VASTAANOTTOTOIMINTA TOIMIVAKSI - Ilomantsin kunnan terveyskeskuksen vastaanoton kehittämistehtävä

Saimaan ammattikorkeakoulu Sosiaali- ja terveysala, Lappeenranta Terveyden edistämisen koulutusohjelma Ylempi ammattikorkeakoulututkinto Mervi Kaukolinna VASTAANOTTOTOIMINTA TOIMIVAKSI - Ilomantsin kunnan terveyskeskuksen vastaanoton kehittämistehtävä Opinnäytetyö 2011

TIIVISTELMÄ Mervi Kaukolinna Vastaanottotoiminta toimivaksi Ilomantsin kunnan terveyskeskuksen vastaanoton kehittämistehtävä, 49 sivua, 8 liitettä Saimaan ammattikorkeakoulu, Lappeenranta Terveyden edistämisen koulutusohjelma, ylempi ammattikorkeakoulu Kehittämistehtävä 2011 Ohjaajat: yliopettaja Pirjo Vaittinen, Saimaan ammattikorkeakoulu ja hoiva- ja hoitotyönjohtaja TtM, sh Hannele Komu, Ilomantsin kunta Opinnäytetyöni Saimaan ammattikorkeakouluun on kehittämistehtävä. Kehittämistehtäväni tavoite on yhteistyö, jossa toimijoiden erikoisosaaminen saadaan työyksikön käyttöön lisäten asiakkaan saaman hoidon laatua. Kehittämistehtäväni tarkoituksena on laatia kehittämissuunnitelma yhdessä henkilöstön ja esimiesten kanssa lääkärien ja hoitajien vastaanottotoiminnan kehittämiseksi Ilomantsin terveyskeskuksessa. Terveydenhuolto on erilaisten muutoksien myllerryksessä. Toimintaympäristön muutokseen vaikuttavat kunta- ja palvelurakenteiden, väestörakenteen sekä hyvinvointipolitiikan muutokset. Taloudellinen taantuma tuo omat haasteensa terveydenhuollon toimintaan. Erilaisilla kehittämis- ja toimenpideohjelmilla valtio pyrkii vastaamaan muutoksen tuomiin haasteisiin. Kehittämishankkeet ovat paikallisia kehittämisen välineitä. Kehittämistehtäväni on itsenäinen opinnäytetyö, jota hyödynnetään Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon hankkeen (Rampe) Pohjois-Karjalan osahankkeessa Ilomantsin vastaanoton kehittämisessä. Kehittämistehtävässäni olen käyttänyt kehittävää työntutkimus menetelmää. Työntekijät yhdessä analysoivat ja kehittävät omaa työtänsä. Kehittämistehtäväni kohdistui terveyskeskuksen vastaanotolla toimivien lääkärien ja hoitajien vastaanottotoimintaan. Kehittämistehtävän vaiheet muodostivat kehittämisprosessin, joka etenee lineaarisesti. Kehittämisprosessin ensimmäinen vaihe oli asiakaspalautteiden kerääminen ja niistä saatujen tuloksien esittäminen kesällä 2010. Prosessin vaiheessa kaksi tuloksia työstettiin henkilöstön kanssa SWOTanalyysin avulla. Kolmannessa prosessin vaiheessa tulokset esiteltiin esimiehille ja jatko työstettiin kehittämissuunnitelmaksi. Tuotoksena kehittämistehtävästäni syntyi Ilomantsin terveyskeskuksen vastaanottotoiminnan kehittämissuunnitelma. Kehittämissuunnitelman tehtäviksi nousi: Vastaanoton henkilöstörakenteen muutos vastaamaan terveyshyötymallin tuomiin haasteisiin. Yhteisten hoitopolkujen sekä Käypä hoito-suositusten käyttöönotto. Toimintojen muuttaminen ajanvarauksien ja puhelinliikenteen organisointi. Hoitajan työn tekeminen näkyväksi eli hoitajien lokikirjojen teko ja käyttöön ottaminen. Asiasanat: vastaanottotoiminta, terveyshyöty, asiakasvastaava, hoitaja- lääkärityöparimalli, kehittämistehtävä

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 4 2 KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TAVOITE... 6 3 KEHITTÄMISTYÖN KÄYNNISTYMISEEN VAIKUTTANEET TEKIJÄT... 6 3.1 Kansalliset lait ja ohjelmat... 8 3.2 Paikallisten tekijöiden vaikutukset kehittämistyöhön... 14 3.3 Vastaanottotoiminnan kehittäminen... 15 4 KEHITTÄMISTYÖN MENETELMÄ, TOTEUTUSYMPÄRISTÖ JA VAIHEET24 4.1 Kehittävä työntutkimus menetelmänä... 24 4.2 Kehittämisympäristön kuvaus... 24 4.3 Kehittämistehtävän vaiheet, eteneminen ja tehtävät... 27 5 KEHITTÄMISTYÖN VAIHEIDEN TOTEUTUS JA TULOKSET... 30 5.1 Vastaanottotoiminnan asiakaspalautteiden kerääminen... 30 5.2 Tulosten työstäminen vastaanoton henkilöstön kanssa yhdessä... 37 5.3 Tulosten esittäminen esimiehille ja jatkotyöstäminen... 41 5.4 Vastaanottotoiminnan kehittämissuunnitelman laadinta... 42 6 POHDINTA... 43 LÄHTEET... 47 LIITTEET Liite 1 Muistio yhteispalaveri 29.3.2011 Liite 2 Ilomantsin vastaanottotoiminnan uusi kehittämissuunnitelma ja siihen liittyvät henkilöstö muutokset Liite 3 Vastaanoton sairaanhoitajan tehtävänkuva Liite 4 Lähihoitajan tehtävänkuva Liite 5 Yhteistyösopimus Liite 6 Tutkimuslupahakemus Liite 7 Aikataulutus Liite 8 Asiakastyytyväisyyslomake

1 JOHDANTO Terveyden edistäminen ja sairauksien hoito on monen tahon ja asiantuntijan osaamista vaativaa työtä. Hoitohenkilökunta toimii hoito-organisaatioiden, erikoistumisalojen ja ohjeistuksien pirstomassa epävakaassa ympäristössä ja asiakkaat joutuvat olemaan aktiivisia omaa hoitoa hakiessaan. Nykyään kiinnitetäänkin huomio terveydenhuollon palveluiden kokonaislaatuun ja tehokkuuteen sekä kokonaisuuden hallinnan puutteista johtuviin toiminnallisiin katkoksiin ja häiriöihin. Yhden osa-alueen laadukkuus asiakkaan hoidossa ei takaa asiakkaan kokemaa palvelun kokonaislaatua. (Kerosuo & Engeström 2004.) Valtakunnallisilla hankkeilla pyritään varmistamaan palveluiden yhdenmukaisuus, toimivuus, perusterveydenhuollon vetovoimaisuus sekä turvaamaan henkilöstön saatavuus, riittävyys ja sitoutuminen ja terveydenhuollon ammattilaisten osaamisen vahvistaminen. Esimerkkejä valtakunnallisista hankkeista ovat Terveys 2015-kansanterveysohjelma, Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma 2008 2011 ja Terveyden edistämisen politiikkaohjelma. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (KASTE) on synnyttänyt yhteistyöhankkeita eri sairaanhoitopiirien välillä, esimerkiksi Toimiva terveyskeskus 2009. Kunta-, toimiala- ja työpaikkakohtaiset hankkeet pureutuvat paikallisiin ongelmiin ja työn kehityshaasteisiin (Siloaho, Naukkarinen & Penttinen 2003). KASTE ohjelman sekä Toimiva Terveyskeskus- hankkeen tavoitteisiin vastaamiseksi on tehty Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon (RAMPE) hanke. Opinnäytetyöni tulee olemaan toimintayksikköä, Ilomantsin terveyskeskuksen vastaanoton toimintaa, kehittävä työ ja se liittyy osana RAMPE hankkeeseen. Omassa työssäni Ilomantsin terveyskeskuksessa olen ollut mukana organisaation muutoksessa, talouden taantuman tuomissa uusissa haasteissa sekä palvelujen siirtymisessä suurempiin yksiköihin. Nämä muutokset ovat tuoneet tarpeen kehittää lääkärinvastaanoton toimintaa Ilomantsin terveyskeskuksessa. 4

