HYVÄ POTKU Loppuraportti Lauritsalan neuvolat Osallistujat: Terveydenhoitaja Taru Järvinen Terveydenhoitaja Outi Martikainen Terveydenhoitaja Krista Keskisaari Perheohjaaja Anu Simpura Palveluesimies Anu Koponen Ylilääkäri Leena Suomalainen
SISÄLLYSLUETTELO 1. Esitiedot 2. Lähtötilanne 3. Tavoitteet 4. Mittaukset 5. Mittauksen jälkeiset toimenpiteet 6. Tulokset 7. Pohdinta/tulevaisuus
1. Esitiedot Lauritsalan neuvolassa työskentelee 4 terveydenhoitajaa, 1 perheohjaaja ja 1 osa-aikainen lääkäri. Yksi terveydenhoitaja tekee pelkästään äitiysneuvolatyötä, kaksi terveydenhoitajaa tekee pelkästään lastenneuvolatyötä ja yhdellä terveydenhoitajalla ovat asiakkaina äidit ja lapset. Terveydenhoitajien viikkotyöajat vaihtelevat 30h 38.15h/viikossa, perheohjaaja 38.15h/viikkoja lääkäri 20h/viikko Lappeenrannan keskustan hyvinvointineuvolassa työskentelee 13 terveydenhoitajaa, 2 perheohjaajaa, 1 palveluohjaaja, 1 psykologi, 3 lääkäriä osa-aikaisesti ja osa lääkärityövoimasta tulee avohoidon lääkäreiltä sekä palveluesimies. Kolme terveydenhoitajaa tekee pelkästään äitiysneuvolatyötä, 6 tekee pelkästään lastenneuvolatyötä, 3 tekee pelkästään perhesuunnittelu/ehkäisyneuvolatyötä ja yhdellä terveydenhoitajalla ovat asiakkaina äidit ja lapset. Terveydenhoitajien viikkotyöajat vaihtelevat 30h 38.15h, Perheohjaajilla työaika on38.15h. Koko Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin alueen väestöpohja on 105 000, syntyvyys on noin 1000 lasta/vuosi. Lappeenrannan keskustan neuvola alueella synnytyksiä on vuosittain noin 275 ja neuvolan seurannassa on yhteensä noin 1800 lasta, Lauritsalan alueella synnytyksiä on vuosittain noin 110 ja seurannassa noin 660 lasta. 2. Lähtötilanne Ajanvarauskirjat eivät olleet yhtenäiset, vaan jokainen oli muokannut sovittuja ajanvarauspohjia mielensä mukaan. Kirjaamiseen käytettiin paljon aikaa ja kirjaaminen ei ollut ajan tasalla, saattoi tulla viikon viiveellä. Annettu pidempiä neuvola-aikoja kuin valtakunnalliset suositukset edellyttävät, vaikka yhteisesti on sovittu, että valtakunnallisia suosituksia noudatetaan. Terveydenhoitajilla ja perheohjaajilla oli asiakkaiden kotiosoitteiden mukainen tehtävien jako ja tämä johti siihen, että kuormittavuus ei jakautunut tasaisesti henkilöstön kesken. Äkilliset poissaolot olivat erittäin haasteellisia. Tähän vaikutti suuresti ajanvarauskirjojen epäyhtenäisyys, jolloin korvaavaa aikaa oli vaikea löytää töissä oleville terveydenhoitajille. Työajan hallinta oli vaikeaa ja ylitöitä pyrki kertymään. Selkeitä toimintakäytäntöjä ja palvelupolkuja ei ollut riittävästi sovittu
3. Tavoitteet T3 /7 päivää kirjaaminen 1 vuorokauden sisällä asiakaskäynnistä ei ylitöitä akuuttiin tarpeeseen vastaaminen 1-3 päivän sisällä selkeä sisäinen hoitomalli 4. Mittaukset Työajan seurannan mittaukset toteutettiin viikoilla 7 ja 8. Mittauksista todettiin, että ajanvarauskirjat oli luotu väärällä tavalla siten, että lähes koko aika oli merkitty ajanvarausajaksi. Tästä johtuen suunniteltu ja toteutunut kapasiteetti olivat hyvin kaukana toisistaan. Ja näin ollen tasapainolaskurin antamia lukuja ei voitu hyödyntää täyspainoisesti. Lääkäreiden työaika neuvolassa vaihteli suuresti, kun noin puolet neuvolavastaanotoista hoidetaan avohoidon lääkäreiden toimesta. Tuntuma oli, että äitiys- ja lastenneuvolassa kysyntä ja tarjonta ovat tasapainossa, mutta ehkäisyneuvolassa balanssi oli -6% Työajanseurannalla nähtiin, että kirjaamiseen kuluu paljon aikaa ja sitä ei läheskään aina ehditä tekemään asiakkaan neuvola-ajan puitteissa, vaikka se on suunniteltu näin tehtäväksi. Ehkäisyneuvolan kehittämisen tarve nousi selkeästi mittauksissa esiin. Siellä on hoitajilla selkeästi hukka-aikaa lääkäripäivinä. Terveydenhoitajien puhelintunnit ovat aivan liian kiireisiä ja niitä ei ehdi hoitaa puhelintunnin aikana, vaan vastaamattomia puheluita jää. Samoin kirjaamiseen ei puhelinasiakkaiden osalta ole aikaa. Lastenneuvolan ja äitiysneuvolan terveydenhoitajien puhelintunneilla ei puheluihin kulu kuin noin puolet siihen varatusta ajasta. Puhelut tulevat satunnaisesti koko puhelintunnin aikana, jolloin ei myöskään jää yhtenäistä aikaa muuhun.
