Depression hyvä hoito perusterveydenhuollossa

Julkaistu 14.11.2014 www.laakarilehti.fi Katsaus verkossa ensin tieteessä Maria Vuorilehto LT, yleislääketieteen ja psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti HUS, Helsingin ja vanhuspsykiatrian tulosyksikkö maria.vuorilehto@hus.fi Kirsi Riihimäki LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, psykiatrian tulosyksikkö Depression hyvä hoito perusterveydenhuollossa Depression tunnistaminen edellyttää valppautta, ja apuna voi käyttää yksinkertaisia menetelmiä. Depression hyvä hoito on edelleen liikaa pelkän lääkehoidon varassa. Potilaan omahoito ja lyhyet psykoterapeuttiset hoidot jäävät usein sivuosaan. Psykiatrinen konsultaatioapu erikoissairaanhoidosta tehostaa depression hoitoa perusterveydenhuollossa. Tietotekniikan käyttö hoidossa ja hoidon tukemisessa ovat tulevaisuudessa oleellinen osa hyvää hoitoa. Vertaisarvioitu VV Joka kymmenes terveyskeskuspotilas sairastaa depressiota, vaikka käynnin syy olisikin somaattinen (1,2). Terveyskeskuksessa hoidetaankin valtaosa depressiopotilaista. Huonoa depression tunnistamista on pidetty hoidon pullonkaulana, mutta tutkimuksissa yleislääkärit tunnistavat kuitenkin vaikeammat depressiot huomattavasti paremmin kuin lievemmät taudinkuvat, jotka saattavat väistyä ilman hoitoakin. Depression hoidon kehittämiseen perusterveydenhuollossa on panostettu 2000-luvulla ja sille on annettu kalliin kansanterveysongelman asema; lamaahan se toimintakykyä enemmän kuin yleisimmät krooniset somaattiset sairaudet ja joka kuudes uusi eläke myönnetään depression perusteella. Siitä huolimatta suurimmassa osassa kunnista depressiota ei edelleenkään hoideta yhtenäisin näyttöön perustuvin menetelmin (3,4). Depression tunnistaminen Seulonta riskiryhmissä Käypä hoito -suosituksessa (1) kannustetaan seulomaan depressio-oireita sellaisissa potilasryhmissä, joissa niiden todennäköisyys on suuri. Se onkin luontevaa niissä riskiryhmissä, jotka käyvät terveys tarkastuksissa tai järjestelmällisessä seurannassa, kuten työttömien terveystarkastuksissa, diabeteksen vuosikontrolleissa tai synnytyksen jälkitarkastuksissa (5). Jotkin suuren depressioriskin ryhmät jäävät yhä järjestelmällisestä seulonnasta paitsi, kuten sydäninfarktin tai aivohal vauksen sairastaneet (6). Tunnistaminen vastaanoton yhteydessä Silloinkin, kun potilas kuuluu riskiryhmään, depressioepäily jää usein yleislääkärin valppauden varaan; tällaisia ryhmiä ovat etenkin moniongelmaiset, epämääräisesti oireilevat, unettomat (7) ja terveyspalvelujen suurkuluttajat. Myös erikoislääkäriltä huomaamatta jääneet neurologisten tai onkologisten potilaiden depressio-oireet edellyttävät valppautta. Tuoreessa englantilaisessa hoitosuosituksessa onkin luovuttu seulonnan suosittamisesta (8) ja kehotetaan sen sijaan tarkkuuteen, kun potilaalla on ollut depressio aiemmin tai krooninen, toimintakykyä heikentävä somaattinen sairaus. Siinä ehdotetaan käytettäväksi kahden kysymyksen menetelmää: 1) Oletko kuluneen kuukauden aikana usein tuntenut itsesi masentuneeksi, alakuloiseksi tai toivottomaksi? 