Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille hanke. Tuloksia Turun kehittämisosiosta

Transkriptio

1 Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille hanke Tuloksia Turun kehittämisosiosta

2 Lähtökohta Kehittämistyön tavoitteena on vastata sosiaali- ja terveyspalveluja paljon käyttävien päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palveluntarpeeseen aikaisempaa paremmin. Päämääränä on, että asiakkaille pystytään tarjoamaan oikea-aikaisia, asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia palveluja, joustavasti eri organisaatioiden ja ammattiryhmien yhteistyönä.

3 Moniammatillinen tiimimalli: asiakaslähtöistä ja vaikuttavaa mielenterveys- ja päihdeasiakkaille Mallin perusta on sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteässä yhteistyössä ja verkostoituvassa työtavassa. Tiimin ydin on terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän tai -ohjaajan muodostama työpari yhdessä terveyskeskuslääkärin kanssa. Tarvittavat tukipalvelut tuodaan osaksi verkostoa. Periaate on, että palvelut toimivat yhtenä kokonaisuutena, yhden asiakkuuden periaatteella, ei toisistaan erillisinä osina. Asiakkaan tarvitsema tuki- ja hoito perustuu asiakkaan todellisiin tuen tarpeisiin, ei organisaation tarjontaan. Mallin sisällöt: moniammatillinen hoito- ja palvelutarpeen kartoitus ja verkostotyö, hoito- ja asiakassuunnitelman laatiminen, yksilökohtainen palveluohjaus, jatkotuki ja neuvonta, ryhmätoiminta ja kokemusasiantuntijan tuki.

4 Moniammatillinen tiimimalli: Hoito- ja palveluprosessi Hoito- ja palvelupro sessi Yhteydenotto Moniammatillinen palvelu- ja hoidontarpeen arvio 1 3 tapaamista Omatyöntekijän/ vastuutyöntekijän nimeäminen Hoito- ja asiakassuunnitelma Verkostotapaaminen Jatkotuki ja hoito (Ryhmätoiminta) Tarpeen mukaan ohjaus muun palvelun piiriin Toimijat Asiakas, omainen, Viranomain en YDINTIIMI (TYÖPARI) Terveydenhoitaja Sosiaalityöntekijä (avohuollon sosiaalityö) / sosiaaliohjaaja Lääkäri Muut tuki- tai hoitokontaktit, kokemusasiantuntija Tavoite / Sisältö Tunnistaminen Aktiivinen ohjaus palvelun piiriin Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot Motivointi, supportiivinen keskustelutuki Omahoidon ohjaus ja neuvonta Päihteettömyyden tuki

5 Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessit ja monialainen yhteistyö Sosiaali huolto Kiireellinen palvelutarpe en arvio Palvelutarp een arvio Omatyöntekijän nimeäminen Asiakassuunnitel ma Päätös palveluista Palvelujen järjestäminen Monia lainen yhteis työ Yhteyden otto Ilmoitus terveydenhuoltoon / (shl 41, 40 ; terv.hl 32) Moniammatillinen palvelu- ja hoidontarpeen arvio Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot Omatyöntekijän/ vastuutyöntekijä n nimeäminen MA Hoito- ja asiakassuunnitel ma Jatkotuki ja hoito Palautekäytännöt Asiakas Omainen Viranom ainen Ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta (shl 35 ; terv.hl 32 ) Tiedonvaihto, viranomaisyhteistyö Terve ydenh uolto Hoidontarpeen arvio Omahoidon neuvonta, ohjaus AJANVARAUS VASTAANOTOT Lääkäri Hoitaja Muu ammattihlö Hoitosuunnitelma ESH Seuranta Yhteistyön solmukohdat; Yhteistyö toimintatapana; Oman perustehtävän toteuttaminen tiimeissä; Toteutus yksinkertaiseksi!

