Hyvä Potku-hanke Kiteen terveyskeskuksessa LOPPURAPORTTI
2 1. Kiteen kaupunki Kitee on maaseutumainen pikkukaupunki Pohjois-Karjalassa, Itä-Suomen läänissä. Kitee yhdistyi Kesälahden kunnan kanssa v. 2013 alusta. Asukkaita on n. 11 100, yli 65 vuotiainen osuus on korkea, lähes kolmannes asukkaista. 2. Kiteen terveyskeskus Kiteen uusi terveyskeskus on valmistunut elokuussa 2014. Vastaanottotoiminta, päivystys ja muut toiminnot pääsivät aloittamaan 4.8.2015 potilaiden vastaanoton ajanmukaisissa ja ergonomisesti varustetuissa tiloissa. Uuteen terveyskeskukseen pääsi samalla palaamaan sisäilmaongelmien takia evakossa olleet toimintayksiköt fysioterapia, diabeteshoitaja- ja lääkäri sekä neuvolat ja aikuisten terveysneuvonta. Lisäksi Kiteen terveyskeskuksessa toimii laboratorio (Islab) ja röntgen (PKSSK) ja aiemmin sisäpuolelta peruskorjatuissa tiloissa terveyskeskussairaala. Kesälahdella on oma terveyskeskus, jossa toimii lääkärin vastaanotto, sairaanhoitajan ja terveydenhoitajien vastaanotot, työterveyshuolto, hammashoitola sekä fysioterapia kolmena päivänä viikossa. Kiteen terveyskeskuksen vastaanoton henkilökunta Vastaanottopalveluissa on johtava lääkäri ja 9 terveyskeskuslääkärin virkaa, joiden täyttöaste vaihtelee. Näistä yksi on lastenlääkäri 54 %:n työajalla ja yksi sisätautilääkäri/diabeteslääkäri 65 %: n työajalla. Yksi lääkäri työskentelee kokoaikaisesti Kesälahdella ja yksi Kiteen päivystysvastaanotolla. Kiteen vastaanotolla on 7 sairaanhoitajaa, 3 perushoitajaa, yksi terveyskeskusavustaja, kaksi osastosihteeriä, muistihoitaja ja diabeteshoitaja. Päivystyksessä heistä työskentelee 2 sairaanhoitajaa ja 1 perushoitaja. Vastaanoton tulosyksikössä on fysioterapeutteja Kiteellä 3, joista yksi hoitaa kolmena päivänä Kesälahtea, lisäksi osa työterveyshuollon fysioterapeutin työstä kohdentuu vastaanottopalveluihin. Kesälahden vastaanoton henkilökunta Kesälahden vastaanotolla työskentelee lääkärin lisäksi yksi sairaanhoitaja, yksi terveydenhoitaja, jonka työajasta 30 % on aikuisten terveysneuvonnan työtä ja 70 % diabetespotilaiden vastaanottoa, yksi
3 perushoitaja ja yksi terveyskeskusavustaja, joka hoitaa aamupäivisin laboratorionäytteiden oton ja siihen liittyvät tehtävät. 3. Vastaanoton kysyntää lisääviä muutoksia palveluissa Kiteellä on muutettu palvelurakennetta viimeisten viiden vuoden aikana purkamalla laitospaikkoja ja kehittämällä hoidon porrastusta perusterveydenhuollon sisällä. Päivystysaikaa on kavennettu viimeisten vuosien aikana niin, että 2015 alusta päivystys toimii arkisin klo 8-16 ja muina aikoina Pohjois-Karjalan keskussairaalan yhteispäivystyksessä. Samalla lääkärin ja hoitajien resurssia on siirretty ajanvarausvastaanoton puolelle. Terveyskeskuksessa on vuoden 2015 alusta alkaen järjestetty lääkärin ja sairaanhoitajan kiireetöntä iltavastaanottoa ajanvarausvastaanoton puolella kahtena iltana viikossa klo 18 asti. Laitospaikkoja on jäljellä Kiteen terveyskeskuksessa toimivassa terveyskeskussairaalassa 20. Terveyskeskussairaalan yhteyteen on syksyllä 2014 perustettu tehostetun palveluasumisen yksikkö Arppela ( 10 paikkaa), johon tarvittaessa kotiutetaan terveyskeskussairaalasta kuntoutumaan tai odottamaan sopivaa hoitopaikkaa. Laitoshoidon keventäminen tuo painetta nopeisiin kotiutuksiin, vaativuutta kotihoitoon ja muille jatkohoitoon osallistuville tahoille. Samalla kriteerit osastolle ottamiseen ovat