Kehitysvammaisuus Minna Mannerkoski, Hannu Heiskala ja Taina autti Oppimisvaikeudet ja kehitysvammaisuus kouluiässä: epidemiologinen näkökulma Älyllisesti kehitysvammaisten oppimisvaikeuksien syy on tunnistettu vain osassa tapauksista. Oppimisvaikeuksien etiologian monitekijäisyyden ymmärtämiseksi valotamme lasten kasvun ja kehityksen sekä heidän perheidensä piirteitä, jotka ovat yhteydessä erityisopetuksen tarpeeseen. Keskivaikeaa kehitysvammaisuutta lievemmissä oppimisvaikeuksissa poikasukupuolella ja perheen sosioekonomisella asemalla on merkitystä. Vanhempien korkea ikä näyttää lisäävän kaikenasteisen erityisopetuksen tarvetta. Hyvällä sikiöaikaisella ja syntymänjälkeisellä kasvulla on suotuisaa vaikutusta oppimiseen myös normaalikasvun alueella. Eri erityisopetusryhmiin sijoitettavat lapset näyttävät myös kehityksen virstanpylväiden osalta kehittyvän omilla»kanavillaan». Lievät oppimishäiriöt ja ylivilkkaus näyttävät edustavan saman jatkumon ääripäätä, kun taas vaikeat oppimishäiriöt näyttävät erillisiltä häiriöiltä. Oppimishäiriöiden ja kehitysvammaisuuden taustalla on lukuisia etiologioita (mm. kromosomipoikkeavuudet, etenevät aineenvaihduntataudit ja erilaiset perinataaliset pulmat). Väestötasolla vaikean kehitysvammaisuuden etiologia on tarkasti selvillä vain noin puolessa tapauksista (Cans ym. 1999, Strømme ja Hagberg 2000). Lievemmissä vaikeuksissa tuntemattomien syiden osuus on suurempi (Rantakallio ja von Wendt 1985, Matilainen ym. 1995). Toisaalta molekyyligenetiikan tutkimusten edetessä on löydetty myös erilaisiin oppimisen pulmiin (mm. dysleksia) liittyviä geenialueita (Hannula-Jouppi ym. 2005). Tässä katsauksessa pyrimme valottamaan sellaisia oppimishäiriöiden taustalla olevia tekijöitä, jotka liittyvät lapsen kasvuun ja kehitykseen. Käymme läpi oman oppimishäiriöiden epidemiologiaa käsittelevän tutkimuksemme tuloksia ja aiheeseen liittyviä ulkomaisia julkaisuja. Koululaistutkimuksemme Duodecim 2006;122:1897 902 Oma aineistomme koostuu vuosina 1997 2002 entisen Uudenmaan läänin alueelta satunnaistetusti keräämistämme kouluterveydenhuollon tiedoista. Tietoja kerättiin sekä erityis että yleisopetusta saavista, yhteensä 1 201 oppilaasta. Perheen taustaa ja synnytystä koskevien tietojen lisäksi niihin kuuluivat tiedot lapsen kasvusta ja kehityksestä sekä mahdollisista sairauksista. Otoksemme ryhmät on esitelty taulukossa. Ne perustuvat suomalaiseen erityisopetusryhmäjakoon vuonna 1997 ja poikkeavat jonkin verran nykyisestä ryhmäjaottelusta. Erityisopetus Suomessa Uno Cygnaeus (1810 1888),»Suomen kansakoulun isä», pyrki jo Jyväskylän seminaarin perustamisen yhteydessä v. 1863 saamaan niin kutsutuille hitaille oppijoille omat luokat. Suunnitelmat eivät kuitenkaan toteutuneet vuoden 1866 kansakouluasetuksessa. Integroidun opetuksen ajatus,»sairaiden ja terveiden» opettaminen samoissa tiloissa, toteutui kuitenkin jo 1800 luvun puolivälissä kuurojen koulussa, jota kävivät myös»tylsämieliset». Tämän ajateltiin edistävän lasten sovinnollisuutta, suvaitsevaisuutta ja veljesrakkautta (vuoden 1890 aisti- 1897
