Psykoosisairauksiin liittyvä fyysinen sairastavuus ja toimintakyvyn rajoitukset

tieteessä Satu Viertiö FT, tutkija satu.viertio@thl.fi Jonna Perälä LL, tutkija Samuli I. Saarni LT, FT, dosentti, erikoistutkija apulaisylilääkäri HUS, psykiatrian toimiala Helsingin yliopisto Krista Partti LL, tutkija Suoma Saarni LT, erikoistutkija Helsingin kaupungin terveyskeskus, Auroran sairaala, psykiatriaosasto Jaana Suokas LT, dosentti, osastonylilääkäri HUS/HYKS, psykiatrian tulosyksikkö Annamari Tuulio-Henriksson FT, dosentti, johtava tutkija Kela, tutkimusosasto Jouko Lönnqvist LKT, professori Jaana Suvisaari LT, dosentti, ylilääkäri Psykoosisairauksiin liittyvä fyysinen sairastavuus ja toimintakyvyn rajoitukset Lähtökohdat Skitsofreniaan ja muihin psykooseihin liittyy usein fyysisiä terveysongelmia ja suurentunut ennenaikaisen kuoleman riski. Tässä tutkimuksessa verrattiin sairauksista kärsivien fyysistä sairastamista ja toimintakyvyn vajauksia samanikäiseen yleisväestöön. Menetelmät Terveys 2 on vuosina 2 2 toteutettu tutkimus suomalaisten terveydestä ja hyvinvoinnista, johon kutsuttiin osallistumaan 8 28 satunnaisesti valittua, 3 vuotta täyttänyttä suomalaista. Tutkimukseen kuului perusteellinen terveystarkastus ja toimintakyvyn arviointi. Psykoosit diagnosoitiin Terveys 2 -tutkimusta syventävässä Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa. Tulokset Skitsofreniaa sairastavilla todettiin tyypin 2 diabeteksen 22, % (95 %:n LV 3,6 33,5) ja metabolisen oireyhtymän 36,2 % (95 %:n LV 23,7 5,4) suuri esiintyvyys. Erityisesti ylipainoisuus, keskivartalolihavuus, hypertriglyseridemia ja HDL-kolesterolin pieni pitoisuus olivat heillä tavallisia. Skitsofreniaa sairastavilla havaittiin muuhun väestöön verrattuna pienempi D-vitamiinipitoisuus ja heikompi luuston terveys. Heidän liikkumiskykynsä, arkielämän toimintakykynsä ja kognitiivinen toimintakykynsä olivat huomattavasti huonommat kuin samanikäisellä yleisväestöllä, ja heillä todettiin myös muuta väestöä heikompi kauko- ja lähinäkö. Samankaltaisia, mutta lievempiä vaikeuksia todettiin myös muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla. Sen sijaan mielialaoireisen n sairastaneiden fyysinen terveys ja toimintakyky eivät juuri eronneet samanikäisestä yleisväestöstä. Psykoosisairauksiin liittyi heikentynyt elämänlaatu, johon vaikuttivat erityisesti masennusoireet. Päätelmät Psykoosiin sairastuneiden fyysinen sairastavuus ja toimintakyvyn rajoitukset ovat huomattavasti yleisempiä kuin yleisväestöllä. Fyysisten sairauksien ja toimintakykyrajoitusten tunnistamiseen sekä niiden syiden selvittämiseen ja hoitoon on kiinnitettävä nykyistä enemmän huomiota. Masennuksen aktiivisella hoidolla voidaan vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun. Tässä artikkelissa esitellään Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa saatuja, sairauksin liittyvää sairastavuutta koskevia tuloksia (alkuperäisviitteet,2,3,52). Vertaisarvioitu VV Skitsofreniaan ja muihin psykooseihin liittyy usein fyysisiä terveysongelmia ja suurentunut ennenaikaisen kuoleman riski (,2). Yleisiä terveysongelmia ovat esimerkiksi ylipainoisuus, metabolinen oireyhtymä ja aikuistyypin diabetes (3,4,5). Fyysistä sairastavuutta selittävät osittain epäterveelliset elintavat, kuten tupakointi ja vähäinen liikunnan harrastaminen, mutta näyttää myös siltä, että skitsofreniaa ja muita psykooseja sairastavien fyysiseen terveydentilaan ei kiinnitetä riittävästi huomiota. Runsaan sairastavuuden ja vähäisemmän hoitoon hakeutumisen ja pääsemisen vuoksi 2-vuotiaan skitsofreniaa sairastavan odotettavissa oleva elinikä on noin 25 vuotta lyhyempi kuin muun väestön (2). Skitsofrenia heikentää toimintakykyä ja johtaa usein pysyvään työkyvyttömyyteen (6). Paitsi työelämästä syrjäytyminen myös asumiseen ja arkielämästä selviytymiseen liittyvät vaikeudet ja parisuhteen puuttuminen ovat tavallisia skitsofreniaa sairastavilla (7). Pitkään a sairastaneet arvioivat oman elämänlaatunsa kuitenkin yleensä paremmaksi kuin sen voisi olettaa olevan heillä esiintyvien vaikeuksien perusteella (8). Vertailevaa tietoa eri en elämänlaatuvaikutuksista ei ole. Vuosituhannen alussa tehdyn Terveys 2 -tutkimuksen ja sen osana toteutetun Psykoosit 863

