HPV-epidemiologiasta ja diagnostiikasta Eeva Auvinen dosentti, vs. laboraattori HUSLAB Kliininen mikrobiologia, virologia Labquality 15.10.2004 1
Papilloomavirukset Ihmisillä ja useilla muilla eläinlajeilla, nimetty isäntälajin mukaan, esim. human papillomavirus (HPV) Ihmisen papilloomavirukset jaetaan suuren riskin ja pienen riskin HPV-tyyppeihin sen mukaan, miten vahva on niiden assosiaatio syöpiin ja epiteelimuutoksiin Noin 15% naisten ja 5% miesten syövistä on HPV:n aiheuttamia 100% kohdunkaulan levyepiteelikarsinoomista on HPV:n aiheuttamia 96 HPV-tyyppiä karakterisoitu (2004) Labquality 15.10.2004 2
Papilloomaviruspartikkeleita, halkaisija n. 55 nm Labquality 15.10.2004 3
Papilloomavirukset taudinaiheuttajina Ihosyylät (HPV 1, 2) ja sukupuolielinten visvasyylät (kondyloomat; HPV 6, 11) Hyvänlaatuisia leesioita, tyypillistä voimakas solunjakautuminen Kohdunkaulan solumuutokset ja syöpä (HPV 16 n. 50%:ssa syövistä; HPV 18, 45, 31, 33) >90% kohdunkaulan infektioista paranee itsestään 12-16 kuukauden kuluessa Epiteelin organisaatio ja erilaistuminen muuttuneet (tähän perustuu PAPAdiagnostiikka) Syöpiä maailmanlaajuisesti n. 420 000 / v, Suomessa 170-200 / v Muut syövät: peniksen, peräaukon, pään ja kaulan alueen syövät (tonsillakarsinooma), ihosyövät, paksusuolen syöpä HPV on keskeinen kasvainvirus: 15% naisten ja 5% miesten syövistä on HPV:n aiheuttamia 100% kohdunkaulan syövistä on HPV:n aiheuttamia Labquality 15.10.2004 4
Käsien ja jalkapohjien syylät Labquality 15.10.2004 5
Vaginan kondylooma 17-vuotias nainen Labquality 15.10.2004 6
Peniskondylooma 26-vuotias mies Labquality 15.10.2004 7
Peräaukon kondylooma 35-vuotias mies Labquality 15.10.2004 8
HPV-infektioiden esiintyvyys Ensimmäinen HPV-infektio saataneen jo muutaman vuoden kuluessa sukupuolielämän aloituksesta HPV-infektioiden prevalenssi nuorten aikuisten joukossa n. 14-20% PAPA-joukkotarkastuksiin osallistuvien joukossa (30-60-v.) esiintyvyys n. 7% (P. Nieminen, julkaisematon) Vain pieni osa infektioista kehittyy vakaviksi epiteelimuutoksiksi tai syöväksi - mutta kenellä? Transientit vs. persistentit infektiot: vakavien epiteelimuutosten riski yli 35-vuotiailla naisilla, joilla on persistentti suuren riskin HPV-tyypin infektio Labquality 15.10.2004 9
HPV-infektion riskitekijät Seksikäyttäytyminen Varhainen seksielämän aloitusikä Yhdyntätaajuus Partnereiden totaalilukumäärä elinaikana 1960-luvulta 1970-1980-luvuille tultaessa genitaalisyylien esiintyvyys nousi noin kymmenkertaiseksi Partnereilla havaitut genitaalisyylät Ehkäisypillerit (eivät lisää infektioriskiä vaan muuttavat hankitun infektion kulkua) Raskaus Immunosuppressiiviset tilat Tupakointi Labquality 15.10.2004 10
Ohimenevät eli transientit vs pitkäkestoiset eli persistentit HPV-infektiot Infektiot ovat tavallisia mutta yli 90% HPV-infektioista paranee itsestään n. 12-16 kk kuluessa (transientit infektiot) Persistentti suuren riskin HPV-tyypin aiheuttama infektio on epiteelimuutosten ja syövän kehittymisen edellytys: 1-3% infektioista johtaa solumuutoksiin - mutta kenellä? Riskiryhmä ovat ne yli 35-vuotiaat naiset, joilla suuren riskin virustyyppi persistoi - seuranta aiheellista Esim. immunosuppressio voi aktivoida latentin HPV-infektion Labquality 15.10.2004 11
HPV infektoi kohdunkaulan levyepiteelisoluja - ihmisen merkittävin kasvainvirus Labquality 15.10.2004 12
PAPA-joukkotarkastusohjelma Suomessa v. 1963 alkaen asteittain käyttöönotettu PAPA-joukkotarkastusjärjestelmä on vähentänyt kohdunkaulan syövän esiintyvyyttä ja kuolleisuutta n. 80% Suositus: tarkastukset 30-60-vuotiaille 5 vuoden välein - on myös osoitettu riittäväksi Suomessa maailman kattavin ja tehokkain joukkotarkastusohjelma, alhaisin esiintyvyys ja kuolleisuus 1990-luvun puolivälissä havaittiin 60% lisäys kohdunkaulan syövän esiintyvyydessä Huonontunut osallistuvuus joukkotarkastuksiin merkittävä syy Labquality 15.10.2004 13