5. Mittauksen jälkeiset toimenpiteet Hyvä Potku työryhmä on kokoontunut säännöllisesti koko hankkeen ajan. Henkilöstön kanssa asioita on käsitelty 23.1.15 henkilökuntapalaveri, käyty Hyvä Potku ideologia ja ideoitu fiilismittari 28.1.15 henkilökuntapalaveri mittausten konkreettisesta läpiviennistä 24.4.15 henkilökuntapalaverissa käyty PDSA suunnitelmia läpi lähinnä info mielessä, mitä Hyvä Potku työskentelyssä tehdään 8.5.15 henkilöstön kehittämispäivä, jossa koottiin ideoita jatkotyöskentelyyn 5.6.15 koko henkilötön aivoriihi, jossa mietittiin palaverikäytäntöjä, ajanvarausten järjestämistä sekä pohdittiin uusia ideoita toimintaan ja sen kehittämiseen tällä aivoriihellä tavoitteena saada koko henkilöstö toimintaan mukaan Hyvä Potku työryhmä on valinnut kehittämiskohteiksi PDSA taulukoiden muodossa seuraavat aiheet: Ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen Perhetyön ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen Lauritsalan neuvolassa avovastaanotto käyttöön Työmäärän tasaamista tehtävänkuvan muutoksella Palavereiden järkevöittäminen Palavereiden nykytilan kuvaus Uuden palaverikäytännön luominen Työpaikkakäynnit Kirjaamiskäytännöt Perhetyön puhelinkäytännöt Neuvola-asiakkaiden laadullisen kuormittavuuden selvittely Maantieteellisten aluerajojen poistaminen Keskitetty ajanvaraus Puhelinkäytännöt, ajanvarausten antaminen Puhelinkäytännöt, puhelintuntien rakenne ja sisällöt Perhesuunnitteluneuvola Perhesuunnitteluneuvolan puhelut Lomien ja muiden ennakoitavien poissaolojen suunnittelu Äkillisiin poissaoloihin varautuminen Sähköinen ajanvaraus Turvallinen viestinvälityksen käyttöönotto Konsultaatiokäytännöt Ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen on saatu tehtyä terveydenhoitajien osalta ja otettu käyttöön, samoin niiden yhtenäisenä pysymisestä on sovittu seuranta. Perheohjaajien ajanvarauskirjoille on luotu yhtenäinen pohja, mutta sen käyttöönotto vaatii vielä työstämistä, haasteena on miten säilyttää joustavuus ja asiakasnäkökulma.
