TAPAUKSIA MOORFIELDSIN SARVEISKALVOPOLIKLINIKALTA Levi 23.3.2017 SSLY Dos. Minna Vesaluoma, Helsingin yliopisto Moorfields Eye Hospital, London, UK Cornea & External Disease
Tapaus 1. Väärä diagnoosi, väärä lääkitys, viivästynyt hoito
29-v mies AD 01/2012 lopusta oireita oikeassa silmässä piilolasit GP lähetti yleispolille, vastaanotto 6 viikkoa myöhemmin kaihi/yleisfellow tutki, dg R HSK, AAU Th p.o. ACV 400 mg x 3 2 vk, G. Dex x 6 1 vk, sitten vähennetään Kontrolli 2 vk
2 vk kuluttua (21.3.2012) ohjattiin walkin sarveiskalvoklinikalle päivystyksenä, koska silmä huonompi
Dg Akantameeba Kystat konfokaalimikroskopiassa
Hoito T. ACV ja G. Dex lopetettiin heti G. PHMB 0.02% joka tunti G. Levofloxasiini x 4 T. Froben 50 mg x 2-3 kipuun Epiteelibiopsia positiivinen myös
3.4.12 skleriitti (n. 2 kk oireiden alusta) T. Froben 50mg x 3, G. PHMB 0.02% x 4 G. Levoflox x 4, G. Predsol 0.1% x4
1.5.12 persistoiva inflammaatio, keskeinen epiteelidefekti (3 kk oireiden alusta) G.PHMB 0.02% x 4, G.Levoflox x 2, G. Predsol 0.5% x 4
22.5.12 Epiteelidefekti parantunut vihdoin G. PHMB 0.05% x 4, G. Levoflox x 2, G.Predsol 0.5% x 3 Seuraava kontrolli 1 kk 19.6.12 silmä huonompi biopsia 20.6.12 (4.5 kk)
20.06.12 biopsia - negatiivinen Hoito G. PHMB 0.02% x 3, G. Klorheksidiini 0.2% joka tunti G.Predsol 0.5% x 3 G.Levoflox x 2 Antiameebahoito lopetettiin hetkeksi toksisiteetin poissulkemiseksi
01.08.12 (6kk) 15.08.12
Lääkityksen muutos PHMB 0.06% x 6, G. Heksamidiini x 4 (klorheksidiini lopetettiin), Levoflox x 4, Predsol 0.5% x 4 14.9.12 (7.5 kk) kipu, skleriitti, sivuvaikutuksia Frobenista, lopetettiin, nyt uudestaan ja Omepratsoli keskeinen epiteelidefekti, ohut sak, uusi viljely
14.11.12 amnionkalvo (9.5 kk)
270213 100413 graft melt, pseudomonas 300413 060813
4 x PK (02-09/13) ja välissä resuturointi linssikapselin etuseinän repeämä Linssin aspiraatio ja resuturaatio 06.11.13 G. PHMB 0.02% x 4, Moxiflox x 4, Dex x 4, kostutustipat/voide 15.1.14 epiteelidefekti kasvanut skleraalinen piilolasi 21.1.14 Glaukooma vastaanotto OHT 30/DNA 15.07.14 uusi keratiitti
220114 (2v) 260214 150714 plus fluoreskeiini, akantameeba PCR+, viljelyt negatiivisia
22.-30.7.14 1.8.14 optiot: conj flap, silmän poisto: tai retina todnäk norm optical graft myöh
26.8.14 silmä suht rauhallinen, mukava T. Mykofenolaatti 1 g x 2 G. PHMB x 4, Dex p.f. x 4, Moxiflox x 4 Terapeuttinen pehmeä piilolasi 07.01.15 conjunctival flap ja terapeuttinen piilolasi, PHMB lopetettiin, nekroottinen melt 25.2.15 Adnexal konsultaatio: DVD eviskeraatiosta 18.3.15 uudelleen conj flap, sittemmin rauhoittunut 02/2017 pärjäilee, ei näe mitään
Tapaus 2. Odottamaton diagnoosi
MN, 89-vuotias hyväkuntoinen nainen 17.12.16 vas. pseudomonaskeratiitti, parani hoidolla, hoidettiin muualla päivystykseen 31.01.17 kun oireet palasivat sarveiskalvonäytteet, Moxiflox joka tunti ja syklopentolaatti (ei kuvaa tästä) 02.02.17 ultraääni ja retinaklinikka endoftalmiitin poissulkemiseksi
07.02.17 pyöreä epiteelidefekti pienempi, hypopyon pahempi, descemetocele, ohut sak, on-off entropium, Moxiflox joka tunti, Dex p.f. x 4, kostutus