Kirjallisuutta Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M, Mortensen PB. Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: a register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia. J Clin Psychiatry 27;68:899 97. 2 Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, ym. -year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN study). Lancet 29;374:62 7. 3 Laakso M, Uusitupa M. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy. Duodecim 27;23:439 47. 4 Saari KM, Lindeman SM, Viilo KM, ym. A 4-fold risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: the Northern Finland 966 Birth Cohort study. J Clin Psychiatry 25;66:559 63. 5 De Hert M, Correll CU, Bobes J ym. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2;:52 77. 6 Kiviniemi M, Suvisaari J, Pirkola S ym. Five-year follow-up study of disability pension rates in firstonset schizophrenia with special focus on regional differences and mortality. Gen Hosp Psychiatry 2;33:59 7. 7 Salokangas RK, Honkonen T, Stengård E, Koivisto AM. Subjective life satisfaction and living situations of persons in Finland with long-term schizophrenia. Psychiatr Serv 26;57:373 8. 8 Heikkilä J, Korkeila J, Aalto S, Sourander A, Karlsson H. Avohoidon skitsofreniapotilaiden elämänlaatu ja hoitotilanne. Suom Lääkäril 2;56:3923 6. 9 Heistaro S, toim. Menetelmäraportti. Terveys 2 -tutkimuksen toteutus, aineisto ja menetelmät. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B6;25. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 27;64:9 28. Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI ym. Type 2 diabetes among persons with schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 28;258:29 36. 2 Suvisaari JM, Saarni SI, Perälä J ym. Metabolic syndrome among persons with schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey. J Clin Psychiatry 27;68:45 55. 3 Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI ym. Coronary heart disease and cardiac conduction abnormalities in persons with psychotic disorders in a general population. Psychiatry Res 2;75:26 32. 4 Research Triangle Institute. SU- DAAN Language Manual, Release 9.. Research Triangle Institute, Reseach Triangle Park, NC 24. Suomessa -tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, minkälaisia psykoottisia häiriöitä sairastavien somaattinen terveydentila ja toimintakyky ovat ja verrata niitä samanikäiseen yleisväestöön, jolloin ongelmien todellinen laajuus tulee esille. Tässä artikkelissa esittelemme Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa tähän mennessä saatuja tuloksia. Aineisto ja menetelmät Terveys 2 -tutkimus Terveys 2 on vuosina 2 ja 2 toteutettu väestötutkimus suomalaisten terveydestä ja hyvinvoinnista, johon kutsuttiin osallistumaan 8 28 satunnaisesti valittua, 3 vuotta täyttänyttä suomalaista. Tutkimuksesta vastasi pääasiassa silloinen Kansanterveyslaitos (KTL), nykyään Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), mutta mukana oli myös muita sosiaali- ja terveysalan organisaatioita. Terveystarkastuksen aluksi tehtiin oirehaastattelu, johon sisältyi strukturoidut kysymyssarjat kroonisen bronkiitin, sepelvaltimotautiin viittaavien rintakipuoireiden, alaraajojen valtimoiden ahtaumaan viittaavien katkokävelyoireiden sekä allergiaoireiden esiintymisestä. Mittauksiin sisältyi mm. lepo-ekg, verenpaine ja syke, pituus, paino, kehonkoostumuksen mittaus bioimpedanssitutkimuksella, spirometria ja kantaluun kaikututkimus. Tutkittavien verinäytteistä määritettiin mm. kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL-kolesteroli, triglyseridit, glukoosi, glutamyylitransferaasi, uraatti, D-vitamiini ja herkkä CRP. Toimintakykymittauksessa tutkittiin mm. näkö ja kuulo, reaktioaika, puristusvoima ja tasapaino, ja siihen sisältyi myös muistia ja sanasujuvuutta mittaavia kognitiivisia tehtäviä. Näöntarkkuus mitattiin lähi- ja kaukonäkötauluilla omia silmälaseja käyttäen, jolloin saatiin selville se näkökyky, jonka avulla tutkittavan piti tulla selviytyä päivittäisessä elämässä. Kliinisessä tutkimuksessa lääkäri arvioi keskeisimmät pitkäaikaiset sairaudet, määritti niiden aiheuttaman hoidon tarpeen ja arvioi tutkittavan toimintakykyisyyden. Statukseen kuului mm. sydämen ja keuhkojen auskultaatio, perifeeristen valtimoiden tutkimus, huolellinen tuki- ja liikuntaelimistön tutkimus ja neurologisen tilan selvittäminen (9). Psykoosit Suomessa -tutkimus Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa tunnistettiin n mahdollisesti sairastaneet Terveys 2 -tutkimukseen osallistuneiden joukosta tutkimusta varten kehitettyä seulaa käyttäen (). Psykoositutkimukseen seuloutuneet sekä satunnaisotos muista tutkimukseen osallistuneista kutsuttiin tarkempaan mielenterveyshaastatteluun. Psykoosisairaudet diagnosoitiin strukturoidun Structured Clinical Interview for DSM-IV eli SCID-haastattelun ja sairauskertomustietojen perusteella käyttäen DSM-IV-tautiluokituksen diagnostisia kriteereitä. Tutkimuksen analyysivaiheessa sairaudet ryhmiteltiin kolmeen ryhmään: ) skitsofrenia, 2) muut ei-mielialaoireiset t (skitsoaffektiivinen häiriö, skitsofreenistyyppinen häiriö, harhaluuloisuushäiriö, lyhytkestoinen psykoottinen häiriö ja tarkemmin määrittämätön psykoottinen häiriö) ja 3) mielialaoireiset t (tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö ja vakava masennus psykoottisin oirein). Psykoosit Suomessa -tutkimuksen aineistoon kuuluville tehtiin neuropsykologinen