tiukentuneet ja osastopaikkaa on usein hankalaa saada päivystyspotilaille. Potilaan jatkohoitopaikan järjestelyt ovat usein vaativa moniammatillinen prosessi ja ruuhkauttavat päivystysvastaanottoa. Lääketieteellistä ja sairaanhoidollista osaamista on viety tehostettuun palveluasumiseen. Tavoitteena on hoitaa kuntalaiset omassa hoitopaikassa loppuun asti välttäen siirtoja hoitopaikoista toiseen. Hoidon tarve lisääntyy viimeisten elinvuosien aikana, jolloin tarvitaan lisää myös lääkärin palveluja ja sairaanhoidollista osaamista sekä saattohoito-osaamista palveluasumisen ja kotihoidon henkilökunnalta. Kotihoitoa on suunnattu eniten apua ja hoitoa tarvitseville. Osa kotihoidon asiakkuuksista on siirretty avopalveluihin sairaanhoitajien vastaanotoille esim. lääkkeiden jakoa ja inr- määrityksiä. Toisaalta tarve lääkäreiden kotikäynteihin ja yleensä lääkäripalveluihin kasvaa ikärakenteen vanhetessa ja sairastuvuuden lisääntyessä sitä mukaa. Kiteen kaupungin työntekijöiden työterveyshuollosta on siirtynyt vuodesta 2014 alkaen terveyskeskuksen vastaanotolle työikäisten pitkäaikaissairaiden hoidon seuranta, joka lisää vastaanottoaikojen tarvetta. Kuntien velvoitetta ja kustannuksia pitkäaikaistyöttömien työllistämisestä on pyritty vähentämään lisäämällä pitkäaikaistyöttömien terveystarkastuksia ja lääkärin vastaanottoa tarpeellisten jatkotoimien käynnistämiseksi. Tavoitteena on joko työllistyminen tai eläkepäätös.
4 Erikoissairaanhoidosta siirtyy myös eri sairausryhmien hoidon seurantoja perusterveydenhuoltoon, viimeisimmäksi v. 2014 alkaen uniapnea- potilaiden seurantakäynnit sairaanhoitajien vastaanotoille. Ikääntyvät kehitysvammaiset tarvitsevat myös lääkärin asiantuntemusta erilaisten somaattisten sairauksien hoidossa ja seurannassa ja lääkäripalvelua on viety heidän asumisyksikköönsä. Vastaanoton kysyntä on lisääntynyt viimeisten vuosien aikana monien tekijöiden summana. Samalla hankalassa taloudellisessa tilanteessa kaupunkia rasittaa virkalääkäreiden puute ja siihen liittyvät ostopalvelut. Hoitohenkilökuntaa on ollut saatavilla hyvin. Hoitajien toimirakennetta on muutettu sairaanhoitajapainotteiseksi, joka tuo mukanaan paljon vastaanottotoiminnan kehittämisen mahdollisuuksia. 4. Hyvä Potku- hanke Kiteellä Hyvä Potku- hankkeessa (POTilas KUskin paikalle) tavoitellaan pysyvää muutosta terveyskeskuksen vastaanoton toimintatavoissa. Tarkoituksena on ottaa käyttöön terveyshyötymallin mukaiset toimintatavat, sekä parantaa palveluiden saatavuutta ja vaikuttavuutta. Käytössä ovat kansainvälisesti näyttöön perustuva ja kansallisesti luotu Terveyshyötymalli sekä aikaisempien POTKU- ja Hyvä Vastaanotto hankkeiden kokemukset, työtavat ja työvälineet. Hankkeen periaatteena on, että saavutetaan tilanne, jossa tämän päivän työt tehdään tänään. Kiteen terveyskeskus pääsi mukaan Hyvä Potku hankkeeseen syksyllä vuonna 2014 (Kaste-osaohjelma). Perusterveydenhuollon ylilääkäri Anu Niemi markkinoi hanketta ensi kertaa talvella 2014 Kiteelle. Hanketyöntekijä Jussi Malinen kävi elokuussa 2014 kertomassa hankkeesta perusturvalautakunnalle, joka hyväksyi hankkeeseen osallistumisen. Kiteen terveyskeskuksen henkilökunnalle järjestettiin infotilaisuus Hyvä Potku-hankkeesta ennen hankkeen alkua. 4.1. Hyvä Potku-hankkeen työryhmä Hyvä Potku-hankkeen työryhmä koottiin moniammatilliseksi edustaen eri vastaanottotoimintoja uudessa terveyskeskuksessa. Työryhmään kuuluivat asiantuntijafysioterapeutti, coach, Tuula Karppinen,