PCR+ akantameeba (ei tyypillisiä riskitekijöitä) rikastusputkessa kasvoi stafylococcus hominis 10.02.17 potilas tavoitettiin ja lääkitys aloitettiin G. PHMB 0.02%, G.Hexamidiini 0.1% joka tunti G.Moxiflox x 4, G.Dex 0.1% p.f. x 4, G.Cyclo x3 T. Doksisykliini 50 mg x 1
Perforaatio ja PK 22.02.17 T. Moxiflox 400 mg x 1 5 pv, G. PHMB ja steroidi
Tapaus 3. Kliininen kuva hämää taas
CW 18-v musiikin opiskelija Vas. silmä punainen, kipeä 29.01.17 piilolasit kloramfenikolia apteekista Bristolin silmäpolilla 04.02.17 G. levoflox joka tunti, ei näytteitä, silmä tullut pahemmaksi ja näkö romahtanut 06.02.17 Ensiapuun: harmaa epiteliopatia, dendriformisia muutoksia, subepiteliaalisia infiltraatteja (sorry, no photo)
Konfokaalimikroskopia epäily akantameebakystistä Hoito 06.02.17 G.PHMB 0.02% joka tunti G. Moxiflox x 4 G. Syklopentolaatti 1% x 3 T. Diklofenaakki 50 mg x 3 14.02.17 parempi, kostutustipat lisätty
28.02.17 parempi, vaikka punainen, KPt, epiteliopatia, nummulaariset infiltraatit, akantameeba PCR positiivinen, visus 6/9 c. ph G. PHMB 0.02% x 4, G. Predsol 0.5% p.f. x 2
Tapaus 4. Aikainen diagnoosi ei aina auta
Treatment e.g. Monthly Infliximab injections po Prednisolone from 1 mg/kg po Tacrolimus 3 mg od po Mycophenolate 1 g bd po Voriconazole 100 mg bd po Omeprazole 20 mg od po Alendronate 70 mg weekly po Calchichew D3 500 mg od po Codeine 30 mg prn g. PHMB 0.06% hourly in the right eye g. Chlorhexidine 0.02% hourly in the right eye g. Pred Forte 1% right hourly occ Viscotears qds/prn in the right eye Monen vuoden taistelu, vakava skleriitti, infliximab injektiot, p.o. immunosuppressio, ameebalääkkeet Nykyisin rauhallinen sokea silmä
Tapaus 5. Täydellinen Hannu Hanhi
Mr. Sixty
Opetus Piilolasin käyttäjän dendriittinen keratiitti on akantameeba kunnes toisin osoitetaan, vaikka näyttää herpekseltä Diagnoosin viivästyminen ja steroidit alkuvaiheessa heikentävät prognoosia Ei ole olemassa akantameebaspesifisiä lääkkeitä, on vain desinfektoivia aineita Erittäin arvaamaton, kamala ja vaikeahoitoinen tauti
Akantameeba Jos potilas piilolasin kayttaja ja epailet HSV:ta, muista akantameeba 3 viikkoa aikaa tehda dg ja alkaa laakitys, tai prognoosi heikkenee!! = tapa kystat
Hoito: 1)Biguanidi +- 2)Diamidiini 1) PHMB 0.02-0.06% Klorheksidiini 0.02-0.2% 2) Heksamidiini 0.1% Brolene (propamidine isethionate 0.1%) Joka tunti D&N 48 t, joka tunti D viela 72 t, sitten joka 2. tunti 2-4 viikkoa, x4 useita viikkoja-kk
Akantameeban hoito Kortikosteroidit? Usein tarpeeton jos varhainen diagnoosi Persistoivassa inflammaatiossa aikaisintaan 2 viikon biguanidihoidon jalkeen (G. Predsol p.f. 0.5% x 4) Vaikeat: G. Dexametasoni 0.1% p.f. tarvittavin annoksin Lopetus: steroidin jalkeen biguanidi x 4 4 viikon ajan Biguanidin lopetus: silma rauhallinen 4 vk
Tapaus 6. Kuvia piilolasi-infektioista
Akantameeba Sieni
Sieni ja akantameeba samassa silmässä
Akantameeba
Fusarium Amfoterisiinihoito
Sieni
Alkuvaiheen pseudomonas Alkuvaiheen stafylokokki
Incidence of MK per 10,000 lens users per year Rigid DW Soft D Disp Soft DW SH Occ ON Soft 1.2 1.7 2.0 9.2 10 Occ ON SH 5.3 ON wear Soft ON wear SH 19.5 25.4 0.0 4.0 8.0 12.0 16.0 20.0 24.0 JDart
Tapaus 7. Asikloviiriaddikti
JK 41-v nainen terve nainen 05/16 vyöruusu vas. puolella kasvoilla, asianmukainen hoito ACV 800 mg x 5 10.10.16
