Lasten ja nuorten uni ja sen ongelmat

Lasten ja nuorten uni ja sen ongelmat NINA LEHTINEN, OSASTONLÄÄKÄRI HYKS/NUORISOPSYKIATRIA LASTENNEUROLOGIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, KEHITYSVAMMALÄÄKETIETEEN ERITYISPÄTEVYYS

Hoidettavat ikäryhmät Lastenpsykiatria 0-12 -vuotiaat Nuorisopsykiatria 13-18 -vuotiaat Lastenneurologia 0-16 vuotiaat Kehitysvammalääkäri hoitaa kaiken ikäisiä

MIKSI TARVITSEMME UNTA? Aivot ja keho tarvitsevat säännöllisesti lepoa säilyttääkseen toimintakykynsä lepo tapahtuu unen aikana unessa on rytmi, jossa non-rem-uni ja Rem-uni vaihtelevat keho lepää non-rem-unessa Aivot tarvitsevat virkistyäkseen myös Rem-unta jokaisella on oma biologinen uni-valve-rytminsä sekä yksilöllinen unen tarve

UNIVAJEESSA TOIMINTAKYKY HÄIRIINTYY MITÄ PAHEMPI UNIVAJE, SEN VAIKEAMPI TOIMINTAKYVYN HÄIRIÖ LIEVIMMILLÄÄN PUUTTEITA KESKITTYMISKYVYSSÄ JA JAKSAMISESSA PAHIMMILLAAN JOPA PSYKOOTTISET OIREET JA KEHON UUPUMUSTILA

Uniongelmat. Mielenterveysongelmat aiheuttavat uniongelmia Uniongelmat johtavat mielenterveysongelmiin Mitä pahempi univaje ja mitä pitkäkestoisempi uniongelma sitä vaikeammat mielenterveydelliset ongelmat.

Uniongelmat Lievässä masennuksessa ainoa oire saattaa olla unihäiriö Erityisesti liian varhainen herääminen ja aamuyön heräily liittyy usein masennukseen Nuori ei välttämättä itse koe olevansa masentunut, mutta uniongelma on häiritsevä

Uniongelmat Nukahtamisen vaikeus yleinen uniongelma Ahdistunut olo vaikeuttaa nukahtamista Late circadian rythm yleinen ja vaikeuttaa nukahtamista. Late circadian rythm tunnistetaan anamneesilla. Aina ollut vaikeutta nukahtamisessa. Ahdistuksessa nukahtamisvaikeus on tullut myöhemmin.

Uniongelmat Päihteiden käyttö aiheuttaa uniongelmia Huumetestit vakiona nuorisopsykiatrian TAKpoliklinikalla Tietääkö vanhemmat missä ja kenen kanssa nuori liikkuu Kavereiden päihteiden käyttö?

Uniongelmat Lievät uniongelmat eivät välttämättä aiheuta näkyvää haittaa Lievimmmillään uniongelman haitta on vain subjetiivinen tuntemus väsymyksestä Jatkuva väsynyt olo johtaa ärtymisherkkyyden lisääntymiseen ja keskittymiskyvyn heikkenemiseen. sietokyky vastoinkäymisille heikkenee

Uniongelmat Jatkuvasti ärtynyt ihminen joutuu helpommin riitoihin ja ongelmiin sosiaalisessa kanssakäymisessä. (koulussa riidat kavereiden kanssa ja kotona riidat perheenjäsenten kanssa). Riitely ja sopimatta jääneet riidat vaikuttavat mielialaan. väsymys voi myös näyttäytyä vain väsymyksenä (ei välttämättä riitoja)

Uniongelmat Pitkään jatkuessaan univaje johtaa uupumukseen Koulumenestys heikkenee Mieliala laskee ja riski masentuneisuuteen ja ahdistuneisuuteen kasvaa Nuoret saattavat käyttää viiltelyä ahdistuksen lievittämiseksi