tutkimus, jossa arvioitiin kielellistä kyvykkyyttä, kuulonvaraista ja näönvaraista tarkkaavaisuutta, kielellistä ja näönvaraista työmuistia, kielellistä oppimista, oppimisstrategioiden käyttöä, lyhyen ja pitkän viiveen mieleenpalautusta, tunnistusmuistia, psykomotorista nopeutta ja toiminnanohjausta. Sekä Terveys 2 -tutkimuksessa että Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa tutkittavat saivat ennen tutkimuksen alkua kattavasti suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksesta, jonka perusteella he antoivat kirjallisen, tietoon perustuvan suostumuksen tutkimukseen. Tutkimuksella on Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eettisen toimikunnan tutkimuslupa (644/E3/2). Fyysisen terveyden ja toimintakyvyn muuttujat Tyypin 2 diabetes diagnosoitiin käyttäen WHO:n vuoden 999 diagnostisia kriteereitä joko aikaisemmin todetun, hoidossa olevan diabeteksen perusteella tai jos paastoglukoosi oli 7, mmol/l. Mikäli henkilö ei ollut paastonnut edellytettyä neljää tuntia, glukoosiarvon piti olla, mmol/l (). Metabolisen oireyhtymän diagnosointiin käytettiin yhdysvaltalaisen National Cholesterol Education Program (NCEP) -asiantuntijapaneelin määritelmää vuodelta 2. Oireyhtymän 864

tieteessä Taulukko. Somaattisten sairauksien ja sairauden oireiden ikä- ja sukupuolivakioitu esiintyvyys a sairastavilla henkilöillä (%). Sairaus tai riskitekijä koko väestö Skitsofrenia Muu ei- Mielialamielialaoireinen oireinen n n, n, n 7 825 67 87 49 Tyypin 2 diabetes 6, 22, 3,4** 3,4 Metabolinen oireyhtymä 3, 36,2 4,4 25, Plasman glukoosi 6, mmol/l 3, 23,7 9, 9,3 Verenpaine 3/85 6,5 4,7** 69, 44,8 Seerumin triglyseridipitoisuus 32,6 46,2** 36,8 2,6,7 mmol/l HDL-kolesterolipitoisuus 33,8 5,8* 34, 44,9 (miehet <, mmol/l, naiset <,3 mmol/l) Vyötärönympärys 39,8 5,5 58,7** 44,5 (miehet > 2 cm, naiset > 88 cm) Q-aaltoinfarkti,35 4,3* Varma tai mahdollinen,8 4,8 8,8 4,6 sepelvaltimotauti Tilastollinen merkitsevyys verrattuna koko väestöön: *p <,5; ** p <,; p <, National Cholesterol Education Programin vuoden 2 kriteerit 5 Saarni SE, Saarni SI, Fogelholm M ym. Body composition in psychotic disorders: a general population survey. Psychol Med 29;39:8. 6 Partti K, Heliövaara M, Impivaara O ym. Skeletal status in psychotic disorders: a population-based study. Psychosom Med 2;72:933 4. 7 Viertiö S, Laitinen A, Perälä J ym. Visual impairment in persons with psychotic disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 27;42:92 8. 8 Viertiö S, Sainio P, Koskinen S ym. Mobility limitations in persons with psychotic disorder: findings from a population-based survey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 29;44:325 32. 9 Viertiö S, Tuulio-Henriksson A, Perälä J ym. Activities of daily living, social functioning and their determinants in persons with psychotic disorder. European Psychiatry 2 Mar 3 (Epub ahead of print). 2 Tuulio-Henriksson A, Perälä J, Saarni SI ym. Cognitive functioning in severe psychiatric disorders: a general population study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2;26:447 56. 2 Saarni SI, Viertio S, Perala J, ym. Quality of life of people with schizophrenia, bipolar disorder and other psychotic disorders. Br J Psychiatry 2;97:386 94. 22 Salokangas RKR. Skitsofreniapotilaan somaattiset sairaudet. Duodecim 29;25:55 2. kriteerit ovat nykyisin käytettyjä tiukemmat ja edellyttävät, että henkilöllä on vähintään kolme seuraavista: keskivartalolihavuus, jossa vyötärön ympäryksen raja-arvona naisilla oli 88 cm ja miehillä 2 cm, suurentunut veren triglyseridipitoisuus (>,7 mmol/l), pieni HDL-kolesterolipitoisuus: miehillä <, mmol/l ja naisilla <,3 mmol/l, kohonnut verenpaine: systolinen verenpaine on 3 mmhg tai diastolinen verenpaine on 85 mmhg tai paastoverensokeri (IFG) > 6, mmol/l (2). Varman tai mahdollisen sepelvaltimotaudin diagnoosi perustui lääkitys- ja hoitotietoihin sekä tutkimuksessa otettuun EKG:hen, jonka perusteella arvioitiin myös, oliko henkilö sairastanut Q-aaltoinfarktin (3). Bioimpedanssimäärityksessä arvioitiin kehon rasvamassa, rasvaton massa ja niiden suhde sekä arvioitiin myös kehon lihasmassa. Kantaluun kaikututkimuksesta saatiin kaksi muuttujaa, äänen nopeus (speed of sound, SOS) ja vaimentuma (broadband ultrasound attenuation, BUA), jotka raportoinnissa standardoitiin suhteessa kunkin ikäryhmän keskiarvoon ja hajontaan nähden. Kotihaastattelussa tutkittavat arvioivat oman selviytymisensä itsestä huolehtimisessa, kuten syömisessä ja pukemisessa, kotitöiden tekemisessä, kuten ruoanlaitossa ja kaupassa asioimisessa sekä sosiaalisessa toimintakyvyssä. Tutkittavan oma arvio liikkumiskyvystä kysyttiin myös kotihaastattelussa, ja kävely- ja portaidennousutestit tehtiin yli 55-vuotiaille osallistujille terveystarkastuksessa. Terveyteen liittyvällä elämänlaadulla tarkoitetaan niitä