Markus Partanen Vastaava lääkäri, Runosmäen-Mullin terv. asema, sekä PPPR-hankkeen lääkäri 1
Keskusteluun: Auttavan henkilökunnan ihmiskäsitys Miten/millaisena näen päihtyneen / psykoottisen / masentuneen ihmisen? Asenteet merkittäviä -> torjuvia vai hoitoa tukevia? Hoidon tulokset: suoraan verrannolliset henkilökunnan osaamiseen, asenteisiin ja hoidon saatavuuteen? Hoitomotivaatio: hoidon edellytys vaiko hyvän hoidon tulos? 2
MT-potilaat ja päihdepotilaat nähty ehkä enemmän erillään? Osalla kuvautuu enemmän lääkehakuisuuden kautta. MT-potilaiden hoitoketjut selkeämmät, päihdeongelmaiset käännytetään eri palveluista toisiin. A-klinikka ottaa vastaan, muualle portteja kiinni herkästi? Onko päihdehoitajia? Poikkeuksia esimerkiksi Härkätien päihdetiimi sekä Kaarinan Vintin toiminta Perusterveydenhuollon vahvuutena: helppo hakeutua, palvelee kaikkia, halpa käyttäjille, hoidetaan kokonaisvaltaisesti. Usein myös pidemmät potilaslääkäri suhteet. 3
Kynnys hakea apua mitä ammattilainen voi tehdä? Jos tunnistaa, niin ovatko hoitoprosessit selvät siitä eteenpäin? Ts. onko apua, jota voi potilaalle tarjota? Tärkeintä on uskaltaa kysyä harva siitä pahastuu. Muistaa tiettyjen fyysisten ja psyykkisten oireiden taustalla alkoholin ja/tai lääkkeiden ja/tai huumeiden vaikutukset ja vieroitusoireet. Mielenterveysongelmaiselta tulisi aina kartoittaa päihteiden käyttö Apuvälineitä: Audit (mies: 8p, nainen: 6p) ja Audit-C (erittäin luotettava, miksi kuitenkin niin vähän käytetty?(mies:6p, nainen:5p)) Laboratoriokokeet (MCV, ALAT, GT, CDT) Puhallusmittari (ambulanssi, poliisi, päivystys, vastaanotto) Toistuvat sairauspoissaolot epämääräisin syin Avaa sairaskertomus! 4
Kroonisesti sairailta potilaita tulisi aina huomioida mielenterveysongelman kehittymisen suurentunut riski. Ihmiset eivät välttämättä kerro suoraan asiasta, hyvä kysyä suoraan luontevana osana esitietojen (anamneesin) kyselyä. Kroonisilla kipupotilailla merkittävästi lisääntynyt mielenterveysongelmien riski Mikäli hoitotasapaino heikkenee hoitoväsymystä vaiko peräti masennusta (tai päihdeongelmaa?) Kannattaa kuunnella vihjeitä potilaan kertomuksessa Riskikohtia: eläköityminen, työttömäksi joutuminen, elämän kriisit, omaisen kuolema tai sairastuminen, jne. Apuun: 2-kysymystä masennuksesta, DEPS-seula, BDI, GAD-kysely, eri seuloja ahdistuneisuusongelmiin, PPPR-hankkeessa kehitetty esitietokaavake. 5
Masennus, toistuva masennus, krooninen masennus Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, julkisten paikkojen ja sosiaalisten tilanteiden pelot, paniikkihäiriö. Unihäiriöt ja unettomuus Akuutti stressireaktio, surureaktiot. Kaksisuuntainen mielialahäiriö Skitsofrenia ADHD / ADD Mielenterveysdg:t Alkoholin haitallinen käyttö, alkoholiriippuvuus Rauhoittavien ja unilääkkeiden riippuvuus Opiaattiriippuvuus (panacod, tramal, subutex, suboxone) Kannabisriippuvuus Muut päihteet selvästi harvinaisempia. Päihdedg:t Kaksoisdiagnoosit Markus Partanen 21.5.2015 6
Antti Mikkonen Kaarinan Vintti: Vintin lääkärille käyneet potilaat vuonna 2010 Vain 14 % asiakkaista kärsi pelkästä päihdehäiriöstä ilman, että siihen liittyi myös itsenäinen hoitoa vaativa mielenterveyden häiriö Kaikista päihdehäiriöstä kärsivillä 74 %:lla oli hoitoa vaativa psykiatrinen häiriö. Kaikista mielenterveydenhäiriöstä kärsivillä 44 % :lla oli myös hoitoa vaativa päihdehäiriö. Lähde: Päihdepsykiatri Antti Mikkosen luento 2/2014 koulutuksessa. 7