2) Onko sinua kuluneen kuukauden aikana usein vaivannut se, että et ole juurikaan kiinnostunut tai nauti mistään? Myöntävän vastauksen jompaankumpaan kysymykseen tulisi johtaa tarkempaan diagnostiseen arviointiin (9). Erityisen suuri depressioriski on potilailla, jotka sairastavat muita mielenterveyshäiriötä. Kahden kysymyksen seulan tai muun kyselylomakkeen käyttö kuuluu rutiininomaisesti esimerkiksi paniikkihäiriötä tai sosiaalista fobiaa sairastavan sekä päihdeongelmista (10) tai työuupumuksesta (11) kärsivän potilaan asianmukaiseen tutkimiseen. Tunnistamisen apuvälineet Suomenkielisistä seulontakyselyistä yleisimmin käytetty on Beckin masennuskysely (BDI), joka sopii myös hoidon tehon seuraamiseen ja laajan käyttönsä vuoksi tiedonkulkuun hoitotahojen välillä. DEPS-seula on kehitetty nimenomaan suomalaiseen perusterveydenhuoltoon (12), mutta muissa yhteyksissä se on vähem- 3259

Katsaus verkossa ensin Erota Somaattiset sairaudet hypotyreoosi, anemia, B 12 -vitamiinin ja folaatin puutos, diabetes, hyperkalsemia Suru äskettäinen menetys, yhteys muihin ihmisiin, toimintakyky ja itsetunto säilyvät Päihteet neljän viikon r aittiuskokeilu Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 2009 (päivitetty 11.10.2013). www.kaypahoito.fi 2 Vuorilehto M. Depressive disorders in primary health care. Academic dissertation. Publications of the National Public Health Institute A14/2008. 3 Vuorilehto M, Kivekäs T. Depressiohoitaja terveyskeskuslääkärin yhteistyökumppanina vielä vakiintumaton toimintamalli. Yleislääkäri 2012;27(8):17 21. 4 Honkonen T, Vuorilehto M. Masennuksen lyhytpsykoterapia vähän käytetty mahdollisuus julkisessa terveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2011;66:1013 7. 5 Valtioneuvoston asetus neuvola toiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (380/2009). http://www.stm.fi/ tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/-/ view/1435543. 6 Luutonen S. Sepelvaltimotautipotilaan masennuksen diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2007;62:4319 21. 7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimus seura ry:n asettama työryhmä. Unettomuuden hoito. Käypä hoito -suositus 23.8.2008. www.kaypahoito.fi. 8 NICE: Depression: The NICE Guideline on the Treatment and Management of Depression in Adults (Updated edition). Lontoo: National Institute for Health and Clinical Excellence 2010. 9 Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997;12:439 45. män käytössä. Uusin, työterveyshuollossa jo omaksuttu seulontaväline on PHQ-9. Muita toimiviksi osoitettuja kyselyjä ovat vanhuspotilaille tarkoitettu Geriatric depression scale (GDS-15) ja neuvola-asiakkaiden Edinburgh postnatal depression scale (EPDS). Kaikkien seulontakyselyjen heikkouksia ovat huono spesifisyys ja väärien positiivisten tulosten runsaus. Depressioksi nimetäänkin aiheetta elämänkriisejä ja muuta pahoinvointia. Medikalisoituminen lisääntyy ja jatkotoimenpiteiden pohtiminen kuormittaa henkilöstöä. Lisäksi seulontakyselyjä käytetään virheellisesti diagnostisen haastattelun korvikkeena. Depressiodiagnoosi Diagnostisten kriteerien tarkistaminen Masennustila-oireyhtymän (ICD-10; F32 ja F33) ydinoireita ovat masentunut tai alakuloinen mieliala, kiinnostuksen tai nauttimisen puuttuminen eli anhedonia ja lisääntynyt uupumus (1). Näistä oireista tulee todeta vähintään kaksi ja sen lisäksi kaksi muuta oiretta. Täyttääkseen diagnostiset kriteerit oireiden pitää jatkua vähintään kaksi viikkoa ja