+ Psykiatrian professori Jyrki Korkeila, TY Ylilääkäri, Harjavallan sairaala Miten vaikeata persoonallisuushäiriötä voi jäsentää ja ymmärtää?
+ 2 Luentopalkkiot: Lundbeck, MSD, Janssen-Cilag, Pfizer, Servier, Orion, Professio Asiantuntijapalkkiot (advisory board): Servier, Lundbeck/Otsuka, Medivir, Takeda Kongressimatkat: Servier, Lundbeck Omistus: Psykiatrinen tutkimus- ja hoitoasema Eos (25 %) (psykoterapiavastaanottoyritys) Solutos Oy (5%) Mielenterveyspalvelujen konsultointi/kehittäjäyritys Intressikonfliktit
+ Persoonallisuus 3 Ñ Pysyvät psykologiset toimintatavat, asianomaista luonnehtivia; asenteiden, havaintojen, tunteiden ja käyttäytymisen organisaatio, heijastuvat luonteenomaisessa suhteessa toisiin ja itseen Ñ Dynaaminen organisaatio Ñ Kokonaisuus enemmän kuin osiensa summa Ñ Temperamentin piirteet, luonteenomainen adaptaatio, subjektiivisuus, vuorovaikutussuhteet Ñ Persoonallisuushäiriö ilmenee kaikilla tasoilla Ñ Piirteiden korostumisella huomattava osuus
+ Temperamentin 5 piirrekokonaisuutta 4 Negatiivinen affektiivisuus (neuroottisuus) huolestumistaipumus, negatiivisten tunteiden kynnys matala, kyky tunnistaa kielteisiä signaaleja vahva yhteys persoonallisuushäiriöihin Mukautuvuus/miellyttävyys ê Tunnollisuus ê Avoimuus uusille kokemuksille ê Positiivinen affektiivisuus (ekstroversio) ulospäin suuntautuneisuus, optimismi, positiivisten affektien kynnys matala, kuohahtavuus!
+ Variaatiojakauma 5 Ympäristöyhteensopimattomuus
+ Syntymalli: Zanarini 6
+ Persoonallisuushäiriö 7 Pysyväisluontoinen kokemus- ja käyttäytymistapa, joka poikkeaa kulttuuriympäristön odotuksista ilmeten (vähintään 2): ajattelussa, tunne-elämässä, vuorovaikutuksessa ja yllykkeiden hallinnassa Käyttäytymistapa on joustamaton ulottuen moniin tilanteisiin, pitkäaikainen ja vakaa käytöstapa johtaa merkittävään kärsimykseen tai haittaan, ei ole seurausta muusta häiriöstä tai kemiallisesta aineesta Ei selvää rajaa terveen ja häiriön välillä
+ Diagnoosijärjestelmissä 8 DSM-5 Paranoidinen Skitsoidi Skitsotypaalinen Antisosiaalinen Rajatilapersoonallisuus Histrioninen Narsistinen (voi olla lievänä) Estynyt Riippuvainen Pakko-oireinen NOS Lääketieteellisestä syystä johtuva ICD-10 Epäluuloinen Eristyvä *(F21, sch-ryhmässä) Epäsosiaalinen Epävakaa a) & b) Huomionhakuinen * Estynyt Riippuvainen Vaativa (OC) Muut: NPH NOS a) impulsiivinen, b) rajatilatyyppi
+ Diagnoosin etiikka 9 n Lewis & Appleby (BJP 1994): Patients that the physicians do not like n Diagnoosi yhdistyy käsitykseen ettei potilas ansaitsisi hoitoaan tai empaattista suhtautumista n Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi voi heikentää potilaan saaman hoidon tasoa n Pahimmillaan mahdollistaa pettävän yksinkertaistuksen, epätoivon diagnoosi n kun diagnosoidaan vaikea persoonallisuushäiriö on syytä olla tietoinen omasta motiivista
+ ASP 10 Antisosiaalinen persoonallisuus: pysyväisluonteinen piittaamattomuus ja toisten oikeuksien loukkaaminen, joka on ollut havaittavissa 15 vuoden iästä alkaen, vähintään 18 vuoden ikä: piittaamattomuus sosiaalisista normeista (laiton käyttäytyminen, pidätykset), petollisuus, piittaamattomuus omasta ja toisten turvallisuudesta, edesvastuuton käytös ja sopimuksista piittaamaton käytös, impulsiivisuus, ärtyvyys ja aggressiivisuus, katumuksen puute
+ EVPH 11 Ñ EVPH: havaittavissa jo nuorella aikuisiällä, vaikuttaa toimintaan usealla elämän alueella: Ô Tunne-elämän epävakaus Ô Kiihkeät yritykset välttää hylätyksi tulemista, epävakaat ja intensiiviset ihmissuhteet, Ô identiteetti diffuusio (epävakaat käsitykset itsestä & muista, mielipiteet jne.), Ô impulsiivisuus ainakin kahdella elämän alueella (potentiaalinen vaara), toistuvat itsemurhayritykset