Ns. tasodiagnostiikka Primaarinen vai päihteistä johtuva mielenterveysongelma? PRISM-haastattelutekniikka Voidaan nykyhetkessä riittävällä varmuudella päihteiden käytön aikanakin diagnosoida hoitoa vaativia itsenäisiä psykiatrisia ongelmia, jolloin hoito voidaan aloittaa heti. Käydään läpi potilaan elämänhistorian päihdekäyttö janalla. Sitten sijoitetaan samalle janalle mielenterveysoireilun jaksot. Primaarinen mielenterveysongelma: oireilu alkanut ennen kliinisesti merkittävää päihteiden käytön jaksoa, ja/tai jatkunut yli 4 viikkoa päihteiden käytön lopettamisen jälkeen. Primaarisina pidetään automaattisesti skitsofreniaa sekä kaksisuuntaista mielialahäiriötä, useimmat ahdistuneisuusongelmat myös primaarisia (=itsenäisiä) sairauksia. Masennuksessa enemmän eroa. Edelleenkin tarkempi psykiatrinen diagnostiikka vaatii riittävän päihteettömän jakson. Mutta tällä tekniikalla hoito voidaan aloittaa merkittävästi aiemmin ja riittävällä varmuudella. 8
Fyysinen tai biologinen näkemys Psykologinen näkemys Sosiaalinen näkemys Jos painotetaan vaan yhtä, niin saadaanko tuloksia? Hoito kaikkiin näihin, siksi myös useita ammattiryhmiä tarvitaan samanaikaisesti. Lähde: Antti Mikkonen, 2/2014 21.5.2015 luento Markus Partanen 9
Psykologitoiminta Psykiatrinen sairaanhoitaja tai depressiohoitaja Psykiatrian pkl:t ja osastot Päivystys Järjestötoiminta A-klinikka Päihdehuollon asumispalvelut Sosiaalityöntekijät Päihde MT 10
Potilasvirta-analyysi 20% ihmisistä käyttää 80% palveluista Kustannuksista kutakuinkin samansuuntainen tieto Syrjäytymiskehitys haastavana Resurssien rajallisuus jotain tarttis tehrä! 11
Keskiössä sosiaalityöntekijän ja terveydenhoitajan muodostama työpari, joka selvittää potilaan asioita. OMAtiimi (osallistava, moniammatillinen tiimi) Sos.TT, TH, Tk-lääkäri, tarvittaessa muita Moniammatillinen arviointi ja hoidon suunnittelu. 3 eri palvelulinjaa 12
Mielenterve ys- ja päihdeasiak kaan hoito perustervey denhuollon ja sosiaalityön monialaisen a yhteistyönä Kolme esimerkkipr osessia niiden ja arvioidut kustannuks et Prosessin vaihe, tapaamiskertojen arvioitu määrä, osallistuvat ammattiryhmät Yhteydenot to, / Saate / Lähete, infotapaami nen/puhelu ja muu alkuvaiheen selvitystyö. Terveydenh oitaja. (1 tapaaminen ) 47 1. 2. 3. Moniamm atillinen palvelu ja hoidon tarpeen arvio. Sosiaalityö ntekijä + terveyden hoitaja - työpari. (3 tapaamist a). 603 Verkostotapaaminen, jossa mukana tk-lääkäri, sosiaalityöntekijä, terveydenhoitaja ja tarpeen mukaan muut hoito- /tukikontaktit. Hoito- ja asiakassuunnitelman kirjaaminen (1 tapaaminen) 311 Yksilökohtainen palveluohjaus. Muu tuki ja neuvonta tai jatkotyöskentely (7 tapaamista) Sosiaalityöntekijä TAI terveydenhoitaja. 