Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on vaikea, potilaan toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti. Häiriön esiintyvyys väestössä on arviolta 0,7 %. Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeistä oirekokonaisuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy runsasta psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta sekä merkittävä itsemurhariski. Erilainen itseä vahingoittava käyttäytyminen on häiriössä tavallista, minkä vuoksi kriisien hallinta on keskeistä hoidon suunnittelussa. Tietyillä psykoterapiamenetelmillä voidaan lieventää tehokkaasti potilaan oireistoa ja kuormittumista sekä edistää sopeutumista ja kohentaa toimintakykyä. Psykoosilääkkeet saattavat lievittää useamman ulottuvuuden oireita. Mielialaa tasaavista lääkkeistä voi olla hyötyä impulsiivi- suuden ja aggressiivisuuden vähentämisessä. Serotoniinin takaisinoton estäjistä voi olla hyötyä etenkin monihäiriöisyyden hoidossa. Lääkehoitoon liittyy polyfarmasian riski. Lääkehoidossa suositaan nykyisin enemmän mielialantasaajia ja toisen polven antipsykootteja [1]. Hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaalaoloissa. Potilaan valmistautuminen kriisitilanteisiin on hoidon kulmakivi. Kuntoutustarve on syytä selvittää psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä. Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen, ja hyvän hoidon toteuttaminen edellyttää osaamistyöryhmien perustamista. Epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko hyvä, sillä kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosin kriteerit. Potilaiden toimintakyky paranee hitaammin kuin he toipuvat oireista. 2

3 Aiheen rajaus, kohderyhmä ja tavoitteet Hoitosuositus koskee epävakaata persoonallisuushäiriötä. Suosituksessa sivutaan myös muita persoonallisuushäiriöitä, jos ne voivat valottaa epävakaata persoonallisuutta tai sen keskeisiä oireulottuvuuksia. Suosituksessa käytetään ICD-10:n diagnoosinimikettä tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus (jäljempänä termiä epävakaa persoonallisuus, F60.31), vaikka valtaosassa tutkimuksista käytetään termiä rajatilapersoonallisuushäiriö (DSM-IV- TR) [2]. Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi perusterveydenhuoltoon (työterveyshuolto mukaan luettuna) ja erikoissairaanhoitoon. Tavoitteena on luoda ajankohtainen tieteelliseen näyttöön perustuva kattava, kriittinen katsaus epävakaaseen persoonallisuuteen sekä yhtenäistää häiriön diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Määritelmät Diagnostiset järjestelmät Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän (International Classification of Diseases) uusimpaan versioon ICD-10:een [3] ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden DSM-IV-TR-diagnoosiluokitukseen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [2]. ICD-10 ja DSM-IV ryhmittelevät persoonallisuushäiriöt hieman toisistaan poikkeavasti: ICD-10:ssä käytetään termin rajatilapersoonallisuushäiriö sijaan diagnoosia epävakaa persoonallisuus (TAU- LUKKO 1). DSM-5-luokituksen persoonallisuushäiriökriteerit on suunniteltu julkaistavaksi vuonna 2015 kriteeristön 5.1-versiossa. Persoonallisuus DSM-IV-TR määrittelee persoonallisuuden piirteet pysyviksi tavoiksi havainnoida, suhtautua toisiin sekä ymmärtää itseä ja ympäristöä. Nämä ilmentyvät laajasti erilaisissa tilanteissa. Persoonallisuus on toimintojen ja piirteiden dynaaminen kokonaisuus [2]. Persoonallisuutta voidaan kuvata neljällä tasolla [4 9]: persoonallisuuden piirteet (esim. temperamentti, TAULUKKO 2) luonteenomaiset sopeutumiskeinot ja yksilölliset tavoitteet narratiivinen minuus (esim. identiteetti) vuorovaikutussuhteiden dynamiikka. Temperamentti viittaa jo imeväisiässä tunnistettaviin yksilöllisiin, biologiaan pohjautuviin valmiuksiin tunteiden säätelyssä. Persoonallisuuden piirteistä tunne-elämän vakaus, tunnollisuus ja sosiaalinen dominoivuus lisääntyvät vielä vuoden ikään saakka. Persoonallisuushäiriö Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen itseyden kokemuksen ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta, jäykkyyttä tai epävakautta sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia. Korostunut negatiivinen emotionaalisuus on leimallista epävakaalle persoonallisuudelle [11 16], mutta tilaan liittyy tämän lisäksi akuutti sairausprosessi [11]. Terveiden ja häiriintyneiden persoonallisuuksien piirteet näyttävät muodostavan jatkumon [17 19]. Epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit kuvaavat heterogeenista potilasjoukkoa [20]. Persoonallisuushäiriöpotilaiden sairaustaakka on verrattavissa vaikeisiin somaattisiin sairauksiin [21]. Esiintyvyys Persoonallisuushäiriöiden (DSM-III/IV- TR:n kriteerit) esiintyvyys väestössä on noin 6 %. Näistä B-ryhmän häiriöiden, joihin kuuluvat epävakaa, epäsosiaalinen, huomionhakuinen ja narsistinen persoonallisuushäiriö, maailmanlaajuinen kokonaisesiintyvyys on 1,5 % [22]. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien mukaan. ICD-10 DSM-IV F60.30 Impulsiivinen häiriötyyppi Rajatilapersoonallisuushäiriö 1) Huomautukset Impulsiivista häiriötyyppiä luonnehtivat etenkin tunne-elämän epävakaus ja yllykkeiden hallinnan puute. Väkivaltaiset purkaukset ja uhkaava käytös ovat tavallisia, etenkin reaktiona muiden kritiikkiin. Diagnostiset kriteerit: A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit. B. Kohta A ja sen lisäksi vähintään kaksi seuraavista: (1) taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta (2) taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä pyritään estämään tai sitä arvostellaan (3) alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita niitä (4) kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä palkkiota (5) epävakaa ja oikukas mieliala Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista 1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Huom. Älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä yms. vahingoittamista (kriteeri 5) 2. Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu 3. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä 4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisella itselle vahingollisella alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen). Huom. älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista (kriteeri 5) 5. Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen 6. Affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta (esim. intensiivinen jaksoittainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa päivää kauemmin) 7. Krooniset tyhjyyden tuntemukset 8. Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen) 9. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu F60.31 Rajatilatyyppi Huomautukset Rajatilatyypissä esiintyy useita tunne-elämän epävakaisuuden piirteitä. Sille ovat ominaisia häiriöt minäkuvassa, päämäärien asettamisessa ja sisäisissä pyrkimyksissä (seksuaaliset pyrkimykset mukaan luettuina) sekä jatkuva tyhjyyden tunne. Kiihkeät ja epävakaat ihmissuhteet saattavat aiheuttaa toistuvasti tunne-elämän kriisejä. Ne voivat olla yhteydessä liialliseen pyrkimykseen välttää hyljätyksi tulemista. Nämä kriisit voivat johtaa toistuviin itsemurhauhkauksiin tai -yrityksiin tai muuhun itsetuhoisuuteen (vaikkakin tätä saattaa tapahtua myös ilman selviä ulkoisia aiheuttajia). Diagnostiset kriteerit: A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit B. Diagnoosin F60.30 osiosta B esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista: (1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys (2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne- elämän kriiseihin (3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen (4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua (5) jatkuva tyhjyyden tunne. 1) Rajatilapersoonallisuushäiriön kategoria perustuu alun perin (DSM-III) John Gundersonin luomiin tutkimuskriteereihin. 4