5 terveyskeskuslääkäri Pirjo Valkeapää, sairaanhoitaja Tuula Sarvi Kesälahden terveyskeskuksen vastaanotolta, sairaanhoitaja Eija Kurki, perushoitaja Marja-Leena Naukkarinen, diabeteshoitaja Merja Kettunen ja vastaanoton esimies Päivi Laine. Vastaanoton esimies Päivi Laine, coach Tuula Karppinen ja Kesälahden tiimivastaava sh Tuula Sarvi osallistuivat alkuinfoon esimiehille ja vastaaville 5.9.2014 Joensuussa. Coach Tuula Karppinen ja vastaanoton esimies osallistuivat Coachin to coach -päivään 9.10.2014 Joensuussa. Hyvä Potku-työryhmän työntekijät osallistuivat hankkeen järjestämiin seminaarikierroksiin 20-21.11.2014, 3-4.2.2015, 23-24.4.2015 ja päätösseminaariin 5.6.2015, jossa oli mukana myös johtava lääkäri Marja Kostamo. Seminaarit pidettiin Joensuussa Sokos-hotelli Kimmelissä. Seminaaripäivissä koulutukset keskittyivät palveluiden saatavuuden parantamiseen ja terveyshyötymalliin. Lisäksi käyttöön annettiin työkaluja kehittämistyön tueksi. Kiteen hanketyöryhmä kokoontui kerran kuukaudessa ja tarvittaessa pienemmissä kokoonpanoissa. Hankeasioita käsiteltiin vastaanoton työkokouksissa ja aamupalavereissa henkilöstön kanssa. Tavoitteet ja keskeiset kehittämisenkohteet olivat esillä vastaanoton henkilökunnan kanslian seinällä. Vastaanottoaikojen kysynnän mittauksista informoitiin koko henkilökuntaa viikkotiedotteissa, samoin hanketyöryhmän kokoontumisista ja seminaaripäivistä. 4.2 Vahvuudet ja kehittämisenkohteet Kiteen terveyskeskuksen vastaanottotoiminnassa Toimintojen hajasijoitus muutaman vuoden aikana eri puolille kaupunkia toi esille tarpeen kehittää vastaanottopalvelujen yhteistyötä ja palvelujen sujuvuutta asiakaslähtöisesti. Kiteelle valmistunut uusi terveyskeskus luo toimivan ympäristön moniammatilliselle yhteistyölle ja sen kehittämiselle. Ensimmäisessä seminaarissa haettiin vastaanoton toiminnan vahvuuksia ja kehittämisenkohteita näkyväksi kalanruototekniikalla. Kalan päässä toimintaa auttavana ja eteenpäin vievänä vahvuutena koettiin toimiva
6 puhelinpalvelu, jonka avulla kuntalaisten yhteydensaanti palveluihin turvataan. Eteenpäin työntävänä voimana pyrstössä mahdollisuuksia ja voimaa toimintaan antavat hyvä työilmapiiri ja uusi terveyskeskus. Terveyskeskuksen vastaanotolla on motivoitunut ja kokenut henkilökunta, jolla on ammattitaitoa, erityisosaamista ja työyhteisötaitoja, joka mahdollistaa kehittämistyön. Käytännönläheinen Potku-hanke mahdollistaa sen toteuttamisen suunnitellusti. Vahvuutena koetaan perustehtävän selkeys, uhkiksi lisääntyvä työn määrä ja heikko taloudellinen tilanne, joka vaikuttaa resursseihin. Luokittelun avulla nousivat esiin seuraavat kehittämisen tarpeet: työntekoa palveleva johtaminen àhenkilöstöresurssia puuttuu, virat auki; johtava lääkäri, hoito- ja hoivatyön päällikkö ei tiedossa etukäteen lääkäreiden tulevia poissaoloja suunnittelua varten lääkäreiden koulutussuunnitelma, lomasuunnittelu, sijaisjärjestelyt muu lääkäreiden työnjohto hoitotyön koordinointi eri tulosalueiden välillä puutteellista, hankaloittaa käytäntöjen yhtenäistämistä ja yhteistä tavoitteellista kehittämistä terveyspalveluissa itsensä johtamisen taidot vaihtelevat