Opinnäytetyöni, mitä jatkossa nimitän kehittämistehtäväkseni, avulla pyritään saamaan vastaanottotoimintaa asiakasystävällisemmäksi ja työntekoa kannustavammaksi. Kehittävän työn mukaisesti toiminnan osatekijöiden väliset ristiriidat nähdään toiminnan kehittymisen liikkeellepanevana ja sitä eteenpäin vievänä voimana. Työni lähtee yksikön nykytilan selvittämisestä. Taustalla on organisaation muutos, työvoiman saatavuuden ongelmat sekä työntekijöiden työssä jaksaminen ja asiakastyytyväisyyskyselystä nousevat ongelmat. Kehittämistehtäväni tavoite on yhteistyö, jossa toimijoiden erikoisosaaminen saadaan työyksikön käyttöön lisäten asiakkaan saaman hoidon laatua. Kehittämistehtäväni tarkoitus on laatia kehittämissuunnitelma yhdessä henkilöstön ja esimiesten kanssa vastaanottotoiminnan kehittämiseksi Ilomantsin terveyskeskuksessa. Kehittämistehtäväni on jatkoa jo loppuneeseen Ilomantsin terveyskeskuksen päivystyksen ja vastaanottojen kehittämisprojektiin. Projektin aikana mietittiin kokonaisuudessaan vastaanottojen, mielenterveystyön ja aikuisneuvolan kehittämistä ja tehtävien mahdollista uudelleenjärjestelyä. Organisaatiomuutos ennaltaehkäisevän yksikön perustamiseen vastasi osittain edellisen projektin kehittämishaasteisiin. Omassa työssäni keskityn vastaanottotoimintojen kehittämisen jatkamiseen. Toimin myös kehittäjähoitajana Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon hankkeen (RAMPE) Pohjois-Karjalan osahankkeessa, jolloin saan vastaanoton kehittämiseen näkemyksiä sekä välineitä Itä-Suomen ja Keski-Suomen alueelta. 5

2 KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TAVOITE Kehittämistehtäväni tavoite on yhteistyö, jossa toimijoiden erikoisosaaminen saadaan työyksikön käyttöön lisäten asiakkaan saaman hoidon laatua. Kehittämistehtäväni tarkoituksena on laatia kehittämissuunnitelma yhdessä henkilöstön ja esimiesten kanssa vastaanottotoiminnan kehittämiseksi Ilomantsin terveyskeskuksessa. Kehittämissuunnitelman avulla moniammatillinen yhteistyö lisääntyy ja toimijoiden erikoisosaaminen parantaa hoitoprosessia sekä potilaiden saamaa palvelua ja hoitoa. Kehittämistehtävä jatkaa vastaanottojen kehittämishanketta. 3 KEHITTÄMISTYÖN KÄYNNISTYMISEEN VAIKUTTANEET TEKIJÄT Terveydenhuolto on erilaisten muutoksien myllerryksessä. Toimintaympäristön muutoksessa ovat mukana kunta- ja palvelurakenteiden, väestörakenteen sekä hyvinvointipolitiikan muutokset. Taloudellinen taantuma tuo omat haasteensa terveydenhuollon toimintaa suunniteltaessa kunnissa. Väestörakenteen muutos Eläkeikäisen väestön osuus tulee kasvamaan ja työikäisten sekä lasten ja nuorten osuus pienenee (Tilastokeskuksen väestöennuste 2010). Tämä muutos vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Palvelujen tarve lisääntyy väestön ikääntyessä ja työvoiman saanti vaikeutuu työikäisten määrän vähentyessä. Etenkin vanhusten pitkäaikaishoito sekä kotipalvelut lisäävät sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta. Hoivapalveluita tarvitsevien määrä voi kaksinkertaistua 30 vuoden kuluessa. Avohoidon - sekä lapsiperheiden palveluiden odotetaan pysyvän nykytasolla sosiaali- ja terveysministeriön laskelmien mukaan. (Strategia 2012 2008.) 6

Hyvinvoinnin ja hyvinvointipolitiikan muutos Hyvinvointi 2015-ohjelmasssa (2007) hyvinvoinnin on määritelty koostuvan monesta tekijöistä. Hyvinvointi on terveydestä, toimeentulosta, asumisesta, puhtaasta ympäristöstä, turvallisuudesta, itsensä toteuttamisesta ja läheisistä ihmissuhteista rakentuva kokonaisuus. Hyvinvointiin kuuluu objektiivisesti mitattavia asioita sekä subjektiivisia henkilökohtaisia arvostuksia ja tuntemuksia. Eri elämänkaaren vaiheissa hyvinvointi merkitsee eri asioita ihmisille. Lapsuudessa hyvinvointi on vanhempien antamaa huolenpitoa ja turvallisuutta, leikkiä ja turvallisia ihmissuhteita. Nuorena aikuisena ovat itsensä toteuttaminen, uudet kokemukset sekä kaverisuhteet tärkeämpiä hyvinvoinnin mittareita kuin turvallisuus ja huolenpito. Vanhemmuuden myötä hyvinvoinnin ehdot ja lähteet muuttuvat, jolloin lasten hyvinvoinnista huolehtiminen, mielekäs työ ja tekeminen sekä perheen toimeentulon turvaaminen nousevat etusijalle. Ikääntyessä hyvinvoinnin keskeiset tekijät ovat toimintakyky ja itsenäinen selviytyminen. (Hyvinvointi 2015 2007, 11.) Maailmanlaajuinen talouslama vaikuttaa ihmisten hyvinvointiin sekä hyvinvointipolitiikkaan yhdessä väestörakenteen muutoksen kanssa. Eriarvoistumista tulee olemaan eri sosiaaliluokkien välillä. Hyvinvointi on jo käsitteenä laaja, moniulotteinen ja ajassa muuttuva. Vaikka väestön hyvinvointi on parantunut, hyvinvointierot ovat kasvaneet. Tuloerot ovat kasvaneet voimakkaasti erityisesti hyvätuloisten tulojen voimakkaan kasvun seurauksena, ja tulokehitys on ollut heikompaa keskituloisilla ja erityisesti pienituloisilla. Samoin terveyserot ovat kasvaneet eri sosiaaliryhmien välillä, koska pienituloisten terveys ei ole kohentunut samassa tahdissa kuin keski- ja hyvätuloisten. Hyvinvointierojen kasvu sekä erilaisten terveys- ja sosiaalisten ongelmien vaikeutuminen on terveys- ja sosiaalialalle iso haaste. ( Hyvinvointi 2015 2007, 11-19.) 7