5 Persoonallisuushäiriöitä on vaihtelevasti tavattu kaikkialla. Nuorella aikuisiällä persoonallisuushäiriöt lienevät selvästi tavallisempia kuin myöhemmin [23]. Laadukkaissa eurooppalaisissa väestötutkimuksissa epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys on ollut 0,7 % [24, 25]. Epävakaata persoonallisuushäiriötä esiintyy arvioiden mukaan 6 %:lla perusterveydenhuollon potilaista, mutta tunnistetun häiriön osuus lienee huomattavasti pienempi [26, 27]. Epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavista vajaa 60 % saattaa olla yhteydessä perusterveydenhuollon palveluihin vuoden aikana yleensä somaattisten oireiden ja sairauksien vuoksi [28]. Psykiatrisen avohoidon potilailla epävakaa persoonallisuushäiriö on voitu todeta keskimäärin joka neljännellä [29, 30]. Esiintyvyydestä sairaaloissa hoidetuilla potilailla ei sen sijaan ole käytettävissä luotettavaa tietoa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan suomalaisissa psykiatrisissa sairaaloissa hoidetaan vuosittain noin 900 potilasta, joilla persoonallisuushäiriö on ensisijainen diagnoosi (3 %:lla kaikista psykiatrisista sairaalapotilaista), mutta huomattavasti useammin jokin persoonallisuushäiriö on samanaikaisena diagnoosina. Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla, naimattomilla naisilla sekä vähän koulutetuilla ja pienituloisilla. Epävakaan persoonallisuuden lisääntymisestä ei ole tutkimusnäyttöä. Riskitekijät TAULUKKO 2. Viiden tekijän malli on laajimmin tutkittu temperamenttimalli, ja siitä on käytettävissä eniten systemaattisinta tutkimustietoa. Sen mukaisia temperamenttipiirteitä on kuvattu monissa eri kulttuureissa [10]. Viisi tekijää alaosioineen Ekstroversio / positiivinen emotionaalisuus lämpö, anteliaisuus, itsevarmuus, aktiivisuus, jännityksen etsiminen, positiiviset tunteet Neuroottisuus / negatiivinen emotionaalisuus 1) ahdistus, vihamielisyys, masennus, itsetietoisuus, impulsiivisuus, haavoittuvuus Avoimuus kokemuksille mielikuvitus, esteettisyys, tunteet, toiminta, ideat, arvot Miellyttävyys luottamus, suoruus, altruismi, mukautuvuus, vaatimattomuus, hellyys Tunnollisuus pätevyys, järjestyksestä huolehtiminen, velvollisuudentuntoisuus, tavoitteellisuus, itsekuri, harkinta 1) neuroottisuus. Suosituksessa käytetään A. Tellegenin termiä negatiivinen emotionaalisuus erotukseksi psykopatologisesta neuroottisuudesta. Syntymallit Ns. altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus on seurausta altistavista tekijöistä ja niiden vuorovaikutuksesta. Ns. komplikaatiomallin mukaan se on seurausta ensisijaisesti muusta psykiatrisesta häiriöstä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ajatellaan syntyvän joko altistavien tekijöiden vuorovaikutuksesta tai lapsuuden tai nuoruusiän häiriön vaikeutumisesta. Seurantatutkimuksessa on saatu tukea kummallekin mallille, koska oireiden ilmaantumisikä ja sukupuoli näyttävät johtavan erilaisiin kehityskaariin [31, 32]. Tytöillä varhaisnuoruusiän internalisoivat oireet, kuten ahdistuneisuus ja masennus, saattavat ennustaa B-ryhmän persoonallisuushäiriötä nuoruusiässä (komplikaatiomalli) [32] ja murrosiän eksternalisoivat oireet, kuten uhmakkuus ja käytöshäiriöoireet, saattavat ennakoida B-ryhmän persoonallisuushäiriötä aikuisiässä (altistusmalli) [32, 33]. Pojilla eksternalisoivat, ulospäin käyttäytymisessä näkyvät oireet ja kriteerit täyttävä käytöshäiriö ennakoivat etenkin epäsosiaalista persoonallisuutta (altistusmalli) [33, 34]. Altistavat tekijät Epävakaan persoonallisuuden riskiä suurentavat tekijät ovat yhteydessä myös muihin psykiatrisiin häiriöihin ja ruumiillisiin sairauksiin. Useiden tekijöiden kasaantumi- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 nen merkitsee häiriön suurta todennäköisyyttä. Perintötekijöillä on yhteys persoonallisuuden ja epävakaan persoonallisuushäiriön piirteisiin, ja ne vaikuttavat epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin. Osalla potilaista häiriön synty saattaa painottua orgaanisiin ja neurokognitiivisiin tekijöihin, kuten enkefaliittiin (aivotulehdus), epilepsiaan, oppimishäiriöihin ja lapsuuden ADHD-häiriöön (tarkkaavuus-ylivilkkaushäiriö) [35, 36]. Raskauden ajan riskitekijät, kuten äidin tupakointi ja lääketieteelliset komplikaatiot, sekä synnytyksen aikaiset komplikaatiot näyttävät suurentavan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä [37, 38]. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät kertovat terveitä verrokkeja enemmän vaikeista, traumaattisista lapsuudenkokemuksista. Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvän ahdistuneisuusherkkyyden ja vakavan emotionaalisen kaltoinkohtelun yhdysvaikutus liittyy vaikeaasteiseen epävakaaseen persoonallisuushäiriöön [39]. Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvä ahdistuneisuusherkkyys ja aggressiivisuus- tai vihamielisyyspiirre sekä vakava emotionaalinen kaltoinkohtelu liittyvät itsenäisesti epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin [39]. Korostunut herkkyys hylätyksi tulemisen kokemuksille saattaa liittyä emotionaaliseen laiminlyöntiin [40]. Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä tekijänä ilmeisesti suurentaa vain vähän tai ei lainkaan epävakaan persoonallisuuden riskiä. Dissosiaatio-oireiden ja trauma-anamneesin välisestä yhteydestä epävakaassa persoonallisuudessa on ristiriitaista näyttöä [41]. Dissosiaatio voi ilmetä muistamattomuutena, tunteena itsen (depersonalisaatio) tai maailman (derealisaatio) muuttumisesta vieraaksi tai lyhytkestoisina aistihallusinaatioina. häiriö on merkitsevässä mutta voimakkuudeltaan heikossa yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden ongelmiin. Kaltoinkohtelun ja emotionaalisen laiminlyönnin taustatekijöitä voivat olla vanhemman mielenterveydenhäiriö ja matalampi sosioekonominen asema [42, 43]. Pitkittyneet erot vanhemmista alle kouluiässä ovat yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin aikuisiässä. Alhainen sosioekonominen asema on yhteydessä suurentuneeseen persoonallisuushäiriön riskiin. Neurofysiologisissa tutkimuksissa (EEG- ja herätevastetutkimuksissa) on havaittu aivotoiminnan poikkeavuuksia [44, 45]. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy hippokampuksen ja amygdalan eli mantelitumakkeen tilavuuden vähenemistä, mutta nämä muutokset eivät ole sairaudelle spesifisiä. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriintymistä aivojen frontolimbisillä alueilla. Ehkäisy Tutkimusta epävakaan persoonallisuuden primaaripreventiosta ei ole tehty. häiriö altistaa vanhemmuuden ongelmille. Häiriön hyvä hoito kuitenkin todennäköisesti edistää hyvää vanhemmuutta. Vanhempainohjauksella on myönteinen vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin ja lasten käytösongelmiin [46 49] A. Laaja-alainen päiväkodeissa toteutettu ravitsemusta, opetusta ja liikuntaa sisältävä ohjelma saattaa vähentää häiriökäyttäytymistä ja psykoosipiirteistä oireilua nuorella aikuisiällä [50]. Vanhempainohjaus vähentää lasten käytöshäiriöitä ja saattaa vähentää käytöshäiriöiden jatkumisesta myöhemmin aiheutuvia kustannuksia [51]. Diagnostiikka Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista ja kliinisiä tutkimuksia varten on kehitetty

