RUOKAILUN JA RAVITSEMUKSEN LINJAUKSET IKÄÄNTYNEILLE

RUOKAILUN JA RAVITSEMUKSEN LINJAUKSET IKÄÄNTYNEILLE SOTEL 23.1.2018

Prvn kaupunki Sisällys Lukijalle... 4 1.1 RAVITSEMUSHOITO OSANA KOKONAISHOITOA... 6 1.1.1 Ikääntymisen vaikutus ravinnntarpeeseen... 6 1.1.2 Akuutin sairauden vaikutus ikääntyneen ravinnntarpeeseen... 9 1.1.3 Suun kunnn vaikutus ikääntyneen ravinnn tarpeeseen... 10 1.1.4 Ravitsemushidn tteuttajat... 11 1.2 RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAMINEN... 12 1.2.1 Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemustilan arviinti... 13 1.2.2 Energiantarpeen arviinti... 14 1.2.3 Rukavalin ja spivan rakenteen valinta... 15 1.2.4 Ruan tilaus... 15 1.2.5 Ruan annstelu ja tarjilu... 16 1.2.6 Ruankäytön seuranta... 17 1.2.7 Ravitsemushjaus... 17 1.2.8 Ravitsemushidn tteutumisen arviinti... 17 1.3 RAVITSEMUSHOIDON TEHOSTAMINEN... 19 1.3.1 Välipalat, tiveruat ja tehstettu rukavali... 20 1.3.2 Kliiniset täydennysravintvalmisteet... 20 1.3.3 Letkuravitsemus... 21 3.1 ELINTARVIKKEIDEN VALINTA... 23 3.2 RUOKALISTASUUNNITTELU JA RUOANVALMISTUS... 24 3.3 RUOAN KULJETUS, SÄILYTYS JA TARJOILU... 25 3.4 YHTEISTYÖ... 26 3.5 PROSESSIN ARVIOINTI... 26 4.1 PERUSRUOKAVALIO... 27 4.2 TEHOSTETTU RUOKAVALIO... 28 4.3 RAKENNEMUUNNETUT RUOKAVALIOT... 29 4.4 RAVITSEMUSHOITO ERITYISTILANTEISSA... 30 4.4.1 Syöpäptilaan ravitsemushit... 30 4.4.2 Muistiptilaan ravitsemushit... 30 4.4.3 Saatthitptilaan ravitsemushit... 31 2

Prvn kaupunki Kuvaluettel Kuva 1 Rukaklmi, Valtin ravitsemusneuvttelukunta, 2014... 7 Kuva 2 Ravitsemushidn tteuttaminen sastlla / yksikössä... 12 Taulukkluettel Taulukk 1 Keskeiset ravitsemushidssa humiitavat asiat ikääntyneellä ryhmittäin (mukailtu Ravitsemushitsusituksesta ikääntyneille, VRN2014)... 9 Taulukk 2 Kliinisesti merkittävä painnmenetys lähtöpainn ja ajan mukaan... 13 Taulukk 3 Painindeksin (BMI) tulkinta iän mukaan... 14 Taulukk 4 Esimerkki energiatarpeen arviinnista... 14 Taulukk 5 Rukavaliiden energiatast... 15 Taulukk 6 Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä tavitteena levat ateria-ajat ja ateriiden prsentuaalinen energiasisältö (Ravitsemushit, VRN2014).... 17 Taulukk 7 Kste rakennemuutksista ja niiden käyttötilanteista... 29 Liitteet Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Ruankäytön selvitys ktihidn asiakkaalla Suun kunnn arvi ja hit-pas Kuivan suun hit-hje Self-MNA NRS2002 MNA Ravitsemusriskin arvi timintahje ktihitn Vajaaravitsemusriskissä levan ravitsemushit Vinkkejä rukavalin mnipulistamiseksi Liite 10 Ravitsemusasiat sastilla Lääkärin hje Liite 11 Energiatarpeen arvi iän ja sukupulen mukaan Liite 12 Muistisairaan ravitsemusta ja ravitsemustilaa edistävät keint rukailussa 3

Prvn kaupunki Lukijalle Tämä pas n päivitetty versi Prvn kaupungin vunna 2014 julkaisemasta ravitsemuskäsikirjasta. Ravitsemuskäsikirja perustuu Sumalaisiin ravitsemussusituksiin (Valtin ravitsemusneuvttelukunta VRN2014), Ravitsemushitsusitukseen (VRN 2010) sekä Ikääntyneiden ravitsemus-susituksiin, VRN 2010. Käsikirjassa määritellään Prvn kaupungin terveyskeskussairaalassa ja vanhuspalveluiden eri yksiköissä tarjttavan ja ktiin kuljetettavan aterian ravitsemuksellinen laatu sekä tarjlla levia rukavaliita. Käsikirjassa määritellään myös, kuinka laadukas ravitsemushit tteutetaan vanhuspalveluissa. Käsikirjan tavitteena n rukavaliiden yhtenäistäminen ja laadukkaan, yksilöllisen ravitsemushidn turvaaminen. Laadukas ravitsemushit vaatii tteutuakseen kaikkien ammattiryhmien ravitsemushita arvstavaa asennetta ja riittäviä resursseja. Ravitsemushit, mm. tarjttu ruka, tulee nähdä tärkeäksi saksi hita ja henkilökunnalla tulee lla riittävästi aikaa, tieta ja taita ravitsemushidn tteuttamiseen. Käytännössä laadukas ravitsemushit alkaa vajaaravitsemuksen riskin arviinnista (ennaltaehkäisevien ktikäyntien yhteydessä, ktihidn piiriin tultaessa tai vudesastlle juduttaessa) ja yksilöllisen ravitsemushitsuunnitelman laatimisesta ja päättyy tteutuksen kautta seurantaan ja arvin. Maukas ruka tu mielihyvää. Ateriinnista pyritään mudstamaan asiakkaalle päivän khkhta, jta kannattaa dttaa. Käsikirja n tarkitettu Prvn kaupungin vanhuspalveluiden henkilökunnan ja kaupungin luttamustimissa timivien henkilöiden, ikääntyneiden kuntalaisten sekä heidän maistensa käyttöön. Työryhmä: Nina-Maria Tigerstedt, jhtava geriatri Carita Berg, lähihitaja, läntinen ktihit, Birgitta Creutziger, rukapalvelupäällikkö Hanna Engström, lähihitaja, Näsin kuntutuskeskus Tuula Finnbäck, lähihitaja/muistihitaja, Palmäen palvelutal Mira Frsström, sairaanhitaja, Jhanna-kti Karliina Hiennen, lähihitaja, Palmäen palvelutal Pirj Hvileht, lähihitaja, Jhanna-kti Erik Iivari, rukapalvelusuunnittelija, rukapalvelut Nina Jas, ssiaalihjaaja Helena Jkinen, rukapalveluesimies, Jhannisbergin keittiö Ritva Kallnen, lähihitaja, itäinen ktihit Irene Krhnen, palvelukrdinaattri, hyvinvintia edistävät palvelut Kirsi Krusberg, suuhygienisti, suun terveydenhult Sirpa Lyhty, suuhygienisti, suun terveydenhult Christina Neferu, lähihitaja, itäinen ktihit Sanna Seppänen, lähihitaja, Jhanna-kti 4

Prvn kaupunki Elisabeth Snntag-Österlund, palvelukrdinaattri, hyvinvintia edistävät palvelut Laura Srmunen, hyvinvintikrdinaattri Christina Stlt, lähihitaja, Jhanna-kti Jaana Vanhamäki, lähihitaja, phjinen ktihit Pauliina Virtanen, sairaanhitaja, Näsin kuntutuskeskus Kmmentijat: Eevastiina Martikainen, geriatrian ja yleislääketieteen erikislääkäri, palliatiivinen erityispätevyys Alkuperäinen työryhmä: Leena Metsäranta, ravitsemussuunnittelija Katarina Gustafssn, ktihidn hjaaja, Ktihit läntinen 1 Päivi Iskski-Salnen, sastnhitaja, Jhannisbergin vanhainkti Auli Pyykkö, sij. Eva Palmén, sairaanhitaja Epn vanhainkti Petra Lindström sij. Heidi Lindman, lähihitaja, sastt 3 ja 4 Hanna Järvinen, lähihitaja sastt 1 ja 2 Tuula Finnbäck, lähihitaja/muistihitaja, Palmäen palvelutal Birgitta Creutziger, rukapalvelupäällikkö Helena Jkinen rukapalveluesimies, Jhannisbergin keittiö Sirpa Lyhty, suuhygienisti, suun terveydenhult 5

Prvn kaupunki 1 RAVITSEMUSHOITO 1.1 RAVITSEMUSHOITO OSANA KOKONAISHOITOA Ravitsemushit n leellinen sa asiakkaan kknaishita ja hyvinvinnin tukemista. Ravitsemushit sisältää sekä asiakkaan tarpeita vastaavan ja ikeaaikaisesti tarjtun ruan että tarvittavan ravitsemushjauksen. Laadukas ravitsemushit ylläpitää tai parantaa elämänlaatua sekä vähentää kustannuksia npeuttaen tipumista ja vähentäen sairastavuutta. Keskeistä ikääntyneiden ravitsemushidssa n vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hit. Käytännössä ravitsemushit n systemaattinen jatkum ravitsemusriskin arviinnista ja spivan ruan määrittelystä syödyn rukamäärän seurantaan ja tarvittaessa tehstamistimenpiteisiin. 1.1.1 Ikääntymisen vaikutus ravinnntarpeeseen Ikääntyessä liikkuminen usein vähenee, perusaineenvaihdunnan tas laskee ja rukahalu heikkenee. Myös ruan aistiminen muuttuu ja kylläisyyden tunne tulee npeammin. Sairaudet ja lääkitykset saattavat heikentää rukahalua. Suun terveys, mm. hampaiden ja ikenien kunt tai prteesin spivuus, sekä syljen erityksen väheneminen saattaa hankalittaa merkittävästi syömistä. Useimpien ravintaineiden tarve ei kuitenkaan ikääntyessä pienene. Vähän syövä, ikääntynyt ihminen n altis vajaaravitsemustilan kehittymiselle, jten ruan laatuun tulee kiinnittää erityistä humita. Jtta ikääntyneet saisivat nauttimistaan pienistä rukamääristä riittävästi energiaa, prteiineja ja muita ravintaineita, tulee ruan lla energia- ja ravintainetiheää, ja rukailukertja tulisi lla useita. Jtta ikääntynyt nauttisi tarjlla levan ruan, tulee myös ruan aistittavaan laatuun sekä rukailutilanteeseen kiinnittää erityistä humita. Asiakkaan tulisi mahdllisuuksien mukaan tehdä itse valintja ja häntä tulee kannustaa matimisuuteen rukailussa. Vajaaravitsemuksella tarkitetaan energian, prteiinin ja muiden ravintaineiden saannin epäsuhdetta tai puutetta niiden tarpeeseen nähden, mikä haittaa elimistön timintaa tai sairauden hita. Heikentyneen ravitsemustilan seurauksia vat mm: sairastuvuuden lisääntyminen muutkset suun kudksissa; tulehdusalttius ja sieni-infektiiden vaara lisääntyvät ja syljeneritys heikkenee vastustuskyvyn heikkeneminen lihaskadn kiihtyminen ja väsyminen timinnan rajitukset ja timintakyvyn heikkeneminen kehn hallinnan heikkeneminen, kaatumiset ja murtumat 6

