Diabetes, ylipaino ja ilmailulääketiede Leena Moilanen, dosentti Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri KYS 19.9.2010
Esityksen sisältö T2DM epidemiologiaa Lihavuuden epidemiologiaa Diabeetikoiden SVT kuolleisuus ja sairastavuus Kenellä on riski sairastua diabetekseen? Diabetes ja SVT riskiarvio SCORE FINRISKI laskuri Diabetes ja ilmailumääräykset Diabeteslääkkeet Diabeteslääkkeiden tulevaisuuden näkymiä
Tyypin 2 diabeteksen kokonaisesiintyvyys Suomessa Miehet 45 54 v 9,4% 55 64 v 17,0% 65 74 v 24,9% Naiset 45 54 v 5,0% 55 64 v 11,3% 65 74 v 20,6% 45 74 v 15,7% 45 74 v 11,2% Jokaista diagnosoitua diabeetikkoa kohti löytyi yksi aiemmin tunnistamaton diabeetikko DEHKON 2D-hanke; Peltonen et al. 2006
Diabetesepidemian mittakaava Suomessa Lääkehoitoa saavien diabeetikoiden määrä kasvoi 29% vuosina 2000 2005 Diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuus oli KELA:n rekisterissä 21.12.2005 170 794 diabeetikolla (3.1% väestöstä) Hoidossa olevien diabeetikkojen määrä kaksinkertaistuu maassamme nykyvauhdilla 12 vuoden välein
Sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys Dehkon 2D hankkeen väestötutkimuksessa Miehet 45 54 v 26,9% 55 64 v 44,3% 65 74 v 54,6% Naiset 45 54 v 20,7% 55 64 v 31,7% 65 74 v 49,9% 45 74 v 41,8% 45 74 v 33,2% Diagnosoitu T2DM, aiemmin tunnistamaton T2DM, heikentynyt glukoosin sieto, ja kohonnut paastoglukoosi DEHKON 2D-hanke; Peltonen et al. 2006
Syyt tyypin 2 diabeteksen lisääntymiseen Liikapainon yleistyminen ongelma jo lapsuusiässä Liikunnan puute ongelma jo lapsuusiässä Väestön ikärakenteen muuttuminen
Lihavuuden (BMI > 30 kg/m 2 ) esiintyvyys (%) suomalaisilla miehillä 30 25 Esiintyvyys (%) 20 15 10 5 Mini-Suomi 1978-80 Terveys 2000 0 30-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Ikä (v)
Vyötärölihavuuden esiintyvyys (%) suomalaisilla miehillä (WHO vyötärö > 102 cm; IDF vyötärö > 94 cm) 80 70 Esiintyvyys (%) 60 50 40 30 20 10 WHO:n kriteerien mukaan IDF:n kriteerien mukaan 0 45-54 55-64 65-74 Ikä (v) DEHKON 2D-hanke Peltonen et al. 2006
Kuolleisuus ja SVT sairastuvuus on lisääntynyt jo ennen diabeteksen toteamista
Sydäninfarktin ja aivohalvauksen riski naisilla (Nurses Health Study) 6 5 Hu FB et al. Diabetes Care 2002;25:1129 5,02 4 3,71 Riskisuhde 3 2 1 1 2,82 0 Ei diabetesta Ennen DMdiagnoosia DM diagnoosin jälkeen Alun perin diabetes
Cumulative survival rates from CVD by glucose tolerance (Funagata diabetes study) Cumulative survival rate 1 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 * * * * * * * * * WHO criteria (1985) NGT IGT Diabetes 0 1 2 3 4 5 6 7 Year Tominaga M et al. Diabetes Care 22:920-924, 1999
Kenellä on kohonnut diabetesriski?