Uniongelmat Nuoret eivät kerro, jos ei osaa esittää oikeita kysymyksiä vrt. Miten nukut? vastaus: Hyvin Mitä kuuluu? vastaus: Hyvää Mihin aikaan menet nukkumaan ja mihin aikaan nukahdat? vastaus: menen nukkumaan kymmeneltä, mutta nukahdan vasta kahdelta. Minkälaisia numeroita olet saanut koulussa? vastaus: viimeisimmästä kokeesta 5, aikaisemmin sain ysejä

Uniongelmat Kouluikäisiltä lapsilta tulee tiedustella onko nukkumaanmenoaikaa? Lapsen perushuolenpidossa nukkumaanmenoajan puuttuminen on yksi vakava merkki Pienempien lasten kohdalla on vanhempien vastuulla, että lapsi menee riittävän ajoissa nukkumaan

Kuinka paljon unta tarvitaan? Unen tarve on yksilöllistä ja riippuu myös iästä unen tarve on suurimmillaan vastasyntyneillä ja vähenee iän lisääntyessä Ensimmäisenä elinvuotena vastasyntynyt pääosin nukkuu ja herää vain syömään. Kuukauden ikäinen vauva nukkuu noin 21h/vrk, 3kk:den ikäinen noin 17h, 6kk 14.5h ja 1vuotias nukkuu noin 12 tuntia. Aikuisena 6.0-9.0 tuntia

Nuorten unen tyypillisiä piirteitä Unen kokonaismäärän vähentyminen unen rakenteen keveneminen Vuorokausirytmin siirtyminen myöhäisemmäksi Unen jakaantuminen aiempaa epätasaisemmin arjen ja viikonlopun/loman välillä Päiväaikaisen väsymyksen lisääntyminen REM non-rem

Nuorten unen taustalla vaikuttavat.. Ympäristöön ja elintapoihin liittyvät tekijät mm.: kotiläksyjen määrä, harrastukset, osa-aikatyö, liikuntatottumukset, nuoren kokema stressi, ruutuaika, vanhempien vaikutuksen väheneminen, päihteiden ja kofeiinipitoisten juomien käyttö... Biologiset tekijät mm.: Aivokuoren reorganisoituminen, synapsien karsiutuminen syvä uni Puberteetin hormonaaliset muutokset sp-hormonit suprakiasmaattisen tumakkeen sisäisen kellon toiminnan modulointi Homeostaattisen säätelyn muutokset (epäselvä mekanismi) Valvotuskokeissa nuoret kestävät ns. unipainetta paremmin kuin lapset Uneen heijastuu nuoren psyko-fyysis-sosiaalinen kehitys ja sen ongelmat kokonaisvaltaisella tavalla Nuoret elävät kehityksellistä vaihetta, jossa heillä on hyvät biologiset edellytykset ja suuret ympäristön houkutukset nukkua myöhään, epäsäännöllisesti ja kerätä univajetta

Suomalaisten nuorten uni: iän vaikutus 9:36 9:07 8:38 8:09 7:40 7:12 11v 13v 15v Unen pituus lyhenee 70 60 50 40 Tytöt Pojat 30 20 10 0 % 11v 13v 15v Tytöt Pojat Klo 23 tai myöhemmin koulupäivinä nukkumaan menevien %-osuus kasvaa WHO:n Koululaistutkimus (Tynjälä J, julkaisemattomia havaintoja)

Nuorten uni maailmalla: arki vs. vkl Ero n. 1,5h Kuvastaa arkena kertyvää univajetta 8.51h 8.42h Gradisar et al 2011 Sleep Med Norsunluurannikko, n=588, ikä 10-15v (ka 12.72v) Borchers et al 2012 Chronobiol Int

