Alkuperäistutkimus Kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten kolposkooppinen hoito Suomessa Robert Zilliacus ja Pekka Nieminen Kohdunkaulan syöpää ehkäisevän joukkoseulonnan teho perustuu koko seulontaketjuun; kutsuista mahdollisen esiasteen hoitoon ja seurantaan. Kolposkopialla varmistetaan ja hoidetaan kohdunkaulan poikkeavat solulöydökset. Vaikka kolposkopia diagnostisena toimenpiteenä on pysynyt hyvin samankaltaisena vuosikymmeniä, kohdunkaulan solumuutosten hoito- ja seurantatavat sekä -kriteerit ovat muuttuneet joukkoseulonnan 40- vuotisen historian aikana. Selvitimme kyselytutkimuksella Suomen sairaaloiden nykyisiä kolposkopiakäytäntöjä kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten hoidossa. Kyselyymme vastasi 35 sairaalaa. Vaikeat solumuutokset hoidetaan kaikissa sairaaloissa aina, mutta lievien hoito ja seuranta on kirjavaa. Useassa paikassa hoitona käytetään vielä anestesiassa tehtävää veitsikonisaatiota, mutta suurin osa on siirtynyt resursseja ja potilasta säästävään polikliiniseen sähkösilmukkahoitoon. Seuranta-ajat vaihtelevat, samaten laadunvalvonta. Kolposkopioiden vuosittainen kokonaismäärä ja seuranta-ajat vaihtelivat suuresti. Koska samaan aikaan kohdunkaulan joukkoseulonnassa on ollut ongelmia ja kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus suurentunut, olisi kolposkopiaohjeiston yhtenäistäminen aiheellista parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi. Maailman toiseksi yleisin naisten pahanlaatuinen kasvain kohdunkaulan syöpä on ollut Suomessa valtakunnallisen joukkotarkastusseulonnan kohteena pian 40 vuotta. Seulonnan aikana kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja siihen liittyvä kuolleisuus ovat vähentyneet noin 80 % (Anttila ym. 1998). Joukkoseulonnan syöpää ehkäisevä teho ei perustu pelkästään Papa-näytteeseen. Kaikki seulontaketjun osat kutsuista mahdollisen esiasteen hoitoon ja seurantaan ovat tärkeitä tuloksen saavuttamisessa. Suomen nykyiset kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus- (4,5 /100 000 naisvuotta) ja kuolleisuusluvut (1,0/100 000 naisvuotta vuonna 1998) ovat edelleen maailman pienimpiä. Kuitenkin ilmaantuvuus alkoi 1990-luvun alun jälkeen suurentua nopeasti. Viime vuosina muutos on hiukan tasoittunut. Syitä ilmaantuvuuden kasvuun on useita: tärkein on nuorten naisten huono osallistuminen Papa-tutkimuksiin (Anttila ja Nieminen 2000). Muihin syihin kuuluu mm. seulonnan laadun vaihtelu (Nieminen ym. 2000). Kunnat vastaavat seulonnan järjestämisestä, ja valtaosa niistä kutsuu asetuksen mukaisesti 30 60-vuotiaita naisia Papa-tutkimukseen viiden vuoden välein. Kolposkopialla eli kohdunsuun ja emättimen tähystyksellä on tärkeä asema syövän ehkäisyssä. Sillä varmistetaan Papa-tutkimuksessa todetun solumuutoksen laatu ja paikka ja otetaan kohdistetut näytteet histologista tutkimusta varten. Kolposkopian aiheet vaihtelevat ja vaikuttavat oleellisesti kolposkopioiden tarpeeseen. Kolposkopian avulla annetaan tarvittaessa myös kohdunkaulan muutosten mikrokirurginen hoito. Itse kolposkopia on toimenpiteenä pysynyt 50 Duodecim 2003;119:50 5 R. Zilliacus ja P. Nieminen