elämänlaadun osia, joihin terveys ja terveydenhuolto voivat vaikuttaa; tämä korostaa yksilölle riittävää toimintakykyä. Terveyteen liittyvää elämänlaatua mitattiin varsinkin Suomessa paljon käytetyllä 5D-kyselyllä (www.5dinstrument.net) sekä kansainvälisesti laajalti tunnetulla EQ-5D-kyselyllä (www.euroqol.org). Terveys 2 -tutkimuksen toteutus, aineisto, menetelmät ja tulokset on raportoitu aiemmin suomeksi (9). Tilastomenetelmät Aineisto poimittiin ositettuna ryväsotantana. Otanta-asetelma on otettu huomioon analyyseissa. Analyysit on tehty pääosin väestötutkimukseen suunnitellulla SUDAAN-ohjelmalla (4). Tulokset on ilmoitettu ikä- ja sukupuolivakioituina prevalensseina ja riskisuhteina (OR). Lisäksi tilastollisina menetelminä ryhmien välisiä eroja tarkasteltaessa on käytetty luokitelluille muuttujille χ 2 -testiä ja jatkuville muuttujille t- testiä. Fyysisten terveysongelmien riskiin vaikuttavia tekijöitä on analysoitu logistisella tai jatkuvien muuttujien kohdalla lineaarisella regressiomallilla. Tulokset Keskeisten fyysisten sairauksien ja terveysongelmien esiintyvyydet on kuvattu taulukossa. Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys skitsofreniaa ja muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla oli merkitsevästi yleisempää kuin yleisväestössä ja mielialaoireista a sairastavien ryhmässä. Skitsofreniaa sairastavilla myös veren paastoglukoosi ja -insuliinipitoisuudet olivat merkitsevästi suurentuneet. Psykoosilääkitystä käyttävät sairastivat diabetesta merkitsevästi enemmän kuin muu väestö. Tämä päti sekä perinteisiä että toisen polven lääkkeitä käyttäviin (). Metaboliseen oireyhtymään kuuluvat keskivartalolihavuus, glukoosi- ja lipidiaineenvaihdunnan häiriöt sekä kohonnut verenpaine. Kriteerit täyttyivät skitsofreniaa ja muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavien osalta 865

Kuvio. Kantaluun ultraäänen vaimentuma (BUA) standardoituina Z-arvoina. Z-arvo (95 %:n LV),5,5,5 MIEHET 23 Koponen H. Painonnousu psyykenlääkkeiden haittavaikutuksena. Suom Lääkäril 2;66:729 33. 24 Hummer M, Malik P, Gasser RW ym. Osteoporosis in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 25;62:62 7. 25 Meaney AM, Smith S, Howes OD, ym. Effects of long-term prolactinraising antipsychotic medication on bone mineral density in patients with schizophrenia. Br J Psychiatry 24;84:53 8. 26 Bergemann N, Mundt C, Parzer P ym. Plasma concentrations of estradiol in women suffering from schizophrenia treated with conventional versus atypical antipsychotics. Schizophr Res 25;73:357 66. 27 Huber TJ, Tettenborn C, Leifke E, Emrich HM. Sex hormones in psychotic men. Psychoneuroendocrinology 25;3: 4. 28 Smith D, Pantelis C, McGrath J, Tangas C, Copolov D. Ocular abnormalities in chronic schizophrenia: clinical implications. Aust NZ J Psychiatry 997;3:252 6. 29 Ungvari GS, Tang WK, Wong WK, Chiu HF. Distant visual acuity in chronic psychiatric patients. A pilot study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 22;37:48 9. 3 Punukollu B, Phelan M. Visual acuity and reported eye problems among psychiatric in-patients. Psychiatric Bulletin 26;3:297 9. 3 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Skitsofrenia. Päivitetty..28. www.kaypahoito.fi/web/ kh/suositukset 32 Archie SM, Goldberg JO, Akhtar- Danesh N ym. Psychotic disorders, eating habits, and physical activity: who is ready for lifestyle changes? Psychiatr Serv 27;58:233 9. 33 Saarni SI, Pirkola S. Psykiatristen potilaiden elämänlaatu. Duodecim 2;26:2265 73. NAISET n = 2 n = 2 n = 23 n = 28 n = 36 n = 4 Skitsofrenia Muu ei-mielialaoireinen Mielialaoireinen useammin kuin yleisväestössä, vaikka ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Alle 55-vuotiaiden kohdalla erot yleisväestön ja skitsofreniaa sekä muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavien välillä olivat vielä suuremmat. Skitsofreniaa sairastavilla oli yleisväestöön verrattuna merkitsevästi suurempi veren triglyseridipitoisuus, pienempi HDL-kolesterolin pitoisuus, korkeampi paastoglukoositaso ja suurempi vyötärönympärys, kun taas systolinen verenpaine oli heillä matalampi kuin yleisväestössä. Muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla kaikki metabolisen oireyhtymän piirteet, myös kohonnut verenpaine, olivat tavallisempia kuin yleisväestössä, mutta ero oli tilastollisesti merkitsevä vain suuren vyötärönympäryksen osalta. Perinteisten lääkkeiden käyttö oli yhteydessä metaboliseen oireyhtymään (2). Sepelvaltimotauti ei ollut merkitsevästi yleisempää a sairastavilla kuin muulla väestöllä. Sairastettu Q-aaltoinfarkti oli kuitenkin yleisempi skitsofreniaa sairastavilla kuin muilla (3). Bioimpedanssimittauksen mukaan skitsofrenia on yhteydessä lihavuuteen, vyötärölihavuuteen ja suurempaan rasvaprosenttiin. Myös rasvattoman massan vähäisyys ja pienentynyt