3.1 Kansalliset lait ja ohjelmat Hyvinvointi 2015- ohjelmasta (2007) löytyvät haasteet koko terveys- ja sosiaalialalle: ikärakenteen muutos, kansainvälistyminen ja taloudellinen kilpailu, eriarvoisuus ja köyhyys, sosiaalisen vastuun ja yhteisvastuun heikkeneminen sekä epämääräistyminen. Hyvinvointipalvelujen ylläpitäminen laadukkaina ja kaikille saatavana olevina tuo haasteita. Suurena haasteena jatkuvan muutoksen yhteiskunnassa tulee olemaan myös terveiden elämäntapojen ja elämähallinnan tukeminen. Näihin haasteisiin ollaan Sosiaali- ja terveysministeriön puolelta vaikuttamassa uudella terveydenhuoltolailla sekä terveyshyöty-mallin avulla. Lääketieteen sanasto määrittelee perusterveydenhuollon keskeisenä terveydenhuollon toimintona. Se on yleisesti kaikkien saatavilla ja muodostaa maan terveysjärjestelmän ytimen. Perusterveydenhuoltoa tarjoavat lähinnä terveyskeskukset ja näiden tehtäviin kuuluu ylläpitää yleislääkärin vastaanottoa, terveyskeskuksen sairaalaa (joka on ensisijaisesti vanhusten hoitoa ja muuta pitkäaikaishoitoa varten) ja ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa. Perusterveydenhuoltoon kuuluu myös äitiys- ja lastenneuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto, työterveyshuolto, hammashuolto sekä elinympäristön valvonta (nykyisin terveydensuojelu). (Lääketieteen sanasto 2010.) Väestön perusterveydenhuolto hoidetaan kuntien terveyskeskuksissa. Terveydenhuoltolain mukaan terveyskeskuksen tehtävänä on huolehtia terveysneuvonnasta ja kansanterveydellisestä valistustyöstä. Kunnan on järjestettävä yleiset terveystarkastukset, seulontatutkimukset, neuvolatoiminta, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto sekä työterveyshuolto. Kuntalaisen on saatava hammas- ja sairaanhoitoa. Asuinpaikasta riippumatta kunnan on järjestettävä kiireellinen avosairaanhoito. Terveyskeskuksen on tarjottava kotisairaanhoitoa, vuodeosastohoitoa sekä mielenterveyspalveluita. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Kunta- ja palvelurakenne muuttuu Valtioneuvosto käynnisti Paras hankeen vuonna 2005 uudistamaan kunta- ja palvelurakennetta. Puitelaki sen toteuttamista ohjaamaan tuli voimaan 2007 ja on voimassa vuoden 2012 loppuun. Hankkeen tarkoituksena on kunta- ja palve- 8

lurakenteen vahvistaminen sekä palvelujen toimintatapojen ja organisoinnin uudistaminen. Paras-lain mukaan perusterveydenhuollon ja siihen liittyvän sosiaalihuollon järjestämisessä tulee väestöpohjan olla vähintään 20 000. Tämä edellyttää yhteistoiminnan kehittämistä kunnissa. (Strategia 2012 2008.) Verkostoituminen eri palveluntuottajien välillä tapahtuu sekä kotimaassa että kansainvälisellä tasolla. Yksityisen ja julkisen sektorin yhteistyö tulee tiivistymään ja sosiaali- ja terveydenhuollon välinen raja madaltumaan. (Strategia 2012 2008.) Nykyinen hallitus ajaa voimakkaasti kuntarakenneuudistusta, jonka tavoitteena on vähentää kuntien määrää ja lisätä kuntien välistä yhteistyötä mm. sosiaali- ja terveysalalla. (Hallitusohjelma 2011) Tämä tulee vaikuttamaan ja muuttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita ja toiminta-alueita. Ilomantsin kunta sai poikkeusluvan toimia omana järjestäjänä Paras-laista huolimatta pitkien välimatkojen takia. Ilomantsin kunnan oli tehtävä ministeriöön toimenpidesuunnitelma, jossa on kerrottu miten palvelurakennetta vahvistetaan sekä palvelujen toimintatapoja ja organisaatiota uudistetaan. (Ilomantsin toimeenpanosuunnitelma 2007.) Terveydenhuoltolaki Uusi terveydenhuoltolaki tuli voimaan 1.5.2011. Lakia sovelletaan kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) säädetyn kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan terveydenhuollon toteuttamiseen ja sisältöön, jollei muussa laissa toisin säädetä. Terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Uuden terveydenhuoltolain myötä kansalaisten valinnanvapaus lisääntyy niin hoitopaikan kuin hoitohenkilöstönkin suhteen. Potilas tai asiakas voi vapaammin valita sen terveydenhuollon toimintayksikön, jossa häntä hoidetaan. 47 käsittelee kiireettömän hoidon hoitopaikan valintaa. Terveysaseman vaihtamisesta on tehtävä kirjallinen ilmoitus sekä sille terveysasemalle, jota henkilö käyttää että sille, jonka hän valitsee. Hoitovastuu siirtyy valitulle terveysasemalle viimeistään kolmen viikon kuluttua ilmoituksen saapumisesta. Valinta voi kohdis- 9

tua samanaikaisesti vain yhteen terveysasemaan. Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. Ensimmäisessä vaiheessa vaihto-oikeus kohdistuu saman kunnan alueen terveysasemiin. Ilomantsissa ei ole kuin yksi terveysasema, joten ensimmäisessä vaiheessa ei ilomantsilaisilla ole mahdollista vaihtaa hoitopaikkaansa. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Jos henkilö asuu tai oleskelee säännönmukaisesti tai pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella työn, opiskelun, vapaa-ajan vieton, lähiomaisen tai muun läheisen asumisen tai muun vastaavan syyn vuoksi, hän voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin kuntansa perusterveydenhuollon palveluja hoidosta vastaavan terveyskeskuksen muuttumatta. Henkilön on tehtävä ilmoitus valinnastaan siten kuin 1 momentissa säädetään. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Henkilön tarvitessa lääkärin arvion mukaan erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön erityisvastuualueella, jossa hänellä on kotikunta. Valinta voi kohdistua muuhunkin erityisvastuualueeseen, jos se on tarpeen suomen-, ruotsin- tai saamenkielisen potilaan kielellisten oikeuksien turvaamiseksi. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin kanssa. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Henkilö voi 1.1.2014 alkaen valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen vapaasti palvelujen saamiseksi. Valinnasta on tehtävä kirjallinen ilmoitus sekä hoitovastuussa olevan kunnan että valitun kunnan terveyskeskukselle. Hoitovastuu siirtyy valitun kunnan terveyskeskukselle viimeistään kolmen viikon kuluttua ilmoituksen saapumisesta. Henkilön valinta voi kohdistua samanaikaisesti vain yhteen terveyskeskukseen ja terveysasemaan. Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Potilaan roolia oman hoitonsa suunnittelussa ja toteutuksessa korostetaan uudessa laissa. Terveyskeskusten asiakkaat voivat saada tavanomaisimpia erikoissairaanhoidon palveluja myös omasta terveyskeskuksestaan. Tavoitteena 10

on asiakkaiden aseman, palvelujen ja hoidon parantaminen. Kunnan on järjestettävä alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut. Sairaanhoitopalveluihin sisältyvät: 1) sairauksien tutkimus, lääketieteellinen tai hammaslääketieteellinen taudinmääritys, hoito, hoitosuunnitelman mukaiset pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet sekä tarpeellinen lääkinnällinen kuntoutus; 2) sairauksien ehkäiseminen, parantaminen ja kärsimysten lievittäminen; 3) ohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja omahoitoa; 4) erityistä tukea, tutkimusta ja hoitoa tarvitsevan potilaan terveysongelmien varhainen tunnistaminen, hoito ja jatkohoitoon ohjaaminen. Hoito on toteutettava tarkoituksenmukaisella tavalla ja yhteistyöllä. Hoito toteutetaan avohoidossa silloin, kun se on potilasturvallisuus huomioon ottaen mahdollista. Hoidon toteutukselle on laadittava hoitosuunnitelma. (Terveydenhuoltolaki 2010.) Hoitosuunnitelmalla potilaan hoito on suunnitellumpaa ja laatu parempaa, koska arvioinnin kriteerit ovat henkilökunnan ja potilaan yhdessä laatimat. Lisäksi palvelujen saanti on suunnitelmallisempaa ja tälle potilaalle tarkoituksenmukaista. Hoito on yhtenäisempää, kun kaikki potilasta hoitavat toimivat suunnitelman. KASTE - kehittämisohjelma KASTE kehittämisohjelma on joka neljäs vuosi valtioneuvoston vahvistama sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma. Vuosia 2008 2011 koskeva ohjelma vahvistettiin 31.1.2008 nimellä Kaste. Ohjelman liiteosassa kuvataan kunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon kohdistuvat lainsäädäntöuudistukset vuosina 2008 2011, hallituksen politiikkaohjelmat, muut ohjelmat ja laajat hankkeet sekä lista niistä suosituksista ja oppaista, jotka vuosina 2008 2011 kunnille annetaan. Ohjelman päätavoitteet ovat, että kuntalaisten osallisuus lisääntyy ja syrjäytyminen vähentyy, hyvinvointi ja terveys lisääntyvät, hyvinvointierot kaventuvat sekä palveluiden laatu, vaikuttavuus ja saatavuus paranevat. (Kaste-ohjelma 2008.) 11