Lauritsalan neuvolassa on otettu avovastaanotto käyttöön. Siitä on saatu hyviä kokemuksia. Toiminta lähtenyt hyvin käyntiin, asiakkaita 2-4perhettä/pv, on ollut selkeä ajansäästöä ja ajankäytön hallintaa lisäävä muutos - Seuraava arviointi loppuvuodesta - Toiminnan laajentaminen muihin neuvoloihin suunniteltava syksyllä. Työmäärän tasaamista tehtävänkuvamuutoksella siten, että ei olisi enää erillistä äitiysneuvolaa ja lastenneuvolaa, vaan kaikki terveydenhoitajat tekisivät molempia sektoreita. Tästä asiasta on suunnittelu käynnistetty henkilökunnan kanssa ja sovittu, että tämän vuoden loppuun mennessä toimintasuunnitelma tämän osalta on valmis. Palavereiden järkevöittämisen osalta on nykytilan kuvaus tehty ja 5.6.15 aivoriihessä koottu henkilökunnan mielipiteitä ja ideoita palavereiden suhteen ja palvelupäällikkö ja palveluesimies kokoavat ne ja työstävät niiden pohjalta ehdotuksen uusista palaverikäytännöistä. Tämä käsitellään syksyllä henkilöstön kanssa ja sen jälkeen toimitaan uuden suunnitelman mukaisesti. Palveluesimiehen suorittamat työpaikkakäynnit kaikkiin neuvoloihin on koettu tarpeellisiksi ja siihen on sovittu käytäntö, miten ne säännöllisesti toteutuvat kussakin neuvolassa. Kirjaamiskäytäntöjä, sähköistä ajanvarausta ja turvallista viestinvälitystä on mietitty ja sovittu yhteistyökumppaneiden kanssa, miten niitä saadaan kehitettyä eteenpäin. Perhetyön puhelinkäytännöissä Anu Simpura on pilotoinut omaan ohjelmaansa puhelintuntikäytännön. Pilotointia on tarkoitus jatkaa syksyyn saakka ja tehdä tarvittavat muutokset johtopäätösten perustella ja sen jälkeen laajentaa käytäntö koskemaan kaikkia perheohjaajia. Terveydenhoitajien puhelinkäytäntöjen, puhelintuntien rakenne ja sisällöt, ovat olleet keskustelussa, mutta toimintasuunnitelmaa niiden kehittämiseen ei ole vielä luotu. Samoin keskitetyn ajanvarauksen suunnittelu on vielä hyvin alkuvaiheessa. Puhelinkäytäntöjen muutokset nivoutuvat ajanvarauskäytäntöiin ja näitä suunnitellaan syksyllä. Huomioidaan myös sähköisen ajanvarauksen ja turvallisen viestinvälityksen mahdollisuudet tässä yhteydessä. Työajan seurannan mittauksissa kävi selkeästi ilmi, että perhesuunnitteluneuvola kaipaa toiminnankehittämistä. Siellä on ollut paljon poissaoloja ja sen kehittämiseen ei ole vielä päästy, mutta sen haasteet on tiedostettu. Lääkärityövoimaa on saatu lisättyä 1.8. alkaen, mutta työajan käytön järjestäminen vaatii suunnittelua. Perhesuunnitteluneuvolan puhelintuntien kuormittavuuden hallinta nivoutuu myös keskitetyn ajanvarauksen ja sähköisen asioinnin kehittämiseen. Neuvola-asiakkaiden laadullisen kuormittavuuden selvittely on kesken. Henkilöstön työmäärien tasaamiseksi suunniteltua aluerajojen poistoa on jo osittain käytetty, mutta järjestelmällinen toiminnanmuutos on vielä työn alla. Tässä on huomioitava hoidon jatkuvuuden turvaaminen ja tiivistettävä moniammatillista yhteistyötä. Lomien ja muiden ennakoitavien poissaolojen suhteen on suunnitelmia olemassa ja niiden systemaattinen käyttöönotto on suunniteltu syksyyn. Äkillisten poissaolojen suhteen ei selkeää suunnitelmaa vielä ole. Ajanvarauskirjojen yhtenäistäminen on jonkun verran helpottanut, kun nyt on helpompi siirtää asiakkaita, kun yhtenäisiä kirjoja on helpompi tulkita.
Konsultaatiokäytännöistä on keskusteltu. Erityisesti niiden tarve on tiedostettu. 5.6. aivoriihessä koottiin toiveita ja ajatuksia konsultaatiokäytäntöjen suhteen. Niiden työstäminen on kesken. 6. Tulokset T3- mittaukset Perheohjaajat:
Äitiysneuvolan terveydenhoitajat: Lastenneuvolan terveydenhoitajat:
Sekä äitiys- että lastenneuvolaa tekevien terveydenhoitajien T3: Perhesuunnitteluneuvolan terveydenhoitajat: Edellä olevista T3-mittaustuloksista voi tehdä sen johtopäätöksen, että kokonaisuutena tilanne on perhesuunnitteluneuvolaa lukuun ottamatta varsin hyvä. Lomien vaikutus näkyy välittömästi T3- seurannassa. Kirjaamisen osalta ei ole luotu seurantajärjestelmää, millaisessa ajassa onnistuu. Yhtenäisten ajanvarauskirjojen luomisen yhteydessä on järjestetty toimistoaikaa päivän loppuun ja mutu tuntuma on, että kirjaamiset onnistuvat paremmin saman päivän aikana.