Taulukko. Aineiston lasten jako eri opetusryhmiin. Erityisoppilaiden keski-ikä 12,7 v ja tyttö poikajakauma 36:64. Yleisopetusta saavilla vastaavat luvut 12,9 v ja 54:45. Opetusryhmä YLE (n = 301): Kontrolliryhmä EVY (n = 211): Oppimisvaikeus neurologisen vamman, kehityshäiriön tai motorisen vamman vuoksi EMU (n = 416): Heikko taso tai lievä kehitysvammaisuus EHA I ja II (n = 273): Keskivaikea tai vaikea kehitysvammaisuus Opetusohjelma Yleisopetus Pääosin yleisopetuksen ohjelma, mutta erityisvaikeus otetaan huomioon erityisopetuksen keinoin Mukautettu opetusohjelma kaikissa oppiaineissa Harjaantumisopetus yksilöllisen kapasiteetin perusteella Lyhenteissä E tarkoittaa erityisopetusta. EVYssä V viittaa erityisopetuksen tarpeeseen vamman tai kehityshäiriön pohjalta ja Y yleisopetuksen ohjelmaan. MU tarkoittaa mukautettua opetusohjelmaa ja HA harjaantumisopetusta. vammakomitean mietintö). Juuri vuosisadan vaihduttua (1901) Suomeen perustettiin ensimmäinen kehitysvammaisille tarkoitettu apukoulu, ja lukuvuonna 1918 1919 apukouluissa opiskeli yhteensä 279 koululaista. Erityisopetusta tarvitsevien osuus koko kouluikäisestä väestöstä on lisääntynyt (kuva 1). Keskivaikeasti ja sitä vaikeammin kehitysvammaisten suhteellinen osuus on pysynyt suurin piirtein ennallaan, mutta lievän kehitysvammaisuuden ja etenkin sitä lievempien oppimishäiriöiden osuudet ovat jatkuvasti kasvaneet (Tilastokeskus). Esimerkiksi vuonna 1995 yhteensä 16,8 % peruskoululaisista oli erityisopetuksen piirissä, 2,9 % täysiaikaisesti ja 13,9 % osa aikaisesti. Vuonna 2001 osuus oli kasvanut 21,2 %:iin (5,2 % täysiaikaisesti ja 16 % osa aikaisesti). Määrä vastaa muiden länsimaiden lukuja (Avchen ym. 2001). Kehitysmaista on vaikeampi saada tietoja erityisopetusta saavien määrästä. Esimerkiksi Pakistanissa vaikeasti kehitysvammaisten osuus on 1,1 % elävänä syntyneistä ja lievän 6,2 % 6 10 vuotiaista, mutta eri sosiaaliluokkien luvut eroavat huomattavasti toisistaan (Gustavson 2005). Erityisopetuksen tarve kasvaa edelleen noin 2 %:n vuosivauhtia. Syksyllä 2004 erityisopetukseen osallistui jo 28 % suomalaisista peruskoululaisista. Heistä 6,7 % oli täysiaikaiseen erityisopetukseen otettuja tai siirrettyjä. Ajatusleikkinä voidaan laskea, että nykyisellä kasvuvauhdilla puolet peruskoululaisista tarvitsee kymmenen vuoden kuluttua erityisopetusta jossakin muodossa. Erityisopetuksen tarpeen kasvu johtunee osittain koulun muuttumisesta ja erilaisten oppimisvaikeuksien lisääntyneestä diagnosoinnista, mutta myös sosiaaliset tekijät vaikuttavat siihen osaltaan. Oppimisvaikeuksien riskitekijöitä Perheen sosioekonominen asema. Laajassa yhdysvaltalaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa todettiin, että suurimmalla osalla erityisopetusta saavista merkittävin yksittäinen riskitekijä oli äidin matala koulutustaso (Hollomon ym. 1998). Keskivaikeassa ja vaikeassa kehitysvammaisuudessa vanhempien ei ole todettu poikkeavan koulutustasoltaan muusta