Ohjelman tavoitteena on ennaltaehkäisevä ja varhainen puuttuminen (neljä toimenpidekokonaisuutta), henkilöstön riittävyyden ja osaamisen vahvistaminen (kolme toimenpidekokonaisuutta) sekä sosiaali- ja terveydenhuollon eheät kokonaisuudet ja vaikuttavuuden toimintamallit (seitsemän toimenpidekokonaisuutta). Palvelujen laatu, vaikuttavuus ja saatavuus on Kastekehittämishankkeen yksi osatavoite. Hoidon saatavuutta ja palvelujen laatua voidaan turvata parhaiten riittävällä, pätevällä henkilökunnalla. (Kaste-ohjelma 2008.) Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelma Paras -hankkeen ja KASTE -ohjelman linjausten mukaisesti on perusterveydenhuollon kehittämiseen tehty Toimiva terveyskeskus-toimenpideohjelma. Ohjelmalla pyritään parantamaan perusterveydenhuollon (terveyskeskusten) toimivuutta ja edistämään selkeitä ja määrätietoisia toimia. Näillä toimilla tähdätään perusterveydenhuollon käytäntöjen, hallinnon, johtamisen, koulutuksen sekä tutkimuksen kehittämiseen. (Toimiva terveyskeskus 2009.) Perusterveydenhuollon käytäntöjen kehittämistä varten ohjelmassa on asetettu tavoitteiksi laadukkaiden ja tarpeenmukaisten palvelujen hyvä saatavuus, asiakaskeskeisyyden paraneminen sekä terveyden edistämisen ja ehkäisevän toiminnan tuominen terveyskeskustoiminnan perustaksi. Hallinnon ja johtamisen tavoitteeksi on asetettu osaavan työvoiman hyvä saatavuus, johtamisen korkeatasoisuuden turvaaminen, palveluiden tilaajien riittävä tietotaito ja terveysnäkökohtien huomioiminen päätöksenteossa ja kunnan muilla hallinnonaloilla. (Toimiva terveyskeskus 2009.) Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelma on synnyttänyt monia pieniä hankkeita perusterveydenhuollon piirissä. Vaikka ohjelma on jo itsessään loppunut, ovat monet osahankkeet vielä käynnissä. 12

RAMPE- hanke Rampe hanke (Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon hanke) kuuluu Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliseen kehittämisohjelmaan (KASTE - ohjelma). Hankkeen tavoitteena on lisätä työn vetovoimaisuutta ja palvelukykyä, turvata pätevien lääkäreiden ja hoitajien saatavuus ja pysyvyys perusterveydenhuollossa sekä lisätä potilaan osallisuutta hoitoprosessissa. (RAMPE 2009.) Hankkeen visiona on lisätä vastaanottotyöskentelyn toimivuutta, sujuvuutta ja moniammatillista yhteistyötä. Hankkeen tavoitteena on saada laaja-alaisesti kouluttautuneita lääkäreitä ja hoitajia työskentelemään alueen terveyskeskuksissa. Lisäksi hankkeen tavoitteena on saada vietyä terveyshyötymallia paikallisiin tarpeisiin ja lisättyä potilaiden itsehoitoa. (RAMPE 2009.) Hankkeessa on kaksi organisaatioryhmää, joista toinen keskittyy lääkäriksi kasvamisen tukemiseen ja toinen hoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittämiseen. Rampe hankkeessa ovat yhteistyössä hankealueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksiköt, Jyväskylän ja Itä-Suomen yliopistot, hankealueen ammattikorkeakoulut sekä Toimiva terveyskeskus -hanke ja muut Kaste-hankkeet. Hankkeessa on mukana viisi kuntayhtymää/sairaanhoitopiiriä: Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (KSSHP), Etelä-Savon sairaanhoitopiirin ky (ESSHP), Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen ky (PKSSK), Kainuun maakunta -kuntayhtymä, Ylä-Savon SOTE -kuntayhtymä (Ylä-Savon SOTE ky), jotka muodostavat oman osahankkeen. (RAMPE 2009.) Kehittämistehtäväni keskittyy hoitajan itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittämiseen sekä lääkärin ja hoitajan työparityöskentelyn parantamiseen. Toimin hankkeessa kehittäjähoitajana Pohjois-Karjalan osahankkeessa. Hankkeessa hoitajien itsenäistä ajanvaraus- ja päivystysvastaanottotoimintaa kehitetään työelämälähtöisesti ja tavoitteellisesti käyttäen hyväksi tutkittua tietoa, hyväksi havaittuja toimintatapoja sekä verkostoitumalla muiden toimijoiden ja organisaatioiden kanssa. Hoitajien itsenäinen vastaanottotoiminta ja sairaan- 13

hoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus edellyttävät korkeakoulujen ja työelämän yhdessä tuottamaa lisäkoulutusta. (RAMPE 2009.) Hoitajan itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittäminen tapahtuu vaiheittain alkaen toiminnan nykytilan selvittämisestä, yhteisten toimintatapojen ja kriteerien sopimisesta sekä työyhteisöjen koulutuksellisen toimivuuden parantamisesta. Tavoitteena on luoda tarpeelliset rakenteet ja toimintamallit rajatun lääkemääräämisoikeuden mukaiseen toimintaan terveyskeskuksissa. Myös terveyskeskuksen palveluita runsaasi käyttäville potilaille pyritään luomaan asiakasvastaava toimintaa. Työ etenee vaiheittain seuraavasti: Vastaanottotoiminnan kokonaisvaltainen selvittäminen Ilomantsin terveyskeskuksessa sekä koosteen laatiminen, jonka perusteella lähdetään kehittämään toiminnassa mahdollisesti havaittuja puutteita. Näihin havaittuihin asioihin tehdään kehittämissuunnitelma, jonka käytäntöön tuominen jatkuu Rampen kehittäjähoitajana. 3.2 Paikallisten tekijöiden vaikutukset kehittämistyöhön Ilomantsissa ikääntyminen on tapahtunut aikaisemmin kuin muualla, sen vaikutukset näkyvät jo nyt lisääntyneessä kotipalvelun sekä kotisairaanhoidon tarpeessa. Kotikuntoutusta on lisätty vastaamaan nykyistä asiakasrakennetta. Laitoshoitopaikkoja on vähennetty tehostetun palveluasumisen paikoiksi. Tavoitteena on päästä ikäihmisten hoitosuosituksen (2008) mukaiseen palvelurakenteeseen vuonna 2013. Ilomantsin terveyskeskuksen päivystyksen ja vastaanottojen kehittämisprojekti toteutettiin 2005-2006. Projektissa Jeskanen ja Summala kehittivät päivystyksen toimintaa, päivystyksen ja vastaanoton henkilöstörakennetta ja toimenkuvia hoitotakuun tuomien koulutusvaateiden takia. Hoidon tarpeen arviointia ei ollut kaikilla työntekijöillä enää oikeutta tehdä, joten kehittämisprojektilla vastattiin tähän ongelmaan. Myös puhelinneuvonta nousi jo tässä kehitysprojektissa ke- 14