703,50 Kevyt ohjaus tai neuvonta / sosiaalityöntekijä TAI sairaanhoitaja 301,50 Lääkärin konsultoi ntityö + Muu asiakaspr osessiin liittyvä tsto työ, lausunnot ja viranomaisyhteistyö 539,44 euroa Hoidon arviohin ta 2204 euroa 1893 euroa 349 euro a Ryhmätoiminta, terveydenhoitaja + kokemusasiantuntija: 16 euroa/asiakas x 10 ryhmäkertaa = 56 euroa /asiakas (ei huomioitu hoitoprosessien lopullisessa arviohinnassa. Mihin tahansa yllä olevaan prosessiin voi sisältyä ryhmätoimintaa. Normaali hoitoreitt i Mielenter veys-ja päihdeasi akas esimerkki tapaus * Terveysasema 8 x lääkäri 4 x th 10 krt reseptin uusinta 9 krt puhelinkontakti hoitaja 2 x lähete/lausunto lääkäri 1893 Perusterveydenhuollon fysioterapia (ei toteutuneita käyntejä = 0 ) Psykologiyksikkö = 1 krt?? A-klinikka, käynnit arvio x 5 = 490 Katkaisuhoitojakso 2 x 6 vrk = 3084 EPLL, 3 x päivystyskäynti 869,19 Psykiatrinen erikoissiraanhoito, pkl-käynnit?? Sosiaalityöntekijän asiakkuus?? PTH ja EPLL: 2762, 19 euroa + A-klinikka ja katko = 6442 euroa + muut palvelukont aktit? 13 21.5.2015 Markus Partanen Hanna Ahola, PPPR Turun projektikoordinaattori
A Double-Blind, Placebo- Controlled Trial Combining Sertraline and Naltrexone for Treating Co- Occurring Depression and Alcohol Dependence Pettinati, Oslin, Campman et. al. Am J Psychiatry 2010. Antti Mikkosen luento 2/2014 14
Hoidon tehokkuus parempi, yhteisesiintyvyys yleistä, optimaalinen resurssien käyttö Masennus lisää retkahdusriskiä Alkoholismi heikentää masennuksen ja ahdistuksen hoitotuloksia, lisää itsetuhoisen käytöksen riskiä. 15
Uskottava potilaan näkökulmasta: Itse asettaa tavoitteensa, motivoiva haastattelu apuna Uskottavat ammattilaisen näkökulmasta Valitut tavoitteet vievät asioita eteenpäin ja voivat todella auttaa. Lisäksi kattaa ainakin riittävästi kaikkia ongelmia. 16
Järjestöjen kouluttamia ja heistä hankkeen haastattelemia ja valitsemia henkilöitä, jotka käyneet läpi päihde- ja mielenterveysongelmat ja selvinneet niistä. Tuovat realistisen toipumiskuvauksen tapaamiseen. Potilaan kuulluksi tuleminen. Ajattelun aihetta merkittävästi. Saanut paljon positiivista palautetta. 17
Apteekkisopimus Hoidon keskittäminen yhdelle lääkärille Tietoa päätösten tueksi koko tiimiltä. Motivoidaan hoitoon joka tapaamisella, myös lääkehoidon motivointi. Tukee yhtenä elementtinä kokonaishoitoa usein varsin hyvin. Kaupungin bentsodiatsepiinien määräämisohje. Aloitettaessa pitää suunnitella samalla lopetus. Pienet pakkauskoot, ei väärinkäytetyimpiä aloiteta (mm. Dormicum, Xanor, Temesta, ) Käytössä mm. Opamox, Diapam (Medipam), Rivatril. Antaa hyvän selkänojan hoidolle. 18
Antabus (disulfiraami) Naltrexone/Revia (naltreksoni) / Selincro (nalmefeeni) Camprall (akamprosaatti) Topimax (topiramaatti) Vieroitusoireiden hoito: mm. propranololi (Propral), rauhoittavat (esim. Diapam), mahd. haloperidoli (Serenase) tai risperidoni (Risperdal). 19
Masennus: SSRI-ryhmästä (sitalopraami, essitalopraami, sertraliini, ), Venlafaksiini (Venlafaxin, Efexor), Duloksetiini (Cymbalta), Mirtatsapiini (Mirtazapin, Remeron). Bupropioni (Voxra). Ahdistuneisuus: Samat lääkkeet tehoavat myös näihin, Bupropionilla ei indikaatiota. Unettomuus: Mirtazapin 3,75-7,5mg(-15mg), mahd. Doxal 10mg ½ -1x1, Ketiapiini (Ketipinor/Seroquel 25-100mg ilt.) + Tenox, Imovane, Stella, Stillnoct. Mahd. Atarax. 20
Lääkehoidon teho usein alkaa vasta hitaasti 3-5vk masennukseen ja ahdistukseen. Päihteiden käyttäjät usein haluavat välitöntä vastetta, huomio käytön jatkamisen motivointiin. Rauhoittavien lääkkeiden määräämisessä merkittävä kynnys kannattavaa oikein käytettyinä hyödyllisiä, mutta herkästi riippuvuusriski. 21