väestöstä (Lewis 1933), ja tätä tukee myös oma havaintomme suomalaisesta aineistosta. Omassa tutkimuksessamme totesimme myös, että perheittäin esiintyvän kehitysvammaisuuden (perheessä useammalla kuin yhdellä lapsella oppimisvaikeuksia tai kehitysvamma) yhteydessä vanhempien koulutustaso on matalampi kuin kehitysvammaisten vanhemmilla keskimäärin. Myös vanhempien korkea ikä lisää erityisopetuksen todennäköisyyttä kouluiässä. Äidin iän ja Downin oireyhtymän välinen positiivinen korrelaatio on yleisesti hyvin tunnettu. Tutkimusnäyttöä on saatu sekä eläimillä että ihmisillä niin ikään isän korkeamman iän ja jälkeläisten oppimisvaikeuksien yhteydestä (Auroux 1983, Auroux ym. 1989). Malaspina ym. (2005) totesivat isän iän ja jälkeläisen älykkyysosamäärän välisen yhteyden noudattavan käänteisen U:n mallia, jonka mukaan vähäisen älykkyyden riski on suurin hyvin nuor- 1898 M. Mannerkoski ym.
ten ja vanhojen (yli 50 v) isien lapsilla. Omassa aineistossamme isän yli 40 vuoden ikä vähintään kaksinkertaisti lapsen todennäköisyyden tarvita erityisopetusta kouluiässä, mikä vahvistaa aiempia tutkimustuloksia. Sen sijaan äidin iällä tai isän nuorella iällä (alle 20 v) ei ollut aineistossamme yhteyttä erityisopetukseen. Koulutustason ja iän lisäksi myös lasten suurempi lukumäärä (kolme tai enemmän) perheessä, myöhempi sisarusasema ja sisarusten oppimisvaikeudet lisäävät oppimisvaikeuksien riskiä. Tämä yhteys on havaittu etenkin lievästi kehitysvammaisia lapsia tutkittaessa (Drews ym. 1995). Oman aineistomme pojilla oli tyttöihin verrattuna suurempi erityisvaikeuksien todennäköisyys kouluiässä (EVY ryhmä, jossa 64 %:lla puheen ja kielen kehityksen häiriö, vrt. taulukko). Sama koski lievää kehitysvammaisuutta, mutta tätä yhteyttä ei esiintynyt keskivaikeasti ja vaikeasti kehitysvammaisten joukossa. Lisäksi raskaudenaikaisten ja perinataalivaiheeseen liittyvien tekijöiden osalta pojat erosivat tytöistä sydän ja hengityspulmien osalta, jotka olivat pojilla hieman yleisempiä (OR 1,7, 95 %:n luottamusväli 1,1 2,5). Samansuuntaisia tuloksia ovat esittäneet mm. Resnick ym. (1998), jotka seurasivat vastasyntyneenä tehohoidossa olleita ja havaitsivat poikasukupuolen liittyvän suurempaan puheen ja kielen kehityksen häiriön riskiin sekä suurempaan lievän kehitysvammaisuuden riskiin kouluiässä. Osaltaan asiaa selittää Shaywitzin ym. (1995) tutkimus, jossa käytettiin toiminnallista magneettikuvausta. Siinä fonologisen prosessoinnin tehtävän yhteydessä pojilla aktivoitui ainoastaan vasemman alimman otsalohkopoimun alue mutta tytöillä vastaava alue sekä oikeassa että vasemmassa isoaivopuoliskossa. Syntymäpaino ja raskauden kesto. Ennenaikainen syntymä (ennen viikkoa 32) ja etenkin hyvin pieni syntymäpaino (alle 1 500 g) lisäävät selvästi oppimishäiriöiden riskiä (Olsen ym. 1998). Esimerkiksi Doylen ja Casalazin (2001) aineistossa viidennes hyvin pienipainoisina syntyneistä täytti kehitysvammaisuuden kriteerit (älykkyysosamäärä alle 2 SD) 14 vuoden iässä, kun vastaava osuus normaalipainoisina (yli 2 500 g) syntyneiden joukossa oli 2,4 %. Koska 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 Yhteensä Erityiskoulut Muut peruskoulut 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kuva 1. Erityisopetukseen otetut ja siirretyt peruskoulun oppilaat 1995 2003 (Tilastokeskus, oppilaitostilastot). suurin piirtein 1 % länsimaisista lapsista syntyy hyvin pienipainoisina ja noin 6 % pienipainoisina (alle 2 500 g), tämän lisäriskin selitysosuus kaikista oppimishäiriöistä jää vaatimattomaksi. Omassa otoksessamme yleisopetuksessa olevista lapsista 4,7 % oli syntynyt pienipainoisina. Tämä vastaa muualta raportoituja lukuja. Erityisoppilaiden joukossa pienipainoisina syntyneiden osuudet olivat 11 % erityisvaikeusryhmässä, 11,8 % lievästi kehitysvammaisten joukossa ja 13,8 % keskivaikeasti ja vaikeasti kehitysvammaisten joukossa. Regressioanalyysin mukaan pieni syntymäpaino lisäsi erityisopetuksen todennäköisyyttä kouluiässä (erityisvaikeusryhmässä OR 2,9 ja 95 %:n luottamusväli 1,2 6,9, lievästi kehitysvammaisten ryhmässä OR 3,0 ja luottamusväli 1,3 6,6 ja keskivaikeasti tai vaikeasti kehitysvammaisten ryhmässä OR 5,2 ja luottamusväli 2,3 11,7). Syntymäpainon yhteyttä kognitiivisiin kykyihin on tutkittu runsaasti, ja useissa tutkimuksissa on todettu positiivinen korrelaatio älykkyysosamäärän kanssa (Matte ym. 2001). Tämä korrelaatio ulottuu ns. normaalin syntymäpainon ja älykkyyden normaalijakauman (älykkyysosamäärä yli 80) alueelle aina 3 999 g:aan asti. Niillä lapsilla, joiden syntymäpaino osuu välille 3 500 4 000 g, on todettu olevan vähiten oppimiseen liittyviä vaikeuksia kouluiässä (Avchen ym. 2001). Oppimisvaikeudet ja kehitysvammaisuus kouluiässä: epidemiologinen näkökulma 1899
Kasvuun liittyvien tekijöiden ja älykkyyden välisen yhteyden on spekuloitu johtuvan insuliininkaltaisen kasvutekijän (IGF-I) ja sen reseptoreiden sekä kasvuhormonin ja kasvuhormonireseptoreiden välittämien vaikutusten kautta kehittyvissä aivoissa, sillä näitä reseptoreita on osoitettu esiintyvän aivoissa alueilla, jotka osallistuvat oppimiseen ja muistin toimintaan (de Pablo ja de la Rosa 1995, Le Greves 2005). Osassa tutkimuksista, joissa on selvitetty raskauden kestoon suhteutettuna pienipainoisina syntyneiden (syntymäpaino alle 2 SD) myöhempää kognitiivista suorituskykyä, on tullut esiin lievästi heikompaa suoriutumista (O Keeffe ym. 2003). Osassa ei kuitenkaan ole havaittu eroja suhteellisesti normaalipainoisina (syntymäpaino 2 SD:n ja 2 SD:n välillä) syntyneisiin (Paz ym. 2001). Suomalaisista Hollo ym. (2002) tutkivat oppimishäiriöiden esiintyvyyttä suhteellisesti pienipainoisina syntyneiden (joista 7 % oli syntynyt ennenaikaisesti, raskauden keskimääräinen kesto 38,8 viikkoa) joukossa kymmenen vuoden iässä ja totesivat sen selvästi suuremmaksi (25 %) suhteellisesti normaalipainoisina syntyneisiin verrattuna (14 %). Lisäksi kehitysvammaisuutta esiintyi enemmän ensin mainitussa ryhmässä (5 % vs 1 %). Syntymänjälkeinen kasvu ja kehityksen virstanpylväät. Pienipainoisina