7 TAULUKKO 3. Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi. Menetelmän nimi ja lyhenne International Personality Disorder Examination (IPDE) Structured Clinical Interview fordsm- IV Personality Disorders (SCID-II) Structured interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) Zanarni Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BDP) Borderline Personality Disorder Severity Index (BPD- SI) Diagnostic Interview for Borderlines (revised) (DIB- R) Kaikki Kaikki Kaikki Epävakaa Epävakaa Epävakaa Kriteerit DSM-IV X X X X X ICD-10 X Persoonallisuushäiriöiden kattavuus Psykometriset ominaisuudet 0,53 0,94 0,85 0,82 0,93 0,87 Reliabiliteetti Inter-rater 0,71 0,92 0,48 0,98 0,32 1,00 0,66 0,97 0,92 0,93 0,55 0,94 Test-retest 0,62 1,00 0,38 0,63 0,16 0,84 0,59 0,96 0,72 0,77 0,57 0,73 Sensitiivisyys 0,94 0,12 1,00 0,39 0,92 0,95 0,81 0,96 Spesifisyys 1,00 0,72 0,97 0,90 0,95 0,88 0,94 Kysymysten määrä Vastaamisen kesto (min) Sisäinen johdonmukaisuus (Cronbachin alfakerroin) Tutkimuskäyttö (T) tai kliininen käyttö (K) T/K T/K T/K T/K T/K T/K erilaisia puolistrukturoituja haastattelumenetelmiä ja itsearviointimenetelmiä, joita esitellään TAULUKOSSA 3. Suomessa on yleisesti kliinisessä ja tutkimuskäytössä SCID-haastattelu (Semistructured Clinical Interview for DSM-IV Disorders), jonka II osa on kehitetty persoonallisuushäiriöiden diagnosoimiseksi [52]. SCID-II-haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta [53 59] C. Kliinisessä diagnostiikassa on hyvä käyttää strukturoitua haastattelua (esim. SCID-II) tai arviointiasteikkoja (SCID-II-lomake tai PDQ-4, Personality Disorder Questionnaire Version 4) ja täydentää löydöksiä kattavilla kliinisillä havainnoilla. Kolmannelta taholta saatu tieto ei juuri lisää diagnostisen arvion luotettavuutta [60]. Persoonallisuushäiriön diagnostiikassa esiintyy useita virhelähteitä, kuten kulttuuri, etninen tausta, häiriön alkamisikä, sukupuoli, persoonallisuuden yleiset muutokset 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 ja ajankohtainen muu psykiatrinen oireisto, joka saattaa korostaa persoonallisuuden piirteitä [61, 62]. Diagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota oireilun kestoon, sillä persoonallisuushäiriöissä oireiston tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla tai nuorella aikuisiällä ja sen tulee kuvata potilaan toimintaa pitkällä aikavälillä. Diagnoosia tehtäessä on ensisijaisesti varmistettava, että persoonallisuushäiriön yleiset kriteerit ovat voimassa. Diagnoosiin ei ole yleensä perusteita vain yhden strukturoimattoman haastattelun pohjalta. Diagnoosia arvioitaessa tulee jokaista oirekriteeriä arvioida sen valossa, onko piirre selkeästi patologinen, pitkäaikainen ja eri yhteyksissä ilmenevä. Perusterveydenhuollossa hyvän diagnostiikan toteuttaminen ei ole yksinkertaista. Psykiatrisella konsultaatiolla voidaan edistää asianmukaista arviointia. Potilaan haastavan käytöksen kohtaamisen keinoja kuvataan Kliininen hallinta -osiossa ja erillisessä TAULUKOSSA 4. Kliininen kuva Epävakaan persoonallisuuden keskeisin oireulottuvuus on tunne-elämän säätelyn voimakas häiriö, johon liittyy tunne-elämän vaihtelu vihaisuuden ja ahdistuneisuuden sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä [63, 64]. Muut keskeiset oireulottuvuudet ovat impulsiivisuus vuorovaikutussuhteiden vaikeudet [20, 65] kielteisten tunteiden hidas vaimentuminen. Muita keskeisiä oireita ovat vähentynyt kyky hyväksyä omia intensiivisiä tunteita [66] intensiivisyys, jonka vuoksi tunnekokemukset saattavat tuntua pelottavilta [66] epätarkoituksenmukainen ja ylimitoitettu toisten mielentilojen arviointi (hypermentalisaatio) [67 69] mielialan vaihtelu päivittäin joko autonomisesti tai tilanteiden mukaan TAULUKKO 4. häiriö perusterveydenhuollossa [26]. Vinkkejä potilaan kohtaamiseen Perehdy häiriön oirekuvaan ja epätarkoituksenmukaisen käytöksen yleisiin syihin. Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan hoito voi olla vaativaa kokeneellekin kliinikolle. Omia tavoitteita ei tule asettaa liian korkealle. Pitkäaikaiseen itseä vahingoittavaan käytökseen, johon ei liity kuolemanvaaraa, ei ole nopeaa toteutettavissa olevaa ratkaisua. Sairaalahoidosta ei välttämättä ole hyötyä. Suhtaudu potilaan kokemuksiin vakavasti ja ymmärrä, että hänellä on omat syynsä kokea asiat niin kuin hän kokee. Nimeä tunteet, joita arvioit potilaalla olevan, kuten hylätyksi tulemisen tunne, viha ja häpeä, ennen kuin keskityt faktoihin. Tunnista potilaan kokema todellinen stressi. Vältä provosoitumasta potilaan häiritsevästä käytöksestä. Anna potilaalle säännöllisiä, aikarajoitettuja vastaanottoaikoja, joiden ehtona ei ole uusi muu sairaus. Toimi hoidon alussa asettamiesi rajojen puitteissa ja poikkea niistä vain hätätilanteessa. Hyvä hoito voi perustua vain sopimukseen avoimesta kommunikaatiomahdollisuudesta muiden potilasta hoitavien tahojen kanssa. Vältä polyfarmasiaa ja suurien potentiaalisesti toksisten lääkemäärien reseptien kirjoittamista. Tämä koskee esimerkiksi trisyklisiä antidepressantteja, tiettyjä sydäntautien hoitoon käytettäviä lääkkeitä ja bentsodiatsepiineja. Vältä potentiaalisesti riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineitten, kuten bentsodiatsepiinien, nukahtamislääkkeiden ja keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden, määräämistä. Aseta vetoavaa ja painostavaa käytöstä koskevia rajoja tuomitsematta potilasta ja hänen toimintaansa. Potilas on aina itse vastuussa teoistaan, jos kyse ei ole psykoosista. Älä palkitse häiriökäyttäytymisestä antamalla tilapäistä huomiota vaan tarjoamalla säännöllisiä tapaamisia, jotka eivät riipu potilaan haitallisesta toiminnasta. mielialan herkkyys ympäristövaikutuksille minäkokemuksen häiriöt [70] sosiaalisten roolien korostunut merkitys jatkuvuuden tunteen puutteellisuus epäjohdonmukaisuus vähäinen sitoutuminen impulssikontrollin häiriöt [71]