lihasmassa vartalossa sekä yläraajoissa niillä, jotka sairastivat sairautta, viittasivat metaboliselle oireyhtymälle sekä sydän- ja verisuonitaudeille altistavaan kehonkoostumukseen (5). Skitsofreniaa sairastavilla (38,9 nmol/l) havaittiin merkitsevästi muuta väestöä (45, nmol/l) pienempiä D-vitamiinipitoisuuksia. Muuta ei-mielialaoireista a sairastavien D-vitamiinipitoisuus oli 45,2 nmol/l ja mielialaoireista a sairastavien 4,5 nmol/l. Kantaluun kaikututkimusten perusteella varsinkin skitsofreniaa sairastavilla naisilla ja mielialaoireista a sairastavilla miehillä oli heikompi luusto (kuvio ) ja ero säilyi merkitsevänä myös tärkeimpien osteoporoosin riskitekijöiden ja D-vitamiinipitoisuuksien kontrolloimisen jälkeen (6). Skitsofreniaa sairastavilla oli viisinkertainen heikentyneen kaukonäön ja kuusinkertainen heikentyneen lähinäön riski (kuvio 2). Kysyttäessä lääkärin toteamista sairauksista, sairautta sairastavat eivät ilmoittaneet kaihia, silmänpainetautia tai silmänpohjan rappeumaa merkitsevästi useammin kuin yleisväestö. Kuitenkin vain 44 % skitsofreniaa sairastavista oli käynyt näöntarkastuksessa viiden viime vuoden aikana, kun yleisväestöstä niin oli tehnyt 7 %. Fenotiatsiiniryhmän lääkkeiden (klooripromatsiini, levomepromatsiini, flufenatsiini, perfenatsiini ja tioridatsiini) käytön todettiin olevan yhteydessä huonontuneeseen lähinäköön, mutta ei kaukonäköön. Fenotiatsiinien antikolinerginen vaikutus saattaa heikentää silmän akkommodaatiokykyä, mikä vaikuttaa erityisesti lähinäköön. Diabetes ei selittänyt skitsofreniaa sairastavien heikentynyttä näköä (7). Vaikeudet jokapäiväisessä liikkumisessa, johon kuuluvat eripituisten matkojen käveleminen ja portaiden nousu, ovat yleisempiä skitsofreniaa ja muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla kuin yleisväestöllä (kuviot 3 ja 4). Skitsofreniaa sairastavat ilmoittivat enemmän vaikeuksia kuin muut ei-mielialaoireista a sairastavat, jotka taas suoriutuivat liikkumista mittaavissa testeissä vielä huonommin kuin skitsofreniaa sairastavat. Negatiiviset oireet ja ikä selittivät itsenäisinä tekijöinä kävelyvaikeuksia, kun muut liikkumiskykyyn vaikuttavat tekijät, kuten tupakointi, lihavuus, tyypin 2 diabetes, sydäntaudit sekä polven ja lonkan artroosi, oli otettu huomioon. Psykoosipotilaista liikuntaa harrastamattomia oli merkitsevästi enemmän (39,6 %) kuin yleisväestössä (28, %) (8). Skitsofreniaa sairastavat ilmoittivat monia vaikeuksia arkielämän toimintakyvyssä (kuvio 5). Kun ikä ja sukupuoli otettiin huomioon, heillä oli yli kaksinkertainen vaikeuksien riski itsestään huolehtimisessa (vuoteesta nousu, pukeutuminen, syöminen, peseytyminen ja WC:ssä käyminen), melkein -kertainen riski 866

tieteessä Taulukko 2. Heikentyneen näkökyvyn, liikkumiskyvyn, arkielämän toimintakyvyn ja sosiaalisen toimintakyvyn esiintyvyys a sairastavilla henkilöillä (%). Toimintakyvyn heikkenemä Koko väestö Skitsofrenia Muu ei- Mielialamielialaoireinen oireinen n n, n, n 7 825 67 87 49 Heikentynyt lähinäkö 4,3 5,4 6,4 5,3 Heikentynyt kaukonäkö 4,, 8,7 3,9 Itseilmoitettu vaikeus kävelyssä,3 27, 25,** 9,9 Testattu vaikeus kävelyssä 28, 36,9 5,2 27, Itseilmoitettu vaikeus portaidennousussa, 28,9 3,8 3,4 Testattu vaikeus portaidennousussa 23,7 37,2* 36,9 34,6 Vaikeus itsestä huolehtimisessa 9, 4,4* 2,* 8,6 Vaikeus ainakin yhdessä kotityössä 24, 64,2 53,5 25,9 Vaikeus sosiaalisessa toimintakyvyssä, 45,4 35,3 5, Tilastollinen merkitsevyys verrattuna koko väestöön: *p <,5; ** p <,; p <, Vain yli 54-vuotiaat osallistuivat testeihin Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Satu Viertiö: Apuraha (Emil Aaltosen säätiö). Samuli I. Saarni: Luentopalkkiot (Lundbeck, Orion, Astra-Zeneca, Pfizer, Servier, MSD, Fennomed), matka-, majoitus tai kokouskulut (Astar-Zeneca, Servier). Jaana Suvisaari: Apurahat (Suomen Akatemia, Sigrid Juseliuksen säätiö, NARSAD). Jonna Perälä, Krista Partti, Suoma Saarni, Jaana Suokas, Annamari Tuulio-Henriksson, Jouko Lönnqvist: Ei sidonnaisuuksia. Kuvio 2. Ikä- ja sukupuolivakioitu heikentynyt näkökyky (näöntarkkuus <,5) verrattuna yleisväestöön. Riskisuhde 7 6 5 4 3 2 Skitsofrenia = p <, Muu eimielialaoireinen Kaukonäkö Lähinäkö Mielialaoireinen kotitöitten tekemisessä (ruoanlaitto, pyykinpesu ja siivoaminen) ja yli 2-kertainen riski sosiaalisessa toimintakyvyssä (puhelimen käyttäminen, asioiden hoitaminen virastoissa ja julkisilla liikennevälineillä matkustaminen). Muuta ei-mielialaoireista a sairastavilla oli yli kaksinkertainen vaikeuksien riski itsestä huolehtimisessa, melkein nelinkertainen riski kotitöistä selviytymisessä ja melkein viisinkertainen riski sosiaalisessa toimintakyvyssä. Mielialaoireista a sairastavista vaikeuksia ilmoitti suunnilleen yhtä usea kuin yleisväestöstäkin. Tekijöitä, jotka vaikuttivat heikentyneeseen arkielämän ja sosiaaliseen toimintakykyyn, olivat negatiiviset oireet, masennusoireet, korkeampi ikä, kielellisen muistin ongelmat, puheen tuottamisen ongelmat ja heikentynyt kaukonäkö (9). Kognitiivisia toimintoja ovat mm. erilaiset tiedon vastaanottamiseen, tallentamiseen, käsittelyyn ja käyttöön liittyvät prosessit. Skitsofreniaa sairastavilla havaittiin yleistynyt kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, joka ilmeni kaikissa tehdyissä neuropsykologisissa testeissä. Muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla oli vaikeuksia kielellisessä muistissa ja psykomotorisessa nopeudessa. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla ei tässä aineistossa havaittu häiriöitä kognitiivisissa toiminnoissa, mutta vakavaa masennusta sairastavien psykomotorinen nopeus oli hidastunut (2). Kaikkiin yksittäisiin sairauksiin liittyi 5D:llä mitattuna tilastollisesti merkitsevästi heikompi elämänlaatu kuin yleisväestöllä, mutta EQ-5D ei havainnut eroa yleisväestöön harhaluuloisuushäiriössä ja tyypin I kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Tässä tutkimuksessa molempien mittarien mukaan sairauksista huonoin elämänlaatu oli skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla. Seuraavaksi huonoin se oli skitsofreniaa sairastavilla, sitten tyypin I kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla. Masennusoireet selittivät suurimman osan elämänlaadun menetyksistä: kun masennus vakioitiin, terveyteen liittyvä elämänlaatu oli heikentynyt vain skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla (2). Pohdinta Skitsofreniaan ja muihin ei-mielialaoireisiin psykooseihin liittyi huomattavasti suurentunut aikuistyypin diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän esiintyvyys. Erityisesti skitsofreniaa sairastavilla keskivartalolihavuus, hypertriglyseridemia, pieni HDL-pitoisuus ja hyperglykemia olivat yleisiä ja niihin sopien myös hyperinsulinemia, niilläkin joilla ei vielä todettu aikuistyypin diabetesta. Nämä tekijät ovat keskeisiä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa elämäntapamuutoksilla (3). Useiden aikaisempien tutkimusten mukaan skitsofreniaa sairastavista 42 6 %:lla on ylipainoa, 2 68 %:lla on metabolinen oireyhtymä, diabeteksen yleisyys on 4 5-kertainen ja sydänja verisuonisairauden yleisyys 2 3-kertainen 867

Kuvio 3. Ikä- ja sukupuolivakioitu vaikeus kävelyssä verrattuna yleisväestöön. Kuvio 4. Ikä- ja sukupuolivakioitu vaikeus portaiden nousussa verrattuna yleisväestöön. Tästä asiasta tiedettiin Psykoosisairaudet ovat yleisimpiä pysyvään työkyvyttömyyteen johtavia sairauksia Suomessa. Skitsofreniaan liittyy usein laaja-alaisia kognitiivisen toiminnan vaikeuksia. Skitsofreniaan ja muihin psykooseihin liittyy usein fyysisiä terveysongelmia ja suurentunut ennenaikaisen kuoleman riski. Tämä tutkimus opetti Skitsofreniaa sairastavilla on yleisväestöä useammin metabolinen oireyhtymä, tyypin 2 diabetes, sairastettu sydäninfarkti sekä heikentynyt luuston terveys, kognitiivinen suoriutuminen ja elämänlaatu. Samoja ongelmia todettiin myös muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla. Näiden potilaiden liikkumiskyky ja arkielämän toimintakyky ovat huomattavasti heikentyneet johtuen mm. lähi- ja kaukonäön huononemisesta. Psykoosipotilaille tulisi järjestää vuosittainen terveystarkastus, jossa otetaan huomioon psykooseihin liittyvä fyysinen sairastaminen ja toimintakyvyn vaikeudet. Riskisuhde 6 5 4 3 2 Skitsofrenia ** = p <, = p <, Itseilmoitettu vaikeus kävelyssä Mitattu vaikeus kävelyssä Muu eimielialaoireinen Mielialaoireinen yleisväestöön verrattuna (5). Tämän tutkimuksen fyysisiä sairauksia koskeva tutkimusaineisto kerättiin vuosina 2 2. Sen jälkeen skitsofreniaa sairastavien fyysiseen terveydentilaan on kiinnitetty paljon huomiota erityisesti glukoosi- ja lipidiaineenvaihdunnan häiriöiden lääkehoidon osalta. Skitsofreniaa sairastavien kardiometabolisten riskitekijöiden ja sairauksien seurannasta sekä hoidosta (22) ja painonhallinnasta (23) on julkaistu äskettäin kattavat yleiskatsaukset, ja ohjeet pätevät kaikkien pitkäkestoista sairautta sairastavien potilaiden kohdalla. Lääkehoidon lisäksi hoitojärjestelmässä kannattaisi panostaa myös riittävän pitkäkestoisiin, elintapamuutoksiin tähtääviin interventio-ohjelmiin. Vähemmän huomiota saaneita, tässäkin tutkimuksessa ilmenneitä, terveysongelmia ovat luuston rakenteen heikentyminen erityisesti skitsofreniaa sairastavilla naisilla sekä skitsofreniaa sairastavien yleinen D-vitamiinin puutos, mikä on riskitekijä osteoporoosin kannalta. Aiemmissa tutkimuksissa skitsofreniaan on liitetty suurentunut osteoporoosiriski erityisesti lääkityksen aiheuttaman hyperprolaktinemian ja tästä seuraavan sukuhormonien puutostilan pohjalta (24,25). Tosin on myös tutkimuksia, joiden mukaan skitsofreniaan sinänsä voisi liittyä samankaltainen sukuhormonien