ja ennenaikaisina syntyneillä lapsilla myös syntymänjälkeisen pituuskasvun ja päänympäryksen kasvun on todettu korreloivan positiivisesti kognitiivisiin taitoihin kouluiässä (Cooke ja Foulder-Hughes 2003). Gale ym. (2003) tutkivat erityisesti päänympäryksen kasvua raskausviikosta 18 aina yhdeksän vuoden ikään saakka ja totesivat, että päänympäryksen syntymänjälkeinen kasvu korreloi positiivisesti kognitiiviseen suorituskykyyn yhdeksän vuoden iässä, ja tämä pään kasvu tapahtui ns. normaalivaihtelun rajoissa. Sen sijaan pituuskasvu ja painon kehitys eivät korreloineet älykkyysosamäärän kanssa. Omasta otoksestamme tehdyt päätelmät ovat loogisesti yhteneväisiä edellä mainitun tutkimuksen kanssa, joskin totesimme yhteyden päänympäryksen kasvun lisäksi myös pituuskasvussa. Yhden vuoden iässä yhden hajontayksikön (SDS) vähenemä pituudessa lisäsi erityisopetuksen todennäköisyyttä 40 % ja 1 SDS:n vähenemä päänympäryksessä 28 %. Yleisopetuksessa olevat verrokit olivat pidempiä ja päänympärykseltään suurempia koko tutkitun ajanjakson (kuva 2). Erityisoppilaiden keskimääräinen pituus oli sitä pienempi, mitä suuremmasta vaikeudesta oli kyse, ja tämä ero oli samanlainen molemmilla sukupuolilla. Varsinaiset absoluuttiset senttimääräiset erot ryhmien välillä olivat kuitenkin pienet, ja kaikissa ryhmissä keskimääräinen kasvu (sekä pituus että päänympärys) oli normaalihajonnan puitteissa. Tutkiessamme erikseen suhteellisesti pienipainoisina syntyneitä havaitsimme, että erot säilyivät samanlaisina. Kehitysvammaiset lapset kehittyvät joitakin taantumista aiheuttavia poikkeuksia (esimerkiksi infantiilinen neuronaalinen seroidilipofuskinoosi, INCL) lukuun ottamatta ikätasoaan hitaammin yleensä syntymästä lähtien, ja kunkin lapsen yksilöllinen kehitysvauhti riippuu kehitysvamman vaikeusasteesta. Lievää vaikeammat kehitysvammat havaitaan suomalaisissa neuvoloissa yleensä hyvin (kuva 3), ja tässä yhteydessä voidaan käynnistää sekä lapseen että perheeseen kohdistuvat tukitoimet. Tätä lievemmät oppimisvaikeudet edustanevat paljolti lahjakkuuden eri alueiden normaalivaihtelua, joka liittynee perinnöllisiin ja ympäristösyihin. Omassa tutkimuksessamme totesimme näiden lasten erottuvan taidoiltaan muista ryhmistä selvemmin 18 kuukauden iästä eteenpäin (kuva 3). Lopuksi Modernissa yhteiskunnassa kognitiivisiin taitoihin kohdistuvat vaatimukset kasvavat, ja se näkyy erityisopetuksen määrän räjähdysmäisenä kasvuna. Asherson ja Curran (2001) toteavat pohtiessaan oppimisvaikeuksien genetiikkaa, että kvantitatiivisten tutkimusten perusteella lievät oppimishäiriöt, ylivilkkaus ja kirjoituspulmat näyttävät edustavan saman jatkumon ääripäätä, kun taas vaikeat oppimishäiriöt ja varhainen kielenkehityksen häiriö näyttävät erillisiltä häiriöiltä. Tätä ajatusta tukevat edellä esitetyt erot keskivaikeasti tai sitä vaikeammin kehitysvammaisten ja muiden erityisopetuksessa olevien lasten taustoissa. 1900 M. Mannerkoski ym.