melko samanlaisena vuosikymmeniä. Diagnostiikka perustuu optiseen suurennukseen sekä keittosuola- ja etikkaliuoksen ja joskus myös jodin käyttöön. Löydösten kuvantaminen ja tallentaminen video- ja digitaalikuvina on kehittynyt ja korvaa usein valokuvaamisen. Selvin muutos on kuitenkin tapahtunut kohdunkaulan solumuutosten hoidossa. Totunnaisen veitsikonisaation sijaan alettiin 1970-luvulla käyttää kryohoitoa. 1980-luvulla siirryttiin yleisesti hiilidioksidilaseriin ja 1990-luvulla sähkösilmukkaeli»loop»-hoitoon. Veitsikonisaation vaatimasta nukutuksesta ja usean päivän sairaalahoidosta on päästy. Sähkösilmukkahoito on paikallispuudutuksessa tehtävä polikliininen toimenpide, joka ei vaadi edes sairauslomaa (Mentula ja Nieminen 2000). Kolposkooppiset hoitokäytännöt ovat Suomessa olleet kuitenkin kovin vaihtelevia. Koska muutoksen tutkimisella, hoidolla ja seurannalla on oleellinen vaikutus kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen ja siihen liittyvään kuolleisuuteen, selvitimme, miten ja kuka tekee kolposkopiat Suomen eri sairaaloissa. Aineisto ja menetelmät Lähetimme keväällä 2001 yksisivuisen kyselylomakkeen 47:ään gynekologista toimintaa harjoittavaan sairaalaan kyseisten yksiköiden ylilääkäreille selvittääksemme sairaaloiden kolposkopiatoimintaa sekä kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten hoitokäytäntöä. Kyselyyn vastasi 35 yksikköä (74 %). Sairaaloiden gynekologiset yksiköt ja niiden miehitys olivat varsin erilaisia. Kuudessa vastanneessa sairaalassa oli ainoastaan yksi naistentautien erikoislääkäri. Kahdessatoista sairaalassa oli vähintään viisi erikoislääkäriä. Suurimmassa oli 25 erikoislääkäriä ja sen lisäksi 18 sairaalalääkäriä (erikoistuvaa tai apulaislääkäriä). Kuudessa sairaalassa ei ollut ollenkaan sairaalalääkäreitä. Tulokset Kaikissa 35 sairaalassa diagnostisia kolposkopioita tekivät erikoislääkärit. Heidän lisäkseen sairaalalääkärit (erikoistuvat tai apulaislääkärit) tekivät kolposkopioita 24 sairaalassa. Yliopistosairaaloissa samoin kuin suurimmissa keskus- sairaaloissa sairaalalääkärit tekivät koulutusaikanaan kolposkopioita, useimmiten spesialistin johdolla. Kohdunsuun hoitoja annettiin 17 sairaalassa ainoastaan erikoislääkärivoimin; 18 sairaalassa myös sairaalalääkärit tekivät hoitotoimenpiteitä. Suurimmassa yksikössä tehtiin kaikkiaan yhteensä 1 800 diagnostista ja hoidollista kolposkopiaa vuoden aikana ja neljässä muussa sairaalassa yli 1 000 vuodessa. 500 1 000 kolposkopiaa vuodessa tehtiin seitsemässä sairaalassa ja alle 500 tähystystä 19:ssä. Pienin yksikkö ilmoitti tekevänsä vain 20 kolposkopiaa vuodessa. Hoitokäytännöt vaihtelivat huomattavasti. Keskivaikeat ja vaikeat kohdunkaulan esiastemuutokset (dysplasia moderata ja gravis sekä carcinoma in situ) hoidettiin järjestelmällisesti kaikissa yksiköissä. Lievät dysplasiat hoidettiin 33 yksikössä aina ja kaksi ilmoitti seuraavansa yleensä niitä. Kohdunsuun ei-dysplastiset kondyloomamuutokset (HPV) hoidettiin aina kymmenessä yksikössä, kun taas 24 yksikköä ilmoitti yleensä seuraavansa niitä vaihtelevan ajan. Hoitomenetelmät olivat kirjavia (kuva 1). Sähkösilmukkahoito oli ylivoimaisesti käytetyin; ainoastaan sitä käytti 14 yksikköä. Seitsemän yksikköä käytti sen lisäksi laservaporisaatiota ja 11 kryohoitoa. Yksitoista sairaalaa käytti edelleen veitsikonisaatiota. Kohdunkaulan solumuutokset hoidettiin useimmiten polikliinisesti (21 