aiheuttaa merkittävää kärsimystä tai haittaa. Esimerkiksi lääkärin vastaanotolle hakeutuminen ilmentää tarkoitettua kärsimystä. Somaattinen sairaus aiheuttajana tai oheissairautena Somaattisiin sairauksiin voi liittyä erehdyttävästi depression kaltaisia oireita. Väsymys, unihäiriöt ja ruokahalumuutokset ovat tavallisia esimerkiksi pahanlaatuisissa kasvaimissa ja munuaisen tai maksan vajaatoiminnassa. Sen sijaan mielialan muutokset tai anhedonia johtuvat harvemmin somaattisesta sairaudesta. Depressiota epäiltäessä on kokemusperäisesti ryhdytty laboratoriotestein sulkemaan pois hypotyreoosi, anemia, B 12 -vitamiinin ja folaatin puutos ja usein diabetes tai hyperkalsemia. Vanhuksilla, joilla on elämänsä ensimmäiset depressio-oireet, on erityisesti tarkistettava orgaanisen sairauden mahdollisuus. Muun muassa muistisairaudet alkavat usein masennusoirein, ja myös kakektisten sairauksien oireet voidaan herkästi tulkita depressioksi. Somaattisesti sairailla esiintyy usein depressiota. Heillä se lisää kuolleisuutta ja huonontaa elämänlaatua, ja sitä on hoidettava kuten depressiota yleensäkin (13). Depressio-oireita aiheuttavat lääkkeet Tavallisista yleislääkärin aloittamista lääkehoidoista pitkät kortisonihoidot aiheuttavat noin joka kymmenennelle harmillisia mielialan muutoksia (14). Myös opioidien käyttö voi olla kliinisen depression takana. Ehkäisypillerien käyttäjät raportoivat herkästi masennusoireita, mutta ne eivät liity hormonien vaikutukseen vaan muihin, psykologisiin tekijöihin (15). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen Pienellä osalla potilaista depressio liittyy kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, jossa masennusjaksot ovat huomattavasti yleisempiä kuin maniat ja hypomaniat (16). Depressiojaksoa edeltänyttä hypomaniaa on vaikea tunnistaa. Käyttökelpoinen apuväline on Mood Disorder Questionnaire (MDQ), kunhan muistaa, että alle puolet positiivisista löydöksistä osoittautuu kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi tarkassa diagnostisessa selvittelyssä (1). Surun erottaminen depressiosta Surun ja depression erottaminen toisistaan voi olla hankalaa (17). Pitkittyessään suru täyttää usein vakavan masennustilan kriteerit ja reagoi hoitoon samalla tavalla. Äskettäistä menetystä sureva henkilö kuitenkin usein pitää yhteyttä muihin ihmisiin ja säilyttää itsetuntonsa ja toimintakykynsä paremmin kuin depressiopotilas. Lisäksi hänen ajatuksensa suuntautuvat menetettyyn henkilöön eivätkä ole niin toivottomuuden sävyttämiä. Depressio ja päihdeongelma Merkittävin erotusdiagnostinen ryhmä ovat päihdeongelmaiset potilaat (18 23). Alkoholin riskikäyttäjiä on terveyskeskuksessa kymmenesosa nais- ja viidesosa miespotilaista. Heidän depression kaltaisia oireitaan ei kliinisen kuvan perusteella erota itsenäisestä depressiosta (20). Käytännössä alkoholin riskikäyttäjille kannattaa mini-intervention (22) tukemana suosittaa uutta arviota neljän viikon raittiuden tai korkeintaan vähäisen käytön jälkeen. Jos oireet edelleen jatkuvat, depressio lienee itsenäinen. Riippuvuustasoisesta alkoholiongelmasta kärsivälle neljän viikon raittius voi osoittautua mahdottomaksi. Silloin tutkimus ja hoito kannattaa suunnitella yhteistyössä päihdehuollon erityispalvelujen kanssa (10,23). Neljän viikon 3260