7 resurssit àlääkärimäärä vaihtelee, ei tiedossa etukäteen, lääkäreiden resurssi hajaantuu muihin toimintoihin, riittävyys? diabeteshoitajan resurssi liian pieni tarpeeseen nähden taloudelliset resurssit niukat ei tarkkaa tietoa minkä verran lääkäriresurssia tarvitaan kysyntään nähden ja eri tulosalueille selkeät töiden järjestelyt, toimintatavat, pelisäännöt lääkäreiden ajanvarauspohjat auki liian lyhyelle aikavälille päivystävän lääkärin ajanvarauspohjan tarkistaminen jonoon laittaminen, periaatteita ei sovittu, jonojen hallinta työllistää kontrollikäytäntö päivystävän sairaanhoitajan tehtävän selkiytyminen työaikojen pirstaloituminen eri työyksiköiden välillä, hallittavuus? ajanvarauspohjat, päällekkäisiä toimenpideaikoja yms. suurkuluttajia liikkuu palveluissa, aiemmin sovittua mallia ei käytetä tehokkaasti työohjeiden puute tai ei sisäistetä käyttöön, epäyhtenäiset toimintatavatàhta, laboratoriovastaukset perehdytys puutteellista kiire, priorisointi, työtehtävän hallittavuus osaaminen, ammattitaito puutteet hta:ssa erityisosaamista on, mutta ei hyödynnetä kaikkea ft, sh, muut konsultoinnit vähäisiä, työajan suunnittelussa ei huomioitu asenteet
8 jatkuvat muutokset organisaatiotasolla ja palvelujen rakenteessa turruttavat Kehittämisenkohteiksi valikoitui saatavuuden parantaminen päivystysvastanotolla ja lääkäreiden ajanvarausvastaanotoille, jonojen purku ja synnyn ehkäisy, asiantuntijafysioterapeutin akuuttivastaanoton toiminnan vakiinnuttaminen ja laajentaminen, diabeteshoitajan ja päivystävän sairaanhoitajan vastaanoton kehittäminen ja moniammatillisen tiimityön kehittäminen. 5. Hyvä Potku-hankkeen tavoitteet Hyvä Potku-hankkeen keskeiset saatavuutta parantavat tavoitteet määriteltiin SMART - menetelmällä : SMART S= spesific-tarkastimääritelty M= Measurable Mitattava A= Acceptable Hyväksyttävissä oleva R= realistic RealistinenT = Timely aikataulutettu 1. Päivystyshoitoa/arviota tarvitseva saa ajan samana päivänä lääkärille, sairaanhoitajalle tai fysioterapeutille hoidontarpeen arvioinnin mukaan, toteutuu jouluun 2014 aikana. 2. Kiireetön vastaanottoaika lääkärille saatavilla 3 viikon kuluessa joulukuussa 2014, 2 viikon kuluessa tammikuussa 2015 ja 1 viikon kuluessa helmikuusta 2015 alkaen. 3. Kiireetön vastaanottoaika sairaanhoitajalle saatavilla 3 päivän kuluessa joulukuusta 2014 alkaen. 4. Kiireetön vastaanottoaika diabeteshoitajalle saatavilla 3 viikon kuluessa joulukuussa 2014 ja 2 viikon kuluessa tammikuusta 2015 alkaen. 5. Asiantuntijafysioterapeutin akuuttivastaanottoaikoja saatavilla vähintään 1/päivä joulukuusta alkaen.
9 6. Fysioterapeutin kiireetön vastaanottoaika saatavilla 2 viikon kuluessa joulukuusta alkaen. Mittariksi sovittiin T3-aika. 6. Toimenpiteet ja tulokset Hyvä Potku, Hyvä vastaanotto työskentelyssä pyritään parempaan saatavuuteen lisäämällä kapasiteettiä, kysyntää eli käyntimääriä vähentämällä, vaihteluun varautumalla sekä purkamalla reppu. Terveyshyötymallissa ( Chronic Care Model) kehitetään suunnitelmallisia, tarpeenmukaisia ja terveyshyötyä tuottavia palveluja pitkäaikaissairaille. Keskeisenä tavoitteena on potilaiden ottaminen mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja hoidon toteutukseen kehittämällä omahoitoa tukevia palveluja terveyskeskuksissa. 