MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA KROONISEN SYDÄNSAIRAUDEN PALLIATIIVIINEN HOITO Paula Ruuska-Piiroinen Kardiologi Paavo Uusimaa Kardiologi, Lääketieteellinen johtaja 1. ja 2.10.2019 TERVEYTESI MENEE EDELLE 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 1
YLEISTÄ Kun puhutaan sydänpotilaan palliatiivisesta hoidosta, tarkoitetaan yleensä sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitoa Sydämen vajaatoiminta ei ole tauti vaan syndrooma Vajaatoiminta on monista eri syistä johtuva sydämen pumppauskyvyn aleneminen, joka johtaa moninaisiin useita elimiä käsittäviin oireisiin Verenkierrolliset, hormonaaliset, metaboliset muutokset Oirekuva vaihtelee sydämen vajaatoiminnan asteen ja osittain myös taustalla olevan syysairauden mukaan esim. infarktin aiheuttama vajaatoiminta (systolinen) vs. hoitamattomaan aortastenoosiin liittyvä vajaatoiminta (diastolinen) Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa 1-2 % terveydenhuollon kustannuksista ja ¾ näistä johtuu sairaalahoidosta, joka yleensä keskittyy potilaan 6 viimeiseen elinkuukauteen 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 2
SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITO: VAJAATOIMINTAPKL Kardiologi-vajaatoimintahoitaja-työpari on hoidon kulmakivi Diagnostiikka ja perusterveydenhuollon konsultointi Seurannan organisointi yhdessä pth:n kanssa Vaativien sydänpotilaiden seuranta mm. laitehoidot Hoitolinjausten tekeminen myös palliatiiviseen hoitoon siirryttäessä 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 3
SYDÄNPOTILAIDEN PALLIATIIVISEN HOIDON NYKYTILA I Nykykardiologia perustuu tutkittuun tietoon, joiden perusteella kardiologinen yhteisö (ESC ja ACC/AHA etunenässä) tekee ohjeistuksia (guidelines) ja pitää niitä hyvin yllä Kardiologia on invasiivinen ala kirurgian tapaan ja vallitseva asenneilmasto on ollut: Mitä ei voida tempuilla tai lääkkeillä hoitaa, ei ole kardiologien työtä tai ylipäätään oikeaa tai hyvää hoitoa Todellisuudessa nämä potilaat ajautuvat sisätautilääkärien ja kardiologien hoitoon ja varsinkin päivystykseen ja terveydenhuoltojärjestelmä odottaa linjausta näiden potilaiden hoidosta Kardiologian koulutustapahtumissa aiheesta on puhuttu todellisuudessa vasta runsaan viiden vuoden ajan. Suomessa edelläkävijöitä mm. Keski-Suomi; dosentti Pirjo Mustonen ja professori Jorma Kokkonen Pirkanmaalla useampia henkilöitä Tähän esitykseen on lainattu ajatuksia ja kuvia heidän esityksistään SKS:n vuosikokouksista 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 4
PIRJO MUSTONEN SKS 2016 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 5
KUOLEMAAN JOHTAVIEN SAIRAUKSIEN KULUSSA ON EROJA 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 6
SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN KULKU VS. HOITO Aika taudin puhkeamisesta diagnoosiin vaihtelee Hoitavan lääkärin ja potilaan on usein vaikea tietää, missä vaiheessa taudin kulussa ennusteen suhteen ollaan oikeasti menossa ennen kuin seurantaa on tehty Luonnollinen kulku vaihtelee etiologiasta ja valituista/mahdollisista hoitomenetelmistä riippuen Huonoa alkuvaihetta voi seurata pitkä oireeton vaihe ja tauti voi kokonaan parantua tai asettua kompensaatioon pitkäksi aikaa 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 7