tieteessä Arvioi itsetuhoisuuden vakavuus Itsemurha-ajatusten tiheys, kesto ja itsepintaisuus Itsemurhasuunnitelma ja -valmistelut Aiemmat itsemurhayritykset Läheisen itsemurha Päihdeongelma Persoonallisuushäiriö Syvä toivottomuus Miessukupuoli 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim 7.2.2011. www.kaypahoito.fi. 11 Tuisku K, Rossi H. Masennuksen ehkäisy ja hoito: työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Työterveyslaitos 2010. www.ttl.fi/masennuksenhoito 12 Poutanen O, Koivisto AM, Salokangas RK. The Depression Scale (DEPS) as a case finder for depression in various subgroups of primary care patients. Eur Psychiatry 2008;23:580 6. 13 Watson LC, Amick HR, Gaynes BN ym. Practice-based interventions addressing concomitant depression and chronic medical conditions in the primary care setting: A systematic review and meta-analysis. J Prim Care Community Health 2013;4:294 306. 14 Curtis JR, Westfall AO, Allison J ym. Population-based assessment of adverse events associated with long-term glucocorticoid use. Arthritis Rheum 2006;55:420 6. 15 Keyes KM, Cheslack-Postava K, Westhoff C ym. Association of hormonal contraceptive use with reduced levels of depressive symptoms: a national study of sexually active women in the United States. Am J Epidemiol 2013;178:1378 88. 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito -suositus 19.6.2013. www.kaypahoito.fi. 17 Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry 2009;8(2):67 74. raittiuden sääntöä voi soveltaa muidenkin päihteiden käyttäjiin (21). Depression vaikeusasteen ja toistuvuuden arvioiminen Depression vaikeusaste vaikuttaa hoidon ja hoito paikan valintaan (24). Se arvioidaan oireiden lukumäärän, oiremittarien (esim. BDI) tai toimintakyvyn heikkenemisen perusteella. Suurin osa perusterveydenhuollon potilaiden depressiosta on lievää tai keskivaikeaa (1,2). Valitettavan usein depressio on jo toistuvaa (F33) silloin, kun potilas ensimmäisen kerran saa apua siihen. Itsemurhavaaran arviointi Itsemurhaan päätyneillä on useimmiten ollut depressio (25). Itsemurhayritykset lisääntyvät suhteessa depression vaikeusasteeseen, ja ne ovat yleisempiä erikoissairaanhoidon depressiopotilailla kuin terveyskeskuksen potilailla. Kuitenkin lähes puolella masentuneista terveyskeskuspotilaistakin on joskus kuolemantoiveita (2). Tuoreen kotimaisen tutkimuksen mukaan joka kymmenes terveyskeskuksen depressiopotilas yrittää itsemurhaa viiden vuoden seurannan aikana (26). Potilaat eivät juuri koskaan oma-aloitteisesti mainitse kuolemantoiveista tai itsemurhaaikeista (27). Huoleen on aihetta, jos potilas saa 2 pistettä itsetuhoisuutta koskevassa BDI:n kysymyksessä. Se ennustaa itsemurhayritystä yli 40 %:n todennäköisyydellä seuraavan puolen vuoden aikana. Nolla pistettä puolestaan merkitsee vähäistä riskiä (28). Itsemurha-ajatusten vakavuutta arvioidaan kysymällä niiden tiheyttä, kestoa ja itsepintaisuutta sekä mahdollisia konkreettisia suunnitelmia ja valmisteluja. Lisääntyneen itsemurhavaaran merkkejä ovat aiemmat itsemurhayritykset, läheisen itsemurha, päihdeongelma, persoonallisuushäiriö ja syvä toivottomuus; myös miessukupuoli lisää riskiä (29). Akuutti itsemurhariski edellyttää päivystyksellistä erikoissairaanhoidon arviota. Depression hoito Hyvä