+ NPH 12 Narsistinen persoonallisuus: pysyväisluonteinen tarve ihailun saamiselle, käsityksiä omasta suurenmoisuudesta, emotionaalisen empatian puute (ei kognitiivisen), havaittavissa varhaisella aikuisiällä: Liioiteltu käsitys omasta tärkeydestä & kyvyistä, käsitys omasta erityisyydestä, tarve ylitsevuotavalle ihailulle, tunne oikeutuksista (odotuksiin muiden mukauduttava), toisia hyväksikäyttävä kateellinen tai kuvittelu toisten kateellisuudesta, röyhkeä käytös
+ Psykopatia 13 n Vuorovaikutus: n suuret kuvitelmat itsestä, petollisuus, dominoivuus, pinnallisuus, manipulatiivisuus n Tunne-elämä: n kyvyttömyys muodostaa vahvoja emotionaalisia suhteita, empatian ja syyllisyydentunnon puute, tunteiden pinnallisuus, katumuksen puute n Elämäntavat: n stimulaation tarve, toisten hyväksikäyttö, realististen tulevaisuuden sunnitelmien puute, impulsiivisuus, vastuuttomuus n Antisosiaalisuus: n huono käyttäytymisen hallinta, varhain ilmenneet käytosongelmat, nuorisorikollisuus, monimuotoinen rikollisuus, tilannesidonnaisuuden puutteellinen hallinta
+ Vaikeat persoonallisuushäiriöt -tunteiden ja toiminnan säätely -ero aggressiivisuudessa ja seksuaalisuudessa (Hyde Am Psychologist 2005:60:581-92) 14 HUOMIONHAKUINEN NARSISTINEN EPÄVAKAA Epävakaa Psykopatia oireyhtymä Miehet x 2 = naiset ANTISOSI- AALINEN 75 % 66 %
+ Vaikean häiriön piirteitä 15 n Emootioiden säätelyhäiriö n Mitä vaikeampi, sitä huonompi ennuste n Nykyiset hoidot eivät ole riittävän tehoavia emootioiden säätelyhäiriöön n Samanaikaisesti useitten muitten häiriöitten kriteerit täyttyvät n Epävakaa: häpeäyliherkkyys n Narsistinen: nöyryytysyliherkkyys n Antisosiaalinen: sosiaalinen uhkayliherkkyys
16 Hyvin usein muuta psykiatrista sairastamista: Päihdehäiriöt Mielialahäiriöt Ahdistuneisuushäiriöt Sylmishäiriöt (EVPH) Psykoosi
+ Kliininen kuva 17 Ñ Persoonallisuushäiriöissä uskomukset ovat epätarkoituksenmukaisia, ehdottomia, kielteisiä, kaikenkattavia ja jäykkiä Ó Jäykkyys ilmenee siitä, miten persoonallisuushäiriöinen käsittelee ympäristöstä saamiaan virikkeitä Ñ Persoonallisuushäiriöisen toimintatapa ei muutu kokemuksesta: vastaamaan olosuhteita Ó Kyvyttömyys oppia kokemuksesta
Tavanomaisia tunteiden säätelyvaikeuksia Tunne-elämän säätelyn vaikeuksiin liittyy vaihtelua vihaisuuden ja ahdistuneisuuden sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä. n Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy laaja-alaista häpeäherkkyyttä. n Minäkäsitykseen liittyy käsitys itsestä epäonnistuneena, vajavaisena ja hävettävänä. n Potilas saattaa kokea, ettei ansaitsisi omaa elämäänsä. www.käypähoito.fi
Keskeisiä kliinisiä piirteitä: EVPH n Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys A ja leimaa turvattomuus A. n Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän omien kielteisten tunteiden ja ajatusten tunnistaminen on epätarkoituksenmukaista A. n Tunteiden tunnistamisen ongelmia ilmenee vain tilanteissa, joissa henkilö on voimakkaassa, kielteisessä tunnetilassa. n Henkilö näyttää tekevän toisten ihmisten mielentiloista pitkälle meneviä johtopäätöksiä vähäisen tiedon valossa, jolloin toisella osapuolella on vaikeuksia ymmärtää johtopäätösten perusteita. www.käypähoito.fi
20
+ EVPH ja häpeä 21 EVPH-potilaat eivät ole yliherkkiä yleisille stressitekijöille vaan toisten negatiivisille arvioille Häpeäntunne oli leimallista reaktiolle, säilyi pitkään korkealla tasolla Compr Psychiatry. 2010 May-Jun;51(3):275-85.