puutostila (26,27). Skitsofreniaa sairastavien muuta väestöä epäterveellisemmät elintavat, kuten runsas tupakointi, puutteellinen ravinto ** Riskisuhde 7 6 5 4 3 2 Skitsofrenia * = p <,5 = p <, * Muu eimielialaoireinen Itseilmoitettu vaikeus portaiden nousussa Mitattu vaikeus portaiden nousussa Mielialaoireinen ja vähäinen liikunta voivat myös altistaa osteoporoosille. Tutkimuksemme pohjalta skitsofreniaa sairastavat naiset saattavat olla riskiryhmä, jolle kannattaisi tehdä luuntiheysmittaus. Tarvittaisiin kuitenkin lisätutkimusta, jotta voitaisiin arvioida, missä iässä mittaus kannattaisi tehdä ja onko osalla potilaista erityinen riski. D- vitamiinipitoisuus kannattaa määrittää vuosittaisten terveystarkastusten yhteydessä ja aloittaa tarvittaessa D-vitamiinilisä. Heikentynyt kauko- ja varsinkin lähinäkökyky oli tutkimuksessamme merkittävästi yleisempää skitsofreniaa sairastavilla kuin yleisväestöllä. Koska tutkimukseen ei sisältynyt silmälääkärin tarkastusta, tulokset eivät kerro, johtuiko tämä pelkästään puutteellisista silmälaseista vai myös diagnosoimattomista sairauksista. Näköä on aikaisemmin tutkittu vähän ja vain kliinisissä aineistoissa, joissa heikentynyt näkökyky on ollut 6 75 %:lla (28,29,3). Säännölliset vuosittaiset näöntarkastukset olisivat tärkeitä sekä mahdollisten silmäsairauksien havaitsemiseksi että sopivien silmälasien saamiseksi. Jotkut aineistomme a sairastavista käyttivät jopa sukulaisensa vanhoja tai muuten epäsopivia laseja. Vuonna 28 päivitetyssä skitsofrenian Käypä hoito -suosituksessa yhtenä kymmenestä hoidon laatukriteeristä on potilaalle tehtävä somaattisten pitkäaikaissairauksien ja niiden riskitekijöiden selvittelyn sisältävä kliininen tutkimus (3). Tällainen kartoitus on tehtävä vuosit- 868

tieteessä Psykoosipotilaiden somaattisten sairauksien hoitoon ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota. English summary www.laakarilehti.fi > in english Physical comorbidity and functional limitations in psychotic disorders in Finland Kuvio 5. Ikä- ja sukupuolivakioitu vaikeus arkielämän toimintakyvyssä verrattuna yleisväestöön. Riskisuhde 4 2 8 6 4 2 * Skitsofrenia * = p <,5 = p <, * Muu eimielialaoireinen Itsestä huolehtiminen Kotitöistä selviytyminen Sosiaalinen toimintakyky Mielialaoireinen tain. Kiinteä yhteistyö perusterveydenhuollon ja muiden erikoisalojen lääkärien kanssa on tärkeää, kun psykiatrisella potilaalla todettua somaattista sairautta hoidetaan. On tärkeää sopia alueellisesti eri toimijoiden kesken toimivista käytännöistä pitkäaikaisesta sta kärsivien potilaiden somaattisen terveyden seurannassa ja hoidossa (22). Arkielämän ja sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemiseen oli tutkimustemme mukaan yhteydessä asioita, joista joihinkin voitaisiin vaikuttaa skitsofreniaa sairastavan hoidossa. Esimerkiksi masennuksen tunnistaminen ja sen oikeanlainen hoitaminen olisi tärkeää. Lähinäön ongelmat vaikeuttavat arkipäivän askareista selviytymistä ja kaukonäön ongelmat taas saattavat vaikeuttaa sosiaalista kanssakäymistä ihmisten kanssa. Kotikäyntien merkitys avohoidossa olevan potilaan tilanteen kartoittamisessa on suuri, jotta arkielämän toimintakyvystä saadaan oikea kuva. Skitsofreniaa tai muuta ei-mielialaoireista a sairastavilla oli merkittävästi enemmän vaikeuksia liikkumiskyvyssä kuin yleisväestöllä, mikä vaikeuttaa arkielämässä selviytymistä. Esimerkiksi portaiden nousu ja pitempien matkojen käveleminen oli jo alle 55-vuotiailla vaikeutunutta. Psykoosisairauksista kärsivät harrastavat vähemmän liikuntaa kuin yleisväestö. Poikittaistutkimuksessa ei pystytty selvittämään, johtuuko liikunnan harrastamisen vähyys siitä, että liikkumiskyky on huono, vai aiheutuiko huono liikkumiskyky vähäisestä liikunnan harrastuksesta. Potilaita motivoidaan yleensä liikkumaan ylipainon ja pitkäaikaissairauksien, kuten diabeteksen hoitamiseksi. Heidät pitäisi saada motivoitua fyysisen kunnon kohottamiseen myös, jotta liikkumiskyky ei heikkenisi. Tutkimusten mukaan a sairastavat ovat usein valmiimpia elämäntapamuutoksiin kuin terveydenhuoltohenkilöstö uskookaan (32). Psykoosipotilaiden elämänlaatu on heikentynyt, mutta ei välttämättä niin paljoa kuin objektiivisesta toimintakyvyn laskusta voisi päätellä. Ilmiö selittynee osittain kroonisiin sairauksiin liittyvänä sopeutumisena. Käytännössä potilaat voivat olla suhteellisen tyytyväisiä huonosta terveydentilastaan tai puutteellisista elinoloistaan huolimatta. Tämä korostaa terveydenhuollon vastuuta hoitojen aktiivisessa tarjoamisessa (33). Elämänlaadun näkökulmasta skitsofreniapotilaiden masennuksen hoitoon tulisi kiinnittää aiempaa enemmän huomiota. Masennuksen merkitys elämänlaadulle on suurempi kuin positiivisten oireiden, vaikka hoito kohdistuukin usein ensisijaisesti niihin. Kognitiiviset vaikeudet ovat yleisiä a ja erityisesti