Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito Kai Kiilavuori, kardiologi HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Jorvin sairaala Labquality Days 8.2.2018
Stabiili sepelvaltimotauti Patogeneesi Stabiilit anatomiset ateroskleroottiset ja/tai toiminnalliset muutokset epikardiaalisuonissa ja/tai mikrosirkulaatiossa Taudinkuva Stabiilit oireiset tai oireettomat jaksot, myös akuutin koronaarisyndrooman episodin jälkeen Sydänlihasiskemian mekanismi Epikardiaalisuonten vakaa tai dynaaminen virtausta rajoittava stenoosi Mikrovaskulaarinen dysfunktio Paikallinen tai diffuusi epikardiaalisuonten spasmi Edellä mainittujen yhdistelmä Kliininen kuva Rasitusangina Vasospasmi Asymptomaattinen Iskeeminen kardiomyopatia 2
Diagnoosi Arvioidaan ennakkotodennäköisyys TARKAN ANAMNEESIN perusteella luokitellaan tyypilliseksi, epätyypilliseksi tai ei-anginaaliseksi oireeksi Huomioidaan riskitekijät ja niiden aste Ennakkotodennäköisyyden perusteella tarvittaessa diagnoosin varmistus tai poissulku Rasituskoe (ergometri, isotooppi, rasitus-uä) Angiografia (katetriangiografia, koronaari-ct) 3
4
5
6
Käytä kuvantamista rasituskokeen sijaan - lepo-ekg:n muutokset - LBBB, kammiotahdistus - ST-lasku > 1mm, (ehkä jo >0,5 mm) - WPW - Fyysinen rasitus ei onnistu tai merkittävästi rajoittunut - Kohtalainen ennakkotodennäköisyys >65% ja kuvantamistutkimus on käytettävissä - samalla mahdollisuus riskiarvioon 7
Sepelvaltimoiden tietokonetomografia - Käytetään varsinkin sepelvaltimotaudin poissulkuun, kun taudin ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen - Negatiivinen ennustearvo on erinomainen, positiivinen ennustearvo kohtalainen hyvä - Tekniikan parantuessa sädeannokset pienenevät koko ajan 8
Hoidon tavoite on vähentää oireita, estää sepelvaltimotapahtumia ja parantaa ennustetta (1/4) - Elämäntapamuutos ja riskitekijäelimointi / -kontrolli - tupakoinnin lopettaminen vähentää sydäninfarktin sairastaneilla kuolleisuutta 1/3, ensimmäisen vuoden aikana riski puolittuu - säännöllinen liikunta vähentää kardiovaskulaarisairastavuutta ja kuolleisuutta sepelvaltimotaudissa - vähintään 1,5 t / vko riittävällä intensiteetillä - ylipaino ja lihavuus liittyvät lisääntyneeseen kuoleman riskiin sepelvaltimotaudissa - verenpaine < 130-135/< 85 mmhg - Diabeetikoilla HbA1c yksilöllisesti < 6.5-7.0 (< 47-53) 9
Hoidon tavoite on vähentää oireita, estää sepelvaltimotapahtumia ja parantaa ennustetta (2/4) - Näyttöön perustuva lääkehoito, kuuluu hoitoon pysyvänä - estää sepelvaltimotapahtumia - parantaa ennustetta - Antitrombootti: - ASA, klopidogreeli, antikoagulantti (= NOAC, varfariini) - Statiini - LDL-tavoite <1,8 mmol/l tai vähintään 50%:n pienenemä lähtöarvosta - tarvittaessa lisätään etsemibi - familiaarisessa hyperkolesterolemiassa tarvittaessa PCSK9-estäjä - ACE-estäjä valikoidusti, jos lisäindikaatio - Verenpainetauti, diabetes, vasemman kammion vajaatoiminta - Beta-salpaaja, jos vasemman kammion vajaatoiminta - Beta-1-selektiivinen, tai karvediloli 10
Hoidon tavoite on vähentää oireita, estää sepelvaltimotapahtumia ja parantaa ennustetta (3/4) - Vähennetään tromboottisia tapahtumia - Estetään plakin kasvua - Stabiloidaan plakki - Estetään tromboosi - Estetään sydämen vajaatoiminnan kehittyminen / paheneminen 11
Hoidon tavoite on vähentää oireita, estää sepelvaltimotapahtumia ja parantaa ennustetta (4/4) Antianginaalinen lääkehoito, jos elämää rajoittava rintakipuoire - betasalpaajat ja Ca-salpaajat samanarvoisia mutta prognostisen näytön perusteella betasalpaajat etusijalla - Nitraatti - Lyhytvaikutteinen ja tarvittaessa pitkävaikutteinen 12
Mikrovaskulaari angina - Hoidetaan pääsääntöisesti kuten rasitus anginaa - Riskitekijät, erityishuomio verenpainetautiin - Betasalpaaja, kalkkisalpaaja, nitro - Joskus hyötyä ACE-estäjästä, angiotensiini-2-salpaajasta, statiinista - Hoidon tulos monelle epätyydyttävä Vasospastinen angina - Kalkkisalpaaja suurilla annoksilla - nifedipiinistä tutkimusnäyttöä - Nitraatti - Ei betasalpaajaa 13
14
1. Onko ennuste- ja / tai oirehyötyä 2. Onko merkittävä ahtauma? 3. Onko laaja iskemia? Milloin revakularisaatio? Revaskularisaatio on indisoitu, jos optimaalisella lääkehoidolla ei saada hyvää tulosta ja sillä on saavutettavissa hyvä elämänlaatu hyväksyttävällä riskillä ja se on teknisesti mahdollinen. 15
16
Painevaijerimittaus - Mitataan adenosiini-infuusion aikana - FFR (fractional flow reserve) < 0,80 viittaa merkittävään ahtaumaan 17
18
19
20
21
Seuranta - Kontrollikäynnit 1. vuonna diagnoosista 4-6 kk:n välein avosektorilla, sen jälkeen vuosittain - Huolellinen oireanamneesi, - Riskitekijäkontrolli, ekg - Lääkehoidon toteutuminen 22
Ydinkohdat 1. Hyvä anamneesi ja oikein kohdennetut ja oikein valitut diagnostiset tutkimukset 2. Sitoutuminen elämäntapamuutoksiin ja näyttöön perustuvaan lääkehoitoon 3. Hyvin perusteltu revaskularisaatio tarvittaessa 23