sairaalaa) käyttäen kivunlievityksenä paikallispuudutusta. Päiväkirurgisena toimenpiteenä leikkaussaliolosuhteissa toimenpiteet tehtiin yhdeksässä sairaalassa yleisanestesiassa ja yhdessä paikallispuudutuksen avulla. Lopuissa neljässä sairaalassa toimenpiteitä tehtiin sekä poliklinikassa että leikkaussalissa ja anestesiamenetelmä vaihteli. Palautekokouksia, joissa tarkastettiin potilastapauksia ja hoitolinjoja kolposkooppisten, sytologisten ja histologisten löydöksien avulla patologin ollessa läsnä, järjestettiin hyvin eri tavoin. Viisitoista yksikköä ei järjestänyt tällaisia lainkaan ja kolme vain satunnaisesti. Kuusi yksikköä järjesti palautekokouksia viikottain ja 11 ilmoitti pitävänsä niitä joka kuukausi. Kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten hoitotuloksen seuranta oli järjestetty eri tavoin ky- Kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten kolposkooppinen hoito Suomessa 51
Sairaaloiden määrä 16 14 12 10 a = Sähkösilmukka b = Kryohoito c = Laservaporisaatio d = Laserkonisaatio e = Veitsikonisaatio 8 6 4 2 0 a a + b a + c a + d a + e c + d b + e Kuva 1. Kohdunkaulan solumuutosten hoitomenetelmät ja niiden käyttäjien jakauma. Sairaaloiden määrä 16 14 12 10 8 6 4 2 Lievät muutokset Vahvat muutokset 0 Jälkitarkastus + 1 vuosi + 2 vuotta + 3 vuotta Ei seurantaa 1 2 3 5 Vuosia Kuva 2. Hoitotuloksen seuranta hoitopaikassa. selyyn vastanneissa sairaaloissa (kuva 2). Linja oli yhtenäisin vaikeiden esiasteiden seurannassa. Seurantamenetelmää (kolposkopia ja Papa tai pelkkä Papa) ei erikseen kysytty. Kolposkopistien tiedot ja taidot oli hankittu erilaisista lähteistä (kuva 3). Tärkein tiedon lähde näytti olevan erikoislääkärikoulutus. Kirjallisuutta pidettiin suunnilleen yhtä tärkeänä lähteenä kuin Suomen Kolposkopiayhdistyksen koulutustilaisuuksia. Viimeksi mainittu asettui tärkeysjärjestyksessä kansainvälisten kongressien edelle. Kolposkopiataidot olivat kuitenkin varsin monella itse opittuja. Kolposkopiatoiminnan mielekkyyttä päivittäisessä työssä arvioitiin asteikolla 4 10. Keskiarvo oli 7,6 ja vaihteluväli 4 10. Vastaajista 14 52 R. Zilliacus ja P. Nieminen
Sairaaloiden määrä 25 1. 2. 3. 20 15 10 5 0 Erikoistumiskoulutus Kirjallisuus Kolp.yhdis. koulutus Kongressit Itseopittua Kuva 3. Kolposkopistien koulutus, tietolähteet tärkeysjärjestyksessä 1. 3. antoi arvosanan 8, kahdeksan arvosanan 7 ja viisi arvosti toimintaa täyden kympin verran. Vain yksi antoi arvosanaksi 4 ja yhden suuren yksikön esimies antoi arvosanan 5. Pohdinta Kohdunkaulan syövän torjuntaan olennaisesti liittyvät kolposkopiat kuormittavat julkista terveydenhuoltoa varovaisestikin arvioiden yli 20 000 käynnillä vuosittain. Poliklinikkakäynnin hinta on noin 200 euroa, joten kokonaiskustannukset nousevat ainakin neljään miljoonaan vuodessa. Toisaalta koko kohdunkaulasyövän seulontaohjelma on Suomessa ollut kustannus-hyötysuhteeltaan kannattava (Hristova ja Hakama 1997). Kohdunkaulan syövän seulonta ja onnistunut torjunta ovat monen tekijän yhteistulos. Syövän ilmaantuvuuden huomattava pieneneminen 1990-luvulla seulontaikäisillä naisilla antaa aiheen tarkastella myös solu- ja kudosmuutosten hoitoja Papa-diagnostiikan ja seulontaorganisaation lisäksi. Kolposkopiadiagnostiikan ja -hoitojen sekä seurannan laatu vaikuttavat