6 Tulokset Hankkeen keskeisenä tuloksena on syntynyt pilotoitu ja hyväksi havaittu toimintamalli, joka osoittaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosesseja voidaan onnistuneesti yhdistää. Kyseessä on uudenlainen palveluprosessi, jolla on todennettuja vaikutuksia asiakas- ja palvelujärjestelmänäkökulmasta Hankkeen työllä on osoitettu, että paljon palveluja käyttävien osalta voidaan resurssien käyttöä siirtää lääkärivetoisesta toiminnasta hoitajavetoiseen toimintaan. Hanke on luonut edellytyksiä sille, että palveluiden painopiste siirtyy erityistasolta perustasolla Edellytyksiä toimintatapamuutoksille on luotu, mutta implementointi on vielä keskeneräistä

7 ARVIO TOIMINTAMALLIN VAIKUTTAVUUDESTA

8 Hankkeen pilottiin ohjatut asiakkaat 150 asiakasta (toukokuu 2015 ) Työskentelyä ei ole voitu aloittaa tai työskentely on keskeytynyt ~40 Olemassa olevat palvelukontaktit riittävät Ei hankkeen kohderyhmää tai vaatii erityistason palveluita Asiakkaita ei tavoitettu, tai eivät ole olleet halukkaita toimintaan Päättyneitä prosesseja ~ 90 Valtaosalla asiakkaista: Sosiaalityön asiakkuus (shl: erityistä tukea tarvitseva) Diagnosoitu mt-häiriö Päihteiden suurkulutusta tai diagnosoitu päihderiippuuvuus Heikko arkipärjääminen, toimintakyvyn lähtötaso huomattavan matala

9 Pilottiin ohjautuneet asiakkaat - kohderyhmää kuvaavia lukuja (n29) Mielenterveydenhäiriö 76 % Päihdehäiriö 59 % Kaksoisdiagnoosi 45 % Pitkäaikaissairaus 45 % Sosiaalityön asiakkuus 72 % Katkaisuhoitojaksoja 35 % Työelämän ulkopuolella 75 % Sosiaalisten kontaktien puute 59 %

10 40 PPPR-hankkeen pilottiasiakkaiden ikäjakauma. Ikäjakauma välillä vuotta. (N126) alle yli 66

11 Myönteisiä muutoksia: Kohentunut subjektiivinen elämänlaatu ja toimintakyky Työkyvyn selvitysten käynnistyminen Päihteettömyys Valtaosalla asiakkaista näkyvä muutos on siirtyminen harkintavaiheista toimintavaiheeseen: päihteettömiä jaksoja enemmistöllä, pitkiä päihteettömiä jaksoja ~20 asiakasta. Päihteettömyyttä tukevan toiminnan aloittaminen: mm. ryhmät; järjestöt; liikunta; kokemusasiantuntijan tuki. Lääkitysten tarkistaminen, vieroitukset Mielialan koheneminen sekä ahdistus ja masennusoireiden lievittyminen. Oikea-aikainen ohjaus psykiatrisen jatkotuen piiriin. Sosiaalisen toimintakyvyn koheneminen, ohjautuminen työllistämistä edistäviin palveluihin tai työllistyminen

12 Asiakaskokemus Asiakaspalautekyselyt : 24 vastaajaa, vastausprosentti 26% (07/2015 mennessä) 79 % (19) kokenut hyötyneensä annetusta palvelusta 79% (19) on kokenut voivansa osallistua omaa palveluaan ja hoitoaan koskevaan päätöksen tekoon 54 % (13) on kokenut terveydentilansa muuttuneen parempaan suuntaan työskentelyn seurauksena 79 % (19) on kokenut elämänlaatunsa muuttuneen parempaan suuntaan työskentelyn aikana vähintään jonkin verran. Kouluarvosana hankkeen toimintamallille: keskiarvo 8,8