Kohdunkaulan syöpä Maailmanlaajuisesti toiseksi yleisin naisten syöpä Korkea kuolleisuus: 500 000 tapausta/vuosi, 200 000 kuolee vuosittain PAPA-seulonnat ovat laskeneet kohdunkaulan syövän esiintyvyyttä kaikkialla Esiintyvyys ja kuolleisuus Suomessa maailman alhaisimmat Suomessa 170-200 tapausta vuodessa Labquality 15.10.2004 14
Miksi HPV-diagnostiikkaa tarvitaan? Leesioiden etiologian selvittely ns. PAPA luokka 2-tapausten selvittely Tarkempi ja varhaisempi solumuutosten diagnostiikka Suuren riskin HPV-negatiivisten seurantaa voidaan harventaa Suuren riskin HPV-positiiviset voidaan ottaa tarkempaan seurantaan Vanhemmissa ikäryhmissä PAPA-näytteen tulkinta usein hankalaa ja HPV-testi antaa varmemman tuloksen Labquality 15.10.2004 15
Monet perinteiset menetelmät eivät käy HPV-diagnostiikkaan Virusviljely: papilloomavirukset eivät kasva tavanomaisissa soluviljelmissä Serologia: vasta-aineita ei aina synny, ne ristireagoivat eri HPV-tyyppien kesken, ne eivät kerro infektion ajankohtaa, paikkaa tai laatua Antigeeninosoitus: virusproteiineja tuotetaan riittäviä määriä vain harvoin ja pienellä epiteelin alueella Elektronimikroskopia: viruspartikkeleiden löytäminen kudosmateriaalista työlästä tai mahdotonta Labquality 15.10.2004 16
HPV 16 L1-kapsidiproteiini kohdunkaulan levyepiteelissä, immunohistokemiallinen värjäys, ns. antigeeninosoitus Labquality 15.10.2004 17
HPV-diagnostiikan menetelmät: viruksen DNA:n osoittaminen Liuoshybridisaatio (Digene) Roche Amplicor PCR + hybridisaatio In situ-hybridisaatio Line-blot assay HPV-tyypitykseen PCR ja tyypitys haluttaessa sekvensoimalla Mikrosirut? Kaikki saatavilla olevat menetelmät on tarkoitettu limakalvoleesioiden diagnostiikkaan Labquality 15.10.2004 18
HPV 16 DNA kohdunkaulan levyepiteelissä, in situ-hybridisaatio Labquality 15.10.2004 19
Liuoshybridisaatiotesti HPV-DNA-osoituksessa -irtosolunäyte tai kudospala -testi antaa ryhmäspesifin tuloksen -suuren riskin HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) -pienen riskin HPV (6, 11, 42, 43, 44) -herkkyys parempi kuin muiden hybridisaatiomenetelmien Labquality 15.10.2004 20
Roche Amplicor HPV-testi Osoittaa 13 suuren riskin virustyyppiä, tuloksena suuren riskin HPV neg / suuren riskin HPV pos Kohde-DNA monistetaan PCR:n avulla ja monistustuote hybridisoidaan oligonukleotidikoettimiin Samalla monistetaan β-globiini-dna, jonka avulla kontrolloidaan näytteessä olevan solumäärän riittävyyttä Detektio tapahtuu peroksidaasireaktion avulla HUSLAB-virologian laboratorion kokeilussa: + jkv herkempi menetelmä kuin liuoshybridisaatio + kontrolloi näytteen riittävyyttä (β-globiini) - osoittaa vain suuren riskin HPV-tyyppejä Labquality 15.10.2004 21
Papilloomavirusten tyypitys Virustyypin määritelmä perustuu genomin vertailuun L1- rakenneproteiinigeenin alueella (sovittu 290 bp alue) >10% eroavia nukleotidejä tunnettuihin virustyyppeihin verrattuna = uusi virustyyppi 2-10% eroavaisuuksia = alatyyppi <2% eroavaisuuksia = variantti Tyypityksen käyttöalueet Leesioiden etiologian selvittely: esim. adenokarsinooma ja HPV 18 Persistenssin selvittäminen (ei joukkotarkastuksissa) Epidemiologiset selvitykset: mitä virustyyppejä liikkeellä populaatiossa - merkitystä esim. rokotteiden suunnittelun kannalta Ekologiset selvitykset: mitä tapahtuu virustyyppivalikoimalle jos rokotteen avulla eradikoidaan neljä tavallisinta virustyyppiä HPV 6, 111, 16 ja 18 - jääkä muita virustyyppejä varten ekologinen lokero (niche) Labquality 15.10.2004 22