hittämistehtäväksi, mutta haasteet puhelinpalvelun kehittämiseen on vieläkin suuret. (Jeskanen & Summala 2008) Projektin aikana mietittiin kokonaisuudessaan vastaanottojen kehittämistä. Mietittiin vastaanottojen ja mielenterveystyön kehittämistä, samoin aikuisneuvolan tehtävien mahdollista uudelleenjärjestelyä. Organisaatiomuutos ennaltaehkäisevän yksikön perustamiseen vastasi osittain edellisen projektin jatkokehittämishaasteisiin. Nyt tehdyssä kehittämissuunnitelmassa keskitytään vastaanottojen kehittämisen jatkamiseen. 3.3 Vastaanottotoiminnan kehittäminen Vastaanottotoiminnan kehittämisellä koetetaan löytää asiat, joilla toimintaa saadaan toimivammaksi. Kehittämistehtävien löydyttyä niitä arvioidaan ja niistä laaditaan parannusehdotuksia tai kokeiluja uudesta työskentelytavasta. Muutostarpeita kerätään työntekijöiltä sekä asiakkailta asiakastyytyväisyyskyselyn avulla. Koko työyhteisö on mukana miettimässä kehittämiskohteita ja osallistuu niiden laadintaan, muutokseen ja seurantaan. Kehittämistehtävässäni tämä tarkoittaa, että asiakaspalautteet käydään läpi yhteispalaverissa, jossa keskustellaan muutoskohteista. Nämä muutoskohteiden kehittämissuunnitelmat kirjataan ja niihin valitaan ydinjoukko. Kehittämistehtäväni tuloksena syntyy kehittämissuunnitelma Ilomantsin kunnan terveyskeskuksen vastaanottotoimintaan. Esimiehen ja työyhteisön kanssa toteutetaan ja arvioidaan tämän kehittämistehtävän tuloksena syntynyt kehittämissuunnitelma. Työntekijä haluaa kehittää omaa työtään, kun hän tunnistaa siinä muutostarpeita. Kun yhden työntekijän taidot kehittyvät tietyllä alueella, tapahtuu myös osittaista osaamisen siirtymistä koko työyhteisöön ja kehittämistyöstä voi parhaimmillaan tulla osa työyhteisön pysyvää toimintaa. Työn kehittäminen voi vaikuttaa myönteisesti työmotivaatioon ja työhyvinvointiin. (Stenberg 2000, 23, 40 41.) Kehittämistyössä yhdistyy tiedollinen ja käytännöllinen osaaminen sekä tiedon hyödyntäminen vaihtoehtoisten ratkaisujen löytämiseksi. Tälle prosessille on tyypillistä työyhteisön antamien palveluiden tarkastelu asiakkaiden näkökulmas- 15

ta. (Sulavuori 2007: 16.) Työn kehittämisessä tulee edetä riittävän hitaasti, jotta jokainen työntekijä mieltää oman roolinsa muutosprosessin eri vaiheissa. Mielen sisäinen työskentely vaatii aikaa. Kun tiimeissä keskustellaan kehittämistyön painopisteistä ja sen etenemisestä, voidaan mielikuvista siirtyä suunnittelun kautta toimintaan, joka muuttaa todellisuutta. Tällöin työyhteisö voidaan pitää itseään luovana. (Peavy 2001, 10, vrt. Salomaa 2001, 42 ja Sulavuori 2007, 17.) Vastaanottoa voidaan tarkastella tuotantojärjestelmänä, jossa potilaalle on näkyviä ja näkymättömiä osia. Näkymättömiä ovat esim. johtaminen, jonka avulla ylläpidetään menettelytapoja ja normeja. Näistä eri osista koostuu palvelukulttuuri ja siihen liittyy työskentelyilmapiiri. Tukiosaa edustaa fyysinen ympäristö sekä järjestelmäosan laitteet, työvälineet ja rakennus. Tukitoimet eivät näy suoraan potilaalle, vaan ne heijastuvat kontaktihenkilön toiminnasta vaikuttaen potilaan palvelukokemukseen. Potilaille näkyvä palvelu muodostuu vastaanoton resursseista ja niihin liittyvistä järjestelmistä. Näitä ovat vastaanoton sijainti, sisustus ja siellä olevat laitteet. Kontaktiresursseja ovat henkilökunnan lisäksi toiset potilaat, joiden kanssa potilas on vuorovaikutuksessa. Palvelutilanteessa potilas kokee palveluprosessin toimivuuden. Onnistumiseen vaikuttaa potilas, henkilökunta, toiset potilaat, ympäristö ja organisaatioon liittyvät tekijät. (Hiidenhovi 2001, 19.) Palaute on vastaanottotoiminnan kehittämisen lähtökohta. Laadun parantamisen tultua hyväksytyksi, ovat potilaiden palautteet tulleet tärkeiksi terveydenhuollon organisaatioissa. Asiakkaat ja heidän omaisensa ovat valveutuneempia ja terveydenhuoltoa säätelevät tahot ovat yhä kiinnostuneempia toiminnan onnistumisesta ja kustannustehokkuudesta. Palautetta saadaan organisaation sisältä ja ulkoa esim. potilailta. Systemaattisen potilaspalautteen kerääminen kertoo kiinnostuksesta prosessin parantamiseen palautteen perusteella sekä siitä, että potilaaseen suhtaudutaan asiakkaana. (Hiidenhovi 2001, 24.) 16

Lääkärin vastaanotto Terveyskeskus tarjoaa kunnallisia yleislääkäritasoisia lääkäripalveluita. Vastaanotolle varataan aika etukäteen, päivystykseen menevät välitöntä ensiapua tarvitsevat potilaat. Asiakkaat tulevat vastaanotoille ajanvarauksen kautta. Ajanvarausta hoitava terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi asiakkaan hoidon tarpeen ja varaa asiakkaalle ajan lääkärille. Ajanvarauksessa annetaan myös neuvoja ja hoito-ohjeita, mikäli vastaanottokäynti ei ole tarpeellinen. Aikaa varattaessa asiakkaita pyydetään kertomaan vastaanottokäynnin syy, jotta vastaanotolle voidaan varata riittävä aika. Vastaanottokäynnille pyydetään ottamaan mukaan kaikki käytössä olevat lääkereseptit ja hoidon seurantaan liittyvät paperit (esim. verenpaineen seurantakortti). Lääkärinvastaanottojen ajanvarauksen kautta voidaan varata vastaanottoajat myös ns. asiantuntijahoitajille (diabeteshoitaja, astmahoitaja, muistihoitaja jne.) Asiantuntijahoitajien vastaanotto Kaikissa terveyden- ja sairaanhoitoon liittyvissä asioissa ei tarvita lääkärinvastaanottoa. Vastaanotolla hoitaja voi, koulutuksensa mukaan, kirjoittaa lyhyitä sairauslomia ja antaa hoito-ohjeita. Hoitaja ohjaa toimenpiteisiin ja antaa yleistä terveysneuvontaa. Hoitajienvastaanotolla hoidetaan mm. haavoja ja poistetaan ompeleita. Hoitajien tehtävänkuvaa on laajennettu terveyskeskuksissa erilaisilla tehtävänsiirroilla. Tehtävänsiirtoihin tarvitaan hoitajille lisäkoulutusta. Hoitajien vastaanottotoiminnankuva tuleekin laajentumaan tulevaisuudessa lääkäreiden avustamisesta, mikä on yksi tärkeä hoitajan tehtävä uusien tehtävien rinnalla. Erityisalan sairaanhoitajat (astma-, ja diabeteshoitajat jne.) sekä päivystävä sairaanhoitaja yhdessä luovat lääkärille toimivan työparin. Vastaanotolla lääkärin ja hoitajan saumaton yhteistyö luo toimivan asiakaslähtöisen toiminnan. 17