SD 2 1 0 1 100 110 120 130 140 YLE EVY EMU EHA Kuva 2. Poikien keskipituus (standard deviation score, SDS) eri opetusryhmissä ikävuosina 1 7. Lyhenteet selitetty taulukossa. 2 3 4 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 vuosi YLE EVY EMU EHA Vuosi 1 (SD) Vuosi 2 (SD) Vuosi 3 (SD) Vuosi 4 (SD) Vuosi 5 (SD) Vuosi 6 (SD) Vuosi 7 (SD) 0,30 (0,94) 0,19 (1,21) 0,27 (1.17) 1,15 (1,42) 0,24 (1,03) 0,14 (1,18) 0,28 (1,08) 1,15 (1,41) 0,31 (1,07) 0,02 (1,20) 0,20 (1,05) 1,07 (1,40) 0,41 (1,09) 0,05 (1,20) 0,08 (1,07) 1,07 (1,43) 0,43 (1,09) 0,08 (1,20) 0,04 (1,10) 1,07 (1,44) 0,44 (1,10) 0,07 (1,19) 0,04 (1,09) 1,08 (1,45) 0,42 (1,12) 0,13 (1,18) 0,04 (1,10) 1,09 (1,48) Osaavia (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pään kannatus / 1 kk Hymy / 2 kk Pään kannatus / 3 kk Tavoittelee / 4kk Pään kannatus / 6 kk Ryömintä / 7 kk Istumaan nousu / 8 kk Pinsettiote / 8 kk Seisomaan nousu / 9 kk Konttaus / 9 kk Kävely / 12 kk Yksi sana / 12 kk Kävely / 18 kk Tornin rakennus / 18 kk Oma tahto / 24 kk Nimeäminen / 24 kk Lausepuhetta / 36 kk Kokojen erottaminen / 36 kk Ristin jäljentäminen / 48 kk Tuntee 3 4 väriä / 48 kk YLE EVY EMU EHA Kuva 3. Eri opetusryhmien lasten kehityksen virstanpylväät neuvolatietojen valossa. Lyhenteet kuten taulukossa. Oppimisvaikeudet ja kehitysvammaisuus kouluiässä: epidemiologinen näkökulma 1901
Perheittäin esiintyvä oppimisvaikeus yliedustuu sosiaalisesti ongelmaisissa ympäristöissä, joissa voi esiintyä ravitsemuksellisia ja elinympäristöriskejä aivojen kehityksen kannalta. Ilmiötä ei voida kuitenkaan kokonaan poistaa, jos ajatellaan, että se on osaltaan populaation geenipoolin ilmentymä. Koulun henkilöstö tarvitsee tietoa siitä, miten lasten kognitiiviset oireet tulevat esiin ja miten näitä lapsia voidaan pedagogisin keinoin auttaa. Kirjallisuutta Asherson RJ, Curran S. Approaches to gene mapping in complex disorders and their application in child psychiatry and psychology. Br J Psychiat 2001;179:122 8. Auroux M. Decrease of learning capacity in offspring with increasing paternal age in the rat. Teratology 1983;27:141 8. Auroux MR, Mayaux MJ, Guihard-Moscato ML, ym. Paternal age and mental functions of progeny in man. Hum Reprod 1989;4:794 7. Avchen RN, Scott KG, Mason CA. Birth weight and school-age disabilities: a population-based study. Am J Epidemiol 2001;154:895 901. Cans C, Wilhelm L, Baille MF, ym. Aetiological findings and associated factors in children with severe mental retardation. Dev Med Child Neurol 1999;41:233 9. Cooke RWI, Foulder-Hughes L. Growth impairment in the very preterm and cognitive and motor performance at 7 years. Arch Dis Child 2003;88:482 7. de Pablo F, de la Rosa EJ. The developing CNS: a scenario for the action of proinsulin, insulin, and insulin-like growth factors. Trends Neurosci 1995;18:143 50. Doyle LW, Casalaz D. Outcome at 14 years of extremely low birthweight infants: a regional study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85: F159 F164. Drews C, Yeargin-Allsopp M, Decoufle P, Murphy C. Variation in the influence of selected sociodemographic