HPV-näytteet Näytemateriaali: mahdollisimman runsassoluinen irtosolunäyte (ei lasille vedetty PAPA) tai koepala Myös ns. neste-papa-näytteet Erityisessä HPV-näyteputkessa tai steriilissä koeputkessa, jossa 1 ml keittosuolaliuosta Näytteenottotikku laitetaan EHDOTTOMASTI mukaan näyteputkeen Säilyy 1-3 päivää jääkaapissa, pitkäaikainen säilytys pakastettuna Voi lähettää tavallisessa postissa (ei mielellään yli viikonlopun) HPV-näyte tulisi ottaa ENNEN etikkahappo- tai jodipenslausta Seeruminäyte tai virtsanäyte ei kelpaa Labquality 15.10.2004 23
Miesten HPV-näytteet generally, men do not tolerate sampling Miehen genitaaleista irtoaa huonosti soluja Näkyvästä leesiosta raaputetaan mahdollisimman paljon soluja dacrontikulla ja näyte laitetaan TIKKUINEEN erityiseen HPV-näyteputkeen tai steriiliin koeputkeen, jossa 1 ml keittosuolaliuosta. Tikun voi kostuttaa näytenesteessä ennen keräystä. Näkyvästä leesiosta voidaan ottaa myös koepala. Oireettomalta mieheltä soluja kerätään esinahan alta ja virtsaputken suulta dacron-tikulla. Oireettomien miesten negatiiviseen HPVlöydökseen tulee suhtautua varauksella. Labquality 15.10.2004 24
Nuorten naisopiskelijoiden HPV-infektiot Eeva Auvinen Rita Fingerroos Marja Niemi Christian Malm Robert Zilliacus Anu Trontti Jorma Paavonen Matti Lehtinen HUSLAB, Kliininen mikrobiologia, virologia YTHS, Helsinki HYKS Naistenklinikka, Helsinki Terveystieteen laitos, Tampereen Yliopisto Labquality 15.10.2004 25
Kaksi oireetonta potilasryhmää Ensimmäisen vuoden terveystarkastukseen osallistuvat opiskelijat, itsekerätyt solunäytteet emättimestä, keski-ikä 22.7 v Yleislääkäreiden gynekologiset (ehkäisypilleri-) asiakkaat, lääkärin ottamat solunäytteet emättimestä ja kohdunnapukasta, keski-ikä 24.9 v Labquality 15.10.2004 26
HPV DNA:n esiintyvyys naisopiskelijoiden keskuudessa 1. vuoden Yleislääkärin Yhteensä opiskelijat asiakkaat N=919 N=388 N=1307 No. % No. % No. % HPV-DNA-positiivisia 310 33.7 124 32.0 434 33.2 Suuren riskin HPV DNA 168 18.3 66 17.0 234 17.9 Pienen riskin HPV DNA 39 4.2 26 6.7 65 5.0 Suuren ja pienen riskin HPV DNA 103 11.2 32 8.2 135 10.3 Hybrid Capture 2-testi osoittaa suuren riskin HPV-tyypit 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ja pienen riskin HPV-tyypit 6, 11, 42, 43, 44. Labquality 15.10.2004 27
Huomioita HPV-infektioiden prevalenssi opiskelijoiden keskuudessa oli yllättävän suuri, 33%, verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin samankaltaisissa populaatioissa ja samalla HPV-testillä Kaikista positiivisista 85% oli suuren riskin HPVpositiivisia Prevalenssit olivat samankaltaisia molemmissa ryhmissä riippumatta siitä, oliko näyte itse otettu vai lääkärin ottama Onko jo nuorella iällä saatu persistentti suuren riskin HPV-infektio riskitekijä epiteelimuutosten kehittymisen kannalta? Labquality 15.10.2004 28
HPV-diagnostiikka tulevaisuudessa Soveltaminen kohdunkaulan syöpäseulontaohjelmaan (PAPA-joukkotarkastukset) ja näiden potilaiden seuranta Tekeillä oleva käypä hoito-ohjeistus tulee ottamaan kantaa HPV-diagnostiikan soveltamisesta PAPAjoukkotarkastusohjelmaan Genitaalialueen ja muiden limakalvojen leesioiden diagnostiikka Suun alueen ja muiden limakalvojen leesioiden diagnostiikka Labquality 15.10.2004 29
HPV-rokotteesta Geeniteknologisesti tuotettu HPV-tyyppien 6/11/16/18 tai 16/18 L1-kapsidiproteiinia sisältävä viruksen kaltainen partikkeli (virus-like particle, VLP) Ehkä paras koskaan kehitetty rokote: vasta-aineita 99.8%:lla rokotetuista, vasta-ainetasot 80-100x verrattuna luonnollisen infektion synnyttämään immuunivasteeseen Suojaa infektioilta (toistaiseksi lyhyt seuranta-aika) Suomi osallistuu rokotekokeiluun (prof. Jorma Paavonen, dos. Matti Lehtinen, ylilääkäri Dan Apter) Labquality 15.10.2004 30