6.1 Kysynnän ja kapasiteetin mittaaminen Kysynnän mittauksessa käytettiin apuna Hyvä Potku-hankkeen työkalua tasapainolaskuria, jonka avulla saatiin selville kysynnän ja tarjonnan suhde. Tasapainomittaria varten työryhmä laati työajanseurantalomakkeet lääkäreille, sairaanhoitajille, diabeteshoitajille sekä fysioterapeuteille. Lomakkeita esitestattiin ja testauksen jälkeen henkilökuntaa informoitiin ja perehdytettiin lomakkeiden täyttöön. Sairaanhoitajien lomakkeen täyttöön laadittiin erillinen ohjelomake avuksi, joka koettiin hyväksi. ( Liitteet.) Lääkäreiden ja sairaanhoitajien sekä Kesälahden diabeteshoitajan työajanseurannat ja kysynnän mittaukset toteutettiin viikoilla 50-51 vuonna 2014. Fysioterapeutit ja Kiteen diabeteshoitaja toteuttivat työajanmittaukset ja kysynnän seurannat viikoilla 3 ja 4 vuonna 2015. Joulukuun lääkäriaikojen kysynnän ja tarjonnan mittauksen tulos: Kapasiteetti ja kysyntä olivat balanssissa Lääkäritilanne oli erittäin hyvä mittausviikoilla Silti 52 asiakasta eivät saaneet aikaa 2viikon aikana> syntyy jonoa n 100/kuukausi? Jonossa potilaita tammi-maaliskuu 180 potilasta+ eivät ole saaneet aikaa 100 = 280 > PURETTAVA REPPU Mittauksen perusteella kiireettömiä vastaanottoaikojen tarve olisi 58 tuntia viikossa, että jonoja ei syntyisi ja T3 tavoite kiireetön vastaanottoaika 1 vk toteutuisi
10 Kiireettömän vastaanoton lääkäriaikojen kysynnän mittaus uusittiin viikolla 16 vuonna 2015. Mittaustulos oli samansuuntainen kuin joulukuussa tehdyssä, kiireettömien lääkäriaikojen kysyntä oli 56,25 h/vk hoitajien ja fysioterapeuttien tulosten analysointi jätettiin myöhemmin tehtäväksi 6.2 Mitä teemme saatavuuden parantamiseksi? Hävitetty reppu ei yksin riitä Tarvitaan myös toimintatapojen muutosta Tarkennettuja osatavoitteita määriteltiin mittausviikkojen jälkeen seuraavasti: 1. Lääkäreiden ajanvarausvastaanoton jonojen purkaminen 2. Kysynnän vähentäminen a. Kontrolliaikojen järkiperäistäminen b. Ajanvarauskirjojen aukaiseminen vähintään 4 viikoksi eteenpäin systemaattisesti 3. Kapasiteetin lisääminen a. Muiden ammattiryhmien hyödyntäminen vastaanottotyössä b. Sähköisten palvelujen käytön kehittäminen Osatavoitteiden saavuttamiseksi käytettiin PDSA- sykli-menetelmää: PLAN suunnittele DO toteuta STUDY mittaa ACT analysoi 1. Lääkäreidenajanvarausvastaanoton jonojen purkaminen PLAN suunnittele työjärjestyksiin suunnitellaan 10 lisäaikaa /viikko tehostamalla työajan käyttöä, reppu purettu toukokuun loppuun mennessä, jonoon laittamiselle kriteerit kaikkien tiedossa. DO toteuta lyhennettiin vastaanottoaikoja ja lisättiin aamuihin ja iltapäiviin yksi aika, tiedotusta ja keskustelua jonokäytännöistä, yhteisten periaatteiden sopiminen.
11 STUDY mittaa - reppu 219 potilasta tammikuussa 2015, maaliskuussa jonossa maalistoukokuulle 101 potilasta. Repun purkamiseen toukokuun loppuun mennessä tarve 14 lääkäriaikaa /viikko muun kysynnän lisäksi. ACT analysoi kaikille lääkäreille ei ollut mahdollista lisätä vastaanottoaikoja vuosilomien tai muiden poissaolojen takia. Lääkäriresurssi huhti- toukokuulla oli huono ja palvelua jouduttiin karsimaan muistakin toiminnoista. Jonot alkoivat syntyä uudelleen, koska ajanvarauskirjoja ei voitu avata kuin 1-2 viikoksi eteenpäin huhti- toukokuun vaiheessa, koska tiedossa ei ollut lääkäriresurssin määrä. Myöskään ostopalveluna ei ollut resurssia saatavilla. 