Mikä on uniongelma, mikä normaalia? Uniongelma = jollakin tapaa ongelmalliseksi koettu uni Unihäiriö = diagnostiset kriteerit täyttävä uniongelma Nuorten uniongelmat ovat hyvin tavallisia nuoren itsensä kokema vs. jonkun muun toteama (esim. vanhemmat, opettajat) Unen ongelma vs. jonkin muun ongelman heijastuminen uneen Unihäiriöiden runsas komorbiditeetti (muut unihäiriöt, mielenterveyden häiriöt) mistä sitten pitää olla huolissaan? Pitempikestoinen vaikutus päiväaikaiseen toimintakykyyn

Nuorten tavallisia uniongelmia Liian myöhäinen vrkrytmi (delayed sleep phase, DSP) >50% Riittämätön uni ~10-40% Unettomuus ~10% Tytöt > pojat Painajaiset ~4% Hypersomnia <1%

Nuorten uniongelmien selvittely - laaja-alaista, työlästä - voi toimia helposti hyväksyttävänä väylänä nuoren kokonaistilanteen laajaankin selvittelyyn Perustuu nuoren ja vanhempien haastatteluun millaisia unihäiriöitä nuorella on? Erot nuori vs. vanhempi tavallisia kuinka vaikea-asteisia ne ovat? kuinka pitkään ne ovat jatkuneet?

Nuorten uniongelmien selvittely unta haittaavat tekijät komorbiditee tit nukkumistottumuks et unioireet mielialaoiree t päiväaikaine n väsymys Perheen vrk-rytmi ja nukkumistottumukse t kuormittavat elämäntapahtu mat

Tarvittaessa lisänä Unenseurantalomake Unikyselylomakkeet (mm. BNSQ, PSQI, ISI, AIS, MEQ, MESC, MCTQ, PDSS ) Aktigrafia (unenseurantalomakkeen täyttäminen ei onnistu tai epäluotettava) Unipolygrafia (esim. epäily narkolepsiasta, uniapneasta)

Psykiatriset häiriöt ja uni Onko unihäiriö psykiatrisen häiriön taustalla oleva tekijä, sen seuraus, vai molempia? Molemmat manifestaatioita yhteisistä taustatekijöistä? Psykologis et prosessit geeni t hormoni t välittäj ä- aineet ympärist ö UNI MIELIALA

Psykiatriset häiriöt ja uni N. 50%:lla unettomuudesta kärsivistä nuorista on samanaikaisesti myös jokin psykiatrinen häiriö Etenkin: mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, psykoosit, päihdehäiriöt >90%:lla masentuneista nuorista on subj. uniongelmia Erityisesti unettomuus, vrk-rytmin häiriöt, hypersomnia Unettomuus nuoruusiällä on riskitekijä varhaisaikuisuuden depressiolle Unihäiriöt voivat kuulua vakavan mielenterveyden häiriön (esim. psykoosisairauden) ennakko-oirevaiheeseen Unihäiriö-dg perusteltu silloin, kun se on yksi tärkeimmistä oireista ja sitä itsessään pidetään hoitoa vaativana häiriötilana

Häiriö Unen ilmiöitä Unen muutoksia Depressio Unettomuus, liikaunisuus, uni-valve-rytmin häiriöt. REMunen muutokset osalla masennusta sairastavista. psykiatrisissa häiriöissä Mania/hypomania Unen tarpeen väheneminen. Psykoosit Anoreksia ADHD Ahdistuneisuushäiriöt Nukahtamisvaikeudet, katkonainen ja lyhyt uni, syvän unen vähenemä Aliravitsemustila -> syvän unen vähenemä Nukkumaanmenon vastustus, nukahtamisvaikeudet, yöheräilyt Nukahtamisvaikeudet, levoton yöuni, ylivireystila. PTSD Traumaan liittyvät painajaisunet, ylivireystila. OCD Eroahdistushäiriö Nukahtamista viivästyttävät/heräämistä aikaistavat pakkotoiminnot Nukahtamisvaikeudet, painajaisunet