Insuliiniresistenssi on merkittävä tekijä tyypin 2 diabeteksen taustalla Geneettiset tekijät 92% T2D-potilaista on insuliiniresistenttejä Ympäristötekijät Sukuhistoria Ruokavalio Lihavuus Liikunnan puute
Metabolinen oireyhtymä on usein insuliiniresistenssin tunnusmerkki
Tyypin 2 diabeteksen seulonta T2DM:n todennäköisyyttä lisäävät Ylipaino, keskivartalolihavuus Aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö Korkea ikä Raskausdiabetes Diabeteksen esiintyminen suvussa Vähäinen fyysinen aktiivisuus Kohonnut verenpaine Valtimosairaus
RISKITESTI (Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomake) Korkean riskin henkilöiden seulontaan käytetään riskitestiä muiden menetelmien ohella
Ilmailumääräykset JAR FCL 3 ja JAA Manual of Aviation Medicine
Toimintakyvyn menettämisriski terveydestä johtuvasta syystä saa olla 1% vuodessa
Diabetes ja SVT riskiarvio
VERENPAINE JA MORTALITEETTI SILY 20.09.2008 JHA Käypä Hoito Duodecim 2002:118:110 päivitys 26.09.2005
SILY 20.09.2008 JHA Käypä Hoito Duodecim 2002:118:110 päivitys 26.09.2005
Verenpaine ja valtimotautikuolleisuus Diabetespotilaat Riski voi olla naisilla viisinkertainen ja miehillä kolminkertainen verrattuna henkilöihin, joilla ei ole diabetesta
VERENPAINE JA MORTALITEETTI SILY 20.09.2008 JHA Käypä Hoito Duodecim 2002:118:110 päivitys 26.09.2005
FINRISKI laskuri Riski sairastua sydäninfarktiin (MI) tai aivohalvaukseen (AH) seuraavan 10 vuoden aikana 55 v mies, jolla on diabetes Tupakoi Kolesteroli 6.1 mmol/l HDL kolesteroli 1.0 mmol/l Systolinen RR 150 mmhg Vanhemmilla ei ole ollut sydäninfarktia (<60 v) MI AH Yht. Oranssi = oma riski Vihreä = verrokki, jolla ei ole riskitekijöitä Sininen = tavallinen suomalainen mies
FINRISKI laskuri Riski sairastua sydäninfarktiin (MI) tai aivohalvaukseen (AH) seuraavan 10 vuoden aikana 55 v mies, jolla on diabetes Ei tupakoi Kolesteroli 6.1 mmol/l HDL kolesteroli 1.0 mmol/l Systolinen RR 150 mmhg Vanhemmilla ei ole ollut sydäninfarktia (<60 v) Oranssi = oma riski Vihreä = verrokki, jolla ei ole riskitekijöitä Sininen = tavallinen suomalainen mies MI AH Yht. Oranssi = oma riski Vihreä = verrokki, jolla ei ole riskitekijöitä Sininen = tavllinen suomalainen mies
FINRISKI laskuri Riski sairastua sydäninfarktiin (MI) tai aivohalvaukseen (AH) seuraavan 10 vuoden aikana 55 v mies, jolla on diabetes Ei tupakoi Kolesteroli 5.0 mmol/l HDL kolesteroli 1.2 mmol/l Systolinen RR 140 mmhg Vanhemmilla ei ole ollut sydäninfarktia (<60 v) MI AH Yht. Oranssi = oma riski Vihreä = verrokki, jolla ei ole riskitekijöitä Sininen = tavallinen suomalainen mies
FINRISKI laskuri Riski sairastua sydäninfarktiin (MI) tai aivohalvaukseen (AH) seuraavan 10 vuoden aikana 55 v mies, jolla on diabetes Ei tupakoi Kolesteroli 5.0 mmol/l HDL kolesteroli 1.2 mmol/l Systolinen RR 140 mmhg Vanhemmalla on ollut sydäninfarktia (<60 v) MI AH Yht. Oranssi = oma riski Vihreä = verrokki, jolla ei ole riskitekijöitä Sininen = tavallinen suomalainen mies
Johtopäätös riskiarviosta Täyttääkseen lääketieteelliset kelpoisuusvaatimukset, tulee diabeetikon riskitekijöiden olla optimaalista tasoa
Ilmailumääräykset JAR FCL 3 ja JAA Manual of Aviation Medicine
Lääketieteelliset kelpoisuusvaatimukset Luku B luokka 1 JAR FCL 3.175 [Aineenvaihdunta, ravitsemus ja umpierityssairaudet] Luku C luokka 2 JAR FCL 3.295 [Aineenvaihdunta, ravitsemus ja umpierityssairaudet] Luvut B ja C, liite 4, kohdat 2 ja 3
Diabetes JAR FCL 3.175 JAR FCL 3.175 [Aineenvaihdunta, ravitsemus ja umpierityssairaudet] (a) Luokan 1 lääketieteellisen kelpoisuus todistuksen hakijalla tai haltijalla ei saa olla toiminnallista tai rakenteellista aineenvaihdunta, ravitsemus tai umpierityshäiriötä, joka todennäköisesti haittaisi kyseessä olevan lupakirjan mukaisten oikeuksien turvallista käyttöä. (b) Hakija, jolla on aineenvaihduntaan, ravitsemukseen tai umpieritykseen liittyviä toimintahäiriöitä, voidaan hyväksyä luvun B liitteen 4 [kohtien 1 ja 4] mukaisesti. (c) Jos hakijalla on sokeritauti, hänet voidaan hyväksyä vain luvun B liitteen 4 kohtien 2 ja 3 mukaisesti. (d) Insuliinihoitoa vaativat sokeritautitapaukset on hylättävä.
Luvut B ja C, Liite 4, kohta 2 JAR FCL 3.175 (luokka 1)ja 3.295 (luokka 2) 2 Sokerivirtsaisuus ja poikkeavat verensokeriarvot edellyttävät lisätutkimuksia. Ilmailulääketieteen yksikkö voi harkita [hakijan hyväksymistä], jos glukoosinsieto todetaan normaaliksi (alhainen munuaiskynnys) tai glukoosinsietokyky on alentunut ilman, että hakijalla ilmenee sokeritautiin liittyviä elinmuutoksia, tila pysyy täysin hallinnassa ruokavalion avulla ja on säännöllisessä seurannassa.
