HYVÄ VASTAANOTTO Kierros 4, 2015 Loppuraportti Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus
Yleistä Valkeakosken kaupungissa on n. 21 200 asukasta. Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskuksessa on yksi terveysasema. Hyvävastaanotto-projektiin osallistui Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskuksesta avosairaanhoidon tulosyksikkö, johon kuuluu lääkäreiden ja hoitajien vastaanotot. Aikaisemmin avosairaanhoito on osallistunut Potku 1 ja Potku 2 hankkeisiin. Projektiin osallistujat: Tiina Määttä, avosairaanhoidon ylilääkäri/ johtava ylilääkäri Elina Kontiainen, osastonhoitaja Riikka Luoto, terveyskeskuslääkäri Johanna Vihervä, sairaanhoitaja Satu Hakala, hoitaja Projektityöryhmä piti säännöllisesti työkokouksia projektin aikana ja sopi tehtävistä mittauksista sekä niiden toteuttamisesta sekä vastuuhenkilöistä. Hyvä vastaanottomalli esiteltiin myös avosairaanhoidon työpaikkakokouksessa. Lähtötilanne Valkeakosken terveyskeskuksen vastaanottotyö toteutetaan hoitaja-lääkärityöparimallilla. Työparimalli otettiin käyttöön marraskuussa 2013. Lisäksi terveyskeskus huolehtii virka-ajan päivystyksestä arkisin klo 8-16. Muuna aikana päivystyspalvelut tuotetaan ostopalveluna Valkeakosken sairaalasta. Avosairaanhoidossa työskentelee 11 hoitaja-lääkärityöparia. Avosairaanhoidon lääkäreiden virat ovat olleet täynnä, mutta virassa olevien lääkäreiden erilaisia sijaistamattomia poissaoloja on ollut paljon. Esimerkiksi vuonna 2014 lääkäreiden sijaistamattomia poissaoloja oli yhteensä 120 viikkoa. Myös tammi-maaliskuussa 2015 avosairaanhoidossa oli kolmen lääkärin vajaus sijaistamattomien poissaolojen vuoksi. Työparimalliin siirtymisen yhteydessä lääkäreiden työaikamuoto muuttui väestövastuumallista viikkotyöaikaan. Lisäksi terveyskeskuslääkäreillä on viikoittain paljon eriytettyä työtä (neuvolat, tehostettu palveluasuminen,
A-klinikka, opiskelijaterveydenhuolto). Avosairaanhoidon lääkärit päivystävät omassa päiväpäivystyksessä 1-2 kertaa viikossa 4 tunnin vuoroissa. Lääkäreiden sijaisina on pääsääntöisesti vastavalmistuneita lääkäreitä, joiden päiväohjelma on ainakin aluksi hieman väljempi. Nämä kaikki edellä mainitut asiat ovat heikentäneet vastaanottoaikojen saatavuutta. Tästä syystä myös jono lääkärin vastaanotoille kasvoi alkuvuoden aikana. Vapaita vastaanottoaikoja lääkärin vastaanotolle ei ollut. Kaikki lääkärin vastaanottoaikaa tarvitsevat asiakkaat laitettiin jonoon. Maaliskuussa 2015 jonossa lääkärin vastaanotolle oli lähes 300 potilasta. Tästä syystä myös päiväpäivystys ruuhkautui. Asiakkaita siirtyi ruuhkapäivinä iltapäivystykseen jopa yli kymmenen, vaikka päivystyksen lääkäriresurssia oli lisätty siten, että maanantaisin ja perjantaisin oli kaksi päivystävää lääkäriä klo 10 14. Tähän käytetty aikaresurssi oli taas pois lääkärin kiireettömistä vastaanottoajoista ja paine kasvoi entisestään. Hoitajan vastaanotolle pääsemisessä ei ole ollut merkittäviä vaikeuksia. Jonopäivien laskemiseksi oli avosairaanhoidossa tähän saakka käytetty ns. T1 lukua, joka kertoo ensimmäisen vapaan ajan lääkärille. T1-ajan laskemiseksi laskettiin 5 eri lääkärin ensimmäisen vapaan ajan keskiarvo. Avosairaanhoidon talousarvion tunnuslukujen tavoitteena on T1 =10. Avosairaanhoidon puhelinliikenne on hoidettu omana toimintana marraskuusta 2013 alkaen, samalla kun terveyskeskuksessa siirryttiin hoitaja-lääkärityöparimalliin. Puhelinjärjestelmässä on takaisinsoittojärjestelmä. Välitön yhteydensaanti terveyskeskukseen virka-aikana toteutuu asetuksen vaatimalla tavalla. Muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta vastausprosentit (alle 5min) ovat olleet yli 80 %. Puhelinvastausprosenttia seurataan viikoittain ja kuukausittain. Siitä raportoidaan myös säännöllisesti talousarvioin toteutumisen seurannassa. Terveysasemalla oli jo ennen Hyvä vastaanotto osallistumista kehitetty paljon uusia toimintamalleja. Aikatyyppejä on yhtenäistetty ja vähennetty, kokousajankohdat suunniteltiin uudelleen ja päivystysvastaanotolla otettiin käyttöön ns. viitteellinen ajanvaraus. Tästä on saatu hyviä kokemuksia sekä asiakkailta että henkilökunnalta.