Lääkäri hoitaja työpari työskentely Vastaanottotoiminnan työparityö tarkoittaa Eija Peltosen (2009) mukaan työtiloiltaan läheistä lääkärin ja hoitajan jatkuvaa ja kiinteää yhdessä työskentelyä, jossa he vastaavat tietystä väestöstä tai asuinalueesta. Keskeistä toimintatavassa on, että terveyspalvelujen käyttäjä ottaa yhteyden omaan nimettyyn sairaan- tai terveydenhoitajaan, joka arvioi hoidon tarpeen kiireellisyyden ja ohjaa asiakkaan sovituin esivalmisteluin lääkärille tai varaa asiakkaalle ajan omalle vastaanotolleen. Puhelinyhteydessä hoidetaan monia hoitoon ja hoidon seurantaan sekä terveydentilan tarkastuksiin liittyviä käytännön järjestelyjä ja kysymyksiä. Hoitaja vastaa pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidosta ja seurannasta pitämällä omaa vastaanottoa, avustamalla lääkäriä tarvittaessa ja huolehtimalla määrätyistä erityistehtävistä. Kehittämistehtävässäni lääkärin työparihoitaja on lähi- tai sairaanhoitaja. Työpari määräytyy nykyisten resurssien ja suunniteltujen resurssien mukaan. Yhdessä työyhteisön kanssa vastaanoton rakennetta tarkastellaan. Nykyisin vastaanotolla lähi- ja perushoitaja yhdessä lääkärin kanssa muodostavat eri tavalla toimivan työparin verrattuna sairaanhoitaja-lääkäri työpariin. Lähi- ja sairaanhoitajilla molemmilla on omaa vastaanottoa omien erikoisosaamisien mukaan. Aluehoitaja-omahoitaja -mallissa työparin olisi hyvä olla sairaanhoitaja, koska lähihoitajia tarvitaan lääkärin lähiavustajaksi, mm. erilaisiin pientoimenpiteisiin kuten ompeleidenpoistoon ja haavahoitoon. Terveyshyötymalli Terveyshyötymalli perustuu Chronic care modeliin (CCM), jonka kehittivät Edward H. Wagner ja Bodenheimer 1990-luvun lopulla USA:ssa. CCM:n kehittämisen sysäyksenä olivat havainnot siitä, että perusterveydenhuolto ei enää pysty vastaamaan kroonisten sairauksien lisääntymisen luomaan haasteeseen. Puolella pitkäaikaissairaista on useampia tauteja/tiloja, mikä asettaa terveydenhuoltojärjestelmälle erityishaasteen. (Muurinen & Mäntyranta 2011.) 18

Tutkittuaan pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisohjelmia, CCM:n kehittäjät päätyivät kuuteen elementtiin, joista keskeisiksi tunnistettiin neljä osa-aluetta. Nämä ovat omahoidon tuki, palveluvalikoima, päätöksentuki ja kliiniset tietojärjestelmät. Näiden lisäksi on huomioitava palvelutuottajan johdon sitoutuminen ja muiden yhteisöjen linjaukset ja voimavarat. Kun kehittämisinterventioiden vaikuttavuutta hoitoprosesseihin ja -tuloksiin tutkittiin, huomattiin, että vaikuttavuus on parempi, mitä useampaan CCM:n komponenttiin interventio yhtäaikaisesti kohdistui. (Mäkinen 2010.) Terveyshyötymalli ei ole perinteinen jalkautettava hoitomalli, vaan viitekehys ja kehittämisen ajattelumalli, joka tarjoaa puitteet hoidon hallitulle järjestämiselle ja vaikuttavuuden parantumiselle. Se tuo laajemman, näyttöön perustuvan näkökulman perusterveydenhuollon kehittämiseen. (Mäkinen 2010.) Terveyshyötymallin mukaisesti kehitetyssä organisaatiossa toiminta on potilasja tiimikeskeistä, proaktiivista ja vuorovaikutus on potilasta voimaannuttavaa. Potilaalle on tarjottavissa palveluvalikossa monimuotoisia omahoidon tukikeinoja ja hoitotiimillä on käytössä ajantasaiset tiedot potilaasta, tuki päätöksenteolle ja voimavarat korkealaatuisen hoidon toteuttamiseksi. Voimaantuvan potilaan ja valmistautuneen, proaktiivisen hoitotiimin välinen yhteistyö tuottaa potilaalle mitattavaa terveyshyötyä. (Mäkinen 2010.) Terveyshyötymalli on laaja toimintamalli (kuva 1 ja taulukko 1), jossa useilla erilaisilla toiminnan muutoksilla pyritään ns. oravanpyörästä hallittuun hoitoon. Terveyskeskuksen palveluita paljon käyttävien potilaiden hoitoon kiinnitetään huomiota. Näitä potilaita kutsun jatkossa tässä kehittämistehtävässäni avainasiakkaiksi. Kaaviossa 2 on esitetty akuutti hoitomalli verrattuna CCM. 19

Kuva1. Terveyshyöty esitettynä Mäntyrannan esitelmässä Toimiva terveyskeskus-seminaarissa 26.1.2011 Kuopio. Taulukko 1. Terveyshyötymalli esitettynä Mäntyrannan esitelmässä Toimiva terveyskeskus- kutsuseminaarissa 26.1.2011 Kuopio. Omahoidon tuki Palveluvalikoima Päätöksen-tuki Tiedon tehokäyttö Hoitosuunnitelma Asiakas päättää Asiakasvastaava, suunnitellut seurantakäynnit Tunnistetaan avainasiakkaat Kutsujärjestelmä, Omahoidon välineet Ryhmävastaanotto, ryhmätoiminta Systemaattinen kehittäminen Kirjataan strategisesti ja strukturoidusti Tietojärjestelmän avaaminen asiakkaille Potilaiden ryhmittely tarpeen mukaan EBMeDS, Terveysportti Hyödynnetään dataa (tulos) Muut kunnan toimijat ja järjestöt Palvelutuottajan johdon sitoutuminen 20

Avainasiakkaille nimetään asiakasvastaava, sairaan- tai terveydenhoitaja, joka vastaa hoidosta antaen tukea sekä koordinoimalla sitä. Apuna hoidon suunnittelussa on tiimi, mikä koostuu lääkäristä, tärkeimmistä sidosryhmän edustajasta esimerkiksi sosiaalitoimiston työntekijästä, asiakasvastaavasta sekä potilaasta. Myös hoitosuunnitelma (vrt. terveydenhuoltolaki 2010) tehdään yhdessä, potilas määrittelee ja ammattilaiset tekevät. Myös omahoidon tuki on terveyshyötymallissa isossa roolissa. Terveyshyötymallin toimintamalliin kuuluu ryhmätoimintaa, tietojärjestelmien tehokkaampaa käyttöä sekä päätöksen tukea. (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Taulukko 2 on esitelty akuutit hoitomallit vs. Chronic Care Model. Otettu Mäntyrannan esitelmästä Toimiva terveyskeskus- kutsuseminaarissa 26.1.2011 Kuopio. Akuutit hoitomallit Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Focus parantamisessa Diagnostisen informaation antaminen Henkilökohtaiset vastaanottokäynnit yhden ammattilaisen luona kerrallaan Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerrallaan keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Chronic Care Model Potilaskeskeisyys Suunnitellut interventiot Jatkuva hoito Focus ehkäisyssä ja managementissa Omahoidon tukeminen Monimuotoisuus: henkilökohtaiset käynnit, ryhmätapaamiset, puhelin-, sähköposti- ja web-kontaktit jne. Tiimikeskeisyys Väestön terveys Community setting ; laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus Asiakasvastaava Terveyshyöty-mallissa asiakasvastaava on itsenäisesti vastuussa monisairaiden ja muiden paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden hoidon toteutuksesta hoitosuunnitelman mukaan. Hänen vastuullaan ovat omahoidon tukeminen ja kokonaishoidon koordinointi. Keskeistä on terveyskeskuksessa tehtävä asiakastyö (case management), mutta toiminta voi tarpeen mukaan sisältää myös palveluohjausta (service coor- 21