13 Tavoitteiden toteutumisen arvio Tavoitteiden toteutuminen: Työntekijöiden arvio: 73 % asiakkaista tavoitteet ovat toteutuneet melko hyvin tai hyvin (N30) Asiakaspalautekyselyt: 71 % asiakkaista on kokenut asettamiensa tavoitteiden toteutuneet melko hyvin tai hyvin. (N24) Hoito- ja asiakassuunnitelmissa yleisimmin mainitut, työskentelylle asetetut tavoitteet: Lääkitysten tarkistaminen ja tasapaino; päihteiden käytön hallinta, päihteettömyys; univaikeuksien hoito; asumiseen liittyvät asiat; psyykkisen hyvinvoinnin koheneminen; mielekkään toiminnan aloittaminen; työllistyminen, koulutus; toimintakyvyn koheneminen; sosiaalisten kontaktien lisääminen; fyysisen kunnon paraneminen ja painonhallintaan ja liikuntaan liittyvät tavoitteet

14 Arvio kustannushyödystä Esimerkki M-P asiakkaide n so-te kustannuk sista (N4, tarkastelu aika 12kk) Perusterveydenhuolto 8 x lääkärin vastaanotto 4 x hoitajan vastaanotto 10 krt reseptin uusinta 9 krt puhelinkontakti hoitaja 2 x lähete/lausunto lääkäri 2 x fysioterapeutti ( ei huomioitu) Psykiatrinen erikoissairaanhoito psyk.el.lääkäri: x 2 sairaanhoitaja/kons.hoitaja x A-klinikka, käynnit arvio x 5 = 490 Katkaisuhoitojakso 2 x 6 vrk = 3084 EPLL, 3 x päivystyskäynti Sosiaalityön palvelut TT perustoimeentuloki: x 12 TT ehkäisevä toimeentulotuki: x 5 Asiakastapaaminen: ei tietoa määristä, arvio 1 2 käyntiä /12kk? Yhteensä (sosiaalityön osuutta ja toimeentulotukea ei huomioitu) Arvio kustannushyödystä M-P asiakkaan hoito sote yhteistyö nä. PPPRhankkeen kolme esimerkki palvelupr osessia Yhteydenott o, / Saate / Lähete ja muu alkuvaiheen selvitystyö. Terveydenh oitaja. (1 tapaaminen) Moniamma tillinen palvelu ja hoidon tarpeen arvio. Sosiaalityönt ekijä + terveydenhoi taja -työpari. 3 tapaamista 603 Hoito- ja asiakassuunnitelman kirjaaminen tk-lääkäri, sosiaalityöntekijä, terveydenhoitaja ja tarpeen mukaan muut hoito- /tukikontaktit 1 tapaaminen 311 Yksilökoht ainen palveluohj aus. Muu tuki ja neuvonta tai jatkotyösk entely Sosiaalityönt ekijä TAI terveydenho itaja 7 tapaamista 704 Lääkärin konsultoi ntityö + Muu asiakaspr osessiin liittyvä tsto työ 540 euroa 2205 euroa 1894 euroa 3 Kevyt ohjaus tai neuvonta / sosiaalityöntekijä TAI sairaanhoitaja 3 tapaamista euroa Lähteet: Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2011 (THL Raportti 3/2014); Kuuden suurimman kaupungin päihdehuollon palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2013 (Kuusikko työryhmä 4/2014); PPPR- arviointitieto (salassapidettävä); Lisätietoja: Hanna Ahola

15 Monialaisen yhteistyön kustannushyöty? Ei päällekkäisiä palvelukontakteja Oikea-aikaisuus Palvelun painopiste erityistason palveluista perustasolle Vähemmän lääkärikäyntejä Suunnitellut puhelinkontaktit Kattavampi palvelu- ja hoidontarpeen arviointi asiakkaan tarpeeseen vastaava, suunnitelmallinen ja oikea-aikainen tukipalveluiden ja erityispalveluiden käyttö Tuloksia ei voi tarkastella yhden yksikön / toimialan näkökulmasta vaan koko palvelukokonaisuuden kannalta Pitkän aikavälin vaikutukset ja ylisukupolviset vaikutukset Palvelun kohdentaminen oikealle kohderyhmälle