2. Kysynnän vähentäminen 2.1 Kontrolliaikojen järkiperäistäminen, jonon synnyn ehkäisy PLAN suunnittele terveys ja hoitosuunnitelman käyttöönotto. Potilaiden vastuun lisääminen omasta hoidosta ja seurannasta. DO Kirjallinen potilasohje käyttöön, jossa seuraavaa kontrollia varten kirjallisesti toimintaohjeet, potilas itse varaa ajan sovittuna ajankohtana eikä potilasta laiteta jonolle, ellei ole perusteltua syytä laittaa kutsuttaviin. Edellyttää, että ajanvarauskirjat ovat auki riittävän pitkälle. STUDY - mittaa jonojen pituus, yhteydenottojen väheneminen, turha jonotus vähenee ACT- analysoi jonoon laittaminen harkitumpaa, selkeästi parantunut toimintatapa, potilasohje edelleenkin keskeneräinen, on kommentilla ja muokattavana, ei vielä vaikutusta puhelinliikenteeseen, heikko lääkäriresurssi aiheuttanut jonoon laittamista huhti- toukokuussa. Yhdelle lääkärille on laitettu kesäkuulle aikoja auki muutamille päiville, joka vähentänyt siten jkv jonoon laittamista. 2.2 Vaihteluun varautuminen - Ajanvarauskirjojen aukaiseminen vähintään 4 viikoksi eteenpäin systemaattisesti PLAN suunnittele lääkäreiden vuosilomasuunnittelu, lomien hyväksyminen aikataulutettu ja tiedossa hyvissä ajoin ennen lomakauden alkua, sijaisten rekrytointi, poissaoloista tiedottaminen, muut lääkäreiden henkilöstöhallintoon kuuluvat työsuunnitteluun vaikuttavat asiat ajan tasalla,
12 yhteiset suunnittelupalaverit työjärjestysten tekoon osallistuvilla, vastuunjaon selkiinnyttäminen, aikataulutus, työajankäytön suunnittelu osuvaksi avustajalle. DO toteuta - kysyntää vastaava määrä vastaanottoa ajanvarauspohjille niin, että ei tarvetta laittaa jonolle, työvuorolistaan suunnitellaan avustajalle riittävästi aikaa viedä työjärjestykset koneelle. STUDY - mittaa Tavoite ajanvarauskirjat auki 4viikkoa ei ole toteutunut. ACT analysoi lääkärivaje vaikeuttanut suunnittelua, ajanvarauskirjoja ei voitu avata huhtitoukokuulla kuin 1-2-vk keskeneräisten työvoima-asioiden ja heikon lääkäriresurssin takia, T3- aikoja ei ole voitu mitata huhti-toukokuulla luotettavasti lääkäreiden osalta. Uusia kesäsijaisia on tulossa, joiden osaamisen taso? Tiedossa olevan poissaolon mutta ajankohdan epävarmuus hankaloitti kokonaissuunnittelua. Kokematon lääkäri aloitti perehtymisen huhtikuun alussa, ei voida odottaa täyttä työpanosta. Työaikojen suunnittelijana hoitaja, vaikuttaa suunnittelun toteuttamiseen jonkin verran.kun kesän lääkäriresurssi on tiedossa, poissaolot selvinneet, voidaan työjärjestykset avata kesä-heinäkuulle kaikille työssä oleville. Työjärjestykset viedään koneelle mahdollisimman ripeästi, toisen hoitajan työaikaa suunnitellaan avuksi 3. Kapasiteetin lisääminen 3.1 Muiden ammattiryhmien hyödyntäminen vastaanottotyössä PLAN suunnittele Tehostetaan fysioterapeutin suoravastaanottotoimintaa, sairaanhoitajien iltapäiväaikojen hyödyntäminen, päivystävän sairaanhoitajan tehtävänkuvan tarkistaminen, lähihoitajan tehtävänkuvien tarkistaminen, konsultointikäytännön selkiyttäminen ja organisointi DO TOTEUTA Fysioterapeutin suoravastaanottoaikojen saatavuutta lisättiin joka päivälle, kriteeristö kerrattiin henkilöstön kanssa, fysioterapeutin ajanvarauspohja laitettiin aukeamaan samaan näkymään päivystävän lääkärin ja päivystävän sairaanhoitajan kanssa. Sairaanhoitajien maanantain spirometria - ajat siirrettiin tiistaille ja saatiin enemmän aikoja maanantaiaamun suureen kysyntään. Haavahoidot siirrettiin pois päivystävän sairaanhoitajan tehtävistä (olikin väliaikaista). Iv- antibiootit jätettiin päivystävälle sairaanhoitajalle sujuvan lääkärikonsultoinnin varmistamiseksi. Lähihoitajien vastaanottoaikoja (haavahoitoja, ompeleen poistoja yms.) laitettiin auki, kun se työvuorosuunnittelussa oli mahdollista.