dination). Toiminta ei rajaudu pelkästään terveydenhuollon toimialaan, vaan kyseessä on asiakas- ja yhteisökeskeinen toimintamalli, joka huomioi myös ihmisten muut tarpeet. Kaikkiaan asiakasvastaavatoiminnan tavoitteena on parantaa pitkäaikaisesti sairaiden henkilöiden hoidon hallintaa terveyskeskuksessa sekä tuottaa korkealaatuista, koordinoitua hoitoa ja lisätä työn mielekkyyttä terveyskeskustyössä. (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Terveyskeskustoiminnan uudistaminen edellyttää tarkoituksenmukaisen työnjaon järjestämistä ja vastaanottotoiminnan systematisointia sekä entistä parempaa tutkimusnäytön hyödyntämistä. On tärkeää löytää mahdollisimman varhain ne asiakkaat, joilla on useita terveysongelmia, ja jotka tarvitsevat paljon palveluja. Ennakoivalla otteella voidaan vaikuttaa asiakkaiden elämäntapavalintoihin, löytää piilevät riskitekijät ja pyrkiä saamaan sairauksien hoitotasapaino hyväksi. Asiakkaiden omahoito ja oman elämän hallinta ovat hoidon onnistumisen perusta. Asiakasvastaavatoiminnalla on mahdollista vähentää päivystyspalveluiden käyttöä ja sairaalajaksoja (Sylvia ym. 2008, Gary ym. 2009). Lisäksi on mahdollista välttää liian varhaisia pitkäaikaisen, ympärivuorokautisen hoidon sijoituksia. Toiminnalla pitäisi siten olla myös kustannuksia keventäviä vaikutuksia pitkällä aikavälillä. (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Asiakasvastaavatoiminta kohdistuu ensisijaisesti erittäin vaativien avainasiakkaiden hoitoon. Heitä on Englannista saatujen käytännön kokemusten mukaan noin viisi prosenttia terveyskeskusten pitkäaikaissairaista asiakkaista. Asiakkaat voidaan tunnistaa aktiivisesti seulomalla heidät asiakastietojärjestelmistä. Paikallisesti sovittavat valintakriteerit riippuvat siitä, mihin haasteisiin missäkin kunnassa halutaan vastata. (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Monisairaan asiakkaan vastaanottotoiminnan perusta on tiimi, jossa työskentelee vähintään lääkäristä ja asiakasvastaavasta koostuva työpari. Tiimissä voi työskennellä myös erikoistuneita sairaan- tai terveydenhoitajia (esim. diabeteshoitaja, astmahoitaja, depressiohoitaja, muistikoordinaattori) sekä muita työ- 22

pareja ja ammattilaisia (esimerkiksi fysioterapeutti, ravitsemusterapeutti, farmaseutti, lähihoitaja). (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Vastuu joidenkin monisairaiden tai muiden runsaasti palveluja tarvitsevien asiakkaiden hoidon toteutuksesta ja seurannasta voidaan lääkärin suostumuksella siirtää asiakkaan hoidosta vastaavassa tiimissä vähintään sairaanhoitajan tutkinnon suorittaneille työntekijöille. Tämä merkitsee asiakkaalle sitä, että hänellä on terveyskeskuksen tiimissä henkilö, joka vastaa hänen hoitonsa toteutuksesta yhdessä sovitun hoitosuunnitelman mukaisesti ja koordinoi hänen hoitoaan. (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Laaja-alaisessa hoitomallissa terveyskeskuksen asiakasta ei lähestytä sairaus kerrallaan, vaan kohtaamisessa pyritään huomioimaan koko ihminen erilaisine tarpeineen ja ongelmineen. Asiakasvastaava voi konsultoida erikoistuneita hoitajia tai muita asiantuntijoita tarpeen mukaan, tai asiakas voi tavata näitä henkilöitä oman asiakasvastaavansa lähetteellä. Englannissa asiakasvastaavalla voi olla vastuu 50 70 avainasiakkaan hoidosta, mutta luku vaihtelee luonnollisesti asiakkaiden tarpeiden ja hoidon vaativuuden mukaan. Suomessa sopiva vastuuasiakkaiden määrä selvinnee käytännön kokemuksen kautta. (Muurinen & Mäntyranta 2011b.) Toimintamallin mukaan kokenut sairaanhoitaja saa vastuun potilaan hoidon toteuttamisesta itsenäisesti. Siihen liittyy taito konsultoida tarvittaessa lääkäriä ja muita hoitotiimin jäseniä ja yhteistyötahoja. Malli tuo haasteita sairaanhoitajan peruskoulutukselle ja erikoistumisopinnoille samoin kuin ylemmälle korkeakoulututkinnolle. Kun tehtäväkuva muuttuu entistä vastuullisemmaksi ja vaativammaksi tarvitaan lisäkoulutusta. Myös palkan on vastattava työn vaativuutta. Asiakasvastaavakoulutusta on suunnitteilla, mutta Ilomantsista ei vielä lähetetä hoitajia siihen, koska hoitajista kaksi on jo rajatussa lääkkeenmääräämiskoulutuksessa. 23

4 KEHITTÄMISTYÖN MENETELMÄ, TOTEUTUSYMPÄRISTÖ JA VAIHEET 4.1 Kehittävä työntutkimus menetelmänä Kehittävä työntutkimus on muutosstrategia, jossa yhdistyy käytännön kehittämistyö, tutkimus ja koulutus. Siinä työntekijät yhdessä analysoivat ja kehittävät omaa työtänsä. (Engelström 1995) Kehittävän työntutkimuksen teoreettisen mallin kuvaama kehittämisprosessi etenee oppimisen näkökulmalta ns. ekspansiivisen oppimisen syklinä (Engeström 1987). Ekspansiivinen oppimisen malli korostaa uusien asioiden oppimista kohtaamalla ja ratkomalla toiminnan historiasta nousevia ristiriitoja sekä kehityksen alkuja, jotka muovataan uudeksi toiminnaksi uusia työvälineitä ja malleja kokeilemalla. Kehittävä työntutkimus antaa käytännöllisen mahdollisuuden vanhojen toimintamallien arviointiin sekä uusien toimintamallien hahmotteluun, kehittämiseen, soveltamiseen ja arviointiin. (Märkjärvi 1995, 64 67) Kehittävän työntutkimuksen tarkoituksena on kehittää työntekijöiden kykyä käsittää työprosessinsa kokonaisuutena ja vaikuttaa aloitteellisesti sen muokkautumista. Kehittävä työntutkimus pyrkii kehittämään työprosessia työntekijöiden kautta, yhteistoiminnassa kaikkien työntekijöiden kanssa. (Engeström 1984) 4.2 Kehittämisympäristön kuvaus Ilomantsin kunta on perustettu 1875. Pinta-alaltaan Ilomantsi on laaja 3172 km2, joista vesistöä 402 km2. Ilomantsi sijaitsee EU:n manneralueen itäisimpänä kuntana. Venäjän kanssa yhteisrajaa on noin 100km. Naapurikuntina ovat Joensuu ja Lieksa. Joensuuhun on matkaa 72 km, jossa on myös lähin keskussairaala ja yöpäivystys. Matkaa Ilomantsin perältä tuleekin päivystykseen arkiöisin jopa 170km, mikä tuo haasteita sairaankuljetukselle. Pohjois-Karjalan pelastuslaitoksen Ilomantsin asemalla toimii kaksi ambulanssia virka-aikaan ja 24

muina aikoina yksi. Lähikuntien ambulanssit toimivat alueella oman auton ollessa ajossa. (Ilomantsi 2011.) Asukkaita 31.12.2010 oli 5885 ja suurimpia työllistäjiä ovat Ilomantsin kunta ja Pohjois-Karjalan rajavartiosto. Ilomantsin kirkonkylä on luokiteltu E 1 -tason eli ylemmäksi kuntakeskukseksi, kunta 1. kantokykyluokkaan sekä aluepoliittisessa aluejaossa I perusvyöhykkeen A -tukialueeseen. (Ilomantsi 2011, Tilastokeskus 2009.) Taulukko 1 Ilomantsin väestön ikäjakauma ja määrä vuosina 2000-2010 sekä ennuste vuonna 2020. yhteensä - 14 15-64 65-74 75 - Ilomantsi 2000 7274 1095 4396 924 714 2005 6422 808 3918 850 846 2010 5883 650 3535 816 882 ennuste 2020 5050 Kunnassa on tyypillinen syrjäisen maaseudun väestökehitys: vähenevä ja ikääntyvä väestö. Kuolleisuus ylittää syntyvyyden. Tämän ja muuttoliikkeen seurauksena kunta menettää vuosittain n. 150 henkeä. Vuoden 2000 alussa kunnan asukasluku oli 7274 henkeä, josta 65 vuotta täyttäneiden osuus oli 22 %. Erityisesti pois muuttavat nuoret ja nuoret keski-ikäiset työ- ja jatkokoulutusmahdollisuuksien puutteen vuoksi. Muuttoliikkeen seurauksena koulu- ja päivähoitoikäisten lasten määrä on vähentynyt ja vähenee edelleen. Huoltosuhde kasvaa Ilomantsissa edelleen eli lasten ja vanhusten määrä työikäistä väestöä kohden on entistä suurempi. Työttömyysaste kunnassa on laskenut vuonna 2008 noin 13 %:iin, mutta nykyinen talouden taantuma on nostanut työttömyysasteen rajuun nousuun. Kunnan muita realiteetteja ovat alle maan keskiarvon jäävät verotulot ja väestön korkea sairastavuus. (Sotkanet 2010.) Väestön ikääntyminen on tapahtunut Ilomantsissa muuta maata nopeammin. Yli 65-vuotiaiden absoluuttinen määrä jopa laskee vuodesta 2005 vuoteen 2010, mutta lähtee sen jälkeen uudelleen vahvaan kasvuun. Palveluja suunniteltaessa on huomioitava, että eniten hoitoa tarvitsevien 85 vuotta täyttäneiden määrä 25