16 TOIMINTAMALLIN JUURRUTTAMINEN

17 Perustason mielenterveys- ja päihdetiimit Hyvinvointitoimiala on käynnistänyt kehittämisprosessin mielenterveys- ja päihdetiimien perustamiseksi terveysasemien yhteyteen. Suunnitelman mukaan mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden hoito- ja palvelut integroidaan perustasolla ja keskitetään omaan toimintayksikköön, joka sijoittuu hallinnollisesti perusterveydenhuollon yhteyteen. Tavoitteena on muuttaa palveluiden järjestämistapaa perustason palveluissa siten, että mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden palvelu- ja hoitoprosessi on integroidu yhteiseksi, saumattomaksi palveluksi, jossa voidaan huomioida asiakkaan kliiniset ja ei-kliiniset tuen tarpeet. Annettu hoito ja palvelu perustuu asiakkaan todelliseen tuen tarpeeseen. Mielenterveys- ja päihdetiimin ydin on terveydenhoitajan ja sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän muodostama työpari yhdessä terveyskeskuslääkärin kanssa. Tiimin palveluprosessissa yhdistetään terveydenhuollon- ja sosiaalihuollon hoito- ja palveluprosessit. Tavoitteena on kehittää toimintatavat, jolla tiimin saatavilla on joustavasti erityistason palveluiden tukea, mm. psykiatrinen erikoissairaanhoito, työllistymispalvelut, kuntoutumispalvelut, päihdehuollon palvelut.

18 Perustason mielenterveys- ja päihdetiimin rakenne Perustiimi Terveydenhoitaja + x 3-4 Sosiaaliohjaaja Sosiaalityöntekijä: Avohuollon lapsiperhe- ja aikuissosiaalityöntekijöiden osallistuminen moniammatilliseen palvelu- ja hoidontarpeen kartoitukseen; hoito- ja asiakassuunnitelman kirjaamiseen, palvelu- ja hoitokokonaisuuden suunnitteluun ja toteuttamiseen osana omaa perustehtävää. aikaresurssi PTH lääkäri Sosiaalityöntekijä Tiimi vastaava? Jalkautuvat työntekijät: Toteuttavat omaa tehtävänkuvaansa kohderyhmän asiakkaiden kohdalla osana mielenterveys- ja päihdetiimin hoito- ja palveluprosessia. Erityistyöntekijän konsultointi tai yksilökohtainen vastaanottotyö ei edellytä lähetettä vaan sovitaan asiakaslähtöisesti, asiakkaan todellinen avuntarve huomioiden Päihde terapeutti Psykiatrinen sairaanhoitaja Aikaresurssi: Jalkautuvien yksiköiden työntekijöille osittain yhteinen aikataulutusrakenne mielenterveysja päihdetiimien kanssa Erikoislääkäri Kokemusasiantuntija Psykologi Muut Jalkautuva tiimi Perustiimi tavoittaa asiakasta kerrallaan. 3 tiimiä tavoittaisi kaupungin tasolla enimmillään 600 asiakasta. Arviolta osa asiakkaista on pitkäaikaisesti mp-tiimin asiakkaina ja osan kohdalla tuki voi olla luonteeltaan määräaikaista ja selvästi tavoitteellisempaa, esim. ohjaus järjestötoiminnan piiriin.