risk factors for mental retardation. Am J Public Health 1995;329 34. Gale CR, O Callaghan FJ, Godfrey KM, ym. Critical periods of brain growth and cognitive function in children. Brain 2004;127(pt2):321 9. Gustavson K-H. Prevalence and aetiology of congenital birth defects, infant mortality and mental retardation in Lahore, Pakistan: a prospective cohort study. Acta Paediatr 2005;94:769 74. Hannula-Jouppi K, Kaminen-Ahola N, Taipale M, ym. The axon guidance receptor gene ROBO1 is a candidate gene for developmental dyslexia. PLoS Genetics 2005;1:e50. Hollo O, Rautava P, Korhonen T, ym. Academic achievement of smallfor-gestational-age children at age 10 years. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:179 87. Hollomon HA, Dobbins DR, Scott KG. The effects of biological and social risk factors on special education placement: birth weight and maternal education as an example. Research in Developmental Disabilities 1998;19:281 94. Le Greves M. CNS targets for GH and IGF-I. Emphasis on their regulation in relation to cognitive processes. Väitöskirja. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Pharmacy 2 2005. Lewis EOM. Types of mental deficiency and their social significance. J Ment Sci 1933;79:298 304. Malaspina D, Reichenberg A, Weiser M, ym. Paternal age and intelligence: implications for age-related genomic changes in male germ cells. Psychiatr Genet 2005;15:117 25. Matilainen R, Airaksinen E, Mononen T, ym. A population-based study on the causes of mild and severe mental retardation. Acta Paediatr 1995;84:261 6. Matte TD, Breshanan M, Begg MD, Susser E. Influence of variation in birth weight within normal range and within sibships on IQ at age 7 years: cohort study. BMJ 2001;323:310 4. O Keeffe MJ, O Callaghan M, Williams GM, ym. Learning, cognitive, and attentional problems in adolescents born small for gestational age. Pediatrics 2003;112:301 7. Olsen P, Vainionpää L, Pääkkö E, ym. Psychological findings in preterm children related to neurologic status and magnetic resonance imaging. Pediatrics 1998;102:329 36. Paz I, Laor A, Gale R, ym. Term infants with fetal growth destriction are not at increased risk for low intelligence scores at age 17 years. J Pediatr 2001;138:87 91. Resnick MB, Gomatan SH, Carter RL, ym. Educational disabilities of neonatal intensive care graduates. Pediatrics 1998;102:308 14. Strømme P, Hagberg G. Aetiology in severe and mild mental retardation: a population-based study of Norwegian children. Dev Med Child Neurol 2000;42:76 86. Shaywitz BA, Shaywitz SE, Pugh KR, ym. Sex differences in the functional organisation of the brain for language. Nature 1995;373:607 9. Tilastokeskus. www.tilastokeskus.fi/tk/he/oppilaitostilastot_erityisopetus. html. Minna Mannerkoski, LL HYKS, Lasten ja nuorten sairaala ja HUS röntgen PL 340, 00029 HUS Hannu Heiskala, dosentti, ylilääkäri HYKS, Jorvin sairaala, lastenneurologinen yksikkö 02740 Espoo Taina Autti, dosentti, kliininen opettaja HUS röntgen PL 340, 00029 HUS 1902