9 päihteiden käyttö ruoan ahmiminen holtiton seksuaalisuus pelihimo minäkäsitys, jota sävyttävät taipumus itsesyytöksiin, heikko omanarvontunto [72] sekä käsitys itsestä epäonnistuneena, vajavaisena ja hävettävänä [73, 74] epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä saattaa kokea, ettei ansaitsisi omaa elämäänsä (eksistentiaalinen häpeä) [75] voimakas häpeäreaktiivisuus tilanteissa, joissa häiriöstä kärsivä kokee tulleensa torjutuksi; näissä tilanteissa potilas reagoi joko toisiin kohdistuvalla vihan tunteella tai häiriön oireet saattavat voimistua [76 78]. ympäristön arviointi persoonallisuudeltaan terveitä tai C-ryhmän persoonallisuushäiriöstä (vaativa, riippuvainen ja estynyt) kärsiviä kielteisemmin; kielteisen arvion on todettu olevan voimakkaammin yhteydessä psykopatologiaan kuin lapsuuden traumoihin [79]. ajoittaiset, lyhytkestoiset, psykoottisilta vaikuttavat oireet * mahdollisesti stressitilanteissa ilmenevät oireet * epäluuloiset ajatusrakennelmat * vakavat dissosiatiiviset oireet, kuten voimakkaat depersonalisaatioelämykset. Psykoosijaksoja esiintyy etenkin potilailla, joilla on samanaikaisesti päihde- ja mielialahäiriö. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä voi nuoruusiässä esiintyä lieväasteisia psykoosille tyypillisiä oireita [80]. Joidenkin dissosiaatio-oireiden esiintyminen on melko tavallista [81]. Kriisivaiheeseen saattaa liittyä nopeasti pahenevaa tuskaisuutta, joka voi kestää suurimman osan päivästä [82, 83]. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys [84 89] A ja leimaa turvattomuus [90 92] A. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän omien kielteisten tunteiden ja ajatusten tunnistaminen on epätarkoituksenmukaista [86, 88, 89, 93, 94] A. Tunteiden tunnistamisen ongelmia ilmenee vain tilanteissa, joissa henkilö on voimakkaassa, kielteisessä tunnetilassa. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä näyttää tekevän toisten ihmisten mielentiloista pitkälle meneviä johtopäätöksiä vähäisen tiedon valossa, jolloin toisella osapuolella on vaikeuksia ymmärtää johtopäätösten perusteita [69]. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän valmiudet emotionaaliseen empatiaan saattavat olla vahvemmat ja harkintaan perustuvat valmiudet heikommat kuin terveillä verrokeilla [95]. Voimakas häpeän tunne on tavanomainen reaktio kielteisiin arvioihin [76]. Potilas joutuu usein kokemaan häpeäleimaa, joka sävyttää myös hoidon tarpeen arviointia. Häpeäleimaa kohdannut potilas saattaa herkästi leimata itseään (itsestigmatisaatio). Erotusdiagnoosi ja muut samanaikaiset häiriöt Muita samanaikaisia häiriöitä esiintyy 70 %:lla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä [96]. Erotusdiagnostisesti tärkeitä häiriöitä ovat mielialahäiriöt (etenkin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lyhytjaksoiset muodot) ahdistuneisuushäiriöt lyhytkestoiset psykoosioireet päihteiden liikakäyttö tai päihderiippuvuus käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn häiriöt syömishäiriöt somatisaatiohäiriöt traumaperäinen stressihäiriö ADHD aivovammat. Potilailla voi olla samanaikaisesti useita psykiatrisia häiriöitä. Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy muuta väestöä suurempi somaattinen sairastavuus, mikä entisestään lisää itsemurhayritysten vaaraa [97]. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö Mielialahäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden erotusdiagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota mielialajaksojen tarkkaan selvittämiseen, sukuanamneesiin, potilaan kehityshistoriaan, vuorovaikutussuhteiden historiaan ja aiempien hoitojen vaikutuksiin [61, 98]. Mielialahäiriössä mieliala on vakaammin laskenut, kun taas epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän mieliala saattaa vaihdella useita kertoja päivässä. Masennusoireyhtymät ovat epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä yleisiä [99 104] A. Epävakaan persoonallisuushäiriön esiintyvyys on tavanomaista suurempaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä [98, ] A. häiriö on erotettavissa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, vaikka niillä on joitakin yhteisiä piirteitä [61, ] A. Epävakaassa persoonallisuushäiriössä esiintyy esimerkiksi nopeampaa mielialan vaihtelua, suurempaa ärtyneisyyttä ja impulsiivisuutta sekä kuoleman aikeeltaan vähäistä itsetuhoisuutta. Mood Disorder Questionnaire (MDQ) ei erottele epävakaata persoonallisuushäiriötä ja kaksisuuntaista mielialahäiriöitä toisistaan luotettavasti [115]. Väestöstä 14 %:lla esiintyy mielialan vaihtelua, joka ei liity kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai epävakaaseen persoonallisuuteen mutta johon liittyy itsetuhoista ajattelua [116]. Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy %:lla avohoidossa olevista ja 85 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista, joilla on epävakaa persoonallisuus [117]. Traumaperäinen stressihäiriö on tavallinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, jolloin heidän sairaustaakkansa ja itsetuhoisuutensa on tavallista suurempaa [118]. Sosiaalisten tilanteiden pelko on yleinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä [99]. Dissosiaatiohäiriöt ja dissosiaatio-oireet (poikkeavan todellisuuden integraatiotila): Joka neljännellä potilaalla on kliinisesti merkittäviä dissosiaatio-oireita [119] %:lla voidaan todeta dissosiaatiohäiriö. Psykoottiset häiriöt Lähes 10 % epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä täyttää elinaikanaan jonkin psykoottisen häiriön kriteerit [120]. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä esiintyy päivittäisten stressitilanteiden aikaansaamia psykoottisia oireita, kuten paranoiaa ja kuulohallusinaatioita [121]. Epävakaaseen persoonallisuuteen saattaa liittyä ohimeneviä, stressiin yhteydessä olevia lyhytkestoisia, tunneista pariin viikkoon kestäviä psykoosioireita, minkä vuoksi epävakaan persoonallisuuden erottaminen psykoosista on toisinaan vaikeaa. Psykoottisten häiriöiden erottamiseksi epävakaasta persoonallisuudesta tulee varmistaa kattavien esitietojen saanti, luoda käsitys oireiden kehittymisestä ja sukuhistoriasta sekä tehdä strukturoitu diagnostinen arvio. Päihteiden käyttö Yli puolella epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä esiintyy jossain vaiheessa päihdehäiriö [104, 105, ] A. Päihteiden käyttö on usein kausittaista ja impulsiivista [96], ja se saattaa olla epävakaan persoonallisuuden remissiota voimakkaasti estävä tekijä [125]. Päihteiden käyttöön on syytä kiinnittää huomiota, ja potilaille tulee tarjota tukea päihteistä eroon pääsemiseksi. Muita yhtäaikaisesti esiintyviä akselin I häiriöitä Syömishäiriöt: Etenkin epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla syömishäiriöt ovat yleisiä [100, 128]. Somatisaatiohäiriöt: Potilas saattaa kokea, että hänen psyykkiset oireensa ja paha olonsa johtuvat so-

11 maattisista sairauksista, mikä johtaa avun hakemiseen somaattisista syistä [96]. ADHD: on erotettavissa ADHD:stä käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn, keskittymisen, lisääntyneen impulsiivisuuden ja vihaisuuden, lapsuuden traumakokemusten ja moniulotteisen epätarkoituksenmukaisten tunnesäätelyn strategioitten perusteella [ ]. Samanaikaiset persoonallisuushäiriöt Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy ilmeisesti usein, jopa 50 %:lla, myös jokin muu persoonallisuushäiriö [103, 123, 128, ] B. Toimintakyvyn arviointi Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä heikentynyt toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuuden oireistoa hitaammin [ ] A. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän sosiaalinen toimintakyky, somaattinen terveydentila ja taloudellinen tilanne tulee arvioida kattavasti hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa. Työkyky Toimintakyvyn huonontumiseen liittyy usein myös työkyvyn heikentymistä [142]. Työkyky saattaa olla eniten heikentynyt nuoruudessa ja varhaisessa aikuisiässä, jolloin työelämään siirtyminen voi olla uhattuna. Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa aikuisten ammatillisilla kuntoutuskursseilla, joita on kohdennettu myös vajaakuntoisille nuorille ja aikuisille. Kurssien ryhmiä on muodostettu myös nuorille aikuisille (18 25-vuotiaat). Kurssien tavoitteena on muun muassa lisätä nuorten ja aikuisten elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea työelämään tai koulutukseen pääsyä. Nuorilla syrjäytymisen vaara on suuri sekä työelämään siirryttäessä että työelämän alussa, jolloin työkyvyttömyyseläkeoikeutta ei vielä lyhyellä työhistorialla ole kertynyt ja työsuhteet ovat usein määräaikaisia. Syrjäytymiskehityksen ehkäisemiseksi mahdolliset sairauslomajaksot tulisi yleensä rajoittaa koskemaan akuutteja samanaikaisten psykiatristen häiriöiden vaikeaoireisia jaksoja. Ohjaaminen tehostettuun ammatilliseen kuntoutukseen tai sen arvioon ja tarvittaessa psykiatriseen kuntoutukseen on samasta syystä paikallaan. Jos potilas on häiriöstään huolimatta ollut aiemmin työkykyinen, voidaan ensisijaisesti katsoa, ettei hän ole tullut työkyvyttömäksi pelkästään epävakaan persoonallisuuden perusteella. Lääkärinlausunnoissa, joissa otetaan kantaa potilaan työkykyyn, tulee kuvata huolellisesti oireet elämänkaaritiedot diagnoosin perusteet työ- ja toimintakyky konkreettisesti hoitoyritykset ja niiden tulokset koulutus- ja työhistoria ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma. Psykologiset tutkimukset Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia muutoksia [67, ] B. Toiminnanohjauksen häiriöt saattavat lisätä itseä vahingoittavaa käyttäytymistä. Epävakaaseen persoonallisuuteen on havaittu liittyvän moniulotteisia neuropsykologisia löydöksiä. Epävakaan persoonallisuuden taustalla saattaa olla otsalohkon hermoverkkojen poikkeavaa toimintaa [147, 148]. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä näyttää olevan emotionaaliseen ailahtelevuuteen liittyvä heikentynyt kyky säädellä kielteisiä tunteita herättävää informaatiota [149]. Perintötekijöillä on merkittävä vaikutus epävakaassa persoonallisuudessa esiintyviin toiminnanohjauksen puutteisiin [150]. Persoonallisuuden arvioinnin menetelminä 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 käytetyt testit voivat antaa lisätietoa tutkittavan toimintakyvystä ja tavoista käsitellä informaatiota. Laajalti käytössä oleva menetelmä on Rorschachin musteläiskätesti [151]. Sen tuloksen pisteyttämiseksi ja tulkitsemiseksi on kehitetty Exnerin Comprehensive System (CS) [152]. Vaikkei Rorschachin musteläiskätestillä voida diagnosoida epävakaata persoonallisuutta, sen käytöstä saattaa olla hyötyä, kun arvioidaan ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja itsetuhoisuutta [ ] C. Itsetuhoisuus Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman vakavaa kuolemanaietta [ ] A. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät saattavat vahingoittaa itseään tahallisesti, minkä tavanomaisin tavoite näyttää olevan ahdistuksen lievittäminen [162, 165, ] B. Osalla epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla kyky aistia kipua on heikentynyt. Psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien nuorten ja keski-ikäisten kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0,5 % vuodessa, ja noin joka kymmenes potilas kuolee lopulta itsemurhaan [164, ] A. Väestötasolla luultavasti alle joka kymmenennellä tahallisesti itseään vahingoittaneista on epävakaa persoonallisuus [162, 170, 173, 176, 183, 184] C. Kielteisen tunteiden voimakkuus voi ennakoida itsemurhayritystä. Vaikea-asteinen lapsuuden kaltoinkohtelu voi suurentaa ensimmäisen hoitovuoden aikaista itsemurhayrityksen riskiä [185]. eri ikäryhmissä Nuoruusikä Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän vaikea persoonallisuushäiriöoireisto ennustaa ilmeisesti aikuisiän persoonallisuushäiriötä [33, ] B. Häiriön piirteitä on havaittavissa eräissä tapauksissa jo 6 vuoden iässä, jolloin ne säilyvät vakaina useiden vuosien ajan [189]. Persoonallisuushäiriö voidaan diagnosoida luotettavasti jo nuoruusiässä. Epävakaan persoonallisuushäiriön kliinisesti merkittäviä piirteitä esiintyy 10 %:lla nuorista, jolloin tilaan liittyy usein monimuotoisia mielialaoireita [190]. Nuorista 1,3 % voidaan 16 vuoden ikään mennessä diagnosoida epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviksi [191]. Häiriöiden komorbiditeetin vaihtelu on ollut samanlaista kuin aikuispotilailla [190, 192] ja potilailla esiintyy muita nuoruusikäisiä psykiatrisia potilaita tavallisemmin itsemurhayrityksiä [193]. Osalla potilaista diagnoosin kriteerit täyttyvät vasta nuorella aikuisiällä. On suositeltavaa, että epävakaa persoonallisuus diagnosoitaisiin asianmukaisesti jo nuoruusiässä, jolloin myös tarvittavat sosiaaliset ja kliiniset tukitoimet voitaisiin järjestää ajoissa [194]. Mielenterveyspalvelujen käyttö on nuoruusiässä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä yhtä tavallista kuin aikuisilla [195]. Vanhuusikä Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyydeksi julkisen terveydenhuollon yli 80-vuotiailla potilailla on arvioitu 0,3 % [196]. Persoonallisuushäiriöiden kliinistä arviointia hankaloittavat persoonallisuudessa ja kognitiivisissa toiminnoissa iän myötä tapahtuvat muutokset [197]: krooninen masennus kognitiiviset muutokset aivojen orgaaniset muutokset ja systeemisairaudet, jotka voivat vaimentaa tai muuttaa persoonallisuushäiriön vaikutusta käyttäytymiseen [198]. vanhuusiässä otsa- ja ohimolohkon rappeuttavan muistisairauden oireet, jotka voivat muistuttaa epävakaan persoonallisuushäiriön oireita.

13 Ennuste Itsetuhoisuus lievittyy epävakaassa persoonallisuushäiriössä iän myötä, mutta kuormitusoireisiin ei liity vastaava muutosta [199]. ja sen piirteet lievittyvät useimmilla potilailla, eikä suurin osa potilaista yli kymmenen vuoden kuluttua enää täytä epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerejä [11, 140, 180, 188, ] A. Remissio on epävakaassa persoonallisuushäiriössä tavallista, ja kun se on saavutettu, se on useimmiten vakaa. Oireista lievittyvät nopeimmin itsetuhoisuus ja identiteetin häilyvyys. Hitaasti lievittyviä oireita ovat impulsiivisuus ja tunneelämän ailahtelu. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän nuoren tai nuoren aikuispotilaan impulsiivisuus lievittyy nuoruusiän lopulla iän lisääntymisen myötä [199, 213]. Persoonallisuuden epävakauden lievittyessä etenkin akselin I mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt vähentyvät hitaammin [180, 214]. Masennus hidastaa toipumista epävakaasta persoonallisuushäiriöstä [214]. Myös komorbidien persoonallisuushäiriöiden on todettu lievittyvän epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä kuuden vuoden seurannassa [215]. Hoitotulokset näyttävät olevan huonoja, kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä on sairauksille altistavia elämäntapoja ja terveyspalvelujen käyttö on runsasta [216]. Vielä yli 50 vuoden iässä epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet saattavat aiheuttaa epäonnistumisia ihmissuhteissa [217]. Keskeisiä ennustetekijöitä on koottu TAU- LUKKOON 5. Hoito Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoidossa keskeisiä ovat psykoterapeuttiset menetelmät. Niitä voidaan yhdistää muihin hoitomuotoihin. Potilaan vuorovaikutussuhteiden ongelmat saattavat ylläpitää virheellisiä mielikuvia hoidon tehottomuudesta ja huonosta ennusteesta. Terapiasuhde ja terapian vaikuttavuus saattavat vaarantua, jos häpeää ei tunnisteta hoitosuhteessa ja potilaan keskeisimmissä tunnekokemuksissa [218]. Hoidon alussa on tehtävä laaja-alainen riskiarvio määriteltävä kriisien hallinnan vaihtoehdot sovittava hoidon yksityiskohdista yhteistyössä potilaan kanssa vältettävä kaikkea häpeäleimaa lisäävää ja potilasta tuomitsevaa viestintää. Hoidon käyttö Häiriöstä kärsivän suhdetta hoitoon on aiheellista ymmärtää päihderiippuvuuksista tunnetun vaihemallin mukaisesti: Esiharkintavaiheessa hoidon aloittaminen lyhyellä aikavälillä on epärealistista muutoksen tarpeen tiedostamattomuuden vuoksi. Harkintavaiheessa muutoksen edut ja haitat näyttävät samanarvoisilta. Valmistautumisvaiheessa häiriöstä kärsivä on ymmärtänyt muutoksen tarpeen ja kertoo sen toisille. Toimintavaiheessa häiriöstä kärsivä on sitoutunut hoitoonsa ja työskentelee muutoksen hyväksi. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidossa tyypillisiä piirteitä ovat eri hoitopalveluiden ja -muotojen runsas ja lyhytaikainen käyttö [219] vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia, mikä voi vaikeuttaa somaattisten sairauksien hoitoa vaikeus muodostaa pitkäaikaista psykoterapeuttista hoitokontaktia: potilas käy psykoterapiassa yleensä vain lyhytaikaisesti ja päätyy käyttämään monien eri terapeuttien palveluja [100]. Psykoterapian keskeyttämisen kliinisiä riskitekijöitä ovat 1) runsas aggressiivisuus ja impulsiivisuus, 2) suuri komorbiditeetti akselin I häiriöiden kanssa ja 3) elinaikaisten itsemurhayritysten suuri määrä [220]. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Epävakaan persoonallisuuden hoidon tulosta ennustavia tekijöitä kymmenen vuoden seuranta-ajalla [203]. Tekijä Toipumista selittävät tekijät Toipuminen nopeampaa Nähdyn väkivallan vakavuus HR 0,94, p < 0,03 Ei seksuaalista kaltoinkohtelua HR 1,48, p = 0,006 Lapsuudenaikainen kyvykkyys HR 1,03, p < 0,05 Ei PTSD-oireistoa HR 1,56, p = 0,002 Ei samanaikaista C-ryhmän persoonallisuushäiriötä HR 1,84, p < 0,001 Ei aikaisempia sairaalahoitojaksoja HR 1,68, p = 0,001 Vanhemmilla ei mielialahäiriötä HR 1,38, p < 0,03 Vanhemmilla ei päihdehäiriötä HR 1,84, p < 0,001 Hyvä ammatillinen kehitys HR 1,68, p < 0,001 Temperamentti miellyttävyys HR 1,04, p < 0,001 tunnollisuus HR 1,03, p < 0,001 ulospäin suuntautuneisuus HR 1,04, p < 0,001 Toipuminen hitaampaa Temperamentti negatiivinen emotionaalisuus HR 0,96, p < 0,001 Laiminlyönnin vakavuus HR 0,98, p < 0,002 Kaltoinkohtelun vakavuus HR 0,96, p < 0,002 HR = hazard ratio 14 Joka neljännellä perusterveydenhuollon masennuspotilaasta on voitu diagnosoida epävakaa persoonallisuushäiriö. Masentuneilla epävakailla persoonallisuushäiriöpotilailla saattaa esiintyä muita masennuspotilaita tavanomaisemmin taloudellisia vaikeuksia, päihteidenkäyttöä, itsemurhayrityksiä ja työttömyyttä [221]. Perusterveydenhuollossa hoidossa olevat epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät käyttävät useimmiten runsaasti perusterveydenhuollon palveluita, ovat usein puhelimitse yhteydessä lääkäreihin vastaanottoaikojen välillä ja käyttävät samanaikaisesti useita eri lääkkeitä. Perusterveydenhuollon potilaista miltei joka toinen voi olla vailla asianmukaista psykiatrista hoitoa, eikä hoidon tarvetta huomata [222]. Kun epävakaata persoonallisuushäiriötä hoidetaan perusterveydenhuollossa, potilaalle on hänen somaattisesta terveydentilastaan riippumatta hyödyllistä tarjota säännöllisiä vastaanottokäyntejä, jotta vältetään toistuvaa ja impulsiivista palvelujen käyttöä. Lisäksi potilasta hoidettaessa on aiheellista olla tarpeenmukaisesti yhteydessä moniin hänelle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja antaviin tahoihin. Potilaan ahdistusta lievittää tieto siitä, ettei lääkäri jätä häntä vaille tukea [26]. Perusterveydenhuollon epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä on huomattavan usein lapsuuden traumakokemuksia [223].

15 Epävakaan persoonallisuuden oireilu on ilmeisesti yhteydessä somaattisiin ongelmiin, terveyspalvelujen lisääntyneeseen käyttöön ja aiempiin traumakokemuksiin [ ] A. Hoidon tarpeen arviointi Hoidon tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin oireisiin sekä johdonmukaisen, potilasta kannattelevan ja järjestelmällisen hoidon suunnitteluun pitkäaikaisen hoitosuhteen tarjoamiseen jaksoittaiseen, oireidenmukaiseen hoitoon, joka voi olla myös lievemmin oireileville riittävää. Potilaan riskiä arvioitaessa on huomioitava akuutti ja krooninen itsetuhoisuus itsemurhasuunnitelmat aiemmat suunnitelmat ja yritykset hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät impulsiivisuus ja päihteiden käyttö tuskaisuuden ja toivottomuuden aste kyky hahmottaa vaihtoehtoja kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa. Diagnoosin kertominen Diagnoosi on syytä kertoa potilaalle, jotta hänen autonomiaansa voidaan edistää ja tukea potilasopetusta ja yhteistyötä [230]. Potilaalle on syytä tarjota tietoa siitä, mitä epävakaa persoonallisuus tarkoittaa, mistä sen oletetaan johtuvan ja mikä on ajankohtainen käsitys tehokkaasta hoidosta. Diagnoosin kertomisella ja psykoedukaatiolla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitosuhteeseen [231]. Psykoedukaatio pian diagnoosin kertomisen jälkeen saattaa vähentää impulsiivisuutta ja ihmissuhteiden myrskyisyyttä [232] C. Internetistä löytyy (8/2015 alkaen) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tekemä kaikille suomalaisille avoin epävakaan persoonallisuuden psykoedukaatio -ohjelma, joka tarjoaa tietoa ja tukea häiriöstä kärsiville. Psykoterapiat Satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin tai riittävän suuriin, diagnostisesti täsmennettyihin naturalistisiin seurantatutkimuksiin perustuva näyttö psykoterapioiden tehosta epävakaaseen persoonallisuuteen on ollut viime vuosiin asti vähäistä [233, 234]. Kaikissa psykoterapiatutkimuksissa potilaat ovat saaneet samanaikaisesti lääkehoitoja. Tiivistelmä kontrolloiduissa asetelmissa tutkituista psykoterapiamenetelmistä esitetään TAULUKOSSA 6. Vaikuttaviksi todettujen menetelmien mukaista psykoterapiaa on saatavissa rajallisesti Suomessa, ja koulutuksen kattavuuden parantaminen on tarpeen. Psykoterapeutilla tulee olla kokemusta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidosta tai saada tuekseen tiivistä työnohjausta. Persoonallisuushäiriökategoriat eivät juuri kuvaa niitä potilaita, jotka saavat psykoterapiaa persoonallisuuspatologiaksi määritellyn ongelman vuoksi. Vain runsaalla kolmanneksella psykoterapiaa saavista on havaittu olevan jokin kriteerit täyttävä, lievä persoonallisuushäiriö [7]. Psykoterapiatutkimuksen menetelmäkysymyksistä on lisätietoja psykoterapian vaikuttavuutta kuvaavassa sähköisessä tausta-aineistossa. Persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden psykoterapia Määräpituisista psykoterapioista on hyötyä persoonallisuushäiriöiden hoidossa [233, ] A. Persoonallisuushäiriötä sairastava saattaa hyötyä ryhmäpsykoterapiasta [239]. Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuusdiagnoosi [234, ] B. Dialektinen käyttäytymisterapia vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten vihamielisyyttä ja itseään vahingoittavia tekoja (mukaan lukien itsemurha- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 6. Psykoterapiamenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti. Dialektinen käyttäytymisterapia Mentalisaatioterapia Skeematerapia Transferenssikeskeinen psykoterapia STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) GPM (General Psychiatric Management; kliininen hallinta) Taustateoria 1. emootioteoria 2. dialektinen filosofia 3. tietoinen läsnäolo (mindfulness) 4. kognitiiviskäyttäytymisterapeuttinen teoria 5. biososiaalinen teoria 1. psykodynaaminen kehitysteoria 2. kiintymyssuhdeteoria 3. objektisuhdeteoria 4. kognitiivinen teoria 1. kognitiivisbehavioraalinen teoria 2. kiintymyssuhdeteoria 3. konstruktivistinen teoria 4. hahmopsykoterapia (Gestalt-) 5. objektisuhdeteoria objektisuhdeteoria kognitiivis-behavioraalinen teoria systeemiteoria psykodynaaminen kehitysteoria (John Gundersonin mukaan) kiintymyssuhdeteoria emootioiden säätelyn häiriö Ydinymmärrys epävakaasta persoonallisuushäiriöstä mentalisaatiokyvyn huojuminen erityisesti kiintymyssuhdekonteksteissa ja voimakkaiden tunnekokemusten yhteydessä emotionaalisten perustarpeiden vaille jääminen objektimielikuvat, joita hallitsee halkomisen (split) käyttö puolustusmekanismina emotionaalisen intensiteetin häiriö vuorovaikutussuhteiden häiriö ja kiintymyssuhdehäiriö Terapian keskeiset tavoitteet 1. oppia validoimaan itseä ja muita 2. kehittää vaillinaisia taitoja 3. henkilökohtaisia elämäntavoitteita kohti työskentely 1. mentalisaation edistäminen ja ylläpitäminen 2. tunteiden tunnistaminen ja niiden sopiva ilmaiseminen muille 3. henkilökohtainen vastuunotto ja vuorovaikutus muiden kanssa 1. oppia tunnistamaan, hyväksymään ja ilmaisemaan emotionaalisia perustarpeita 2. skeemojen ja moodien tunnistaminen, niiden kehityksellisen taustan ymmärtäminen ja asteittainen korjaantuminen 3. epätarkoituksenmukaisten toiminta- ja ymmärrystapojen asteittainen korvautuminen tarkoituksenmukaisilla vaillinaisesti integroituneiden osaobjektisuhteiden integraatio ja asteittainen siirtyminen ehyiden ja vakaiden ihmissuhteiden maailmaan 1. itseymmärryksen lisääntyminen 2. oppia tunnistamaan varhaisia epätarkoituksenmukaisia skeemoja sekä muita tunteita ja käyttäytymistä laukaisevia tekijöitä 3. oppia tunnesäätelyym. taitoja 4. kytkeä potilaan verkosto mukaan painopiste 1. vuorovaikutussuhteiden käsittelyssä 2. häiriintyneissä kiinnittymismalleissa ja 3. tunteiden säätelyssä erityisesti vuorovaikutussuhteissa 16

17 Dialektinen käyttäytymisterapia Mentalisaatioterapia Skeematerapia Transferenssikeskeinen psykoterapia STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) GPM (General Psychiatric Management; kliininen hallinta) Hoidon toteutus 1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa 2. ryhmämuotoinen taitovalmennus kerran viikossa 3. puhelinkonsultaation mahdollisuus tapaamisten välillä Päiväsairaalamallissa: 1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa ja ryhmäpsykoterapia kolmesti viikossa 2. vapaavalintaisia luovan terapian ryhmiä yksilöpsykoterapia kerran tai kahdesti viikossa yksilöpsykoterapian kesto: tutkimuksissa 1,5 4 vuotta kehitetty myös 30 kerran ryhmäterapia yksilöpsykoterapia kahdesti viikossa Hoidon kesto: tutkimuksissa 1 4 vuotta edukatiivinen 20 kerran viikoittainen ryhmä olemassa olevan hoidon rinnalle lisättynä viikoittainen psykodynaaminen psykoterapia, johon integroituna palveluohjaus (case management) lääkehoito tarvittaessa 4. terapeuttien konsultaatiotiimi 3. yhteisötapaaminen viikoittain Hoidon kesto 1 2 vuotta 4. lääkehoidon seuranta kuukausittain Hoidon kesto: 1,5 3 vuotta Avohoitomallissa: 1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa 2. ryhmäterapia kerran viikossa 3. puhelintuki kriisien yhteydessä 4. lääkehoidon seuranta Hoidon kesto: 1,5 vuotta yritykset) tavanomaista psykiatrista hoitoa paremmin [234, ] A. Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa [211, ] B. Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa elämänlaatua [ ] B. Mentalisaatioterapia ilmeisesti vähentää epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien itsetuhoista käyttäytymistä ja sairaalahoidon tarvetta paremmin kuin hoitosuosituksen mukainen hoito [265] B. Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa mentalisaatioterapian on todettu tehoavan hoitosuosituksen mukaista hoitoa paremmin, jos potilaalla on samanaikaisesti useita persoonallisuushäiriöitä [266]. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Mentalisaatioterapia ja kahdesti viikossa toteutettu supportiivinen ryhmäterapia saattavat tuottaa verrannollisia tuloksia muussa paitsi toimintakyvyssä, jossa mentalisaatioterapia saattaa tuottaa paremman tuloksen [267]. Mentalisaatioterapia saattaa vähentää myös nuoruusikäisten, epävakaasta persoonallisuushäiriöstä tai sen piirteistä kärsivien itseä vahingoittavaa käytöstä [268]. Psykoedukaatiota sisältävä ja psykodynaamiseen malliin perustuva järjestelmällisesti toteutettu tukea-antava ryhmäterapia saattaa olla tehoavaa [267]. Transferenssikeskeinen psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla [269, 270] B. Transferenssikeskeinen psykoterapia, tukea antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat olla yhtä tehokkaita masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa sekä toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä [269]. Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn [ ] B. Potilaan olemassa olevan avohoidon rinnalla toteutettu 14 viikkoa kestävä tunteiden ymmärtämiseen ja hyväksymiseen tähtäävä tunnesäätelyryhmä vaikuttaa hyödylliseltä tarkoituksellisesta itsen vahingoittamisesta ja epävakaasta persoonallisuushäiriöstä tai sen piirteistä kärsivien naisten hoidossa [274]. Nuoret epävakaan persoonallisuushäiriön piirteistä kärsivät saattavat hyötyä tunteidensäätelyvalmennuksesta [275]. Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoidossa [103, 202, 234, ] D. Pienessä naturalistisessa ryhmävertailututkimuksessa havaittiin, että epävakaata persoonallisuushäiriötä varten suunniteltu ja käsikirjaan perustuva terapia (dialektinen käyttäytymisterapia ja dynaamis-dekonstruktiivinen psykoterapia) oli tavanomaista psykoterapiaa vaikuttavampaa [279]. Pitkäaikaista psykoterapiaa harkittaessa on syytä tehdä tarkka diagnoosi ja kiinnittää huomiota kykyyn solmia ihmissuhteita itsetunnon haavoittuvuuden, impulsiivisuuden ja epäsosiaalisuuden vaikeusasteeseen. Ongelmat näissä tekijöissä voivat viitata komplikaatioriskiin [280], kun sovelletaan muuta kuin epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoon suunniteltua terapiaa. Häiriön varhaisvaiheessa DKT on suositeltava terapiamuoto, jos oireisto on vaikea, sairaalahoidot ovat toistuvia tai itseä vahingoittava käytös on vallitsevaa. Muita tehoavia psykoterapioita ei ole vielä Suomessa saatavilla. Kuntoutuspsykoterapiaa ei valtaosin ole aiheellista toteuttaa nuoren aikuisuuden aikana. Perheterapia Perheterapioista saattaa olla hyötyä epävakaan persoonallisuuden hoidossa [281]. Perheiden tapaaminen voi keventää omaisten taakkaa, ja se voi lievittää mahdollisia konflikteja potilaan ja omaisten sekä omaisten ja hoitoyksiköiden kesken. Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet, vaikeudet suhtautumisessa vihamielisiin reaktioihin ja pelko potilaan itsemurhasta. Perheiden psykoedukaation keskeisiä perusteita ja piirteitä: Perusteena ovat hoitoa ja ennustetta koskevan tiedon tarjoaminen ja tarjotun tiedon ymmärtämisen varmistus. Psykoedukaatio voi vähentää perheensisäistä vihan ja kritiikin ilmaisemista. Perheet eivät välttämättä huomaa, että psykiatrinen häiriö vieroittaa perheenjäseniä toisistaan ja aiheuttaa sosiaalista eristymistä.