19 Keskeiset erot aikaisempaan toimintaan Muutetaan palvelujen tuottamisprosessia perustasolla siten, että se rakennetaan asiakkaiden ja heidän tarpeidensa ympärille. Tiimin tarjoama hoito ja tuki on moniammatillista ja kattaa asiakkaan kaiken terveyden ja toimintakyvyn sekä arjessa pärjäämisen edellyttämän palvelun. Palveluketjut toimivat yhden asiakkuuden periaatteella, ei päällekkäisiä asiakkuuksia eri palveluissa. Hoitajajohtoinen toimintamalli: vähemmän lääkärikäyntejä, vähemmän erityistason palveluiden käyttöä. Sosiaalityön- ja sosiaaliohjauksen asiantuntemuksen ja ammattiosaamisen käyttö ja kohdentaminen riskiryhmille Yhdistetty palvelu- ja hoidontarpeen arvio Paljon palveluita tarvitsevien /-käyttävien, riskiryhmään kuuluvien asiakkaiden tunnistaminen ja yksilöllisen palvelukokonaisuuden rakentaminen asiakaslähtöisestä näkökulmasta Asiakkaan lähiverkoston voimavarojen, vertaistuen, 3.sektorin palvelujen ja kokemusasiantuntijan palvelujen hyödyntäminen osana ammatillista tuki- ja hoitoprosessia Arjessa pärjääminen, toimintakyky ja sosiaalinen osallisuus entistä vahvempana näkökulmana palvelun järjestämisessä Toiminnan johtamisjärjestelmä suunnitellaan erikseen palvelemaan asiakaslähtöistä ja moniammatillista hoito- ja palveluprosessia.

20 Lähtötilanne: Toimenpiteet: Tulos: Päihderiippuvuus Useita katkaisuhoitojaksoja Päihdehuollon laitoskuntoutus Pitkäaikainen sos.työn asiakas Työttömyys, alentunut työ- ja toimintakyky Arkipärjääminen heikkoa, itsestä huolehtimisessa vakavia puutteita Kielteinen suhtautuminen viranomaisiin ja keskusteluapuun Pitkäaikaissairaus, joka edellyttää säännöllistä lääkehoitoa, kontrollikäyntejä ja elintapojen muutosta/hallintaa Työparitapaamiset; motivaation herättäminen, empatia, huolen ilmaisu, riittävä tuki, kannustaminen päihteettömyyteen, kannustaminen kärsivällisyyteen Verkostotapaaminen lääkärin ja oman sosiaalityöntekijän kanssa Ohjaus kuntouttavaan työtoimintaan Ohjaus ryhmätoimintaan Pitkä päihteettömyys, päihteiden käytön merkittävä väheneminen Muutos elintavoissa; somaattinen sairaus hyvässä hoitotasapainossa Mieliala kohentunut Sitoutunut ryhmämuotoiseen toimintaan, josta kokee hyötyvänsä Ollut määräaikaisessa työssä Luottamuksellinen

21 Ja sit se että kuuluu johonkin ja välitetään ettei ole yksin. Ja mähän aina oikein odotin, että keskiviikko tulee että pääsee ryhmään. Kyl tästä on ollut hirveesti mulle apua. Ei ollut jonninjoutavaa ollenkaan.

22 Lähtötilanne: Toimenpiteet: Tulos: Nainen + 60, eläkkeellä. Runsasta alkoholin käyttöä Katkaisuhoitojaksoja ~5 Masennusta ja ahdistuneisuutta. Toi merkittävimpänä huolenaiheenaan esiin niukat sosiaaliset kontaktit Työparitapaamiset terveydenhoitaja + sosiaalityöntekijä. Myöhemmin mukana myös kokemusasiantuntija. Motivointi Rohkaisu ryhmätoimintaan. Yksilötyöskentelyn jälkeen aloitti ryhmätoiminnan, jonka myötä sosiaaliset kontaktit lisääntyneet myös järjestettyjen tapaamisten ulkopuolella. Pitkä päihteetön jakso. Luottamuksellinen

23 Mä pitkän aikaa jo halusin lopettaa mutta en pystynyt ja kävin kerran siellä A- klinikallakin kun mä tulin tähän ryhmään se oli hyvä kun täällä aina kannustettiin ja kehuttiin. Ja ihan ne pienetkin sanat. Ja täällä ei haukuttu. Ja sit mä lopetin (juomisen)