luonnollisesti oleellisesti syöpälukuihin. Koska Papadiagnostiikan leviäminen moniin uusiin laboratorioihin on aiheuttanut laatuongelmia (Nieminen ym. 2000), saattaa samoja ongelmia syntyä myös kolposkopioiden osalta. Kohdunkaulan solumuutosten hoidossa päätösten pitää perustua kolmeen tietolähteeseen: sytologiaan, histologiaan ja kolposkopialöydökseen. Niinpä muutosten kolposkooppinen hoito vaatii myös runsaasti diagnostisen kolposkopian kokemusta ja toiminnan jatkuvaa harjoittamista. Kolposkooppinen diagnoosi perustuu tekijän näköhavaintoon kohdunkaulan morfologiasta optisen suurennuksen avulla. Histologia ja sytologia taas perustuvat kudoksen ja solujen mikroskooppisen rakenteen tulkintaan. Kuten kudosdiagnostiikassa myös kolposkopialöydöksen tulkinnassa kokeneidenkin diagnostikkojen mielipiteet menevät usein ristiin, jopa testitilanteissa (Sellors ym. 1990) saati rutiinitoiminnassa. Kolposkopistin täytyy olla myös tekniikaltaan riittävän kokenut ja taitava saadakseen edustavat näytteet pahimmilta muutosalueilta. Kyselyn mukaan Suomessa tehdään kolposkopioita useissa paikoissa ja hyvinkin vaihtelevia määriä. Määrään vaikuttaa sairaalan ja alueen koon lisäksi mm. kolposkopian aiheiden määritys. Koska joissakin paikoissa kolposkopioiden melko vähäinen määrä jakautuu usean lääkärin kesken, voidaan olettaa, että kolposkopioiden henkilökohtainen määrä saattaa jää- Kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten kolposkooppinen hoito Suomessa 53
dä niin pieneksi, ettei rutiinista voi juuri puhua. Euroopan kolposkopiayhdistyksen suositus on, että koulutettava lääkäri tekee 100 ohjattua kolposkopiaa ennen omatoimista työtä. Suomessa voi moni rutiinityötä tekevä lääkäri jäädä tuon määrän alle. Hoitoaiheet olivat kyselyn mukaan hyvin samansuuntaisia, mutta hoitokäytännöissä oli eroja. Vaikeat muutokset (carcinoma in situ, dysplasia gravis ja moderata) hoidettiin aina, kuten muuallakin länsimaissa. Lievät muutokset dysplasia levis ja HPV-muutokset ilman dysplasiaa hoidetaan Suomessa aktiivisemmin kuin useissa muissa maissa. Tosin dysplasian kriteerit voivat vaihdella maittain ja tietysti myös Suomessa paikkakunnittain. Aktiivinen hoitolinja Suomessa koko joukkoseulonnan aikana on osoittautunut kuitenkin toimivaksi, jos mittarina pidetään kohdunkaulan syövän ilmaantuvuutta (Nieminen ym. 1995). Toisaalta liian aktiivinen linja voi pahimmassa tapauksessa aiheuttaa turhia komplikaatiota useimmat lievät muutoksethan paranevat itsekseen vuoden kahden aikana (Koutsky ym. 1992). 1990-luvulla sähkösilmukkahoito levisi maailmalla kohdunkaulan solumuutosten hoitomenetelmänä. Se on osoittautunut hyväksi ja tehokkaaksi myös Suomessa (Mentula ja Nieminen 2000). Kohdunkaulan striktuurat ovat vähäisempiä kuin veitsikonisaatiossa, hoito voidaan hyvin tehdä polikliinisesti, sairaslomaa ei tarvita ja sähkösilmukalla irrotettu konus on hyvä preparaatti histologiseen tutkimukseen. Kyselymme mukaan Suomessa käytetään edelleen paljon resursseja vaativaa ja suurehkon komplikaatioriskin veitsikonisaatiota. Kryohoidon käytön runsaus oli yllättävää, koska tässä tuhoavassa menetelmässä hoidon Hoidon ja seurannan laatua voidaan ylläpitää ja varmistaa kokouksin, joissa käydään läpi potilaiden sytologiset ja histologiset löydökset sekä