SYDÄNPOTILAIDEN PALLIATIIVISEN HOIDON NYKYTILA 2 mutta siltikin lisää itseruoskintaa ja puolustelua Vain 7 % sydämen vajaatoimintapotilaista vs. 50 % syöpäpotilaista saa palliatiivista hoitoa Euroopassa On sekä potilaiden että hoitohenkilökunnan väärinkäsitys, että palliatiivinen hoito sydänsairauksissa rajoittuu vain viimeisiin päiviin tai viikkoihin Vallitseva asenneilmasto (sekä potilaiden että hoitohenkilökunnan) saattaa olla este sydänpotilaiden palliatiivisen hoidon kehittymiselle 30 % kardiologeista kokee epävarmuutta puhuttaessa ennusteesta, loppuvaiheen hoidosta tai saattohoitoon siirtymisestä (Palliat Med 2015;29:260-267) Huonosta ennusteesta puhuminen on vaikeaa, koska ennustaminen on sydäsairauksissa joskus vaikeaa 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 8
PALLIATIIVISTA HOITOA TARVITSEVAT POTILAAT BMJ 2016;352;i1010 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 9
SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN ENNUSTE 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 10
26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 15
OIREIDEN PATOFYSIOLOGIASTA EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 16
VAJAATOIMINNAN KULKU VS. HOITOMENETELMÄT EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 17
SYDÄNPOTILAAN PALLIATIIVISEN/OIREENMUKAISEN HOIDON ELEMENTIT (TARKEMMIN SEURAAVAT DIAT) EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 18
SYDÄNPOTILAAN (PALLIATIIVINEN) HOITO: KONGESTIO Neste- ja suolarajoitus Furosemidi Zaroxolyn (Spironolaktoni ennustetta parantava, ei ehkä enää tässä vaiheessa) 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 19
SYDÄNPOTILAAN (PALLIATIIVINEN) HOITO: HENGENAHDISTUS Jatkuu tai pahenee adekvaatista lääkehoidosta huolimatta Happi Asento Hengittämisen opettaminen Fysioterpeuttiset interventiot Matala-annoksinen morfiini liuoksena per os Hengitystuet, pleurapunktio? 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 20
SYDÄNPOTILAAN (PALLIATIIVINEN) HOITO: KIPU Kivun syyn ja mekanismin selvittäminen ja hoidon kohdentaminen sen perusteella Paikallishoidot Parasetamolivalmisteet Opiaatit Vältettävä NSAID-valmisteita Muista ummetuksen hoito opiaatteja käyttävillä potilailla EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 21
SYDÄNPOTILAAN (PALLIATIIVINEN) HOITO: DEPRESSIO Toistuvat sairaalahoidot ja elämän laadun aleneminen Aktiivinen havaitseminen Moniammatillinen hoito, jossa osana lääkehoito SSIR ja mirtatsapiini EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 22
SYDÄNPOTILAAN PALLIATII- VISEN HOIDON PROSESSI EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 23
PALLIATIIVISEN HOIDON TARPEEN ARVION KÄYNNISTYMINEN (LIITTYY EDELLISEEN DIAAN*) Merkittävä muutos sydäntilanteessa Uusi oire tai sairaalahoito, elvytys ICD tarve tai vaihto Sydämen siirtoarvio Leikkauksen tai muun toimenpiteen tarve Riskimarkkerit kohoavat: NYHA-luokka nousee, ruokahalu laskee jne. Kontrollikäynnillä havaittavat muutokset Vuosittaiset tarkistukset stabiilissa tilanteessa Muu sairastavuus Potilaaseen tai perheeseen liittyvät tekijät Keskustelupyynnöt joko potilaalta, omaisilta tai avustajilta/hoitopaikasta Avun tarpeen lisääntyminen EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 24
EAPC 2019 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 25
26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 26