Nuorten uniongelmien hoito uniautonomia Monitahoista Pyrkimys syyn mukaiseen hoitoon Yleispätevää hoitoa nuoren uniongelmiin ei ole Tasapainottelua nuoren autonomian ja vanhempien tuen välillä Lähes kaikille voi suositella: Uni-valve-rytmin säännöllistäminen, unenhuolto-ohjeet Mahdollinen uniongelman ja psykiatrisen häiriön välisen noidankehän katkaisu tärkeää vaikuttamalla johonkin tai yhtäaikaisesti useaan tekijään

Orastava problematiikka nukkumiseen liittyen Koululaiset ohjattava herkästi kouluterveydenhoitajlle, joka arvioi koululääkärin tapaamisen tarpeen Kouluterveydenhuollon kanssa kannattaa tehdä yhteistyötä Yhteistyöllä saadaan parempia tuloksia Neuvolaikäiset lapset ohjataan neuvolaterveydenhoitajan vastaanotolle, joka arvioi neuvolalääkärin tapaamisen tarpeen.

Orastavaa problematiikkaa nukkumiseen liittyen Mitä nopeammin asioihin puututaan, sen parempi Huonot rytmit tulevat helposti tavoiksi Tavoista vaikeampi päästä pois

RUUTUAIKA Oleellinen uniongelmien ehkäisyssä Kysyttävä kaikilta nuorilta Ei ehkä vielä alle kouluikäisten ongelma Merkitys korostuu iän myötä kymmenestä vuodesta ylöspäin.

RUUTUAIKA Suurin osa nuorista viettää liikaa aikaa ruudulla Suositus kouluikäisillä 2 tuntia koulupäivinä ja 3 tuntia viikonloppuna, mutta ei yhtäjaksoisesti. Ongelmana mitä ruutuilun tilalle? Vastaus: Lukemista, tekemistä, piirtämistä, maalaamista, keskustelemista ja aitoa vuorovaikutusta, koska

RUUTUILU Merkittävä syy terveiden nuorten univalverytmin häiriöihin Vaikutus mielenterveyshäiriöiden synnyssä Milloin herätään ongelman vakavuuteen?

Nuoren identiteetti kehittyy vuorovaikutuksessa! Nuoret tarvitsevat VUOROVAIKUTUSTA identiteetin normaaliin kehittymiseen Vuorovaikutusta on olla kasvotusten toisten ihmisten kanssa ja keskustella vastavuoroisesti Nuoret tarvitsevat vuorovaikutusta samanikäisten kanssa ja vanhempien kanssa Ruudulla ei tapahdu sellaista vuorovaikutusta, miten vuorovaikutus psykologiassa ymmärretään Ruudulla tapahtuu tiedonsiirtoa!

RUUTUAIKA Liiallinen ruutuilu vaarantaa nuoren identiteettikehityksen Identiteettikehityksen häiriö altistavaa nuoren myöhemmille vakaville mielenterveysongelmille!

YOUTUBE YM. PELIT Mitä nuori tekee netissä/mitä katsoo? Pitäisi kysyä pelien nimet ja tarkistaa ikärajat K-18 ei tarkoita suositusta vaan kieltoa! Lapsilla ja nuorilla tuhat- ja yksi selitystä Onko vapaa pääsy/onko asetettu estoja Esim. GTA-niminen peli (K-18) ollut jo vuosia kaiken ikäisten poikien suosikki alkaen koulun ensimmäisen luokan aloittavista.

SOME Onko nuori facebookissa, Instagramissa Missä WhatsApp-ryhmissä Onko tutustunut netin välityksellä keneenkään Onko somessa kiusattu Onko tapahtunut mitään epämiellyttävää somessa?