depression hoito on potilaan, lääkärin ja hoitajan yhteistyötä, johon voi osallistua muitakin tahoja. Potilailla voi olla samanaikaisesti tarpeita, jotka liittyvät somaattisiin sairauksiin, muihin mielenterveysongelmiin tai sosiaalisiin ongelmiin, joten case-manager-tyyppinen työntekijä tarvitaan vastaamaan tiedonkeruusta ja -kulusta. Luontevimmin tämä rooli sopii depressiohoitajalle tai psykiatriselle sairaanhoitajalle, joka myös samanaikaisesti seuraa toipumista ja hoitoon sitoutumista, antaa psykoedukaatiota ja opastaa omahoitoon. Tällainen depression hoidon kolmiomalli perustuu yleislääkärin, konsultoivan psykiatrin ja hoitajan yhteistyöhön. Tutkimuksissa kolmiomallin on osoitettu tehostavan depression hoitoa perusterveydenhuollossa (30). Suomessa se on käytössä monissa, mutta ei läheskään kaikissa terveyskeskuksissa (4). Osa depressiohoitajista kuuluu psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisaatioon, vaikka työ kohdentuukin perusterveydenhuollon potilaisiin (3). Perusterveydenhuollossa depression ennustetta usein heikentää akuutti tai krooninen somaattinen sairaus ja psykiatrinen monihäiriöisyys (2,26). Erityisesti ahdistuneisuus, samanaikainen päihdeongelma ja epävakaa persoonallisuus vaikuttavat hoidon valintaan (1). Lisäksi depressio on usein pitkäaikaista ja toistuvaa (26), mikä viittaa siihen, että uusien jaksojen ehkäisyyn ja hoidon jatkuvuuteen kannattaa kiinnittää huomiota. Krooniseen depressioon voi olla apua lääkityksen ja psykoterapian yhdistelmästä (31), mutta niihin perustuvista malleista, jotka sopisivat yleislääkärin käyttöön, ei ole tutkimus tietoa (32). Potilaiden eläkkeellesiirtymistä on usein edeltänyt niukka hoito (33,34), vaikka varhaisella tehokkaalla hoidolla toimintakyvyn menettäminen saataisiin estetyksi (11). Depression uusiutumiselle altistaa osittainen toipuminen edellisestä depressiojaksosta, ja ajan mittaan depressio laukeaa yhä vähäisemmästä kielteisestä tapahtumasta. Omahoito Potilaan vastuulla on depression omahoito, ja siihen hän tarvitsee opastusta esimerkiksi depressiohoitajalta. Oireita voi lievittää jo vähäisellä liikunnalla (1), työkuormituksen keventämisellä ja humalajuomisen välttämisellä. Hyviä tuloksia on saatu tutkimusasetelmissa, joissa potilaat ovat saanet kirjallisena tai tietokoneohjelmina 3 6 kertaa opastusta ja kognitiivisia harjoituksia esimerkiksi mielialan seurantaan ja kielteisten ajatusten tunnistamiseen (8). Suomessa tämäntapainen opastus kuuluu depressiohoitajien an- 3261

Katsaus verkossa ensin 18 Seppä K. Alkoholiongelman varhaistoteaminen. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2003. 19 Levola J, Holopainen A, Aalto M. Depression and heavy drinking occasions: a cross-sectional general population study. Addict Behav 2011;36:375 80. 20 Schuckit MA, Smith TL, Kalmijn J. Relationships among independent major depressions, alcohol use, and other substance use and related problems over 30 years in 397 families. J Stud Alcohol Drugs 2013;74:271 9. 21 Patten SB, Lamarre CJ. Can druginduced depressions be identified by their clinical features? Can J Psychiatry 1992;37:213 5. 22 Heljälä L, Jurvansuu H, Kuokkanen M. Alkoholin riskikäyttäjien miniinterventio työterveyshuollossa. Työterveyslaitos 2006. 