Prvn kaupunki heikentynyt hengityslihasten käyttö, vaikeus hengittää ja yskiä heikentynyt lämmönsäätely, jllin paleleminen lisääntyy apatia, depressi ja itsensä laiminlyönti lisääntynyt terveyspalveluiden käyttö Lähde: Ravitsemussusitukset ikääntyneille, VRN 2010 Mnipulisuus Riittävä ravintaineidensaanti edellyttää mnipulista rukavalita, jta vidaan kuvata rukaklmilla. Kuva 1 Rukaklmi, Valtin ravitsemusneuvttelukunta, 2014 Energia Riittävän energiansaannin mittarina käytetään paina. Ikääntyneille susiteltava painindeksi (24 29 kg/m²) n krkeampi kuin työikäisille susiteltu. Tahattmaan painnlaskuun tulee puuttua ja ravitsemushita tehstaa eri keinin. Ikääntyneellä tulee kiinnittää energiansaantiin erityisesti humita sillin, kun painindeksi, BMI (kg/m²), n alle 23 pain n alentunut npeasti (yli 3kg/ 3kk) syöminen n erittäin vähäistä pystyy syömään pelkästään sseutettua tai nestemäistä rukaa henkilöllä n tistuvia infektiita tai painehaavja henkilö dttaa leikkaukseen mena tai n tipumassa sairaudesta Ikääntyneillä riittävän energiansaannin lisäksi tulee erityishumita kiinnittää riittävään prteiinin, kuidun, nesteen ja D- vitamiinin saantiin. 7

Prvn kaupunki Prteiini Kuitu Neste Riittävä prteiinimäärä ylläpitää lihasmassaa ja näin timintakykyä, vaikuttaa haavjen paranemiseen ja vastustuskykyyn. Ikääntyneille susitellaan prteiinia vähintään 1.2-1.4g/ BMI 22:ta vastaava pain kg/vrk. Lihaskadsta kärsivillä prteiinin saantisusitus n vielä suurempi 1.5-2.0g/kg/vrk. Tällöin myös energiansaanti n ltava riittävää, jtta prteiini n käytettävissä sujaravintaineena eikä energialähteenä. Hyvälaatuista prteiinia sisältävät liha, kala, siipikarja ja kananmuna sekä maitvalmisteet. Mikäli ikääntynyt ju ateriilla maita tai piimää ja syö kahdesti päivässä prteiinipitisen aterian, n prteiinin saanti tdennäköisesti riittävää. Mikäli maittutteita ei le käytössä, saattaa prteiinin saanti lla riittämätöntä. Maittutteiden käyttöön tuleekin kiinnittää erityistä humita. Riittävä kuitumäärä ehkäisee ummetusta, jka n ikääntyneillä yleinen vaiva. Ummetuksen ehkäisyssä myös riittävä nesteen saanti ja liikunta vat tärkeitä. Tehkkainta kuitua ummetuksen ehkäisyssä n liukenematn kuitu, jta n täysjyväviljavalmisteissa, leseissä, juureksissa ja jnkin verran myös pavuissa ja herneissä. Kuitua tulisi saada 25-35g päivässä. Kuitulisänä vidaan käyttää esimerkiksi vehnälesettä, hulehtien samalla riittävästä nesteen saannista. Ikääntyneen nesteen saanti n usein riittämätöntä heikentyneestä jann tunteesta jhtuen. Kska ikääntyneillä n kehssa vähemmän vettä, nestevajaus saattaa kehittyä npeasti ja lla vakavampaa kuin nuremmilla. Liian vähäinen nesteen saanti vi jhtaa mm. verenpaineen laskuun ja kaatumisiin. D- vitamiini Nestettä susitellaan jutavaksi 1-1.5litraa päivittäin, jnka lisäksi ruasta tulee nin litra nestettä. Laskennallinen nesteen perustarve n 30ml/kg vurkaudessa tai BMI 22:ta vastaava pain kg x 30 ml. Ensisijaisesti susitellaan jumaksi vettä tai maita/hapanmaittutteita. Täysmehuja, virvitusjumia, kaakata, pirtelöitä yms. susitellaan jutavaksi ateriiden yhteydessä khtuullisesti ttaen humin energiatarve sekä suun ja hampaiden terveys. Ikääntyneille ei susitella alkhlia, sillä sen terveysriskit vat suuremmat ikääntyneille kuin työikäisille. Kaikille yli 60-vutiaille susitellaan päivittäin Dз- vitamiinia ravintlisänä 20μg/vrk (800UI) ympäri vuden. Ikääntyneen ihlla ei mudstu riittävästi D- vitamiinia kesäaikaan, jhtuen ihn kstumusmuutksista sekä usein auringssa leilun vähenemisestä. Myös ravinnn D- vitamiinin imeytyminen suliststa heikkenee vanhetessa. D- vitamiini vaikuttaa kalsiumin imeytymiseen ja näin ehkäisee ja hitaa steprsia. D- vitamiini vaikuttaa myös lihaskuntn ja sitä kautta tasapainn, jten riittävä D- vitamiinin saanti ehkäisee kaatumista. 8

Prvn kaupunki Taulukk 1 Keskeiset ravitsemushidssa humiitavat asiat ikääntyneellä ryhmittäin (mukailtu Ravitsemushitsusituksesta ikääntyneille, VRN2014) Humiitavaa Hyväkuntinen Ktna asuva + useita sairauksia ja haurastumista Yleistavite Ryhmittäinen tavite Terveyden ja timintakyvyn ylläpit tai edistäminen Terveyden ja timintakyvyn ylläpit tai edistäminen Ktihidn asiakas Hyvä ravitsemustila Timintakyvyn ja itsenäisyyden tukeminen Ympärivurkautisessa hidssa leva Mahdllisimman hyvä elämänlaadun ja jäljellä levan timintakyvyn ylläpit Rukahulln järjestäminen Omatimisesti, maiset apuna Ktivara, maishitajien tukeminen rukahulln järjestämisessä Suunnittelu: kauppapalvelu, ateriapalvelu, valmisruat, ktivara Rukailun rytmittäminen, välipalat Rukavalin energiamäärä Spiva energiankulutukseen nähden Spiva energiankulutukseen nähden, laihtumisen ehkäisy Riittävä energiansaanti, sairaustilanteissa tehstettu rukavali Riittävä energiansaanti, js mahdllista Painnseuranta Halutessaan 1x/kk 1x/kk 1x/kk Liikunta Riittävästi (lihaskunt, energiankulutus) Riittävästi (lihaskunt, energiankulutus) Lisäten (elämänlaatu, energiankulutus) Timintakykyä ja elämänlaatua ylläpitävä liikunta mahdlliseksi Muuta Laihduttaminen vain mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti, mahd. liikuntaa lisäten Laihduttaminen vain mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti, mahd. liikuntaa lisäten Yksilöllinen, kirjattu ravitsemushidn suunnitelma (mm. avuntarve, rukailun kknaisuus, muistuttaminen, seura) Ravitsemushidn tteutus suunniteltu mahdllisuuksien mukaan asiakkaan kanssa 1.1.2 Akuutin sairauden vaikutus ikääntyneen ravinnntarpeeseen Sairastuessa hyväkuntisesta ikääntyneestä vi kehittyä npeasti vajaaravitsemuksen riskiptilas. Akuutisti sairaalahitn jutuneen iäkkään ja myös sairaalasta ktiutuvan ravitsemustila saattaa usein lla heikentynyt. J päivystystilanteessa tulisi humiida, että siellä dttamaan jutuvat saisivat riittävästi syötävää ja jutavaa dttamisen aikana. Sairaalahitn jutuneen iäkkään asiakkaan ravitsemustila tulee selvittää heti sairaalahidn alussa, tulkeskustelun yhteydessä. Selvityksen perusteella tulee tehdä suunnitelma ravitsemushidsta. Suunnitelman tteutusta tulee seurata. Tarvittaessa ravitsemushita tehstetaan esimerkiksi tilaamalla asiakkaalle tehstettu rukavali ja/tai tarjamalla täydennysravintjumia. Tehstettu rukavali vi lla myös kuntutumisvaiheessa tarpeen, jtta kuntutuminen edistyisi. Hitjaksn aikana tulee rukailussa tukea ikääntyneen matimisuutta. 9