22
23
+ Reflektiokyvyn ongelmat 24 n Kyvyttömyys reflektoida asianmukaisesti omia tai toisen mielentiloja n Liikaa tai liian vähän n Ei havaita tai päätellään liian pitkälle n Psyykkinen ekvivalenssi : asiat ovat juuri niin kuin ne ymmärrän eivätkä ne ole millään muulla tavalla n Ajattelu teleologista: lopputulos määrää intention
+ EVPH ja PTSD 25 1. yhteyttä selvittänyt väestötutkimus Sairaustaakka on suurempi niillä joilla on PTSD ja EVPH verrattuna kumpaankin erikseen Kombinoitu ryhmä itsetuhoisempi, huonmpi QOL, enemmän komorbiditeettia 30 % EVPH-potilaista oli PTSD
Psychotic reactivity in borderline personality disorder 26 Miten eri ryhmien koehenkilöt reagoivat päivittäisen stressin aikana? Vaste: psykoottisuus Acta Psychiatrica Scandinavica 121;ages 125-134, 25 JUN 2009 DOI: 10.1111/j.1600-0447.2009.01427.x 56 = EVPH 38 = C-ryhmän persoonallisuushäiriö 81 = psykoosi 49 = verrokki
+ Palvelujen käyttö 27 n Vaikeat: Hoitojaksot usein lyhyitä, mutta potilaat palaavat takaisin nopeasti tai hoitojakso pitkittyy n Laaja-alaisesti eri palvelujen käyttöä n Sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto, päihdeklinikat n ASP & NPH n Päihdehuolto, sosiaalitoimia, poliisiviranomaiset, vankila n NPH, etenkin: Petokset, talousrikollisuus, ASP etenkin: ryöstöt, pahoinpitely, henkirikokset
Perusterveydenhuolto n Suurin osa persoonallisuushäiriöistä kärsivistä käyttää perusterveydenhuollon palveluja kuten muukin väestö. n Persoonallisuushäiriöistä kärsivät tulevat hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisen sairauden tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön tai vaikeutuneen elämäntilanteen vuoksi. www.käypähoito.fi
+ EVPH ja somaattinen komorbiditeetti 29
30
+ Itsetuhoisuus & kuolleisuus 31 n Itsemurhakuolleisuus huomattavasti koholla n EVPH: toistuvia kuolemanaikeeltaan lieviä yrityksiä, jotka ovat yrityksiä säädellä tuskaa ja ahdistusta n ASP: itsemurha, väkivallan uhri, onnettomuus n Somaattiset sairaudet
+ Kielteiset tunteet ja itsetuhoisuus 32 Korkea kielteisten tunteiden intensiteetti ja amplitudi ennustavat itsemurhayritystä Kielteinen tunne jää pitkäksi aikaa päälle, ei vaimene
+ Hoidon periaatteet 33 n Psykoterapeuttiset hoidot ensisijaisia: EVPH n ASP & psykopatia: haitallista, toisinaan vaarallista n Komplikaatiot eivät harvinaisia: kliinisen tilan heikentyminen, itsemurhayritykset, impulssikontrollin ongelmien voimistuminen yms.
Epävakaa persoonallisuushäiriö perusterveydenhuollossa Vinkkejä potilaan kohtaamiseen Perehdy häiriön oirekuvaan ja epätarkoituksenmukaisen käytöksen yleisiin syihin. Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan hoito voi olla vaativaa kokeneellekin kliinikolle. Omia tavoitteita ei tule asettaa liian korkealle. Pitkäaikaiseen itseä vahingoittavaan käytökseen, johon ei liity kuolemanvaaraa, ei ole nopeaa toteutettavissa olevaa ratkaisua. Sairaalahoidosta ei välttämättä ole hyötyä. Suhtaudu potilaan kokemuksiin vakavasti ja ymmärrä, että hänellä on omat syynsä kokea asiat niin kuin hän kokee. Nimeä tunteet, joita arvioit potilaalla olevan, kuten hylätyksi tulemisen tunne, viha ja häpeä, ennen kuin keskityt faktoihin. Tunnista potilaan kokema todellinen stressi. Vältä provosoitumasta potilaan häiritsevästä käytöksestä. Anna potilaalle säännöllisiä, aikarajoitettuja vastaanottoaikoja, joiden Taulukko jatkuu seuraavassa diassa ehtona ei ole uusi muu sairaus. www.käypähoito.fi
Vinkkejä potilaan kohtaamiseen (jatkoa edellisestä diasta) Toimi hoidon alussa asettamiesi rajojen puitteissa ja poikkea niistä vain hätätilanteessa. Hyvä hoito voi perustua vain sopimukseen avoimesta kommunikaatiomahdollisuudesta muiden potilasta hoitavien tahojen kanssa. Vältä polyfarmasiaa ja suurien potentiaalisesti toksisten lääkemäärien reseptien kirjoittamista. Tämä koskee esimerkiksi trisyklisiä antidepressantteja, tiettyjä sydäntautien hoitoon käytettäviä lääkkeitä ja bentsodiatsepiineja. Vältä potentiaalisesti riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineitten, kuten bentsodiatsepiinien, nukahtamislääkkeiden ja keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden, määräämistä. Aseta vetoavaa ja painostavaa käytöstä koskevia rajoja tuomitsematta potilasta ja hänen toimintaansa. Potilas on aina itse vastuussa teoistaan, jos kyse ei ole psykoosista. Älä palkitse häiriökäyttäytymisestä antamalla tilapäistä huomiota www.käypähoito.fi vaan tarjoamalla säännöllisiä tapaamisia, jotka eivät riipu potilaan
36