Hyvä vastaanotto-projektiryhmän mukaan suurin ongelma avosairaanhoidossa on ollut lääkäreiden vastaanottoaikojen huono saatavuus ja päivystyksen ruuhkautuminen. Nämä nähtiin tärkeimpinä kehittämiskohteina. Tavoitteet Tavoitteeksi asetettiin vastaanottoaikojen saatavuuden paraneminen niin, että asiakas saa ajan lääkärin kiireettömälle vastaanotolle 10 vuorokaudessa ja päivystysajan samana tai viimeistään seuraavana päivänä eikä jonoa lääkärin vastaanotolle ole (T3= 10 päivää). Tasapainomittauksen toteuttaminen Tasapainolaskurimittaus kysynnästä ja tarjonnasta tehtiin viikoilla 9, 10 ja 21. Hyvä vastaanottomittauksen suunnittelusta ja käytännön toteutuksesta vastasi Hyvä vastaanottotiimi. Mittaus tehtiin lääkäreille. Avosairaanhoidon henkilökuntaa ohjattiin henkilökohtaisesti mittauslomakkeen täyttämisessä. Ennen varsinaista mittausta tehtiin koemittaukset yhtenä päivänä. Kysynnäksi laskettiin hoidon tarpeen arvioinnin jälkeinen reaalikysyntä. Samalla aloitettiin myös systemaattinen kolmannen vapaan ajan laskeminen, ns. T3, joka on kaikkien lääkäreiden 3.vapaan ajan mediaani. Tasapainomittauksen ja T3-ajan seurannan tulokset Kysynnän ja kapasiteetin mittausten tuloksena todettiin, että lääkärin vastaanottoaikojen kysyntä oli 16 % suurempaa kuin kapasiteetti (taulukko1). Suurin kysyntä painottui maanantaille ja tiistaille (kuvaaja1). Päivystysaikoja kysyttiin kahden viikon aikana 23 tuntia, kiireettömiä aikoja 354 tuntia. Kahden viikon seurannan aikana selvisi, että lääkärit tekivät vastaanottotyötä 40 tuntia suunniteltua enemmän kokouksien, koulutusten ja konsultaatioajan kustannuksella (kuvaaja 2). T3-ajan seurantaa tehtiin viikosta 4 lähtien (kuvaaja 3). Osana viikoista T3-aika jäi kirjaamatta, mikä näkyy kuvaajassa valheellisena T3-ajan nollautumisena. T3-aika laski ollen matalimmillaan T3=10, mutta elokuun sijaistamattomat kesälomat ja Äly-Exelin käytön herpaantuminen nostivat T3-aikaa hetkellisesti.