MILLON SYDÄNPOTILAALLE PALLIATIIVINEN HOITO? Toistuvia vaikeita vajaatoiminnan pahenemisvaiheita optimaalisesta hoidosta huolimatta Sydämensiirto tai mekaaninen apupumppu ei tule kyseeseen Huono elämänlaatu NYHA 4-tasoisen oireiston takia Kardiaalisen kakeksian merkit (esim. matala S-alb apuna) Kokeneen kliinikon arvioimana ennuste on huono Varmista vielä, että diagnoosi on oikea ja onko se pelkästään syynä huononevaan tilanteeseen Mieti muiden sairauksien hoito ja mieti vielä kerran onko hoidossa tehostamisen mahdollisuuksia Varmista osaako potilas hoitaa itse itseään (omahoito) MUKAELTU KSSHP HOITOKETJU 2016 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 27
PALLIATIIVISEN HOIDON PÄÄTÖS JA HOITO SEN JÄLKEEN Päätöskeskustelulle on oltava aikaa; seniorilääkäri, vajaatoimintahoitaja, potilaan omainen hänen niin toivoessaan Kirjataan selvästi sairaskertomukseen siten, että mm. päivystystilanteessa tieto löytyy helposti Varmista osaavatko potilas, hänen lähipiirinsä ja hoidosta vastuussa olevat ammattilaiset hoitaa, kun palliatiivisen hoidon päätös on tehty Myös hyvä oireiden hoito ja palliatiivinen hoito saattaa vaatia toistuvaa arviointia (vaikka hoidon painopiste siirtyy esh:sta pth:oon, oma lääkäri, sydänhoitaja) edelleen vajaatoimintahoitajaa ja vajaatoimintapkl lääkäriä konsultoiden Palliatiivisen hoidon päätös ei saa olla heitteille jättö eli arvioi, mitä apua potilas sen jälkeen tarvitsee, kuka häntä tukee eli mikä on turvaverkko Terminaalivaiheen hoito alueen yhteisten ohjeistusten mukaisesti Vältetään tilanteita, jotka estävät rauhallisen kuoleman mm. ICD:n iskuterapioiden poistaminen MUKAELTU KSSHP HOITOKETJU 2016 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 28
RYTMIHÄIRIÖTAHDISTIN (ICD) JA PALLIATIIVINEN HOITO Magneetin asettaminen tahdistimen päälle lopettaa iskut 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 29
PALLIATIIVISEN HOITOPÄÄTÖKSEN EDUT JA HAITAT ERI OSAPUOLILLE Potilas Turvallinen loppuvaiheen hoito ilman kärsimystä ja rauhallinen kuolema Tarpeeton aktiivisten hoitotoimenpiteiden ja komplikaatioiden välttäminen Siirtymävaihe voi tuntua vaikealta, jos koko hoitava henkilöstö muuttuu kerralla (esh-pthsaattaen vaihtaminen) PTH ESH tuki linjaamisessa Uuden toimintatavan sisäänajo ei tapahdu hetkessä ESH Mahdollisuus tarjota hyvää hoitoa, vaikka parantavaa hoito ei ole enää olemassa Uuden toimintatavan sisäänajo ei tapahdu hetkessä Yhteiskunta Täysin turhien kustannusten välttäminen Laadukas ja potilasta kunnioittava hoitokulttuuri 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 30
26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 31
IÄKKÄÄN POTILAAN SYDÄNTOIMENPITEIDEN TARPEEN ARVIOINTI Vaikka ei ole varsinaista palliatiivista hoitoa tulee tämä lähelle tämän esityksen aihetta ja on vaikea jättää käsittelemättä Erityisen ajankohtaisesti viime vuosina, kun TAVI eli aortaläpän asennus katetriteitse on tullut mahdolliseksi ja yhä usaempia suuren leikkausriskin potilaita pystytään auttamaan Aortastenoosi on ikääntyvän väestön sairaus, joka johtaa hoitamattomana (=leikkaamatta) ajan kuluessa sydämen vajaatoimintaan ja/tai äkkikuolemaan Mikä on potilaan todellinen toimintakyky? 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 32
KARDIOLOGI NÄKEE POTILAASTA USEIN VAIN KOLMION HUIPULLA OLEVAT ASIAT Jämsén SKS 2018 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 33
IÄKKÄÄN POTILAAN OIREIDEN TAUSTALLA USEAMPI SYY Jämsén SKS 2018 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 34
IÄKKÄÄN POTILAAN LEIKKAUSPÄÄTÖS Jämsén SKS 2018 26.9.2019 MEHILÄINEN LÄNSI-POHJA TERVEYTESI MENEE EDELLE 35
KIITOS TERVEYTESI MENEE EDELLE