Prvn kaupunki Ktihitn palaavan iäkkään rukavalin mnipulisuuteen, riittävään energiansaantiin ja rukahulln tteuttamiseen tulee kiinnittää erityistä humita. Selvityslmake n liitteenä 1. Mikäli asiakkaalla n tdettu ravintaineen puute, katetaan lisätarve ravintvalmisteilla, esim. mnivitamiini- kivennäisainevalmisteella tai yksittäisellä vitamiinikivennäisainelisällä. 1.1.3 Suun kunnn vaikutus ikääntyneen ravinnn tarpeeseen Suun terveydentila, hampaiden ja ikenien kunt sekä kyky pureskella rukaa vaikuttavat paljn ravinnnsaantiin. Hampaiden lukumäärällä ja kunnlla n tdettu levan selvä yhteys kykyyn syödä mnipulisesti. Mitä paremmassa kunnssa suu n ja mitä enemmän siellä n mia hampaita, sitä parempi n rukavali ja ravitsemustila. Hampaiden kunt ja lukumäärä vaikuttavat erityisesti kykyyn syödä tureita hedelmiä ja kasviksia sekä muita pureskelua vaativia ruka-aineita. Ravitsemustilan heikkeneminen vi jhtaa muutksiin suun kudksissa. Tulehdusalttius ja sieni- infektiiden vaara lisääntyy ja syljeneritys heikkenee. Syljenerityksen vähentyessä kieli tarttuu suulakeen eikä nieleminen tahd nnistua ilman nestettä. Makuelämykset muuttuvat täysin. Timintakyvyn heiketessä suun puhtaudesta hulehtiminen vaikeutuu. Ikääntyminen sinänsä ei aiheuta suun kuivumista vaan mnesti sen aiheuttavat sairaudet, stressi, suuhengitys ja lääkkeet. Mikäli käytössä n useampia lääkkeitä, n erittäin tdennäköistä, että suu n kuiva. Ravitsemustilan heikkeneminen vi lla sekä syy suungelmiin että seurausta suun alueen ngelmista. Suun säännöllinen päivittäinen puhdistaminen, jnka henkilö itse tai häntä avustava henkilö tteuttaa, ylläpitää suun hyvää terveyttä. Ikääntyneiden suun terveydenhit n tärkeää myös hyvän yleisterveyden säilyttämiseksi myös hampaattmilla. Ikääntyessä suusta vi tulla herkästi haavittuva ja tulehtuva. Hunsti istuva prteesi tai aristava suu vivat vaikeuttaa kvien ruka-aineiden kuten kasvisten ja leivän käyttöä, jllin kuidun ja ravintaineiden saanti vi jäädä pieneksi. Liian helpsti pureskeltavaa rukaa n kuitenkin syytä välttää. kska pureskelu lisää syljeneritystä ja ruan maittavuutta (Ravitsemussusitukset ikääntyneille, VRN2014). Suun kunt n tärkeä humiida sana perushita terveyskeskussairaalassa, ktihidssa ja ympärivurkautisessa hivassa. Pikkeavuudet tulisi tunnistaa ja hjata asiakas suuhygienistin tai hammaslääkärin knsultaatin. Ohjeita suun kunnn arviinnista, hampaiden perushidsta sekä kuivan suun hidsta vat liitteissä 2-3. 10

Prvn kaupunki 1.1.4 Ravitsemushidn tteuttajat Ravitsemushit n mniammatillista timintaa. Laadukas ravitsemushit vaatii kaikkien ammattiryhmien situtumista, selkeää työnjaka ja riittäviä vimavarja. Lääkärillä n vastuu ptilaan ravitsemushidsta sana kknaishita. Hänen tehtävänään n myös arviida vajaaravitun asiakkaan ravitsemustilaa tarkemmin. Hithenkilökunta vastaa vajaaravitsemusriskin arviinnista, painnseurannasta ja pääsääntöisesti ateriiden tilaamisesta, syöttämisestä ja rukailun seurannasta sekä suuhygieniasta. Rukapalvelun henkilökunta valmistaa ruan, jka n asiakkaiden tarpeita vastaavaa ja maukasta. Ravitsemussuunnittelija sallistuu ravitsemushidn kehittämiseen ja mahdllisuuksien mukaan myös ravitsemusriskissä levien asiakkaiden hidn suunnitteluun. Puheterapeutti arvii tarvittaessa asiakkaan nielemiskykyä. Timintaterapeutti auttaa mahdllisuuksien mukaan rukailuun liittyvien apuvälineiden käytössä. Organisaatin jht vastaa siitä, että resurssit mahdllistavat laadukkaan ravitsemushidn tteuttamisen. Sekä terveyskeskussairaalassa että asumispalveluyksiköissä n nimetty jkaiselle sastlle/yksikköön ainakin yksi ravitsemusvastaava, jka tekee yhteistyötä rukapalvelun ja ravitsemussuunnittelijan kanssa ravitsemus- ja rukahultkysymyksissä sekä suunterveyden ammattilaisten kanssa. Ravitsemusvastaava kuluttautuu ravitsemusasiissa ja varmistaa tiednkulun massa yksikössään. Prvn kaupungin vanhus- ja vammaispalveluiden ravitsemustyöryhmä kehittää ravitsemushita mniammatillisena yhteistyönä iäkkäiden ravitsemusryhmässä. 11

Prvn kaupunki 1.2 RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAMINEN TULOKESKUSTELU Hit- ja palvelusuunnitelman tekeminen taustatiedt (mm. suun ja hapaiden/prteesien kunt, spimattmat ruka-aineet, ruan rakenne) punnitus vajaaravitsemuksen riskin arviinti Spivan ruan määrittely rukavali annskk ruan rakenne Ruan tilaaminen Ruan annstelu ja tarjaminen sekä tarvittaessa rukailussa avustaminen Rukailun päivittäinen seuranta Keskustelu: asiakkaan mielipide ruasta, tiveet rukailusta PUNNITUS 1x/kk vajaaravitsemuksen riskin arviinti Kuva 2 Ravitsemushidn tteuttaminen sastlla / yksikössä 12

Prvn kaupunki 1.2.1 Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemustilan arviinti Vajaaravitsemusriski n tärkeä tunnistaa mahdllisimman aikaisin, jllin ravitsemustilan krjaaminen n helpmpaa kuin j vajaaravittujen henkilöiden khdalla. Prvlaisille ktna asuville 78 vutta täyttäneille tehdään hyvinvintia edistävä ktikäynti, jnka yhteydessä tehdään mm. ravitsemustilan arvi Self-MNA lmaketta käyttäen (liite 4). Terveyskeskussairaalassa asiakkaan vajaaravitsemusriski arviidaan tulkeskustelun yhteydessä asiakkaan tullessa sairaalaan sekä tistetaan tapauskhtaisesti. Sairaalakäyttöön spii NRS2002-menetelmä (liite 5). Ktihidn asiakkailla ravitsemusriskin arviinti tehdään jkaiselle uudelle asiakkaalle ja jatkssa pulivusittain sana RAI-arvita. Ktihidssa n käytössä MNA (liite 6). Ravitsemusriskin arviinnilla asiakkaat jatellaan nrmaaliravitsemustilassa leviin, vajaaravitsemusriskissä leviin ja vajaaravittuihin. Ktihita varten timintahjeet vat liitteinä 7-9. Vajaaravittujen asiakkaiden khdalla lääkäri arvii ravitsemustilan tarkemmin hidn suunnittelua, tteutusta ja seurantaa varten. Lääkäreiden timintahjeet vat liitteessä 10. Painnseuranta Painn säännöllinen punnitseminen antaa karkeaa kuvaa ravitsemustilan muutksista. Painn muutkset vat tärkeämpiä kuin yksittäinen painn mittaus tai nrmaalipainn selvittäminen. Mitä npeampaa ja suurempaa tahatn laihtuminen n, sitä suurempi syy n epäillä ravitsemustilan hunnemista. Kliinisesti merkittävänä pidetään yli 2 % painnmenetystä viikssa ja yli 5 % painnmenetystä kuukaudessa (taulukk 2). Painnlaskun havaitseminen vaatii asiakkaan säännöllistä punnitsemista. Silmämääräisellä tarkastelulla painnmenetys n humattavissa usein vasta sillin, kun paina n menetetty pidemmän aikaa. Taulukk 2 Kliinisesti merkittävä painnmenetys lähtöpainn ja ajan mukaan LÄHTÖPAINO kg AJANJAKSO viikk kuukausi klme kuukautta puli vutta PAINONMENETYS yli x kila 50 1,0 2,5 3,5 5,0 60 1,2 3,0 4,2 6,0 70 1,4 3,5 4,9 7,0 80 1,6 4,0 5,6 8,0 90 1,8 4,5 6,3 9,0 100 2,0 5,0 7,0 10,0 13

Prvn kaupunki Mitatun painn ja pituuden avulla vidaan laskea painindeksi (kg/m²). Painindeksin tulkinta n yli 70-vutiailla erilainen kuin sitä nuremmilla (taulukk 3). Taulukk 3 Painindeksin (BMI) tulkinta iän mukaan BMI (kg/m²) Tulkinta 18 70-vutiailla < 16 vaikea alipain < 20 alipain 20 24,9 NORMAALIPAINO 25 29,9 lievä lihavuus 30 34,9 merkittävä lihavuus 35 40 vaikea lihavuus > 40 sairaallinen lihavuus BMI (kg/m²) Tulkinta ikääntyneillä (yli 70 v) < 22 alipain 22 23,9 lievästi alentunut pain 24 29 NORMAALIPAINO > 29 liikapain 1.2.2 Energiantarpeen arviinti Aikuisen energiantarpeeseen vaikuttavat mm. ikä, sukupuli, ruumiinrakenne ja sairaus. Yksilökhtaiset ert energiantarpeessa vivat lla suuria. Energiantarvetta vidaan arviida usealla tavalla. Taulukk 4 Esimerkki energiatarpeen arviinnista ENERGIANTARVE kcal /kg/vrk Perusaineenvaihdunta (PVA) 20 Vudeptilas (PAV + 30 %) 26 Liikkeellä leva/ itse rukaileva (PAV + 50 %) 30 Sairaudesta tipuva tai levtn ja paljn liikkuva 36 Ikääntyneellä riittävä energiansaanti n keskeistä. Laihtuminen n tavitteena vain, js lääkäri arvii liikapainsta levan selvää haittaa. Myöskään työikäistä, vakavasti sairasta ylipainista asiakasta ei pidä laihduttaa, ellei siihen le erityistä syytä. Tisaalta vaikeasti sairaan ja aliravitun asiakkaan yliravitsemista n varttava aineenvaihdunnallisten vaikutusten vuksi. Rukavaliiden energiatast Asiakkaiden yksilöllisen energiantarpeen tyydyttämiseksi n käytössä ensisijaisesti klme energiatasa. Kullekin asiakkaalle valitaan hänen henkilökhtaista tarvettaan lähinnä leva energiatas. Taulukk energiatarpeen arviinnista iän ja sukupulen 14