kasvaa vuoteen 2010 mennessä viidenneksellä ja vuoteen 2015 mennessä peräti 53 %. Kaiken kaikkiaan v. 2015 yli 65-vuotiaiden suhteellinen väestöosuus nousee 33 %:iin. Koska työikäisten määrä vähenee kymmenen vuoden aikana n. 1000 henkilöllä, merkitsee se haasteita työvoiman saannille ja palveluidenjärjestämiselle. Ilomantsin terveyskeskuksen nykytila Lääkärien päivystys- ja vastaanottokäynnit ovat vähentyneet pidemmällä aikavälillä ja kustannustehokkuus on laskenut. Käyntimääriin on väestömuutosten lisäksi vaikuttanut myös lääkäritilanne, joka on vaikeutunut viime vuosina. Lääkärien suuri vaihtuvuus vaikuttaa niin vakinaisten lääkäreiden kuin hoitajien työhön. Päivystyksen lääkärityövoima ulkoistettiin 2011 alusta, mutta hoitajat ovat kunnassa työsuhteessa olevia. Muutoksella yritettiin saada lisää lääkärityövoimaa vastaanottotoimintaan. Myös vastaanottotoiminnan kehittäminen aloitettiin v.2011. Terveyskeskuksessa on joka päivä päivystys klo 8-20, yöllä asiakas joutuu menemään Joensuuhun. Ilomantsin päivystyksessä potilasmäärä on keskimäärin arkisin 30 asiakasta päivässä ja viikonloppuisin (lauantai sunnuntai) 30-40 potilasta. Epidemioiden (esim. influenssa) aikaan potilasmäärä kasvaa runsaasti. Vastaanottojen ja päivystyksen toimintaa, henkilöstörakennetta ja toimenkuvia on kehitetty 2005-2006 mm. hoitotakuun tuomien koulutusvaateiden takia (Jeskanen & Summala 2008). 2010 keväällä aloitettiin päivystävä sairaanhoitaja -kokeilu, jossa kokenut sairaanhoitaja tekee joka arkiaamu hoidon tarpeen arviointia puhelimessa ja jakaa asiakkaat heidän vointinsa mukaan oikeille työnyhteisön jäsenille. Moni asia selviää jo päivystävän sairaanhoitajan vastaanotolla, asiantuntijahoitajien vastaanotolla tai päivystyksessä. Päivystävän sairaanhoitajan kokeilusta on saatu hyviä kokemuksia. Potilaat ohjautuvat paremmin oikeaan paikkaan terveyskeskuksessa ja päivystykseen tulevat vain akuuttipotilaat. Tehostettu työterveyshuollon sairausvastaanotto on myös ollut osa päivystyksen kehittämistä. 26

Lääkärin vastaanotolla on kolme hoitajan työsuhdetta, joista kaksi on lähi- ja perushoitajalla ja yksi terveyskeskusavustajalla. Vastaanotolla toimivilla lähi- /perushoitajilla on lääkärin avustamisen lisäksi omia vastuualueita, jotka vievät työajasta osan. Vastaanotolla toimii nykyään terveyskeskusavustaja, jonka työaika on toimistotyötä. Hän ei tee hoidon arviota, koska terveyskeskusavustajan koulutuksella ei voi tehdä hoidon tarpeen arviointia. Kunnan nykyisistä virkalääkäreistä kaksi tekee osittaista työaikaa ja vain yksi täyttä työaikaa. Ostolääkäreitä yritetään palkata paikkaamaan lääkärivajetta. Lääkärit työskentelevät koko terveyskeskuksen alueella, pois lukien päivystys. Lääkäritilanne vaihtelee suuresti riippuen siitä onko talossa ns. eurovaiheen lääkäreitä vai onko ns. firman lääkäri käytössä. Tämä saattaa tulla ongelmaksi potilaan kannalta esim. hoidon jatkuvuuden kannalta. Tähän ongelmaan on tarkoitus saada kehittämistehtävälläni apua. Tulevana haasteena vastaanotolla tulee olemaan reseptien käsittely. Nykyään reseptien laitto kuuluu vastaanotolla toimiville lähi- ja perushoitajille, mutta tulevan e-reseptin tullessa käyttöön, eivät he pysty enää niitä laittamaan. Vain lääkäreillä ja sairaanhoitajilla tulee olemaan valtuudet käsitellä e-reseptejä. (Kanta 2011.) 4.3 Kehittämistehtävän vaiheet, eteneminen ja tehtävät Kehittämistehtäväni kohdistuu terveyskeskuksen vastaanotolla toimivien lääkärien ja hoitajien vastaanottotoimintaan. Seurantaryhmään kuuluu perusturvajohtaja, johtava lääkäri, hoito- ja hoivatyönjohtaja, vuodeosaston osastonhoitaja, vastaanotolta lääkäri ja hoitaja sekä tutkija. Kehittämistehtäväni valmistuu itsenäisenä opinnäytetyönä, vaikka sitä hyödynnetään yhtenä osana Rampe - hankkeen Ilomantsin terveyskeskuksen kehittämissuunnitelmaa tehtäessä. Pyrin tämän kehittämistehtävän avulla edistämään Rampe hankkeen tavoitteiden käytäntöön juurtumista. 27

Hain kehittämistehtävään alustavalla suunnitelmallani suullisesti 1.8.2010 tutkimusluvan, jonka hoiva- ja hoitotyönjohtaja myönsi, ja silloin tehtiin myös yhteistyösopimus (liite 5). Varsinainen viranhaltijapäätös tutkimuslupaan tuli 7.4.2011 varsinaisen kehittämistehtävän suunnitelman valmistuttua. ( Liite 6) Suullisesti kysyin jokaiselta aikaisempaan päivystys- ja vastaanoton kehittämishankkeeseen osallistuneelta luvat käyttää siinä materiaalina olleita tehtävänkuvia sekä työpäiväkirjoja. Jokainen antoi luvan suullisesti. Kehittämistehtävän vaiheet muodostavat kehittämisprosessin. Kehittämisprosessit muodostuvat erilaisista tehtäväkokonaisuuksista (perustelu, organisointi, toteutus, leviäminen ja arviointi). Kehittämistehtävässäni etenen lineaarisen mallin kuvan 1 mukaisesti, koska opinnäytetyöni aikataulu asettaa rajat. Lineaarisessa mallissa tavoitteet määritellään, prosessi suunnitellaan, toteutetaan ja päätetään sekä arvioidaan. Itse kehittämistyöni vastaanotoilla jatkuu kehittäjähoitajana spiraalimaisesti. Vastaanoton toiminnan kehittäminen on pääprosessi ja muut prosessit esimerkiksi puhelinkäyntien kehittäminen syntyvät sen sivutuotteena. (Toikko & Rantanen 2009, 56-71.) 28