13 STUDY mittaa, fysioterapeutin akuuttivastaanottopotilaat lisääntyivät, maanantaiaamulle enemmän vastaanottoaikoja sairaanhoitajille, päivystävän sairaanhoitajan aikaa saatu päivystyspotilaille lisättyä, lähihoitajan vastaanotto saatu käynnistettyä, konsultointiaikojen määrä lisääntynyt lääkäreiden työsuunnitelmiin, joka päivä useampi vaihtoehto eri aikoina. ACT analysoi - fysioterapeutin vastaanottoaikojen hyödyntäminen lähti käyntiin tehostetun informoinnin, perehdytyksen ja ajanvarauspohjakäytännön avulla, lisäksi ajanvarauksessa apuna kirjallinen ohjeistus ja kriteeristö hoidon tarpeen arvioinnin tueksi potilaan ohjautumisesta fysioterapeutille. Vastaanottoa laajennettiin koskemaan myös niska- ja yläraaja potilaita. Yhteisten keskustelujen ja toiminnan arvioinnin seurauksena käytäntöjen muuttaminen tarpeita vastaavaksi on onnistunut. Sairaanhoitajan ja lähihoitajan vastaanoton kehittäminen nähdään tärkeänä osana moniammatillisessa työssä ja hoidon porrastuksessa koulutuksen ja hoidon vaativuuden mukaan. Työtehtävien monipuolistuminen lisää motivaatiota kehittämiseen ja lisää työtyytyväisyyttä sekä auttaa selviytymään olemassa olevilla resursseilla yhä vaativimmista potilaista. 3.2 Sähköisten palvelujen kehittäminen osana kapasiteetin lisäämistä ja kysynnän vähentämistä Web-ajanvaraus vähentää puhelinpalvelun ruuhkaa ja lisää asiakastyytyväisyyttä. Web-aikoja on saatavilla sairaanhoitajille ja terveydenhoitajille päivittäin, varausaste vaihtelee. Uutena on otettu käyttöön toukokuussa päivystävälle sairaanhoitajalle varattavat web-ajat, tiedotusta on asiasta tulossa nettisivulle sekä terveyskeskuksen infotelkkareihin. Kiteen netti-sivuille on tulossa myös lisää ohjeistusta missä tapauksessa päivystävälle sairaanhoitajalle varataan aika. Suunnitelmissa on laittaa nettiajanvaraukseen myös fysioterapeutin vastaanottoaikoja. Kiteellä on kuntalaisten käytössä internetpohjainen Medinet- palvelu, joka toimii verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella. Medinetin avulla voi seurata Mediatri- potilastietojärjestelmään tallennettuja tietojaan, tallentaa omia mittaustuloksiaan ja täyttää esitietolomakkeita esimerkiksi terveys- ja hoitosuunnitelman pohjaksi. Medinetissä voi tarkistaa esimerkiksi varatut ajat ja laboratoriovastaukset. Osa Marevan- potilaista käyttää MediMarevan- palvelua, jonka avulla he saavat sairaanhoitajalta kotikoneelle annosteluohjeet sekä seuraavan kontrollin. Sivulta on suora linkki Islabin web-
14 ajanvaraukseen, joka osaltaan vähentää yhteydenottoja Islabille sekä vastaanotolle. Tavoitteena on v. 2015 1500 käyttäjätiliä, tilejä oli toukokuussa n. 900. Valtakunnallista Kanta-palvelujen käyttöönottoa tiedotetaan ja opastetaan aktiivisesti kuntalaisille. Sähköisten palvelujen käyttö vähentää kysyntää ja auttaa osaltaan selviytymään lisääntyvistä tehtävistä ja asiakasryhmistä, kenties saa myös ottamaan enemmän vastuuta omasta hoidosta. 7. Johtopäätökset ja pohdinta Kiteen uuden terveyskeskuksen valmistuminen elokuussa 2014 ja samalla moniammatillisen asiakaslähtöisen vastaanottotyön kehittämisen vaatimus toivat haastetta terveyskeskuksen vastaanottojen toimintaan. Hyvä potku-hankeen avulla saatiin vastaanottotoimintoja analysoitua, kehittämisenkohteita esille ja käytännön toimia aloitettua eri toimijoiden palatessa saman katon alle. Hanketyössä on ollut tarkastelussa koko ajan moniammatillinen toiminta; fysioterapeutin, diabeteshoitajan, sairaanhoitajan ja lähihoitajan vastaanotot lääkäreiden vastaanottojen lisäksi. Huonosti toimiva kiireetön ajanvarausvastaanottokäytäntö lääkäreille työllistää myös muita ammattiryhmiä ja lisää asiakastyytymättömyyttä. Eri ammattiryhmien hyödyntämisessä on vielä tehostamisen mahdollisuuksia, samalla terveyshyötymallin jalkauttamisessa vastaanottotyössä. Tavoitteena on asiantuntijuuden ja hoidon tarpeiden kohtaaminen ja järkevä hoidon porrastus perusterveydenhuollon sisällä. Samalla vaativimpien potilas/asiakasryhmien hoitamiseen vapautuu resurssia kysyntää vastaavasti. Haasteena on lääkäriresurssin saaminen, taloudelliset paineet ja hoitajien osaamisen ja ammattitaidon riittävyys tehtävien siirtyessä ja vastuun lisääntyessä. Sairaanhoitajat ja diabeteshoitajat ovat kokeneita ja ammattitaitoisia, mutta Kiteellä ei ole tällä hetkellä yhtään reseptihoitajaa.