Prvn kaupunki mukaan n liitteessä 11. Spivan energiatasn valitseminen tulee tehdä mahdllisuuksien mukaan yhdessä asiakkaan kanssa, esimerkiksi katsmalla annskuvia. Mikäli asiakkaan näkemys hänelle spivasta rukamäärästä n pienempi kuin taulukn (liite 11) mukainen tarve, tulee harkita tehstetun rukavalin tilaamista. Taulukk 5 Rukavaliiden energiatast ENERGIATASO energiamäärä kcal prteiinimäärä g S 1400 80 M 1800 80 90 L 2200 90 100 1.2.3 Rukavalin ja spivan rakenteen valinta Perusrukavali spii mnille asiakkaille (kts.4.1). Perusrukavalin muunnksina n tarjlla kasvisrukavali sekä usknnn ja kulttuurin vuksi mukatut rukavalit. Erityisrukavali tilataan asiakkaalle lääkärin tteaman sairauden hitn. Tehstettu rukavali n suunniteltu vajaaravitsemusriskissä levalle, vajaaravitulle tai niukasti syövälle asiakkaalle. Rukavalissa n samaa annskka khti enemmän energiaa ja prteiinia kuin perusrukavalissa. Mikäli asiakas jättää energiatarpeen mukaisesta ateriasta usein syömättä yli klmanneksen, tulee harkita tehstetun rukavalin tilaamista. Tehstetusta rukavalista kerrtaan tarkemmin khdassa 4.2. Ruan rakenteen valintaan vaikuttavat asiakkaan puremis- ja nielemiskyky. Perusrukavalita, perusrukavalin muunnksia sekä erityisrukavaliita n saatavana nrmaalirakenteisena, pehmeänä, karkeana ja sileänä ssemaisena (kts.4.3). Nestemäisen rukavalin ravitsemuksellisen riittämättömyyden vuksi sitä susitellaan käytettäväksi vain tilapäisesti. Mikäli ei le kyse saatthidsta, tulee nestemäiseen rukavalin kuuluvien rukien lisäksi tarjta aina täydennysravintjumia. 1.2.4 Ruan tilaus Ruan tilausta varten tarvittavat tiedt mahdllinen vajaaravitsemusriski suun terveys spiva energiatas (ktiin kuljetettavissa vain yksi energiatas) spiva rukavali tarvittava ruan rakenne yksilölliset tiveet tetaan humin mahdllisuuksien mukaan Tiedt selvitetään asiakasta ja/tai maisia haastatellen ja aiempia sähköisiä ptilastietjärjestelmien kirjauksia hyödyntäen ja tulkeskustelu lmakkeita käyttäen. Tiedt kirjataan hitsuunnitelmaan tai hit- ja palvelusuunnitelmaan sekä 15

Prvn kaupunki rukatilaukseen. Tietja täydennetään tai tarvittaessa muutetaan hidn jatkuessa. Ktiin kuljetettavista ateriista kerrtaan tarkemmin khdassa 2. 1.2.5 Ruan annstelu ja tarjilu Sairaala- ja asumispalvelurukailussa pyritään rukailutilanteessa kdinmaisuuteen. Tavitteena n elämyksellinen ja hyvinvintia tukeva ssiaalinen tilanne Rukailutilanteessa hithenkilökunta tarjaa asiakkaalle mahdllisuuden rukailla jk sastn rukailutilassa tai ptilashuneessa humii kuivan suun maavat henkilöt ja kstuttaa suun sekä rasvaa huulet tuulettaa rukailutilan sulkee televisin ja radin auttaa tarvittaessa käsien puhdistamisessa ennen rukailua keskitetyssä ruanjakelussa pistaa kannen ennen rukatarjttimen viemistä asiakkaalle hajautetussa ruanjakelussa annstelee ruan kauniisti annskn mukaisesti kert mitä n tarjlla ja tivttaa hyvää rukahalua kert tarpeen mukaan mausteiden ja sulan saatavuudesta varaa rukailuun riittävästi aikaa eikä vie tarjtinta pis ennen kuin ptilas n lpettanut ateriinnin avustaa tarvittaessa rukailussa tiedustelee ruan maistumista hulehtii rukailun jälkeen asiakkaan mukavuudesta, esim. laskee vuteen alas tai jättää istuvaan asentn Rukailuajat Lähde: Ravitsemushit, VRN2014, mukaillen Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä susitaan ateriarytmiä, jssa ateriat jakautuvat mahdllisimman pitkälle aikavälille valveillalajaksi. Yöllinen paast saa lla krkeintaan 10-11 tuntia. Rukailuajissa nudatetaan susiteltuja aikja (taulukk 5). Rukapalvelu- ja sasthenkilökunnan työvurlistat speutetaan niin, että ateriarytmin tteuttaminen n mahdllista. Riittävä energian ja ravintaineiden saanti pyritään turvaamaan useilla pienillä ateriilla. Varsinaisten ateria- aikjen lisäksi asiakkaille tarjtaan yksilöllisten tarpeiden mukaan välipalja, jita tulee lla saatavilla sastlla tai hityksikössä Tehstetussa rukavalissa välipalat vat välttämättömiä. 16

Prvn kaupunki Taulukk 6 Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä tavitteena levat ateria-ajat ja ateriiden prsentuaalinen energiasisältö (Ravitsemushit, VRN2014). ATERIA KELLONAIKA ENERGIASISÄLTÖ % kknaisenergiasta aamiainen 7 8:30 15 20 lunas 11 12:30 25 30 päiväkahvi 14 15 10 15 päivällinen 17 18 25 30 iltapala 20 21 10 20 1.2.6 Ruankäytön seuranta Asiakkaan syömiä ja/tai syömättä jääneitä rukamääriä seurataan silmämääräisesti ja tarvittaessa kirjataan ptilasasiakirjihin. Js asiakkaan ruasta jää tistuvasti yli 1/3 syömättä, selvitellään asiakkaan kanssa syitä siihen. Rukailua muutetaan tai tehstetaan mahdllisuuksien mukaan ja mahdllisimman pian asiakkaan tiveiden mukaisesti. Vajaaravittujen ja vajaaravitsemusriskissä levien asiakkaiden rukamääriä tulee seurata kirjaamalla ne ruankäytön seurantalmakkeelle. 1.2.7 Ravitsemushjaus Ravitsemushjauksen tavitteena n tukea asiakkaan kykyä ttaa vastuu terveydestään ja sairautensa hidsta. Ohjauksen sisältönä vi lla esimerkiksi tehstetun rukavalin nudattaminen ktna tai mtivinti k. rukavalin siirtymiseen hitlaitksessa. Ravitsemushjaus perustuu ravintanamneesiin ja rukavali svelletaan asiakkaan elämäntilanteeseen. Ravitsemushjauksen lähtökhtana n asiakkaan tilanne ja tiveet sekä muutshalukkuus. Rukatttumuksia muutetaan vain sen verran kuin n välttämätöntä. Ohjaustilanteessa käytetään keskustelevaa tetta ja annetaan myönteistä palautetta. Myös maisten/ läheisten kanssa keskustelu tarvittaessa n tärkeää. Ohjauksen tukena käytetään kirjallisia, ajantasaisia hjeita. Kaikissa yksiköissä ravitsemusneuvnnasta vastaavat hithenkilökunta knsultiden tarvittaessa lääkäriä ja ravitsemussuunnittelijaa. 1.2.8 Ravitsemushidn tteutumisen arviinti Asiakkaiden ravitsemustilaa ja sen muutsta seurataan ktihidssa ja ympärivurkautisessa hivassa pulivusittain RAI-arviinnin yhteydessä. Arviintitulkset käsitellään yksiköissä ja ravitsemustyöryhmässä ja saatetaan tiedksi kyseisten yksiköiden jhtryhmille mahdllisia lisäselvityksiä tai timenpiteitä varten. 17

Prvn kaupunki Ravitsemushidn laatukriteerit (terveyskeskussairaala ja asumispalveluyksiköt) 1. Vajaaravitsemuksen riskin arviinti Jkaisen asiakkaan vajaaravitsemuksen riski arviidaan hidn alussa Pain punnitaan ja vajaaravitsemuksen riski seultaan svitusti. Seulnnan tuls kirjataan ptilasasiakirjihin Seulnnan tuls jhtaa tarvittaviin timenpiteisiin 2. Ruan tilaaminen Ruan tilauksessa tetaan humin tulkeskustelussa ja muissa yhteyksissä ilmenneet rukailuun vaikuttavat seikat Ruan rakenne vastaa asiakkaan puremis- ja nielemiskykyä Annskk valitaan energiatarvearvin ja asiakkaan tiveen perusteella. 3. Ateriarytmi Päivässä tarjtaan klme pääateriaa eli aamuateria, lunas ja päivällinen sekä 2-3 välipalaa Yöllinen paast ei saisi ylittää 10-11 tuntia 4. Rukailu Ateria tarjtaan asiakkaan valinnan mukaan sastn rukailutilassa tai ptilashuneessa. Rukailutilanteesta tehdään mahdllisimman miellyttävä ja rauhallinen Kertakäyttöastiita ja rukailuvälineitä käytetään vain pikkeustilanteissa Rukailuun varataan riittävästi aikaa Rukailussa avustetaan tarvittaessa 5. Rukailun turvallisuus Osastlla nudatetaan mavalvntahjetta 6. Rukailun seuranta Kaikkien asiakkaiden syödyn ruan määrää arviidaan silmämääräisesti 7. Vajaaravitun tai vajaaravitsemusriskissä levan ptilaan ravitsemushidn tehstaminen Ravitsemushidn tehstaminen suunnitellaan mniammatillisesti Ravitsemushidn tteutusta seurataan yksilöllisesti 8. Tiednkulku Asiakkaalle kerrtaan, mitä aterialla n tarjlla Ruan tarjilija, rukatarjttimen kerääjä ja hitaja tiedttavat tisilleen asiakkaan hitn vaikuttavista rukailun muutksista Osastn/ yksikön ravitsemusyhdyshenkilö tiedttaa ptilasrukailuun liittyvistä asiista 9. Sairaalarukailun tyytyväisyyskysely Asiakkaalle tiedtetaan mahdllisuudesta antaa palautetta 18

