Psyykenlääkkeet. Masennuslääkkeet. Käypä hoito-suositus (2009) Vaikutusmekanismit. Masennuksen hoito

Transkriptio

1 Psyykenlääkkeet Masennuslääkkeet Pekka Rauhala 2012 Ahdistuslääkkeet Masennuslääkkeet Mielialan tasaajat Psykoosilääkkeet (Antipsykootit) Käypä hoito-suositus (2009) Masennustila Ahdistuneisuushäiriö 40-60% Persoonallisuushäiriö 40-50% Päihdehäiriö 20-40% Masennuksen hoito Psykoterapia- resurssit? Lääkehoito 60-70% hyötyy merkittävästi lääkitystä syytä jatkaa 4-9 kk akuuttivaiheen jälkeen Sähköhoito (vaikea masennus, lääkeresistentti) Vaikutusmekanismit Vaikuttavat monoamiineihin (5-HT, NA) Takaisinoton estäjiä MAO-estäjiä Muuten Akuutisti nousu monoamiinien tasoissa adaptiivisia muutoksia viive vaikutuksessa Desensitisaatio/downregulaatio autoreseptoreissa? BDNF määrän lisääntyminen? Vaikutus näkyy merkittävänä vasta 2-3 vk kuluttua 1

2 Vaikuttavat monoamiineihin - Estävät noradrenaliinin (NRI) ja (SNRI)/ tai serotoniinin (SSRI) takaisinottoa - MAO-esto - Muuten NRI SNRI SSRI Reboksetiini Venlafaksiini Fluoksetiini Paroksetiini Sertraliini Sitalopraami Uusien yhteyksien muodostuminen- neurogeneesi? Castren 2005?? Masennuslääkkeiden jaottelu Selektiiviset 5-HT:n takaisinoton estäjät (SSRI) Sitalopraami, essitalopraami, fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini 5-HT:n ja NA:n takaisinoton estäjät (SNRI) (kaksoisvaikutteiset) Venlafaksiini, duloksetiini, milnasipraani Trisykliset masennuslääkkeet (vanhoja, ei juurikaan masennukseen) Estävät sekä 5-HT:n että NA:n takaisinottoa Amitriptyliini Melartin &Isometsä 2009 Muut Reboksetiini (NRI, estää NA:n takaisinottoa) Mirtatsapiini (alfa-2-antagonisti, 5-HT2-antagonisti) Agomelatiini (melatoniiniagonisti ja 5-HT2- antagonisti) MAO-A estäjät (moklobemidi) Inhibitorisia Eksitatorisia Depressiolääkkeiden teho Vaikutus esiin merkittävänä vasta 2-3 vk n % vähintään kohtuullinen vaste, puolella oireiden lähes täydellinen häviäminen 6-8 vk Jatkohoito aina 4-9 kk, ylläpitohoito mikäli toistuvia episodeja Eri lääkkeet tehon suhteen yhtä hyviä - mutta yksilöeroja! Haitoissa eroja! Jos haittoja tai ei tehoa lääkkeen vaihto 2