Käyntien kysyntä % Aika Ulkoinen kysyntä 97 % 388 Sisäinen kysyntä 3% 11 Ryhmäkäyntien kysyntä 0 0 Kysyntä - kaikki 100 % 399 Todellinen vo. kapasiteetti 84% 335 total -16% -64 Taulukko 1. kysynnän ja kapasiteetin suhde 120 100 80 60 40 20 puhelinaika päivystysaika kiireetön vastaanottoaika maananta i Kuvaaja 1. Kysyntä tunteina, viikot 9-10. 0 tiistai keskiviikk o torstai perjantai puhelinaika 5,5 5 2,75 0 7,5 päivystysaika 6,75 6,58 3,5 1,5 4,75 kiireetön vastaanottoaika 86,3 81,5 64,8 65,5 56
250 200 150 100 50 0 vastaan otto päivysty s puhelin aika toimisto eriytett y konsult aatio ruokailu kokous koulutu s hallinto suunniteltu 162,8 112,16 22,25 144 75,9 33,9 54,5 28,75 23,5 11 0 toteutunut 203,1 101,45 30,3 112,6 47,78 18,5 53,9 9,5 10,4 13,75 15,1 muu suunniteltu toteutunut Kuvaaja 2 Suunniteltu ja toteutunut kapasiteetti, viikot 9-10 T3-Mediaani Lääkäri 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 Mediaani Lääkäri Kuvaaja 3. T3-ajan kehitys vuonna 2015 viikoilta 4 viikolle 34
Tehdyt muutokset ja toimenpiteet Kysynnän ja kapasiteetin mittausten perusteella sovittiin kehittämistoimenpiteistä. Uusia kehitettäviä ja seurattavia asioita tuli esille myös projektiryhmän työkokouksissa. Huhtikuussa järjestettiin kolme iltavastaanottoa klo 16-20. Iltavastaanotolla työskenteli kaksi lääkäriä ja kaksi hoitajaa. Ylilääkäri otti vastuun lääkäreiden päiväohjelmien muokkaamisesta. Ylilääkäri kävi jokaisen lääkärin kanssa läpi henkilökohtaisesti kysynnän ja kapasiteetin mittaustulokset ja sopi päiväohjelmaan tehtävistä muutoksista. Lääkäreiden päiväohjelmat tehtiin uudelleen vastaamaan tasapainolaskurin mukaisia päiväkohtaisia kysyntätietoja. Aikaisemmin valtaosa lääkäreistä vastasi itse päiväohjelman tekemisestä, mutta nyt sovittiin, että yksi hoitajistamme tekee lääkäreiden päiväohjelman Äly-Exelin ja ylilääkärin ohjeiden mukaan. Aikojen saatavuutta ja jonossa olevien asiakkaiden lukumäärää seurataan joka päivä. Tarvittaessa päiväohjelmiin tehdään muutoksia. Lääkäreiden kesälomat suunniteltiin tasaisemmin. Toiminnan kehittämiseksi ja kapasiteetin lisäämiseksi hyödynnettiin myös neuvolassa työskentelevän lääkärin resurssi tehokkaammin. Neuvolalääkäreiden varaamatta jääneet ajat muutettiin avosairaanhoidon lääkärin vastaanottoajoiksi. Käyttämättä jääneet neuvolan lääkäriajat vapautetaan 1-2 päivää aiemmin avosairaanhoidon vastaanottoajoiksi. Neuvolan lääkärin huone varusteltiin niin, että samassa huoneessa pystyttiin järjestämään myös tavallinen lääkärin vastaanotto. Em. toimenpiteen vaikutusta arvioitaessa laskettiin neuvolapäiville avatut ja varatut avosairaanhoidon vastaanottoajat. Laskenta tehtiin 13.4-11.6.2015 väliseltä ajalta. Tällä aikavälillä neuvolalääkärin vastaanottopäiviä oli 27. Näiden päivien käyttämättömille neuvola-ajoille varattiin avosairaanhoidon lääkärin vastaanottoa yhteensä 34 tuntia 10 minuuttia. Työyhteisöstä nousseen kehittämisidean tuloksena syntyi ajatus pika-poli-päivästä. Kyseisenä päivänä lääkärille on varattavissa kahdeksan 10 minuutin vastaanottoaikaa nopeille vastaanottokäynneille, esim. lasten korvakontrollit, injektiot, luomen tai patin näytöt sekä muut pienet toimenpiteet. Pikapoli toteutetaan kahdessa vierekkäisessä vastaanottohuoneessa. Hoitaja valmistelee potilaat ennen varsinaista vastaanottoaikaa, jolloin lääkärin työskentely nopeutuu. Tällä hetkellä lyhyimmät, vastaanotolle varattavissa olevat ajat, ovat 15 minuutin mittaisia. Ensimmäisen