Prvn kaupunki 10. Ravitsemussaaminen Esimies hulehtii henkilökunnan ravitsemussaamisesta Esimies vastaa siitä, että ravitsemusyhdyshenkilö n valittu ja kaikkien sastlla työskentelevien tiedssa. Osastn henkilökunta tekee yhteistyötä ravitsemussuunnittelijan kanssa, mikäli tähän n mahdllisuus. Lähde: Ravitsemushit, VRN2014 Ravitsemushidn laatukriteerit (ktihit) 1. Vajaaravitsemuksen riskin arviinti (kts liite 7) Jkaisen asiakkaan vajaaravitsemuksen riski arviidaan hidn alussa Pain punnitaan ja vajaaravitsemuksen riski seultaan svitusti Seulnnan tuls kirjataan ptilasasiakirjihin Seulnnan tuls jhtaa tarvittaviin timenpiteisiin 2. Ruan tilaaminen Ruan tilauksessa tetaan humin tulkeskustelussa ja muissa yhteyksissä ilmenneet rukailuun vaikuttavat seikat Ruan rakenne vastaa asiakkaan puremis- ja nielemiskykyä 3. Vajaaravitun tai vajaaravitsemusriskissä levan ptilaan ravitsemushidn tehstaminen Hidn tehstaminen suunnitellaan mniammatillisesti Ravitsemishidn tteutusta seurataan yksilöllisesti 4. Ravitsemussaaminen Esimies hulehtii henkilökuntansa ravitsemussaamisesta Henkilökunta tekee yhteistyötä ravitsemussuunnittelijan kanssa. Lähde: Ravitsemushit, VRN2014 1.3 RAVITSEMUSHOIDON TEHOSTAMINEN Ravitsemushita tehstetaan, mikäli asiakas n vajaaravittu tai vajaaravitsemusriskissä. Ravitsemushita tehstetaan myös heti, js asiakkaan syömä rukamäärä n vähäinen tai hän n syömättä useiden päivien ajan. Tehstamistimista svitaan asiakkaan kanssa. Mikäli asiakkaan ruansulatuskanava timii, käytetään ensisijaisesti enteraalisia keinja: tehstettu rukavali ja kliinisiä täydennysravintvalmisteita. Lääkäri vi päättää letkuravitsemuksen alituksesta, mikäli suun kautta syöminen ei nnistu ja letkuravitsemus n asiakkaan kknaistilanne humiiden tarkituksenmukaista. 19

Prvn kaupunki Lyhytaikaisessa letkuravitsemuksessa (2-3 viikka) käytetään nenämahaletkua ja pitkäaikaisessa ravitsemusavannetta (esim. PEG). Mikäli ruansulatuskanava ei timi, käytetään sunensisäistä ravitsemusta. Eri tapja vidaan myös yhdistellä. Ravitsemuksen tehstamisessa vidaan käyttää seuraavia keinja tapauksesta ja hityksiköstä riippuen tarkistetaan vatk valittu ruka, annskk ja ruan rakenne spiva asiakkaalle tilataan asiakkaan mielirukia ja/tai ylimääräisiä välipalja rukapalvelusta. lisätään ruan energiapitisuutta sastlla energialisin (rasva, skeri, kerma, ym.) tilataan tehstettu rukavali tilataan kliinisiä täydennysravintvalmisteita apteekista alitetaan letkurukinta alitetaan sunensisäinen ravitsemus 1.3.1 Välipalat, tiveruat ja tehstettu rukavali Ravitsemushita pyritään ensisijaisesti tehstamaan lisäämällä ruan määrää (annskk, välipalat, tiveruat) tai mikäli lisääminen ei le mahdllista niin tehstetulla rukavalilla (kts.4.2). Välipaliksi vi tarjta maittutteita (esim. jgurttia, viiliä, rahkaa, maita) ja viljatutteita (esim. leipää, leivnnainen) tai täydennysravintjumia. Tiverukia n tilattavissa yksiköiden ja rukapalvelun tekemien spimusten mukaan. 1.3.2 Kliiniset täydennysravintvalmisteet Kliinisiä täydennysravintvalmisteita käytetään tehstetun rukavalin sana tai lisäravintna erityistilanteissa. Valmisteet vat apteekista saatavia jauhemaisia ja nestemäisiä tutteita, jilla lisätään rukavalin energia- ja/tai ravintainepitisuutta tai sakeutetaan jumaa tai rukaa. Valmisteiden käyttö n tdettu tutkimuksissa parantavan ravitsemustilaa. Valmisteita n saatavissa sekä yksipulisella ravintsisällöllä (esim. hiilihydraattijauhe tai prteiinijauhe) että mnipulisella ravintsisällöllä (esim. käyttövalmiit ravintjumat) Jauhemaisia valmisteita lisätään ruan valmistusvaiheessa tai valmiiseen rukaan. Nestemäiset käyttövalmiit ravintjumat nautitaan jääkaappikylminä. Tarjlle viedään vain kerralla nautittava määrä. Osa mauista spii myös kuumennettaviksi (alle 70 C). Nestemäisiin valmisteisiin kuuluu myös rasvaemulsi. Lusikitavat valmisteet (keitt, vanukas) sveltuvat nielemishäiriöisille. Sairauskhtaisia valmisteita n kehitetty esimerkiksi diabeetikille, Crhnin tautia sairastaville. Osastt/ yksiköt tilaavat ravintvalmisteet HUS-apteekista. Ktiin valmisteita vi staa apteekista, jssa myös pastetaan niiden valinnassa. 20

Prvn kaupunki 1.3.3 Letkuravitsemus Letkuravitsemusta käytetään, mikäli suun kautta syöminen ei le mahdllista tai riittävää, ja lääkäri kats letkuravitsemuksen levan tilanteessa järkevä ja hyödyllinen. Letkuravitsemuksen aikana tulee suun hitn kiinnittää erityistä humita. 21

Prvn kaupunki 2 KOTIIN KULJETETTAVA ATERIA Ateriapalvelulla tarkitetaan lämpimän aterian ktiin kuljetusta. Ateriapalvelua vi saada henkilö, jka alentuneen timintakyvyn tai vamman vuksi ei itse pysty valmistamaan rukaa tai käymään kdin ulkpulella rukailemassa. Ennen ateriapalvelun alittamista sairaanhitaja/ lähihitaja/ palvelukrdinaattri arvi ateriapalvelun tarpeen. Ennen aterian tilaamista asiakkaalle tehdään rukailua kskeva haastattelu, jhn käytetään tarkitukseen suunniteltua lmaketta. Aterian tilaa alueen keittiöstä ktipalveluhjaaja Mysli-hjelman kautta. Ateriiden timitus Ktiin kuljetettava lunasateria n mahdllista saada yksilöllisen tarpeen mukaan päivittäin tai harvemmin. Ateria timitetaan asiakkaalle tistaiseksi lämpimänä. Rukalista Rukalista nudattaa vanhuspalveluiden kahdeksan viikn kiertävää rukalistaa pääruan salta. Rukalista n luettavissa paikallislehdissä ja Prvn internetsivuilla. Ktiin kuljetettava ateria valmistetaan myös perusrukavalin muunnksina. Perusrukavali n suunniteltu siten, että se spii henkilöille, jilla n diabetes, kihti, ummetusta, veren rasva-arvt khlla, khnnut verenpaine. metablinen ireyhtymä, verenhennuslääkitys, sappikivitauti tai he vat ylipainisia. Muut erikisrukavalit tulee perustua diagnsiin. Ateria vidaan tilata myös ns. tehstettuna rukavalina (kts.4.2), js henkilö n sitetusti vajaaravitsemusriskissä. Aterian sisältö Ateria sisältää lämpimän pääruan, lämpimän kasvislisäkkeen, leivän ja jälkiruan (ei maitphjaisia jälkirukia). Keittateria sisältää keitn lisäksi leivän, juustn ja jälkiruan. Kuljetusteknisistä syistä jhtuen tistaiseksi ei vida tarjta turesalaattia eikä maitphjaisia jälkirukia Ateria kattaa klmassan pienikkisen naisen tai neljässan iskkisen miehen ravinnntarpeesta. Annksesta saa energiaa nin 550kcal. Palautteet Ktiin kuljetettavista ateriista vi antaa palautetta ktihidn hjaajan välityksellä. Asiakastyytyväisyyskysely tteutetaan jka tinen vusi. 22

Prvn kaupunki 3 ELINTARVIKKEESTA LAUTASELLE 3.1 ELINTARVIKKEIDEN VALINTA Elintarvikevalintja hjaavat ravitsemussusitukset, tutteiden spivuus asiakkaiden tarpeisiin ja prsesseihin sekä käytettävissä levat määrärahat. Tarvittaessa tutteiden sveltuvuus tutantn ja asiakkaille testataan Elintarvikkeiden valinnassa kiinnitetään humita myös eklgisuuteen ja eettisyyteen. Lähirukaa pyritään käyttämään mahdllisuuksien mukaan, mutta suuret hankintamäärät vat usein este käytölle. Viljatutteet Leivässä kuitua vähintään 4 %, mieluiten yli 6 %. Sulapitisuuden tavite n 0.7 %. Vaihtelua saadaan leipävalikimaa vaihdellen. Näkkileivän sulapitisuus n enintään 1,2 %. Puurt ja vellit valmistetaan lumutäysjyväviljasta Välipalaleivnnaisina pullaa ja hiivataikinaphjaisia piirakita, pain nin 50g/kpl Peruna, riisi, pasta Peruna kypsennetään ilman rasva- ja sulalisäystä. Perunasseen valmistuksessa käytetään kevytmaita ja margariinia tai kasvirasvalevitettä. Riisi ja pasta valkisena/täysjyväisenä. Perunalaatikissa käytetään kasvirasvaphjaista tutetta. Kasvikset Riittävä määrä tarjlla jkaisella rukailukerralla. Käytetään ruissa, kypsänä ja raakana lisäkkeenä. Etikkasäilykkeet eivät krvaa tureita kasviksia. Marjja ja hedelmiä tarjtaan rukalistan mukaisesti tureina, pakastettuina, kiisseleinä ja puurina. Välillä myös täysmehuina. Hyödynnetään vudenajan sesngit Liha, kala ja kananmuna Jauheliha vähärasvaisena (rasvaa alle 10 %) Kklihassa rasvaa enintään 10 % (raaka 7%, kypsä 9%). Käytetään marinimattmia tutteita. Kalaa 2-3 kertaa viikssa, kalalajeja vaihdellen. Paneerattuja kalja tarjtaan enintään kerran kahdeksan viikn rukalistassa. Makkararukia enintään neljä kertaa kuukaudessa. Maksarukia kerran kuukaudessa. 23