kolposkooppinen diagnoosi. laajuus ja vaikutus jäävät todentamatta ja residiiviriski suuremmaksi. Lähes kolmasosa sairaaloista teki kolposkooppiset hoitotoimenpiteet leikkaussaliolosuhteissa ja useimmiten yleisanestesiassa. Tämä saattaa olla resurssien tuhlausta, koska nykyisillä menetelmillä hoito voidaan tehdä polikliinisesti paikallispuudutuksessa erittäin harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta. Tällöin vapautuu kallista leikkaussaliaikaa ja myös potilaat hyötyvät komplikaatioriskien vähentyessä sekä liittännäis- ja jälkihoitojen keventyessä. Hoidon ja seurannan laatua voidaan ylläpitää ja varmistaa kokouksin, joissa käydään läpi potilaiden sytologiset ja histologiset löydökset sekä kolposkooppinen diagnoosi. Koska jokainen näistä tutkimuksista yksittäisenä menetelmänä on epävarma ja niiden löydökset subjektiivisia, tulosten yhdistäminen ja toistuva arviointi kohentaa väistämättä toiminnan varmuutta ja laatua. Kyselymme mukaan lähes puolet sairaaloistamme ei järjestänyt tällaista kokoustoimintaa lainkaan tai järjesti sitä erittäin harvoin. Vain kuusi yksikköä piti kokouksia viikoittain. Tämäntyyppisen toiminnan toivoisi lisääntyvän. Kolposkopiataidot ja työn mielekkyys ovat myös motivoivia tekijöitä ja jonkinlainen tae työn laadusta, ja siksi oman kolposkopiatyön vähäinen arvostus joissakin sairaaloissa antaa ajattelemisen aihetta. Näiden asioiden saattaminen kuntoon on myös Suomen Kolposkopia- ja Gynekologiyhdistysten suuri haaste ja tehtävä. Nämä yhdistykset ovatkin yhdessä Duodecimin kanssa käynnistäneet Käypä hoito -projektin»kohdunkaulan solumuutosten diagnostiikka, hoito ja seuranta». Kirjallisuutta Anttila A, Pukkala E, Nieminen P, Hakama M. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus kääntynyt Suomessa jyrkkään nousuun. Duodecim 1998;114:1117 24. Anttila A, Nieminen P. Cervical cancer screening programme in Finland. Eur J Cancer 2000;36:2209 14. Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic 54 R. Zilliacus ja P. Nieminen
countries on deaths, costs and quality of life up to the year 2017. Acta Oncol 1997;36 (Suppl 9):1 60. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, ym. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992;327:1272 8. Mentula M, Nieminen P. Kohdunkaulan muutosten sähkösilmukkahoito ja seuranta. Duodecim 2000;116:2762 7. Nieminen P, Kallio M, Hakama M. Effect of mass-screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gynecol 1995;85:1017 21. Nieminen P, Kallio M, Anttila A, Hakama M. Organised vs. spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: A case-control study. Int J Cancer 1999;83(1):55 8. Nieminen P, Tarkkanen J, Timonen T, Meyer B, Hakama M, Anttila A. Kohdunkaulan syövän joukkoseulontalöydösten erot pääkaupunkiseudulla. Duodecim 2000;116: 35 42. Sellors JW, Nieminen P, Vesterinen E, Paavonen J. Observer variability in the scoring of colpophotographs. Obstet Gynecol 1990;76:1006 8. ROBERT ZILLIACUS, LL robert.zilliacus@yths.fi Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö Töölönkatu 37 A 00260 Helsinki PEKKA NIEMINEN, dosentti, erikoislääkäri pekka.nieminen@hus.fi HUS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS Kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten kolposkooppinen hoito Suomessa 55