväksytyt hoitokäytännöt. Tähystyksessä poistetaan pienet ja keskisuuret adenoomat ja suuret kasvaimet lähetetään kirurgiseen hoitoon; jatkohoito riippuu syövän levinneisyydestä. Seulonnassa todetaan myös syövän esiasteita, joiden poisto voi vähentää suolistosyövän ilmaantuvuutta tulevaisuudessa. 8. Tautiin on vaikuttava, hyväksyttävä hoito - osittain Kummassakin syöpätyypissa syövän varhainen havaitseminen parantaa hoidon vaikuttavuutta ja hoidoista kieltäydytään harvoin, joten väestö ilmeisesti hyväksyy hoidot. Seulonnalla havaitun paikallisen, oireettoman eturauhassyövän kulkua ja vaikutusta miehen elämän pituuteen ei voi ennustaa, joten osa oireettomista miehistä saa tarpeettomasti hoitoa, jolla voi olla merkittäviä sivuvaikutuksia. Seulonnalla havaitun paikallisen suolistosyövän ennuste on selvästi parempi kuin levinneen ja oireisen syövän. 9. Taudin varmistamiseen tarvittavat tutkimukset ja hoitomahdollisuudet ovat saatavilla - osittain Kummankin seulonnan jatkotutkimukset tehdään keskussairaalatasolla, osana tavanomaista potilastyötä. Jos seulonnat päätetään aloittaa koko väestölle, on arvioitava jatkotutkimus- ja hoitoresurssien riittävyys. Osaa seulontapositiivisista, joilla jatkotutkimuksissa ei havaita poikkevaa, voidaan seurata tavallista tiheämmin (esim. adenoomien tähystys säännöllisesti), ja tämä kuormittaa terveydenhuoltoa lisää. 10. Seulonnan organisaatio on selvitetty yksityiskohtaisesti - osittain Tutkimuksissa on selvitetty käytäntöjä, jotka kansallisen seulonnan mahdollisesti alkaessa tulee vakiinnuttaa ja resursoida sekä keskitettyjen toimintojen että kuntien tasolla. seulonnan kansallinen ja alueellinen taso: Kumpikin seulonta edellyttäisi kansallista ohjausta, väestöpoiminnan sekä tietojen rekisteröinnin keskittämistä ja näihin riittäviä voimavaroja. laadunohjaus ja tulosten rekisteröinti: Kuten yllä. seulontaesite ja väestölle tiedottaminen: Varsinkin uudesta seulonnasta täytyy tiedottaa riittävästi, jotta jokainen seulontakutsun saanut pystyy tekemään tietoisen päätöksen. Kunnan tulee huolehtia siitä, että kuntalaisilla on riittävästi tietoa seulonnan tavoitteista, vaikuttavuudesta, riskeistä sekä siitä, että potilaan kulku seulontaprosessin eri vaiheissa on ongelmatonta. henkilökunnan koulutus: Seulonnan joka vaiheessa tulee varmistaa kaikkien seulontaprosessiin osallistuvien riittävä koulutus sekä teknisesti että voimavaroiltaan.
Muistio 25.3.2009 4(5) testituloksista tiedottaminen ja neuvonta: Tieto löydöksestä lähetetään osallistujalle, kun tulos on normaali. Jatkotutkimustarpeista tulee ilmoittaa mahdollisimman pian, mieluiten henkilökohtaisen yhteydenoton myötä. 11. Seulonnan aiheuttamat tutkimus- ja hoitokustannukset on kuvattu - eturauhassyöpä ei, suolistosyövät osittain Eturauhassyövän seulonnan aiheuttamia kustannuksia ei ilmeisesti ole arvioitu kattavasti Suomen oloja varten. Suolistosyövän pilottitutkimuksen käynnistämisvaiheessa on koottu tietoa perustamis- ja toimintakustannuksista, ja budjettivaikutusanalyysi on suunnitteilla Finohtan ja Joukkotarkastusrekisterin yhteistyönä. Kustannukset riippuvat myös mm. siitä, miten järjestetään seuranta henkilöillä, joilla seulonnan ensivaiheessa tulos on positiivinen, mutta jatkotutkimuksissa syöpää ei havaita. 12. Seulonnan kustannusvaikuttavuus on arvioitu - ei, mutta selvityksiä tekeillä Suolistosyövän seulonnan kustannusvaikuttavuutta ei ole arvioitu Suomen oloissa, mutta tutkimus on tekeillä (Suvi Mäklin, Finohta ja Syöpärekisteri). PSA-seulonnan kustannusvaikuttavuudesta ei ole olemassa kattavaa tietoa, joskin suomalainen kustannusvaikuttavuustutkimus on meneillään (Neill Booth, Tampereen yliopisto). Kansainvälisesti suolistosyövän seulonnan kustannusvaikuttavuudesta on julkaistu lukuisia tutkimuksia, mutta useimmissa on metodologisia puutteita, eikä tietoa voi siirtää Suomeen. 