Prvn kaupunki Täyslihavalmisteissa / esimerkiksi keittkinkku rasvaa enintään 4 %, sulaa enintään 1,9 % Leikkelemakkarissa rasvaa enintään 12 %, sulaa enintään 1.8 %. Maittutteet Rukajumana n käytettävissä kevytmait, rasvatn mait/piimä, täysmait yksilölliset tarpeet humiiden Ruanvalmistuksessa käytetään täysmaita Jgurteista ja viileistä rasvattmat tai vähärasvaiset tutteet Juustissa rasvaa enintään 17 %, kuitenkin yksilölliset tarpeet humiiden Ravintrasvat Leivälle vähintään 70 % kasvirasvaphjainen margariini tai levite. Puurn vikasvirasvases Ruanvalmistuksessa käytetään pääsääntöisesti rypsiöljyä. Energialisänä n mahdllista käyttää tarvittaessa myös muita ravintrasvja Salaatin lisänä kasviöljyphjainen rypsi- tai liiviöljyphjainen salaatinkastike 3.2 RUOKALISTASUUNNITTELU JA RUOANVALMISTUS Rukalistasuunnittelun phjana vat lainsäädäntö ja valtakunnalliset ravitsemussusitukset. Tilaajan ja ruan tuttajan väliset palveluspimukset hjaavat rukatutannn jkapäiväistä timintaa. Rukalistan suunnittelusta vastaa rukapalveluyksikkö. Näsin kuntutuskeskuksessa ja vanhuspalveluissa tarjtun sekä ktiin kuljetetun aterian pitää tyydyttää sekä maultaan että ravintsisällöltään asiakkaan tarpeet ja ylläpitää tai krjata ravitsemustilaa sekä tuda mielihyvää ja virkistystä. Ruan ravintainetiheyden n ltava suuri eli sen tulee sisältää runsaasti välttämättömiä ravintaineita energia-määrään verrattuna. Sairaalassa tai hitlaitksessa tarjttu ruka n ktiutettavalle asiakkaalle malli ktna tarvittavasta rukavalista. Rukapalveluista vastaavien henkilöiden vastuulla n asiakaslähtöinen tutannn suunnittelu ja tutekehitys, elintarvikkeiden hankinta, ruanvalmistus, jakelu, seuranta ja ravitsemuksellisten tavitteiden saavuttaminen. Hithenkilöstön vastuulla n ruan tilaaminen ja tarjilu eri pisteissä. Oikeanlaisen ruan tilaaminen edellyttää tilaajalta rukaan ja erityisrukavaliihin liittyvää saamista ja ruan merkityksen ymmärtämistä sana hita. Erityisrukavalin määrää lääkäri yhdessä ravitsemusterapeutin kanssa, mikäli sellainen n käytettävissä. Rukalista n vaihtelevuuden turvaamiseksi 8 viikn pituinen kiertävä rukalista, jka perustuu vakiituihin ruanvalmistushjeisiin. Mieluisimmat ruat tistuvat rukalistalla useammin. Viikittain listalla n keitt-, pata-/laatikk-/ vukarukia, kastikkeellisia päärukia ja kappaletutteita (mm. pihvi, pyörykkä). Vakiiduilla rukahjeilla ja tietknehjelman avulla lasketuilla ravintainesisällöillä varmistetaan, että ruka n ravitsemussusitusten mukaista, maukasta ja tasalaatuista. Ruan maustaminen 24

Prvn kaupunki tteutetaan asiakasryhmän makutttumukset humiiden. Ruan annstelu eri energiatasilla n kuvattu tilapalvelujen internetsivuilla. Aamupala sisältää puurn tai vellin, leivän, leikkeleen, turepalan, juman ja kahvin tai teen. Lunas ja päivällinen sisältävät päivittäin lämpimän ruan, kasvislisäkkeen, rukajuman, leivän ja levitteen. Jälkiruka tarjtaan lunaalla/päivällisellä. Keittlunailla jälkiruka tarjtaan lunaan yhteydessä. Päiväkahvilla tarjtaan kahvi/ tee ja kahvileipä. Iltapalalla n tarjlla leipää, levitettä, leikkelettä, turepala sekä kahvia ja teetä 3.3 RUOAN KULJETUS, SÄILYTYS JA TARJOILU Rukien ikea ja asianmukainen kuljetus, säilytys ja tarjilu tapahtuvat lakisääteisen mavalvntasuunnitelman mukaisesti Rukien kuljetus ja säilytys Rukapalvelujen rukien kuljetukset tapahtuvat pääasiassa ulkpulisten kuljetusyrittäjien timesta kuljetusspimusten perusteella. Ruankuljetukset tapahtuvat vaunuissa ja kuljetuslaatikissa, jtka sujaavat rukia lämpötiljen muutksilta ja estävät hygieenisen laadun heikentymistä. Kuljetettava ruka siirretään heti valmistuksen jälkeen kuljetusastiihin. Lämpimän ruan tulee lla yli +60 C kun se saapuu kuljetettavaan khteeseen. Kylmänä tarjttavat tutteet, esim. salaatit, esijäähdytetään kylmiössä ennen kuljetusta ja niiden lämpötilan tulee lla vastaanttpaikassa enintään +8 C. Muissa elintarvikkeissa nudatetaan niille susiteltuja säilytyslämpötilja. Rukien lämpötilja mitataan säännöllisesti ja kirjataan mavalvntasuunnitelmaan. Ruanjakajan vastuulla n ruan tarjilulämpötila. Tarjilu Keskitetyssä ruanjakelujärjestelmässä ruka annstellaan valmiiksi lautaselle asiakaskrttien mukaisesti. Osastlla tarjttimelle lisätään valmiiksi videltu leipä, jumat ja valmiiksi annstellut salaatti ja jälkiruka. Hajautetussa ruanjakelujärjestelmässä ruka kuljetaan tarjiluastiissa keittiöstä lämpövaunuilla sastlle. Energiatasjen mukaiset annsteluhjeet pastavat henkilökuntaa ruan ikeaan annsteluun. Valmista rukaa käsitellään ja annstellaan aina puhtain välinein. Js rukaa judutaan kskettelemaan käsin, käytetään puhtaita kertakäyttöisiä sujakäsineitä. Elintarvikkeiden käsittelyssä varmistetaan, ettei elintarvikkeen lämpötila viivy kauan +8 +60 C lämpötila-alueella, kska tullin bakteerien lisääntyminen n npeinta. Mikäli lämpötilat eivät le säädösten ja määräysten mukaisia, selvitetään ja krjataan syyt ja arviidaan tutteen käyttökelpisuus. Pikkeamat kirjataan ylös mavalvntalmakkeeseen ja lähetetään ruan lähettäneeseen keittiöön. 25

Prvn kaupunki 3.4 YHTEISTYÖ Yhteistyö Prvn kaupungin ja rukapalvelun välillä perustuu aina yhteisesti laadittuihin palveluspimuksiin ja palvelukuvauksiin. Rukailun ja ravitsemuksen linjausten keskeisten ruan laatu- ja palvelutasjen tulee lla sana rukapalvelun tilaajan ja rukapalvelun tuttajan välistä palveluspimusta. Tilaaja ja tuttaja spivat vusittain ennen talusarvin laatimishjeiden hyväksymistä yhteisesti seuraavan vuden palvelun määrän ja tasn. Palveluspimuksen liitteenä n tämä käsikirja ja tässä esitettyjä linjauksia nudatetaan palvelututannssa. Rukapalvelun päivittäisestä timinnasta tiedttaminen ja käytännön yhteistyö tilaavan asiakkaan (esimerkiksi sastn) kanssa tapahtuvat yhteistyössä timipisteiden rukapalveluesimiesten kanssa. Asiakasrukalistat vat luettavissa Prvn kaupungin internetsivuilla ja paikallislehdissä. Asiakasrukalistat vat nähtävillä myös ympärivurkautisten yksiköiden rukasaleissa. Peruspalvelun rukailua kehitetään asiakastyytyväisyyskyselyiden phjalta. Kysely khdistetaan sekä asiakkaille että henkilökunnalle. Tulsyksiköiden jhtajat ja rukapalvelupäällikkö pitävät vusittain palautekeskustelun timinnan kehittämistarpeista. Hivarukailua kehitetään eri ammattiryhmien edustajien yhteistyöllä. Rukapalvelujen timintaan liittyvät palautteet annetaan k. keittiölle, jssa myös krjaavat timenpiteet kirjataan palautelmakkeelle. Näitä palautelmakkeita käsitellään palveluspimusten kehittämispalaverissa. 3.5 PROSESSIN ARVIOINTI Prsessien arviinnit tapahtuvat erilaisten työryhmien ja asiakasraatien kautta. Näissä työryhmissä tehdään timinnan kknaisarviinti. Rukatutannn prsessien arviintia tehdään myös mavalvntasuunnitelman hjeistuksen mukaisesti. Rukapalvelussa arviidaan säännöllisesti ja systemaattisesti (Ravitsemushit, VRN 2010) 1. aistinvaraista laatua (ruan ulknäkö, haju, maku, lämpötila ja rakenne), jka vaikuttaa ruan nautittavuuteen. Nautittavuus vaikuttaa asiakkaiden ateriintikäyttäytymiseen. Aistinvaraista laatua mitataan ja kehitetään asiakaspalautteen keräämisellä ja systemaattisella rukatutannn arviinnilla. 2. ravitsemuksellista laatua aiemmin määriteltyjen elintarvikkeiden valintjen tteuttamisella ja/tai ravintlaskennan perusteella 3. hygieenistä laatua. keskeisiä vat tarkka keittiön mavalvntasuunnitelman tteuttaminen sekä henkilökunnan saamisen varmistaminen (hygieniasaamistdistus). 4. muita laatutekijöitä, kuten esteettisyys-, mielikuva-, status- ja ympäristötekijöitä sekä eettisiä tekijöitä asiakaskyselyn ja rukapalveluhenkilökunnan man arvin perusteella. 26

Prvn kaupunki 4 RUOKAVALIOT Tulkeskustelussa arviidaan ne tekijät, jtka vaikuttavat rukavalin tilaamiseen ja määritellään annskk sekä mahdllinen ravintvalmisteiden tarve. 4.1 PERUSRUOKAVALIO Käyttö Perusrukavali spii asiakkaille, jilla ei le vajaaravitsemusriskiä ja jiden sairaus ei edellytä erityisrukavalita. Perusrukavali n myös useimpien erityisrukavaliiden perusta. Perusrukavali spii myös diabeetikille kihtiptilaille ummetusptilaille henkilöille, jiden veren rasva- arvt vat khnneet henkilöille, jiden verenpaine n khnnut metablista ireyhtymää sairastaville verenhennuslääkitystä käyttäville sappikivitautia sairastaville laihduttajille Elintarvikkeiden valinta ja ruanvalmistus Perusrukavali nudattaa Ravitsemushit- susitusta. Ruan ravintainetiheys n suurempi kuin terveille henkilöille tarkitetun ruan. Krkea ravintainetiheys edellyttää vähärasvaisten ja vähäskeristen elintarvikkeiden käyttöä ja vähärasvaisten ruanvalmistusmenetelmien käyttöä. Rukavalissa krstuu viljavalmisteiden ja kasvisten suuri suus myös ravintkuidun riittävän saannin vuksi. Ruan makuun kiinnitetään erityishumita. Ravitsemuksellinen riittävyys Pitkäaikaishidssa ptilaan vitamiinien ja kivennäisaineiden riittävä saanti turvataan vitamiini-kivennäisainevalmisteella, sillin kuin ptilaan saama energiamäärä n alle 1400kcal päivässä. Dз- vitamiinia susitellaan kaikille yli 60-vutiaille 20μg vurkaudessa. Ruan tilaus ja tarjilu Hittiimin vastaava sastlla ja ktihidn hjaaja ktipalvelussa tilaa keittiöltä asiakkaan ruan käytössä levalla tilauslmakkeella. 27