3 Hoidon vaiheet Useita sitoutumispaikkoja: toivottuja ja ei toivottuja vaikutuksia 20% 43% 64% 90% Kapseli 32 Reynolds et al Toistuvia masennuksia - Satunnaistettiin 4 ryhmään - Seuranta 3 v Masennuslääkkeiden haittavaikutuksia SSRI Pahoinvointi (5-HT3), hikoilu Päänsärky, vapina Seksuaalitoimintojen häiriöt (5-HT2c?) Unihäiriöt (5-HT2c?) Agitaatio, akatisia, ahdistuneisuus hoidon alussa (5-HT2c?) Serotoniinisyndrooma (yliannos ja yhteisvaikutukset) kuume, sekavuus, takykardia, lihasjäykkyys, vapina Trisykliset CNS: sedaatio, hypomania Antikolinergiset haitat, painon nousu Ortostaattinen hypotensio, rytmihäiriöt (myrkytys) Muut Eroja yhdisteillä profiilista riippuen Venlafaksiini: kuten SSRI+ kardiovaskulaarivaikutukset Mirtatsapiini: sedaatio, painon nousu SSRI lääkkeiden haitat Pahoinvointi (5-HT3), hikoilu Päänsärky, vapina Seksuaalitoimintojen häiriöt (5- HT2c?) Unihäiriöt (5-HT2c?) Agitaatio, akatisia, ahdistuneisuus hoidon alussa (5-HT2c?) Serotoniinisyndrooma (yliannos ja yhteisvaikutukset) kuume, sekavuus, takykardia, lihasjäykkyys, vapina Trisyklisten haitat Haittojen vuoksi käyttö masennuksessa vähäistä Myrkytys hengenvaarallinen! Vaikutusmekanismi Mirtatsapiini Alfa-2-antagonisti lisää 5-HT ja NA neurotransmissiota 5-HT 2a/c antagonisti Edullinen vaikutus depressioon ja ahdistukseen? Estää sex dysfunktiota? Edullinen vaikutus unirytmiin Lihottaa? (vrt. atyyppiset antipsykootit) Haitat Väsyttää Lihottaa Suun kuivuminen, ummetus, hypotensio Valkosoluihin harvinaisia haittoja 3

4 Lääkityksen lopetus vierotusoireita Lopetus asteettain Masennuslääkkeiden farmakokinetiikkaa T 1/2 yleensä pitkä Kerran päivässä Joillakin aktiivisia metaboliitteja: fluoksetiini Interaktiot Jotkut CYP-estäjiä 2D6: Fluoksetiini, paroksetiini 1A2, 2C19: Fluoksamiini Farmakodynaamisia interaktioita Alkoholi ja sedatiiviset yhdisteet (mirtatsapiini, trisykliset) MAO-estäjiä, tramadolia ei 5-HT-takaisinoton estäjän kanssa SSRI ja anti-inflamatoriset analgeetit riski suolistovuotoihin Serotoniinioireyhtymä Masennuslääkkeet - Serotoniinin takaisinoton estäjät - MAO-A estäjät Muut - Tramadoli - Sumatriptaani? CYP2D6 polymorphism Slow metabolism 6% Very fast 1-10% Some substrates - Amitriptyline - Fluoxetine, Venlafaxine - Mirtazapine - Risperidone Some inhibitors - Fluoxetine, Paroxetine, Buprobion - Tricyclic antidepressants - Levomepromazine Kivelä & Räihä, Kapseli 35 Boyer, NEJM 2008 Masennuslääkkeiden käyttö muissa indikaatioissa SSRI ja muut uudemmat Monien ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa Trisykliset Neuropaattiseen kipuun Migreenin estohoito Amiinitransportterien estäjät uusissa indikaatioissa Bubropioni - tupakoinnin lopettaminen Atomoksetiini - ADHD Duloksetiini pakkoinkontinenssi (Sibutramiini laihdutuslääke-vedettiin pois markkinoilta) Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli Bipolaarihäiriö Tyyppi I riski sairastua elinaikana % sekä masennusjaksoja että varsinaisia manioita Tyyppi II riski sairastua lienee samaa suuruusluokkaa kuin tyyppi I alidiagnostiikkaa masennusta mutta ei koskaan varsinaista maniaa, ainoastaan lievempiä hypomania jaksoja 4

5 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkkeet Litium esto ja hoito vaikutusmekanismi epäselvä kapea terapeuttien leveys - erittyy munuaisten kautta natriumin määrä ruokavaliossa vaikuttaa pitoisuuksiin (kilpailu reabsorptiosta) haitat virtsaneritys lisääntyy kilpirauhasen vajaatoiminta painon nousu teratogeenisyys CNS- ja munuaistoksisuus (suuret annokset/myrkytys) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkkeet Epilepsialääkkeitä Karbamatsepiini maniavaiheen hoidossa Valproaatti manian estoon ja hoitoon Lamotrigiini masennusvaiheen hoidossa Uudemmat antipsykootit maniavaiheen hoidossa, ketiapiini myös masennusvaiheessa 5