15 Vahvuutena on koulutettu asiantuntijafysioterapeutti, jonka suoravastaanottotoimintaa on laajennettu koskemaan selkäpotilaan lisäksi muitakin tuki- ja liikuntaelin ongelmia. Hankkeen aikana lääkäritilanne heikkeni huhti- ja toukokuussa 2015 merkittävästi, eikä sovittuja uudistuksia ajanvarauskirjojen avaamisessa voitu toteuttaa. Kesälääkäreiden osaamisen tasoa ei myöskään tunnettu, että olisi voitu suunnitella kesäkuun työjärjestyksiä ensin. Yhdelle uudelle lääkärille avattiin kesäkuulle aikoja kiireettömään vastaanottoon ja siten ehkäistiin jonoon laittamista. Lääkäreiden työjärjestysten suunnittelu mahdollisimman pitkälle aikavälille sijaisjärjestelyineen ja ajanvarauskirjojen avaaminen vähintään 4 viikoksi on realistinen tavoite, jolla turhan työn tekeminen voidaan välttää minimoimalla jonoon laittaminen. Hoidonvarauslistalle laittaminen vain perustellusta syystä vaatii yhteisten pelisääntöjen tekemisen ja niiden noudattamisen, jos raskaasta jonokäytännöstä halutaan eroon. Johtavan lääkärin virkaan saatiin tekijä, joten mahdollisuudet lääkäriresurssin pitkäjänteiseen suunnitteluun on mahdollista. Uhkana on tiukka taloudellinen tilanne, joka voi vaikeuttaa riittävää lääkäreiden resurssointia loppuvuodesta. Lääkäreiden työjärjestysten suunnitteluun saatu äly-exel toimii resurssin suunnittelussa ja antaa tarkkaa tietoa tarvittavasta lääkärimäärästä myös talousarvion pohjaksi. Vaihteluun varautuminen on myös helpompaa suunnitella äly-exelillä, jossa nähdään suoraan kiireettömän ajanvarausvastaanoton tuntimäärä ja muu työ. Poikkeustilanteisiin varautuminen vaatii yhteisiä sopimuksia ja pelisääntöjen noudattamista kaikilla ammattiryhmillä, mutta myös kaikkien lääkäripalveluja tarvitsevien yksiköiden kanssa. Ajanvarausvastaanoton niukkuus saa aikaan päivystyksen kuormittumisen. Tällä hetkellä päivystysvastaanotto toimii ylivuotopaikkana. Potilaat ohjautuvat väärään palveluun ja hoidon laatu kärsii kiireen takia. Samalla yhteydenotot lisääntyvät palveluihin. Hyvä kiireettömän vastaanoton saatavuus saa myös päivystyksen toiminnan oikeansuuntaiseksi ja työn määrän hallintaan, seurauksena myös asiakastyytyväisyys sekä taloudellinen ja vaikuttava terveyspalvelu. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatiminen pitkäaikaissairaille on kehittämisenkohteena. Asiasta järjestettiin toukokuussa osastotuntityyppinen moniammatillinen palaveri, jossa PKSSK:n perusterveydenhuollon yksikön hoitotyön asiantuntija Tiina Romppasen kanssa kävimme perusteita läpi.
16 Sairaanhoitajien, fysioterapeuttien ja diabeteshoitajien mittaustulokset käydään tarkemmin läpi syksyn aikana. Lähempään tarkasteluun otetaan sairaanhoitajien iltapäivien työsuunnittelu ja työnjakoasiat sekä lähihoitajien vastaanoton käytäntö. Perustana kehittämistyölle on kaikkien ammattiryhmien yhteistyö ja toimiva palaverikäytäntö, jossa yhteisiä periaatteita ja sopimuksia voidaan käydä läpi. Ajan löytäminen näille suunnittelupalavereille on haasteellista, mutta mahdollista. Kiteen kaupungin henkilöstöhallinto ja Keva toteuttivat yhteistyössä kaupungin työntekijöille SYKEtyöhyvinvointikyselyn talvella 2015. Tulokset on koottu myös tulosyksikkötasolla, vastaanottopalvelut ja lääkärit samassa. Kyselyn perusteella kehittämisenkohteiksi näyttää nousevan perehdytys, yhteiset pelisäännöt ja asiakaspalautteen hyödyntäminen palvelujen kehittämisessä. Kyselyn tuloksia ja jatkotoimenpiteitä käsitellään lähiviikkoina ja jo nyt voi arvioida, että SYKE ja Hyvä Potku kohtaavat. Tärkein työ saatavuuden parantamisessa tehdään asenteissa. Muutos on Kiteen terveyskeskuksessa käynnistynyt, mutta sen jatkumiseen tulee vielä kiinnittää erityistä huomiota. Suunnitelmat syksyn osalle on tehty, joten siitä on helppo jatkaa työtä kohti parempaa ja tehokkaampaa palvelua.