Prvn kaupunki Saatavilla n energiatast S (1400kcal), M (1800kcal) ja L (2200kcal) perusrukavalina, pehmeänä ja sileänä sseena. 4.2 TEHOSTETTU RUOKAVALIO Käyttö Rukavali n tarkitettu asiakkaille, jilla n vajaaravitsemusriskin seulnnassa tdettu vajaaravitsemus tai sen riski, rukahaluttmille ja heille, jtka syövät kaikilla ateriilla tistuvasti tarpeeseen nähden liian vähän. Rukavalin spivuus arviidaan asiakaskhtaisesti. Elintarvikkeiden valinta ja ruanvalmistus Lähtökhtana n hyvänmakuinen, pienehkö ateria, jsta tulee tavanmaista enemmän energiaa ja prteiinia annksen kkn nähden. Rukalista n mukattu perusrukalistasta mm. seuraavin timenpitein perusrukaa täydennetään rypsiöljyllä, rukakermalla, juustlla ja kliinisellä täydennysravintjauheella (prteiinijauhe) sa rukalajeista, kuten laatikkruat, puurt ja vellit valmistetaan erikseen käyttäen runsasrasvaisia elintarvikkeita, puurt valmistetaan aina maitphjaan. kyseisiin rukiin lisätään prteiinijauhetta. keitt valmistetaan runsaasti prteiinipitista valmistetta sisältäväksi (1,5- kertainen määrä lihaa tai kalaa) kasvisten määrä n vähäisempi kuin perusrukavalissa. valitaan tarjlle runsasrasvaisempia elintarvikkeita kuten täysmait. Rasvan suus energiasta n 40 %, hiilihydraattien 40 % ja prteiinien 20 %. Ruan tilaus ja tarjilu Ruka merkitään selvästi TEHO 1 tai TEHO 2 TEHO 1 = ENERGIAA 1800kcal, vastaa annskka S (1400kcal), prteiinia 90g TEHO 2 = ENERGIAA 2200kcal, vastaa annskka M (1800kcal), prteiinia 100g Rukavalit valmistetaan tarvittaessa rakennemuutettuna. 28

Prvn kaupunki 4.3 RAKENNEMUUNNETUT RUOKAVALIOT Ruan rakennemuutksia vat pehmeä, karkea ssemainen, sileä ssemainen ja nestemäinen. Taulukk 7 Kste rakennemuutksista ja niiden käyttötilanteista RUOAN RAKENNE Ominaisuud et Esimerkkejä käyttötilantei sta Esimerkkejä spivista ruista Ruan täydentämin en Muuta PEHMEÄ Ruka niin pehmeää, että vidaan hienntaa haarukalla. Ruan syöminen ei vaadi vimakasta pureskelua Arka/kuiva suu, purentangel mat Kkliha yleensä hiennnettun a. Kypsennetyt kasvikset, hienjakiset raasteet, pehmeät marjat ja hedelmät, pehmeä leipä, maitvalmiste et KARKEA SOSEMAINEN Ruka hiennnettua, mutta vi lla karkeampaa kuin sileässä ssemaisessa. Tasarakenteisuus ei välttämätöntä. Purentangelmat, hunt tai puuttuvat hampaat, spimattmat hammasprteesit, ruansulatuskanavaa n khdistuneet leikkaukset, gastrpareesi Peruna- ja kasvissse, naudan, sian ja brilerin jauheliharuat, munakas, hiutalepuur, hyytelöity leipä, kiisseli, useimmat maitvalmisteet Tarvittaessa rasvalisät ja täydennysravintvalm isteet Ei svi yleensä nielemishäiriöisille SILEÄ SOSEMAINEN Ruka sakeaa ja täysin sileää, helpsti nieltävää. Ruasta ei saa irrta nestettä tai kkkareita Neurlgisista sairauksista jhtuvat nielemishäiriöt, gastrpareesi Peruna- ja kasvissseet, sileä jauhpuur, tasainen liha- ja kalasse, lasten hedelmä- ja marjasse, jäätelö, jäädyke, rahka Tarvittaessa rasvalisät ja täydennysravintvalm isteet Hulehdittava riittävästä nesteen saannista. Ohuet nesteet kuten mait, mehu, kahvi, tee sakeutetaan sakeuttamisaineella, samin täydennysravintjum at NESTEMÄINEN Ruka niin hutta, että vidaan juda tarvittaessa nkkamukista Ruansulatuskanava an khdistuneet leikkaukset ja leukakirurgiset timenpiteet Liha-, kala- tai kasvisssekeitt, täydennetty jauhvelli, piimä, sileä jgurtti, pirtelö, jäätelö, mehukeitt, hut sileä kiisseli, täysmehu Rasvalisät ja täydennysravintvalm isteet Täydennysravintju mat välttämättömiä 29

Prvn kaupunki 4.4 RAVITSEMUSHOITO ERITYISTILANTEISSA 4.4.1 Syöpäptilaan ravitsemushit Syöpäsairaus aiheuttaa usein ravitsemuksellisia ngelmia. Vilkkaasti jakautuva syöpäkasvain ja hidt vivat jhtaa aliravitsemuksen kehittymiseen ja ptilaan laihtumiseen. Aliravitsemuksen ehkäiseminen tai krjaaminen edellyttää ptilaan ravinnnsaannin ja ravitsemustilan säännöllistä seuraamista sekä suun hidn tehstamista. Rukavalihidn tavitteena n lievittää ptilaan ireita ja pitää yllä mahdllisimman hyvää ravitsemustilaa. Hyväkuntinen ptilas kestää hidn paremmin, hänellä n vähemmän infektiita ja muita hidn sivuvaikutuksia. Hit myös tehaa paremmin. Jkaisen syöpäptilaan ravitsemustila arviidaan yksilöllisesti. Js ravitsemustila n hyvä, ptilaalle spii perusrukavali. Tarvittaessa ravitsemusta vidaan tehstaa tilaamalla tiverukia, tehstettu rukavali tai käyttämällä kliinisiä täydennysravintvalmisteita. 4.4.2 Muistiptilaan ravitsemushit Muistisairaus altistaa vajaaravitsemukselle, jten keskeistä ravitsemushidssa n laihtumisen ehkäisy. Nin jka klmas lievää tai keskivaikeaa muistisairautta sairastava laihtuu, sa j ennen kgnitiivisten timintjen heikkenemistä. Laihtuminen saattaa jhtua mm. syömisen unhtamisesta, levttmuudesta, makumuutksista tai suun hunsta kunnsta. Suun säännöllisestä puhdistamisesta, suun kstuttamisesta ja huulten rasvauksesta tulee hulehtia. Paina seurataan säännöllisesti ja mikäli pain n laskussa, tehstetaan ravitsemushita (kts.1.3). Mikäli muistisairautta sairastava kieltäytyy täysin syömästä ja jumasta, keskustellaan maisten kanssa, kuinka kauan n inhimillistä jatkaa ruan antamista. Muistisairauden myöhäiseen vaiheeseen liittyvät usein myös nielemisvaikeudet ja aspiraativaara. Myös näistä tilanteista n hyvä keskustella ennalta maisten kanssa. Liitteessä 12 n kuvattu keinja miten muistisairaan ravitsemusta ja ravitsemustilaa vidaan edistää kdinmaisessa rukailussa. On tärkeää tukea muistisairaan matimisuutta ja antaa mahdllisuuksien mukaan itse tehdä valintja. 30

Prvn kaupunki 4.4.3 Saatthitptilaan ravitsemushit Saatthidssa levan asiakkaan hidssa ruan mielihyvää tuttava minaisuus n tärkeintä. Asiakkaan mielipide syömisestä ja jumisesta pyritään selvittämään mahdllisuuksien mukaan ja tiedustellaan päivittäin mitä hän haluaa syödä. Usein mieluisia vat puurt, kiisselit ja muut pehmeät ruat, jissa n perusmaut. Suun päivittäisestä puhdistamisesta suun kstutuksesta, hammas/prteesien pesusta, limakalvjen ja huulien puhdistamisesta tulee ptilaalle kknaisvaltainen hyvänln tunne. Näillä timenpiteillä helptamme saatthidssa levan ptilaan la. LÄHTEET JA LISÄTIETOA Geriatria. Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M (tim.) Dudecim 2010 Ravitsemushit. Susitus sairaalihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hitkteihin sekä kuntutuslaitksiin. Valtin ravitsemusneuvttelukunta 2010.Edita www.vrn.fi/susitukset Ravitsemussusitukset ikääntyneille. Valtin ravitsemusneuvttelukunta 2010. Edita. www.vrn.fi Rukarytmi. Ravitsemuskäsikirja sairaalapalvelut, asumispalvelut. ktihit. Kuvlan kaupunki 2011. Sumalaiset Ravitsemussusitukset 2014 Valtin ravitsemusneuvttelukunta.www.vrn.fi Suminen M. Nutritin and nutritinal care f elderly peple in Finnish nursing hmes and hspitals. Helsinki 2007. Valtineuvstn periaatepäätös terveyttä edistävän liikunnan ja ravinnn kehittämislinjista. Ssiaali- ja terveysministeriö 2008:10 www.stm.fi 31

Liite 1

Liite 1

Liite 2 KOTIHOIDON HENKILÖKUNNALLE OHJEISTUS SUUN HOITAMISESTA Kats aina suuhun! Näyttääkö suu terveeltä? Onk esimerkiksi haavaumia tai kiinnitätkö jhnkin muuhun humita? Onk asiakkaalla mat hampaat vai prteesit? Js mat hampaat Auta harjauksessa ja mahdllisuuksien mukaan hammasvälit puhdistetaan väliharjalla, siliknitikulla tai lankaimella. Humaa suun kuivuus! Yleensä suut vat kuivat jten hammastahnana kuivan ja herkän suun vaahtamatn tahna. Tarkista hammasharjan kunt! Js prteesit Prteesiharjalla harjataan ja tahnana tippa astianpesuainetta tai nestemäistä saippuaa, älä käytä tavallista hammastahnaa (naarmuttaa prteesia) Kurkista suuhun prteesin alle ja tarkista limakalvn kunt. Pyyhi suu käytä pientä sideharsa srmen ympärillä jka n kstutettu vedellä tai kuivan suun geelillä. Prteesit yöksi pis suusta, säilytetään kuivana.