skitsofreniaa sairastavilla. Ne hankaloittavat päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja heikentävät vuorovaikutusmahdollisuuksia sekä yleistä psykososiaalista toimintakykyä. Ne voivat myös vaikeuttaa erilaisten hoitoon liittyvien asioiden ymmärtämistä ja muistamista. Psykoosisairaus on yleisimpiä mielenterveyssyistä johtuvia eläkkeelle siirtymisen syitä, joka usein tapahtuu jo nuorella aikuisiällä. Yksilöllinen neuropsykologinen ja muu kognitiivinen kuntoutus ja/tai tuettu työllistyminen voivat olla keinoja parantaa a sairastavien mahdollisuuksia osallistua työelämään, mikä voi suoraan kohentaa potilaiden elämänlaatua. n Kiitokset Kiitämme kaikkia Terveys 2 - ja Psykoosit Suomessa -tutkimuksiin osallistuneita, Terveys 2 -tutkimusta johtanutta professori Arpo Aromaata, Terveys 2 -tutkimuksen toteuttanutta kenttäorganisaatiota sekä Psykoosit Suomessa -tutkimuksen haastattelijoita Tuula Monosta, Merja Blomia, Helena Kurrua ja Marjut Keinänen-Guillaumea. 869

ENGLISH SUMMARY Satu Viertiö Ph.D., Researcher National Insitute for Health and Welfare Department of Mental Health and Substance Abuse Services satu.viertio@thl.fi Jonna Perälä Samuli I. Saarni Krista Partti Suoma Saarni Jaana Suokas Annamari Tuulio-Henriksson Jouko Lönnqvist Jaana Suvisaari Physical comorbidity and functional limitations in psychotic disorders in Finland Background Schizophrenia and other psychotic disorders are associated with increased risk of developing medical comorbidity and 2- to 3-fold risk of premature death from medical illnesses. A nationally representative sample allows a comparison of somatic disorders and functional capacity between persons with psychotic disorder and those without. Methods The Health 2 study was based on a nationally representative survey of 828 persons aged 3 or older. The fieldwork consisted of a home interview and a health examination. The Psychoses in Finland study is a substudy of the Health 2 survey. Persons with possible psychotic disorder were screened and interviewed using SCID-I. Results The prevalence estimate of type 2 diabetes was significantly higher among subjects with schizophrenia or other non-affective psychotic disorders (ONAP) than in the general population. Users of all types of antipsychotic medication had increased prevalence of type 2 diabetes. The criteria of metabolic syndrome were fulfilled more often in subjects with schizophrenia or ONAP than in those without psychotic disorder, though not statistically significantly. However, subjects with schizophrenia had significantly lower HDL cholesterol and higher triglyceride and glucose levels and larger waist circumference, but lower systolic blood pressure than the remaining study population. Coronary heart disease was not more common among subjects with psychotic disorder than in the general population, but large Q-waves suggesting past myocardial infarction were more frequent in subjects with schizophrenia. Schizophrenia was associated with obesity, abdominal obesity and high body fat percentage. Women with schizophrenia and men with affective psychosis had significantly lower bone ultrasound values than the general population. Subjects with schizophrenia had also lower vitamin D levels, which is a risk for osteoporosis. Both near and distant vision were reduced in subjects with schizophrenia but not in subjects with psychotic disorders. Self-reported problems with vision were more common in subjects with schizophrenia and vision had been examined less often during the previous 5 years than in subjects with other psychotic disorders. Self-reported and test-based mobility limitations were highly prevalent in subjects with schizophrenia and ONAP as was weak muscle strength. Even participants under 55 years reported more difficulties in walking, stair climbing and running than the general population. Schizophrenia and ONAP were associated with limitations in activities and instrumental activities of daily living as well as in social functioning. One significant predictor of problems was reduced vision, which at least in some situations could be easily corrected. Subjects with schizophrenia had generalised cognitive impairment, while those with ONAP were impaired in verbal memory and processing. Schizoaffective disorder was associated with the largest loss of quality of life, with bipolar I disorder associated with similar or smaller loss than schizophrenia. Current depressive symptoms explained most of the loss of quality of life. Conclusions Medical problems and functional limitations were significantly more common in subjects with psychotic disorder than in the general population. Annual health examinations are necessary in order to more effectively discover these problems. More attention should be paid to active treatment of depression. 869a