10.10.16 ACV uusi kuuri 400-800 mg x 5 + GCVx5 + steroidit keratiitin hoidoksi 03.11.16 keratouveiittiepisodi, p.o. ACV loppunut, FML x 2 1 kk, x1 1 kk 16.12.16 diskiforminen keratiitti ja epäily trabekuliitista, IOP 23 FML x 6, laskevin annoksin 02.02.17 olikin ollut Dex x 8-10 2 vk (endoteeli epätasainen, lievä diskiforminen, epiteliopatia = toksisiteetti)
Aktiivi virus ACV 800 mg x 5, Dex p.f. x8-10, kostutustipat täydelliset labrakokeet, koska niin epätyypillinen (kaikki normaalia)
16/02/17 silmä parempi, V 1.0, ACV lopetettiin, Dex p.f. x 8-10 jatkui 160217 28/02/17 flare up, punainen silmä, näkö sumea, Aloitti ACV 400 mg x 5 itse silmä taas parempi, lisättiin 800 mg x 5 koska Egyptin matka edessä
Egyptin loma ACV 800 mg x 5, Dex x 8-10, matka meni hyvin Kuvat 160317
16/03/17 lopetettiin ACV, titrataan alas steroidi, katsotaan miten käy Jos pahenee, valmistaudutaan pitkäaikaiseen steroidihoitoon ja mahdollisesti aloitetaan pitkäaikainen ACV
HZO ja aivohalvausriski 3x 5-12 vk HZO:n jälkeen, vaskuliitti? Antiviraalihoito pienentää riskiä
Tapaus 8. Kristalliinikeratopatia
MS 39-v mies Primaari vesirokko 02/16, lievä 2 kk myöhemmin sarveiskalvossa punaisia pisteitä, jotka muuttuivat valkoisiksi
Visus 1.0-1.2 2 kk steroidikuuri Prednisolon 0.5% x 4, alenevin annoksin ei apua Tipat lopetettiin Seerumin proteiinielektroforeesi Kontrolli 3 kk
Tapaus 9. Kaksin kamalampi
MB 75-v nainen RA, PUK
T. Prednisolone 60 mg (laskevin annoksin) T. Metotreksaatti 15 mg /vk T. Omepratsoli 20 mg x 1 G. Dex p.f. joka tunti G. Levoflox p.f. x 6
27.4.12 perforaatio ja liimaus, HSV PCR+ T. Moxiflox 400 mg x 1 5 pv T. Aciclovir 400 mg x 5 10 pv
12.05.12 tektoninen sarveiskalvosiirre 20.06.12 persistentti epiteelidefekti ja ohentuma siirteen yläosassa 25.07.12 rauhallinen silmä Asikloviiriprofylaksi 400 mg x 2, reumalääkitys Metotreksaatti ja Prednisolon
HSV aktivaatio 11/2012 Ompeleiden poisto 21.08.13 10/2014 epiteeli-hsv (voide ja tabl x 3; visus 6/9) 01/02/2016 uusi melt, Prednisolon 60 mg alenevin annoksin ja reumatologille; rauhoittuu 14/09/2016 skleriitti (ACV 400 mg x 5, Doxy 100 mg x 1, Gansikloviiri x 5, Moxiflox jtt, Prednisolon 50 mg
15.02.17, visus 6/36 c. gls Seuraavaa episodia odotellessa
Opetus Vaikka on tiedossa diagnoosi reumatoidiartriitti, kaikki flare upit eivät välttämättä johdu reuman aktivoitumisesta Muista HSV ja mahdolliset muut infektiot; jos jatkuva steroidi, ei välttämättä ole edes infiltraatteja
Tapaus 10. Vanha mies, nuori nainen
65
Hoito Luomihygienia, 1-2 x /pv Doksisykliini 100 mg x 1 (2-X kk) Kloramfenikolivoide luomiin x 2 Azitromysiini x 2 (3 pv sykli x3-4) 15YO INDIAN FIJIAN FEMALE: OTHER EYE 67
Hoito Paikallissteroidit Prednisoloni 0.5% x 4 p.f. (FML, dexametasoni) Omega 3 (OmegaEye) Paikallinen siklosporiini tipat/ voide Sailyteaineettomat kostutustipat Immunosuppressio p.o. harvoin tarpeen
Tapaus 11. Kaikki ei ole sitä miltä (GP:stä) näyttää
MMP
JDart
JDart
Mucous membrane pemphigoid harvinainen mutta potentiaalisesti sokeuttava autoimmuunitauti diagnoosi suun ja sidekalvon biopsioista hoitona p.o. immunosuppressio (dapsoni, mykofenolaatti, syklofosfamidi) paikallishoitona kostutustipat
Tapaus 12. Täydellinen hämäys
Glaukoomatipat ja/tai säilytysaineet
Grand Round 3.5.2017
Kiitos