19 Tavoitteena on lisätä perheenjäsenten kykyä ottaa toistensa kokemuksia vakavasti ja pitää heitä pätevinä heidän omista lähtökohdistaan. Perheinterventio on yleensä syytä aloittaa jo hoidon alussa. Lääke- ja sähköhoito Pyrkimys hyvin erilaisten psykiatristen oireiden lievittämiseen saattaa johtaa epätarkoituksenmukaiseen monilääkitykseen. Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon suurentunut lääkkeillä tehtävän itsemurhan riski ja vähemmän määrätietoisten itsemurhayritysten riski, alttius lääkeriippuvuuteen, päihteiden käyttöön ja omaehtoisuuteen lääkehoidon toteutuksessa sekä potilaan muut sairaudet. Sähköhoito (ECT) ei lievitä epävakaan persoonallisuuden oireita [282]. ei ole vasta-aihe masennuksen sähköhoidolle. Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriöitä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista [1, ] B. Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini sekä ensisijaisesti epilepsiaan käytettävä topiramaatti ilmeisesti vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta [1, , ] B. Valproaattia tulee käyttää hedelmällisessä iässä tai raskaana olevilla naisilla vain, jos muut hoidot eivät ole tehokkaita tai sopivia. Ks. > Ajankohtaista. Myös okskarbatsepiini saattaa olla käyttökelpoinen vaihtoehto [311]. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat osalla potilaista vähentää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulssikontrollin ja tunteiden säätelyn vaikeutta [1, , 286, , ] C. Bentsodiatsepiinit saattavat osalla potilaista heikentää impulssikontrollia ja synnyttää riippuvuutta [103, 282, 297] D. Vaihtoehtoja saattavat olla buspironi ja pregabaliini, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi yleistyneen ahdistuneisuuden hoidossa ja jotka eivät aiheuta riippuvuutta. Niiden käyttöä ei ole kuitenkaan tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Pregabaliini voimistaa huumausaineiden vaikutusta, joten se ei väärinkäyttöriskin takia sovellu huumeriippuvaisille potilaille. Viiden pienen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että omega-3-rasvahapot saattavat lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää oireistoa [ ]. Valvottu disulfiraamihoito voi olla avuksi epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien alkoholiriippuvuuden hoidossa. Intranasaalinen oksitosiini saattaa osalla potilaista lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää varautuneisuutta sosiaalisissa tilanteissa [321, 322], mutta hoitotulokset ovat toistaiseksi ristiriitaisia [323] eikä oksitosiini ole vielä yleisesti kliinisessä käytössä epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Sairaalahoito Tasokasta, luotettavaa ja kattavaa tutkimusnäyttöä ympärivuorokautisen sairaalahoidon tuloksista ei ole käytettävissä. Potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen jälkeen tavanomaiseen psykiatriseen sairaalahoitoon saattaa useimmiten olla enemmän haittaa kuin hyötyä silloin, kun potilas on tehnyt krooniseen itsetuhoisuuteen liittyvän kuolemanaikeeltaan lievän itsemurhayrityksen [ ] D. Kliinisen tilan heikentymisen ja etenkin itseä vahingoittavan toiminnan lisääntymisen vaaran vuoksi hoitojakson pitää olla mahdollisimman strukturoitu, jolloin lisätuki ja kokemus ympäristön ennustettavuudesta voivat kohentaa potilaan vointia. Sairaalahoidon yhteydessä on aiheellista selvittää potilaan toiveita hoidostaan ja hoitomuotojen ensisijaisuutta ja sopia yhdessä linjauksista jatkoa varten. Lyhyt kriisiväliintulo psykiatrisella osastol- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 la yhdistettynä sitä seuraavaan erikoistuneeseen avohoitoon voi vähentää akuutisti itsetuhoisen, päivystykseen hakeutuneen epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ja masentuneen potilaan psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta seurannassa. Yhdessä potilaan kanssa suunniteltu ja sovittu kriisien hoitosuunnitelma takaa hoitosuhteen kestävyyttä muttei näytä lisäävän hoidon tehoa [335]. Myrskyisä emotionaalisuus saattaa herättää vaikeita tunnereaktioita hoitoyksiköissä. Niiden hallinta on tärkeää, jotta riskejä voidaan vähentää. Hoitoajan suunnitelmallisuus edellyttää integroitua palvelukokonaisuutta. Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita ovat akuutti vakava itsemurhavaara [282, 327] psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa vaikea dissosiaatio-oireilu, johon liittyy toimintakyvyn huomattava heikkeneminen vaikea mielialahäiriö hallitsematon päihteiden käyttö vaikeaoireisella potilaalla. Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalaolosuhteissa toteutetuilla psykoterapeuttisilla hoito-ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon verrattuna [234, ] C. Tehokkaan päiväsairaalahoidon piirteitä ovat joustava, strukturoitu hoito hoitomyöntyvyyden huomiointi selkeä tavoite johdonmukainen ja jaettu käsitys epävakaasta persoonallisuudesta integraatio muuhun hoitokokonaisuuteen. Epävakaan persoonallisuuden kliininen hallinta Hoidolla on selkeät puitteet. Tunteet ovat työskentelyn keskiössä. Hoitosuhteen laatua havainnoidaan jatkuvasti. Terapeutti on aktiivinen. Työskentelyllä on yhteisesti sovitut tavoitteet ja kohteet. Työote on tutkiva. Epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitettujen psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia kuvataan tausta-aineistossa. Tietoinen läsnäolo saattaa luoda perustaa kyvylle tunnistaa ja nimetä tunteita sekä säädellä niitä [343, 344]. Tietoisesta läsnäolosta on lisämateriaalia sähköisessä tausta-aineistossa. Oireiden hallinnassa voidaan hyödyntää myös muun muassa rentoutusta, turvapaikkamielikuvia [344, 345], muistutuskortteja tai päiväkirjaa [345]. Oireiden hallinnassa käyttäytymistä muokkaavia keinoja ovat esimerkiksi huomion siirtäminen muualle ja korvaavien toimintojen käyttö [82, 344]. Potilas voi suunnata huomionsa miellyttäviin tai arkisiin puuhiin. Korvaavilla toiminnoilla tarkoitetaan vähemmän vaarallisia affektiensäätelykeinoja verrattuna itsetuhoiseen, impulsiiviseen tai muulla tavoin vahingolliseen käyttäytymiseen. Suositeltuja tässä yhteydessä ovat olleet muun muassa fyysinen kuormitus tai kylmäaistimusten käyttö. Potilas voi esimerkiksi upottaa kädet kyynärvarsia myöten kylmään veteen tai pitää jääpalaa kädessään [82, 344]. Käyttäytymisterapeuttiset menetelmät voivat tuottaa ensimmäisiä kokemuksia siitä, että tunnetiloja on mahdollista säädellä [82]. Osa potilaista saattaa ajautua säännöllisten hoitojen ulkopuolelle mutta jatkaa silti lääkkeiden haitallista ja riippuvaisuuskäyttöä. Tällöin hoidon asianmukaisuutta voidaan yrittää varmistaa esimerkiksi apteekkisopimuksen avulla. Kriisien, dissosiaatioiden ja vihan kliininen hallinta Lisääntyvä tuskaisuus (eskaloituva dysforia) tarkoittaa laajenevaa, voimakasta ja