13. Seulonta on jatkuvaa - ei päätöstä Jos seulontojen kustannusvaikuttavuutta pidetään arvioiden pohjalta terveyspoliittisessa keskustelussa riittävän hyvänä, on eettistä käynnistää pysyvä, valtakunnallisesti yhdenmukainen seulonta. 14. Seulonnan kokonaiskustannusten pitää olla kohtuulliset muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna - epäselvää, edellyttää poliitisen keskustelun Kun yllä luetellut tiedot on koottu, voidaan käydä arvokeskustelu seulontojen vaatimien resurssien ja niiden tuottamien terveystulosten merkittävyydestä suhteessa muihin terveydenhuollon toimenpiteisiin. Päätös uuden seulonnan käynnistämisestä riippuu siitä, miten vaikutuksia painotetaan suhteessa muihin terveydenhuollon toimintoihin ja millaisia arvoarvostelmia asiaan liittyy. Kirjallisuus: Andriole GL, Grubb RL, Buys SS et al. Mortality results from a randomised prostata-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360:1310-9. Autti-Rämö I, Malila N, Mäkelä M, Leppo K. Lisääkö seulonta terveyttä? Suom Lääkäril 2006;61:2997-3001. Commission of the European Communities. Implementation of the Council Recommendation of 2 December on cancer screening (2003/878/EC). Brussels, 22.12.2008. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, ym. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in the Nordic Countries, Version 3.3. Association of Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society. (http://www.ancr.nu). 2008 Eduskunnan syöpäverkosto. Nyt haastaa suolistosyöpä - riittävätkö resurssit? Seminaari 24.2.2009. Eduskunnan Syöpäverkosto ja Colores - Suomen Suolistosyöpäyhdistys. Lääkärin käsikirja. PSA-testi eturauhassyövän seulonnassa - eettisiä näkökohtia. 2.2.2009. www.terveysportti.fi
Muistio 25.3.2009 5(5) Malila N, Anttila A, Elovainio L, ym. Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi. Duodecim 2003;119:1115-23. Malila N, Oivanen T, Rasmussen M, Malminiemi O. Suolistosyövän väestöseulonnan käynnistyminen Suomessa. Suom Lääkäril 2006;61:1963-7. Malila N, Oivanen T. Hyvät ensikokemukset paksusuolisyövän seulonnasta Suomessa. Duodecim 2009;125:583-4. Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for faecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999;91(5):434-437. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, ym. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis: Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices - Budget Impact Analysis. Value in Health 2007;5:336-347. Mäkinen, Tuukka. The Finnish Population-Based Prostate Cancer Screening Trial. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, 2008. Scholefield JH, Moss S, Sufi F, Mangham CM, Hardcastle JD. Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut 2002;50(6):840-844 Schröder F, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomised European Study. N Engl J Med 2009;360:1320-8. Seulontaohjelmat. STM: Julkaisuja 2007:5. Koskinen K, Paimela H, Mäkelä M. Kolorektaalisyövän joukkoseulonnan järjestäminen Suomessa. Edellytykset ja vaikutukset. Finohtan raportti 15, Stakes 2000. Suomen syöpärekisteri. Vuoden 2007 rekisteritilasto. www.cancer.fi Syöpäjärjestöt 2007. Suolistosyövän seulontaohjelman käynnistäminen Suomessa vuosina 2004-2006. 2007. Syöpäjärjestöt 2009. Suolistosyöpä. Keitä seulotaan ja koska. http://www.cancer.fi/joukkotarkastusrekisteri/yleisolle/suolistosyopa/keita_seulotaan_ja_koska Syöpäjärjestöt. Tiedote 18.3.2009. Seulonta vähentää eturauhassyöpäkuolleisuutta. Syöpäjärjestöt. Tiedote 23.3.2009. Asiantuntijat arvioivat PSA-seulonnan edellytyksiä. www.colores.fi