Ylityöt ovat käytännössä jääneet lähes kokonaan pois. Tähän on auttanut päivän loppuun suunniteltu toimistotyöaika. Akuuttiin tarpeeseen vastaamisen suhteen on seurattu T3 pika-aikaa. Tällä tarkoitetaan miten nopeasti työntekijälle on mahdollista saada 15 minuutin aika. T3 pika-ajat Perheohjaaja: Äitiysneuvolan terveydenhoitaja:
Lastenneuvolan terveydenhoitajat: Sekä äitiys- että lastenneuvolaa tekevän terveydenhoitajan T3:
Perhesuunnoitteluneuvolat terveydenhoitajat: Näissä kiireellisiin asioihin varattavissa ajoissa ei ole selkeää muutosta tapahtunut seuranta-aikana. Käytännön tuntuma on, että kiireelliset asiat hoidetaan, mutta se ei tapahdu niin suunnitelmallisesti kuin olisi toivottavaa. Selkeä sisäinen hoitomalli oli yhtenä tavoitteena. Tähän meillä ei ole mittaria. Masentuneen äidin hoitomalli on saatu valmiiksi. Tätä tavoitetta ei ole määritelty riittävän yksityiskohtaisesti, että siihen voitaisiin asettaa mittari. Tarkennetaan tavoitetta syksyn kuluessa. 7. Pohdinta/tulevaisuus Hyvä Potku työskentely on osoittautunut käytännössä toimivaksi työvälineeksi kehittämistoimintaan. Henkilöstön kannalta ajanhallinta on parantunut. Työskentely on selkeyttänyt toimintaperiaatteita ja yhtenäistänyt työkäytäntöjä. Yhdenmukaiset ajanvarauskirjat helpottavat toimintaa ja työn hallintaa. Kokonaisuudessaan ajankäytön hallinta on parantunut, selkeimpiä tähän vaikuttavia asioita Hyvä Potkussa on yhtenäiset ajanvarauskirjat sekä uutena toimintona käyttöön otettu Lauritsalan neuvolan avovastaanotto. Myös asiakasmäärien ja työmäärän tasaamista on tehty ja tämä työskentelymalli antaa siihen hyvät mahdollisuudet. Asiakkaan kannalta Hyvä Potku työskentely on tuonut ohjeistukseen selkeyttä. Henkilöstön tavoitettavuus on parantunut. Lauritsalan neuvolan avovastaanotto on tuonut joustavuutta asiakkaille ja näin ollen parantanut palvelua. Asiakasmäärien tasaaminen henkilökunnan kesken tuo etua myös asiakkaille.
Fiilismittari on ollut käytössä maaliskuun alusta alkaen. Fiilikset ovat pysyneet käytännössä samalla tasolla koko seuranta-ajan. Alla olevissa taulukoissa ja Lauritsalan fiilismittausten keskiarvot kevään ajalta. Fiilismittaukset, neuvola Vastauksia Oivallinen Hyvä Menettelee Huono Yhteensä Kpl 29 122 80 5 236 % 12 52 34 2 100 Fiilismittaukset, Lauritsalan neuvola Vastauksia Oivallinen Hyvä Menettelee Huono Yhteensä Kpl 3 26 19 4 52 % 5,8 50 36,5 7,7 100
Perhesuunnitteluneuvolassa on ollut paljon poissaoloja Hyvä Potku työskentelyn aikana. Tasapainomittaukset ovat osoittaneet perhesuunnitteluneuvolan kuormittuneisuutta, mutta runsaista yllättävistä poissaoloista johtuen kehittämistyöskentelyä siellä ei ole päästy kunnolla aloittamaan. Erittäin merkittävänä kuormitusta lisäävänä tekijänä on perhesuunnitteluneuvolan puhelintunnit. Niiden kehittäminen on vahvasti yhteydessä koko neuvolaa koskevan ajanvarauskäytännön kehittäminen, mm. yhteyskeskuksen suunnitteluun ja sähköisen asioinnin lisäämiseen. Hyvä Potku toimintamalli on koettu toimivaksi menetelmäksi ja työskentelyä on tarkoitus jatkaa neuvolassa sekä laajentaa toiminta koko Eksoten lasten ja nuorten ehkäisevien palveluiden alueelle.