Lisätutkimuksena 2 tunnin sokerirasituskoe
Diagnoosikriteerit laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden perusteella (WHO). Mitattava suure Normaali IGT IFG DM Paastoarvo 6.0 6.1 6.9 7.0 (mmol/l) Rasituskokeen 2 h tunnin arvo < 7.8 7.8 11.0 > 11.0 (mmol/l) Satunnainen arvo oireisella henkilöllä > 11.0 (mmol/l)
Käypä hoito 2007: Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen suhteen. Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA1c (%) alle 6.0 7.0 ellei vakavia hypoglykemioita fp glukoosi (mmol/l) 4 6 omamittauksissa Aterian jälkeinen glukoosi (noin 2 t) (mmol/l) alle 8 omamittauksissa LDL kolesteroli (mmol/l) alle 2.5 kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla ja tyypin 1 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuria alle 1.8 sairastettu valtimotapahtuma Verenpaine (mmhg) alle 130/80
Luvut B ja C, Liite 4, kohta 3 JAR FCL 3.175 (luokka 1)ja 3.295 (luokka 2) 3 Diabeteslääkityksen käyttö on hylkäämisperuste. Joissakin tapauksissa biguanidien tai alfaglukosidaasin estäjien käyttö voidaan kuitenkin hyväksyä [siten, että hakijalle myönnetään luokan 1 kelpoisuustodistus rajoitettuna toimintaan usean ohjaajan miehistössä (luokka 1 OML) tai luokan 2 kelpoisuustodistus ilman rajoitusta toimintaan varmistusohjaajan kanssa.] Sulfonyyliureoiden käyttö voidaan hyväksyä [luokan 2 kelpoisuustodistuksen voimassaoloa jatkettaessa tai sitä uusittaessa siten, että kelpoisuus rajoitetaan toimintaan varmistusohjaajan kanssa (luokka 2 OSL).] **** ks. kansallinen muutossivu Liitteet 10 1
Sallittu diabeteslääkitys Luokka 1 OML tai luokka 2 Metformiini Diformin, Metforem, Glucophage, Oramet Insuliiniherkistäjät Actos, Avandia Näiden yhdistelmät Competact, Avandamet Luokka 2 OSL Sulfonyyliureat Euglamin, Euglucon, Origlucon, Mindiab, Amaryl, Glimepirid Glinidit eli ateriatabletit Novonorm, Starlix
Tulevaisuuden näkymiä Todennäköisesti jossain vaiheessa sallitaan uusista lääkkeistä DPP 4 inhibiittorit samaan tapaan kuin metformiini ja insuliiniherkistäjät (luokka 1 OML ja luokka 2) Januvia, Janumet Galvus, Eucreas Onglyza
Tulevaisuuden näkymiä GLP 1 analogit ovat tyypin 2 diabeteksen hoitoon tarkoitettuja pistettäviä lääkkeitä, jotka laskevat verensokeria ilman hypoglykemioita ja auttavat merkittävässä määrin myös painonhallinnassa (paino laskee) Victoza (liraglutidi) Byetta (eksenatidi) Aika näyttää, sallitaanko tämän ryhmän lääkkeet
Ylipaino ja lihavuus JAR FCL 3.175 (e) Hakija, jonka painoindeksi on 35 tai suurempi, voidaan hyväksyä vain, jos ylipaino ei todennäköisesti haittaa kyseessä olevan lupakirjan mukaisten oikeuksien turvallista käyttöä ja hakijalle on tehty tyydyttävä sydänja verisuonitautiriskin arviointi (katso luvun B liitteen 9 kohta 1). [Muutos 2, 01.06.02; muutos 5, 01.12.06]
Luvut B ja C, liite 9, kohta 1 1 Poikkeava ruumiinrakenne, mukaan lukien liikalihavuus, tai lihasheikkous voi edellyttää lääke tieteellisen kelpoisuuden selvittämiseksi ilmailulääketieteen yksikön hyväksymää tarkastuslentoa, joka suoritetaan joko ilma aluksella tai simulaattorilla. Erityistä huomiota on kiinnitettävä hätätilannemenetelmiin ja evakuointiin. Kelpoisuus voi olla tarpeen rajoittaa [ ] toimintaan usean ohjaajan miehistössä (luokka 1 OML) tai varmistusohjaajan kanssa (luokka 2 OSL), [tai siihen ilma alustyyppiin, jolla tarkastuslento on suoritettu (OAL) tai muuhun tiettyyn ilma alustyyppiin tai tyyppeihin].
Lihavuus ja ylipaino Lihavuuden ehkäisy on monin verroin helpompaa kuin lihavuuden hoito Ylipaino on yksi merkittävimmistä diabeteksen riskitekijöistä Merkittävään ylipainoon liittyi useiden SVTriskitekijöiden epäedullisia muutoksia Lihavuus altistaa obstruktiiviselle uniapnealle