23 www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tutkimus/ ohjelmat/mielijapaihde 24 Barbui C, Tansella M. Identification and management of depression in primary care settings. A metareview of evidence. Epidemiol Psichiatr Soc 2006;15:276 83. 25 Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004;4:37. 26 Riihimaki K. Long-term outcome of depressive disorders in primary health care. Academic dissertation. National Institute for Health and Welfare 2014, Research 126. 27 Isometsa ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ, Henriksson MM, Aro HM, Lonnqvist JK. The last appointment before suicide: is suicide intent communicated? Am J Psychiatry 1995;152:919 22. 28 Vuorilehto M, Valtonen HM, Melartin T, Sokero P, Suominen K, Isometsa ET. Method of assessment determines prevalence of suicidal ideation among patients with depression. Eur Psychiatry 2014;29:338 44. 29 Rihmer Z, Gonda X. Prevention of depression-related suicides in primary care. Psychiatr Hung 2012;27:72 81. 30 www.stm.fi/c/document_library/ get_file?folderid=1087418&name= DLFE-10779.pdf 31 Spijker J, van Straten A, Bockting CL, Meeuwissen JA, van Balkom AJ. Psychotherapy, antidepressants, and their combination for chronic major depressive disorder: a systematic review. Can J Psychiatry 2013;58:386 92. 32 Hegarty K, Gunn J, Blashki G, Griffiths F, Dowell T, Kendrick T. How could depression guidelines be made more relevant and applicable to primary care? A quantitative and qualitative review of national guidelines. Br J Gen Pract 2009;59:e149 56. tamaan psydoedukaatioon tai ohjattuihin itsehoitoryhmiin, kuten depressiokouluun (30). Käytettävissä ovat myös esimerkiksi Irti masennuksesta -kirja (35), Depressiokoulu-kirja (36) sekä verkko-ohjelmina Moodgym (37). Sitoutuminen hoitoon Potilaat näyttävät sitoutuvan paremmin sellaisiin hoitomuotoihin, jotka he saavat itse valita (38,39). Monet valitsisivat mieluummin psykoterapeuttisen hoidon kuin lääkityksen. Aikaisempi onnistunut hoito tasoittaa tietä saman hoitomenetelmän käytölle. Potilaat, jotka arvioivat depressio-oireensa hankaliksi ja uskovat lääkityksen auttavan, sitoutuvat hoitoon paremmin kuin sellaiset potilaat, joiden oireet ovat lieviä, joilla ei ole aikaisempaa kokemusta depressiolääkityksestä tai joilla on ennakkoluuloja lääkitystä kohtaan (40). Ennakkoasenteet koskevat tavallisimmin riippuvuutta ja sivuvaikutuksia. Psykoedukaatio lääkityksen merkityksestä ja seurauksista hälventää niitä. Depressiohoitajamallin tehokkuus perustuu osittain juuri lääkitykseen sitoutumiseen (1,3). Perusterveydenhuollolla on myös hoito-organisaationa oltava valmiuksia huolehtia depressiopotilaiden pysymisestä hoidossa ja seurannassa. Lääkehoidon teho ja valmisteen valinta Masennuslääkkeistä saa apua noin kaksi kolmasosaa depressiopotilaista (1) (taulukko 1). Tutkimuksissa teho on sitä ilmeisempi, mitä vaikeampi depressio on kyseessä, mutta käytännössä hoitovaste on yksilöllinen. Lääkkeiden tehossa on pieniä eroja (1). Essitalopraami, mirtatsapiini, sertraliini ja venlafaksiini ovat kliinisissä kokeissa olleet hieman muita tehokkaampia. Lääkeresistentiksi kutsutaan depressiota, johon ei saada vastetta kahdella asianmukaisella lääkehoito yrityksellä. Erikoissairaanhoidossa hoitoa voidaan silloin tehostaa yhdistelmälääkityksillä. Somaattisesti