Unenhuolto-ohjeet Lähde: Unihäiriöt. EJ Paavonen ja AS Urrila. Luku oppikirjassa Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria. Kustannus

Psykoedukaatio unesta nuorille http://www.mielenterveysseura.fi/unitehdas

Muita sivustoja esim: www.mielenterveystalo.fi/nuoret http://www.mll.fi/vanhempainnetti/tietokulma/uni/nuori http://www.yths.fi/filebank/1946-uniopas_2013.pdf (unen lyhyt oppimäärä opas)

Aikabiologiset hoitomallit Liian myöhäinen vrkrytmi (DSP) >50% Tavoitteena toivotun vrk-rytmin palautuminen Tulisi räätälöidä yksilöllisesti Ensin vrk-rytmin säännöllistäminen Unijaksoa voidaan aikaistaa tai myöhentää portaittain Esim. aikaistaminen 15-60 min portain tai myöhentäminen 3 h portain Rytmityksen jälkeen säännöllisen unirytmin ylläpitäminen keskeistä Hoitoon voi yhdistää vuorokausirytmiä tahdistamaan myös kirkasvalohoidon aamulla ja melatoniinilääkityksen illalla

Lähde: Unihäiriöt. EJ Paavonen ja AS Urrila. Luku oppikirjassa Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria. Kustannus Oy Duodecim. (2016)

ONGELMIA: Nuori ei itse koe unirytmiään ongelmallisena, vaikka häneltä ei puuttuisikaan tietoa Ilta on vrk:n parasta aikaa! Kaveritkin valvovat iltaisin nuoren motivointi Vanhemmat / perheen nukkumistottumukset eivät riittävästi tue nuoren hyvää vrk-rytmiä vanhempien psykoedukaatio ja tuki HUOM! autoritääriset keinot (nukkumaan käskeminen) eivät kuitenkaan usein pitemmällä tähtäimellä auta tavoitteena uniautonomia Lähde: Unihäiriöt. EJ Paavonen ja AS Urrila. Luku oppikirjassa Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria. Kustannus Oy Duodecim. (2016)

Kirkasvalohoito (bright light therapy) altistus silmien kautta tulevalle keinovalolle vaikutus suprakiasmaattisen tumakkeen keskuskellon toimintaan ja biologisiin rytmeihin

Kirkasvalohoito Laajaspektrinen, silmille näkyvä valkoinen, UV-suodatettu valo Sininen valo teoreettisesti mielekäs, tutkimusnäyttö puutteellista Valaistusvoimakkuus 2 500-10 000 luksia Aluksi 3 pvää 30min 10 000 lx Annoksen säätely tarvittaessa muuttamalla: Valaistusvoimakkuutta (2 500-10 000 lx) Valoaltistuksen kestoa (15-120 min) Voidaan yhdistää vrk-rytmin tahdistukseen haasteena komplianssi

Melatoniini (Unettomuuden Käypä hoito 2015) Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla nukahtamisvaikeudesta kärsivillä lapsilla ja nuorilla B. Nuorten viivästyneen unijakson lyhytkestoisessa hoidossa melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito C. Pitkäkestoinen melatoniinin ja kirkasvalohoidon yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen C. noin 30 prosentille suomalaisista, jotka kantavat tyypin 2 diabetekselle altistavaa pistemutaatiota melatoniinireseptorigeenissä MNTR1B, melatoniini estää insuliinin eritystä ja siten lisää verensokeripitoisuutta Tuomi T et al. Increased Melatonin Signaling Is a Risk Factor for Type 2 Diabetes. Cell Metabolism, 2016. 23(6): p. 1067-1077.

Unettomuuden noidankehä Unettomu us ~10% Tytöt > pojat Lähde: Unihäiriöt. EJ Paavonen ja AS Urrila. Luku oppikirjassa Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria. Kustannus Oy Duodecim. (2016)

Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät (CBT; KBT-i) Pääpaino nukkumiseen liittyvien automaattisten ajatusmallien tunnistamisessa, arvioinnissa ja muuttamisessa Psykoedukaatiota (unen tarve, rakenne, unihomeostaasi, hyvä unenhuolto) Fysiologisen virittymisen ehkäisemiseen iltaisin (valon vähentäminen, kofeiinin, liikunnan ja elektronisen median välttäminen) Insomniaan painottuvassa oirekuvassa interventioissa voidaan näiden lisäksi painottaa ahdistuksen tai stressin hallintaa nukahtamisen kannalta haitallisten tunteiden tunnistamista, ajatuksia niiden takana, huolien rationalisoimista ja erilaisia rentoutustekniikoita 70-80 %:lla aikuisista tehokas, nuorilla vähemmän tutkittu

hollantilainen pilottitutkimus nuorilla, joilla insomnia (n=26) CBT-i ryhmässä vs. CBT-i yksilöllisesti netin kautta 6 krt Ryhmien välillä ei eroa Unilatenssi, WASO, unen tehokkuus (ES moderate large) molemmissa ryhmissä satunnaistettu australialaistutkimus, nuorilla (n=49) joilla viivästynyt unijakso 6krt uneen fokusoitu CBT + aamuinen kirkasvalohoito vs. odotuslista 6 psykologin tai psykologiopiskelijan tapaamista nuorelle + ainakin toiselle vanhemmista psykoedukaatiota unesta, valohoito-ohjeistusta unettomuuteen kehitetystä KBT-i menetelmästä automaattisten ajatusten tunnistamiseen ja vaihtoehtoisten ajatusmallien luomiseen tähtääviä menetelmiä. nuorten nukahtamisviive n.30min ja unen pituus saman verran, 6kk seurannassa tulokset suhteellisen pysyviä De Bruijn EJ et al. Efficacy of internet and group-administered cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: a pilot study. Behav Sleep Med. 2014;12(3):235-54. Gradisar M et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy plus bright light therapy for adolescent delayed sleep phase disorder. Sleep 2011;34:1671 1680

Nuorten uniongelmien hoito (Unettomuuden Käypä hoito 2015) Kognitiivisia menetelmiä toteuttavat interventiot saattavat auttaa lasten ja nuorten unettomuudessa C. Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät yhdistettynä kirkasvalohoitoon voivat olla tehokkaita nuorten viivästyneen unijakson hoidossa C. Liikunnalla lienee nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöheräilyä vähentävä vaikutus nuorilla C.

HARRASTUKSET Harrastukset ovat hyväksi lapsille ja nuorille Harrastavat nuoret ovat vähemmän ruudulla Harrastus tuo mieluista sisältöä elämään Harrastukset kehittävät lasten ja nuorten taitoja ja vaikuttavat koulumenestykseen ja uneen positiivisesti

HARRASTUKSET Vanhempia kannattaa kannustaa viemään lapset ja nuoret harrastusten pariiin. Tarvittaessa tukea perheelle, jotta harrastus mahdollistuisi Tärkeä löytää jokaiselle oma, sopiva harrastusmuoto

Picture source: Gogtay N et al. PNAS 2004 Miten uni, mieliala ja aivojen kehitys kytkeytyvät toisiinsa nuoruusiäs Psykologis et prosessit geeni t hormoni t välittäj ä- aineet ympärist ö UNI MIELIALA

14v. nuorten nukkumistottumukset korreloivat aivojen harmaan aineen paikallisten volyymien kanssa n=177 14v koululaisia; tyttöjä 52% 3T MRI koko aivojen VBM-analyysi Lyhyempi uni arkena ja myöhäisemmät nukkumaanmeno- ja heräämisajat viikonloppuisin korreloivat pienemmän harmaan aineen volyymin kanssa useilla frontaalisilla ja mediaalisilla aivoalueilla Sleep habits, academic performance, and the adolescent brain structure. AS Urrila, E Artiges, J Massicotte, R Miranda, H Vulser, P Bézivin-Frere, W Lapidaire, H Lemaître, J Penttilä, PJ Conrod, H Garavan, the IMAGEN consortium, M-L Paillère Martinot, J-L Martinot. (submitted)

KIITOS! Muistakaa Nukkua!