Pilotit ryhmä: Voimavarojen ja toiminnallisuuden kautta lähestyä aihetta Ryhmänvetäjinä TH ja kokemusasiantuntija ALKOR-ryhmä: A-klinikan vetämä avoin keskusteluryhmä Arkeen voimaa oirehallintaryhmät pitkäaikaissairaille Ryhmien etu: tuki toisilta ryhmäläisiltä, saa omassa tahdissa pohtia asioita, kustannustehokasta toimintaa. Merkittävä osa kokonaishoidossa! 22
Hanna Ahola, PPPR Turun Projektikoordinaattori 23
Terveysasemilta ja sosiaalitoimistoista TYP (työvoiman palvelukeskus) -> Kun kuntouttava työtoiminta ei ajankohtaista päihdeja mielenterveysongelman vuoksi Lastensuojelu -> vanhempien hoitoa?? Jälkihuolto Katko ja A-klinikka EPLL Työttömien terveystarkastukset Päihdehuollon asumispalvelut mm. Niuskala Psykiatrian lähetekäsittelystä 24
(Case poistettu jaettavasta materiaalista) 25
Kohentunut subjektiivinen elämänlaatu ja toimintakyky Miksi tarkastellaan elämänlaatua ja toimintakykyä: tiedetään, että elämänlaatu on yhteydessä palvelujen käyttöön ja palvelutarpeeseen. Tiedetään, että kokemus pystyvyydestä kohentaa pitkäaikaissairaiden terveydentilaa, auttaa oireiden hallinnassa ja vähentää palvelujen käyttöä. Moniammatillisen ja kattavan arvioinnin avulla asiakkaat oikealle sosiaaliselle etuudelle ja tilanteeseensa nähden oikeiden tukitoimien piiriin Sairauspäivärahat, B-lausunnot, työkyvyn selvitysten käynnistäminen Sosiaalityöntekijän arvio sosiaalisesta tilanteesta ja toimintakyvystä täydentää lääketieteellistä kokonaisarviota epäselvissä tilanteissa prosessit saadaan eteenpäin. Moniongelmaisen asiakkaan kohdalla arviointi edellyttää aikaa, pysähtymistä asiakkaan äärelle, kuuntelua. (sosiaalityöntekijä ja terveydenhoitajan työpari vastaanotto 3 x vrt. lääkäri 1 x 15min) 26
Päihteettömyys Valtaosalla asiakkaista näkyvä muutos on siirtyminen harkintavaiheista toimintavaiheeseen: päihteettömiä jaksoja enemmistöllä, pitkiä päihteettömiä jaksoja ~20 asiakasta. Päihteettömyyttä tukevan toiminnan aloittaminen: mm. ryhmät; järjestöt; liikunta; kokemusasiantuntijan tuki. Tuki nivelvaiheisiin, esim. katkaisuhoitojakson jälkeen on vahvistanut päihteettömyyttä Lääkitysten tarkistaminen, vieroitukset Oikea-aikaisuus, asiakkaan tilanteeseen nähden toimivan työskentelyorientaation valitseminen 27
Mieliala, psyykinen toimintakyky Asiakasprosesseissa on näkynyt mielialan koheneminen, ahdistus ja masennusoireiden lievittyminen. Lääkitysten saaminen tasapainoon. Yksittäisissä asiakasprosesseissa on tehty jatko-ohjaus psykiatriselle sairaanhoitajalle tai psykologiyksikköön, kun kokonaistilanne on muuten saatu tasapainoon (esim. päihteiden käyttö, muuten kaoottinen elämäntilanne) Kiinnittymiset ryhmätoimintaan ja järjestöjen toimintaan Sosiaalinen toimintakyky Yksittäisissä asiakasprosesseissa (~10) voitu ohjata asiakas työllistämistä edistäviin toimenpiteisiin, kun kokonaistilanne saatu tasapainoon. Oikea-aikaisuus! Asiakkaiden kokemus oman toimintakyvyn kohenemisesta Kiinnittymiset ryhmätoimintaan ja järjestöjen toimintaan sosiaalinen osallisuus! 28
Kysymyksiä / kommentteja? Markus Partanen Runosmäen terveysasema, Signalistinkatu 2 040 585 5596, markus.partanen@turku.fi 29