pikapoli-päivän jälkeen koettiin ajanvarauksen tekeminen ongelmalliseksi. Hoitajien oli vaikea löytää lääkärin pikapoliaikaa, koska jokaisen lääkärin päiväohjelma piti käydä läpi päiväkerrallaan. Pikapolille päädyttiin tekemään oma aikatyyppi, joka helpottaa pikapoliajan varaamista ja potilaiden informointia ajanvarauksen yhteydessä. Lisäksi pikapolin 10 min vastaanottoajan riittävyyttä arvioidaan pikapolipäivän aikana. Kiireellisen hoidon tarvetta kartoitettiin kysynnän mittauksella. Tästä saadun tiedon avulla tehtiin päätös luopua toisesta päivystävästä lääkäristä maanantaisin ja perjantaisin. Tämä vapautuva resurssi käytettiin kiireettömän vastaanoton kapasiteetin lisäämiseen. Jokaisen lääkärin päiväohjelmaan on suunniteltu myös kiireellisiä vastaanottoaikoja. Akuuttiaikojen antamisesta on laadittu kirjalliset ohjeet. Akuuttiaikoja saa antaa pääsääntöisesti vain samana päivänä. Seuraavalle päivälle ennen klo 10.30 olevat päivystysajat saa antaa edellisenä päivänä. Päivystyksen sujuvuutta ja kuormitusta seurataan mm. laskemalla yhteispäivystykseen klo 16 jälkeen siirtyvien potilaiden määrää ja kuinka monta potilasta ohjataan suoraan yhteispäivystykseen hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen, silloin kun hoito on tarpeellista, mutta päivystävä lääkäri ei ehdi ottamaan potilasta vastaan. Näiden lukujen avulla voidaan arvioida päivystysaikojen tarvetta ja lisätä tarvittaessa akuuttiaikoja lääkäreille. Päivystyksen sujuvuutta mitattiin viikoilla 22, 23 ja 26. Viikolla 22 oli käytössä vielä toinen päivystävä lääkäri. Viikolle 23 oli suunniteltu akuuttiaikoja kakkien lääkäreiden päiväohjelmiin. VKO 22 VKO 22 VKO 23 VKO 23 VKO 26 VKO 26 YHT. Siirretyt Ohjatut Siirretyt Ohjatut Siirretyt Ohjatut MA 0 0 2 0 2 2 6 TI 1 0 1 0 0 2 4 KE 0 0 0 1 2 6 9 TO 2 2 0 0 0 2 6 PE 2 0 3 2 0 1 8 YHT. 5 2 6 3 4 13 33 Taulukko 1. Yhteispäivystykseen siirretyt ja ohjatut potilaat viikoilla 22, 23 ja 26
Avosairaanhoidossa aloitettiin myös jatkuvan asiakaspalautteen kerääminen kesäkuun alussa ns. Happy or Not -kyselylaitteella. Palautetta kerätään webropo-ohjelmalla. Laite on ollut aluksi testikäytössä, mutta jatkossa on tarkoitus suunnitella tarkoituksenmukaiset kysymykset asiakkaiden palvelukokemusten keräämiseksi. Pohdinta Avosairaanhoidon toiminta on parantunut ja tehostunut Hyvä Potku-hankkeen aikana. Projektiryhmä on ollut aktiivinen, innostunut ja sitoutunut toiminnan kehittämiseen. Hyvä Potkuhankkeen menetelmien avulla lääkärin vastaanottoaikojen saatavuus on parantunut ja jonot lääkärin vastaanotolle ovat poistuneet. Kehittämistoimenpiteet ovat olleet hyvin käytännönläheisiä ja ne ovat ratkaisseet monta ongelmaa. Toimintatavat ovat yhdenmukaisempia. Iltavastaanotoilla ei saatu jonoa lääkärin vastaanotolle lyhennettyä. Toisaalta iltavastaanottojen avulla jono ei enää kasvanutkaan. Päivystävän lääkärin lisäresurssi maanantaisin ja perjantaisin on pystytty poistamaan, koska lääkäreillä on ollut päivystysaikoja vapaana. Henkilökunnan työtyytyväisyys on parantanut, koska