Liite 3 KUIVAN SUUN HOITO-OHJE Syljen erityksen vähenemisen vaikutukset Ketaan suun kuivumisena tai syljen kstumuksen muuttumisena tahmeaksi ja paksuksi Puhuminen ja nieleminen saattavat tuttaa vaikeuksia Vatsan/sulistn timinnan häiriöitä saattaa ilmetä Suussa vi tuntua pistelyä ja plttelua Suun limakalvt punittavat ja kiiltävät Reikiintyminen ja iensairaudet lisääntyvät Pahanhajuinen hengitys vi lisääntyä Suun kuivumista aiheuttavat Yleissairaudet kuten diabetes, Sjögrenin syndrma, punahukka, krkea verenpaine ja Parkinsnin tauti Pään ja kaulan alueet sädehidt, leikkaukset Pitkäaikainen stressi, psyykkiset ja neurlgiset häiriöt Ikääntyminen ja naisilla hrmnitasapainn häiriöt Lääkitykset Myös alkhli ja tupakka kuivattavat suuta Hampaiden hit-hjeet Hampaat harjataan kaksi kertaa päivässä fluripitisella hammastahnalla Hammastahnaksi susitellaan apteekista saatavia herkän suun tutteita tai tahnja, jtka eivät sisällä vaahtavaa ainetta (natriumlauryylisulfaattia) Hammasvälit puhdistetaan päivittäin Muista vesi janjumana Vältettävät aineet Skeri makeutusaineena lisää hampaiden reikiintymistä Sitrushedelmät, happamat vihannekset, vimakkaasti maustetut ruat tai vimakkaat juustt ärsyttävät suun limakalvja Happamat jumat aiheuttavat ersita helpmmin hampaisiin, kun suu n kuiva Vimakkaan makuisia ja alkhlia sisältäviä suuvesiä n hyvä välttää Myös liian kuumaa tai kylmää rukaa n hyvä välttää Alkhli ja tupakka ärsyttävät suun limakalvja Keinja suun kstuttamiseen Suun huuhteluun vi käyttää jk sulavettä, jka valmistetaan sekittamalla veden sekaan vähän tavallista sulaa, tai apteekista saatavaa fysilgista keittsulaliusta Tavallista rukaöljyä vi sivellä yöksi limakalville Apteekista n saatavana keinsylkivalmisteita, suun limakalvja ksteuttavia geelejä, syljeneritystä stimulivia pastilleja ym. kuivan suun hittutteita. Runsas veden junti n tärkeää Kammillatee vi lla myös hyväksi kuivalle suulle Ksylitlipurukumin tai pastillien pureskelu lisää lunnllista syljen eritystä ja sujaa reikiintymisellä Lähteenä käytetty Kupin kaupunki Ssiaali- ja terveyskeskus Suun terveydenhult aineista.

Liite 4

Liite 4

Liite 5

Liite 6

Liite 7

Liite 8

Liite 8

Liite 9 VINKKEJÄ RUOKAVALION MONIPUOLISTAMISEKSI Välipalalle tai aterian saksi spivia vaihtehtja Maitvalmisteita viili tai jgurtti juustt, raejuust maitn keitetty puur marja- tai hedelmäpirtelö rahkajälkiruka maitphjainen vanukas tai maitkiisseli (kerrskiisseli) jäätelö Lihaa, kalaa ja kananmunaa sisältäviä valmisteita leikkeleet, lihahyytelö maksapasteija/ -makkara savukala, limulhi, pakastetut kalavalmisteet, esim. kalaleikkeet kalasäilykkeet keitetty kananmuna, munakas, munakkkeli, munavi Viljavalmisteita vileivät, sämpylät karjalanpiirakka puur, marjapuur myslit, murt talkkuna välipalakeksit Marja-, hedelmä- ja kasvisvalmisteita turemehut, nektarit kiisselit lasten hedelmä- ja marjasseet marjapuurt kasvis-/hedelmäjumat kasvissalaatit sienisalaatti säilykepavut pakastekasvikset Terveyskeskusravitsemusterapeutit: Esp, Kirkknummi, Prv, Sal, 2010

Liite 10 RAVITSEMUSASIAT OSASTOILLA LÄÄKÄRIN OHJE Riittävä ravitsemus n perusedellytys kuntutumiselle. Hyvä ravitsemustila lyhentää sastjaksja ja vähentää riskiä jutua ktiutumisen jälkeen uudestaan sairaalaan. Hitajat selvittävät iäkkään ravitsemustilan sastjaksn alussa ja laativat suunnitelman ravitsemushidsta Effican RAV-lehdelle. Suunnitelman tteutusta tulee seurata ja knsultida lääkäriä mikäli ptilas n aliravitsemusriskissä. Hälytyskelljen tulisi sida js ptilaalla n BMI alle 23 (susitus iäkkäällä BMI 24 29), pain alenee npeasti (yli 3 kg/3 kk), ptilaalla n tistuvia infektiita tai painehaavja, tai ptilaan kuntutuminen ja tipuminen sairaudesta n hidasta. Lääkärin n hyvä tuntea ravitsemuksen perusasiat, vaihtehdt ravitsemushitn sastilla sekä hallita aliravitsemusriskissä levan ptilaan perusselvittelyt ja hit. Ptilaan energiantarpeen arvi Energiantarve kcal/kg/vrk Perusaineenvaihdunta 20 Vudeptilas (perusaineenvaihdunta + 30 %) 26 Liikkeellä leva (perusaineenvaihdunta + 50 %) 30 Sairaudesta tipuva tai levtn ja paljn liikkuva 36 Prteiinin saantisusitus iäkkäillä n vähintään 1.2 1.4 g/kg/vrk. Esim. 70 kg painava iäkäs sairaudesta tipuva ptilas tarvitsee vrk:ssa energiaa n. 2500 kcal ja prteiinia n. 100 g. Osastilla tarjttava ruka Perusrukavali: Perusrukavali spii ptilaille, jilla ei le vajaaravitsemusriskiä ja jiden sairaus ei edellytä erityisrukavalita. Perusrukavalista n myös kasvisvaihteht sekä usknnn ja kulttuurin vuksi mukatut rukavalit. Perusrukavali spii myös diabeetikille, kihtiptilaille, ummetusptilaille, metablista ireyhtymää sairastaville, verenhennuslääkitystä käyttäville ja sappikivitautia sairastaville. Annskt: S 1400 kcal 80 g prteiinia M 1800 kcal - 80-90 g prteiinia L 2200 kcal - 90-100 g prteiinia Ruan rakenne: perusrukavali- nrmaali ruan rakenne pehmeä - ruka vidaan hienntaa haarukalla karkea sse ruka hiennnettua, mutta karkeampaa kuin sileä sse sileä sse ruka sakeaa ja sileää, helpsti nieltävää, hum. lisäksi tarvitaan useimmiten lisäravinteita nestemäinen ruka niin hutta että vidaan juda, hum. lisäksi tarvitaan aina lisäravinteita

Liite 10 Tehstettu rukavali: Tehstettu rukavali n suunniteltu vajaaravitsemusriskissä levalle, vajaaravitulle tai niukasti syövälle ptilaalle. Rukavalissa n samaa annskka khti enemmän energiaa ja prteiinia kuin perusrukavalissa. Rasvan suus energiasta n 40 %, hiilihydraattien 40 % ja prteiinien 20 %. Tehstetun ruan vaihtehdt: TEHO 1 = energiaa 1800 kcal, vastaa annskka S (1400 kcal), prteiinia 90 g TEHO 2 = energiaa 2200 kcal, vastaa annskka M (1800 kcal), prteiinia 100 g Tehstetun ruan lisäksi vidaan tarjta lisäravinteita ja ylimääräisiä välipalja. OSASTONLÄÄKÄRIN ARVIO RAVITSEMUSTILASTA Lääkärillä n vastuu ptilaan ravitsemushidsta sana kknaishita. Lääkärin tehtävänä n myös arviida vajaaravitun asiakkaan ravitsemustilaa tarkemmin: Selvitä esitiedt: Sairaudet ja niiden vaikutus ravitsemukseen, Lääkitys ja siitä aiheutuva vaikutus suun kuivumiseen tai rukahaluun Hitajan tekemä ravitsemussuunnitelma (RAV-lehti) sekä kirjaukset syömisestä (HOI-lehti) Painn seuranta (RR-lehti) Tee status: Kliininen tutkimus: lihasten kunt, atrfia, ihnalaisen rasvakudksen määrä, turvtus, askites, ihn, hiuksien ja kynsien kunt Suun kunt: suun limakalvjen, kielen ja hampaiden/prteesien kunt, syljen eritys, Labratritutkimukset: albumiini, prealbumiini, transferriini (epätarkkja ravitsemustilan mittareita, ptilaskhtaiseen seurantaan). Seerumin prealbumiini (S-Prealb) kuvaa albumiinia herkemmin prteiinin ja energian puutsta ja ravitsemushidn vastetta sen lyhyen puliintumisajan (alle 2 vrk) vuksi. Ohjelmi jatktimenpiteet: Tarvittava lisädiagnstiikka, lääkemuutkset Tarvittaessa hitlinjaukset (esim. vaikeasti dementitunut syö minkä haluaa, ei pakksyötetä) Ohjeistukset ruasta, rukailutilanteesta, lisäravinteista, painn seurannasta. Tarvittaessa erityistyötekijän arvi Suuhygienistin / hammaslääkärin arvi Timintaterapeutin arvi rukailun apuvälineistä Puheterapeutin arvi nielemisestä Ravitsemusterapeutin arvi Fysiterapeutin arvi lihasviman lisäämisestä

Liite 11