asiakkaille ei ole tarvinnut myydä ei oota. Henkilökuntaa on palkittu hyvästä työstä kakkukahveilla. Työpari, joka saavutti ensimmäisenä tavoitteen mukaisen T3 = 10, palkittiin kuohuviinillä. Taukohuoneessa on nyt myös jatkuva fiiliskysely (ks. Liite 1). Pika-poli-toiminnan tavoitteena on resurssien lisääminen ja nopeiden vastaanottoaikojen keskittäminen, jolloin lääkäriresurssia vapautuu pidemmille vastaanottoajoille. Normaalin lääkärin vastaanoton puitteissa kahdeksan ns. nopeaa vastaanottoa kestää ajallisesti 120 min. Pikapolilla kahdeksan vastaanottoa toteutuu 80 minuutissa. Ajallisesti lääkäriresurssia säästyy 40 minuuttia. Pikapolilla käyneiltä potilailta kerättiin myös asiakaspalautetta. Kaikki potilaat antoivat kiitettävän kokonaisarvosanan vastaanotosta. Myös lääkäreiden ja hoitajien kokemukset pikapoli-päivästä olivat myönteisiä. Myös kokemukset vapaiden neuvola-aikojen siirtämisestä vastaanottojen käyttöön ovat olleet myönteisiä.
Yhteydensaanti terveyskeskukseen toimii. Tammikuusta toukokuuhun työparihoitajat ovat pystyneet vastaamaan 84 % puheluista alle 5 minuutissa. Hoitajat ovat kokeneita ja hoidon tarpeen arviointi on ollut tehokasta. Lääkäreiden vastaanotolle ohjautuu ne asiakkaat, jotka tarvitsevat lääkärin vastaanottoaikaa. Jatkokehittämissuunnitelmat Keskeisenä jatkokehittämissuunnitelmana on säilyttää hyvä saatavuus myös tulevaisuudessa. Se edellyttää hyvää päivittäistä ja viikoittaista toiminnan johtamista sekä henkilökunnan sitoutumista Hyvä Potku-menetelmien käyttöön myös tulevaisuudessa. Tämä vaikuttaa selvästi myös henkilökunnan jaksamiseen ja työtyytyväisyyteen. Kun saatavuus on hyvä, on helpompaa kehittää toimintaa edelleen. Vastaanottoaikojen kysyntää ja kapasiteettia on mitattava myös jatkossa säännöllisesti. Tähän tullaan suunnittelemaan aikataulu. Haasteena on edelleen lääkäreiden onnistunut rekrytoiminen siten, että lääkäritilanne pysyy hyvänä. Lääkäreiden eriytetyn työn määrää tullaan jatkossa arvioimaan edelleen, koska keväällä 2015 neuvolasta löytyi paljon lääkäriresurssia, joka voitiin ohjata avosairaanhoitoon. Asiakkaiden omahoitoa on tehostettava ja myös tähän on mietittävä uusia toimintamalleja. Omia internet-sivuja on kehitettävä sisällöltään enemmän omahoitoa tukeviksi. Asiakkaiden palveluvalikoimaa on kehitettävä tulevaisuudessa vastaamaan paremmin heidän tarpeitaan. Palveluvalikoimaa on parannettava mm. ryhmätoimintaa kehittämällä. Kehittämistyö jatkuu. Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus osallistuu syksyllä 2015 käynnistyvään Parempi arki hankkeeseen. Hankkeen viitekehyksenä on asiakaslähtöisyys ja yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto. Kohderyhmänä on paljon palveluja käyttävät asiakkaat. Hankkeeseen on koottu moniammatillinen työryhmä sosiaali- ja terveyskeskuksen eri toimipisteistä. Työryhmän tavoitteena on mm. kehittää malleja paljon palveluja käyttävien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten asiakkaiden tunnistamiseen ja kohtaamiseen sekä löytää varhaisen tuen toimintatapoja mm. päihde- ja mielenterveysongelmien tai muiden elämänhallinnan ongelmien ehkäisemiseksi.
Liite 1 Mitä muijat ja äijät mikä Buugi lisää viikon työfiilis perjantaina kouluarvosanoilla 4-10