sairaan potilaan masennuslääkkeen valintaa ohjaavat haittavaikutusprofiili ja lääkkeiden interaktiot. Tulehduskipulääkkeitä tai varfariinia käyttävillä potilailla maha-suolikanavan verenvuotoriski pitää huomioida SSRIlääkehoidon aikana (41). Migreenipotilailla triptaanien hyvin runsas käyttö yhdessä SSRI-lääkkeiden kanssa voi altistaa serotonergisille haittavaikutuksille (42,43). Niin sanottu serotoniinioireyhtymä on kuitenkin hyvin harvinainen. Naratriptaanin ja eletriptaanin interaktioprofiilit ovat depressiolääkityksen kannalta suotuisimmat (42,43). Monia kipulääkkeitä ja serotonergisiä masennuslääkkeitä samanaikaisesti käytettäessä serotoniinioireyhtymän riski on suurentunut: tramadolia käyttävän kipupotilaan pitää välttää kaikkia serotonergisiä lääkkeitä, mutta kodeiinin tai etyylimorfiinin kanssa samanaikaisesti sopivat sitalopraami, essitalopraami, sertraliini ja venlafaksiini (43). Kipupotilailla kodeiinin, tramadolin ja etyylimorfiinin analgeettinen teho vähenee fluoksetiini-, paroksetiini-, duloksetiini- ja bupropionihoidon aikana; parempia valintoja ovat sitalopraami, essitalopraami, sertraliini ja venlafaksiini. Masentuneiden kipu potilaiden hoidossa voi hyödyntää venlafaksiinin ja duloksetiinin itsenäistä kipua lievittävää vaikutusta. Lääkeannokset ja siedettävyys Masennuslääkkeitä on käytettävä riittävinä annoksina, joita suurennetaan, kunnes toipuminen on täydellistä tai maksimiannos on käytössä (taulukko 1). Jos vaste puuttuu noin neljän viikon jälkeen, vaihdetaan valmistetta. Tehoton SSRI-lääke kannattaa vaihtaa jo keskisuuren annoksen jälkeen (44). Lääkeyhdistelmistä kannattaa konsultoida psykiatria. Joka kuudes potilas keskeyttää masennuslääkehoidon sivuvaikutusten vuoksi. Masennuslääkkeitä aiemmin käyttäneille kannattaakin aloittaa heidän aiemmin hyvin sietämänsä tehokas lääkitys. Ensikertalainen tarvitsee todennäköisesti enemmän informaatiota hoitomyöntyvyyden tukemiseksi. Essitalopraami ja sertraliini ovat tutkimuksissa olleet parhaiten siedettyjä (1), mutta käytännössä sivuvaikutukset ovat yksilöllisiä. Suurin osa niistä häviää ensimmäisen viikon kuluessa, mutta pitkäaikaisessa hoidossa seksuaalisten toimintojen häiriöt SSRI-lääkkeitä ja venlafaksiinia käyttävillä sekä painonnousu mirtatsapiinia käyttävillä saattavat johtaa lääkkeen vaihtoon. Venlafaksiini voi myös aiheuttaa verenpaineen nousua. Vanhuksilla on muistettava SSRI-lääkkeiden aiheuttama hyponatremia. Oraalista antikoagulanttihoitoa käyttävien potilaiden tromboplastiiniaikaa kannattaa seurata tiheästi SSRI-lääkitystä aloitettaessa ja lopetettaessa (45). 3262

tieteessä Taulukko 1. Tavallisten masennuslääkkeiden annostelu, yleiset sivuvaikutukset, interaktiot ja muuta lääkkeen käytössä huomioitavaa terveyskeskuslääkärin kannalta. Lääkkeen geneerinen nimi Hoitoannos, mg/vrk Yleiset sivuvaikutukset Erityisesti huomioitavat interaktiot Muuta huomioitavaa Essitalopraami Fluoksetiini Fluvoksamiini Paroksetiini Sertraliini Sitalopraami 10 20 20 80 100 300 20 50 50 200 20 60 Spesifisille serotoniinin takaisinoton estäjille (SSRI) yhteiset sivuvaikutukset: pahoinvointi, suolistooireet, seksuaalitoimintojen häiriöt SSRI-lääkkeiden erityisesti huomioitavat interaktiot: Tramadolin kanssa serotonergisen oireyhtymän riski Tulehduskipulääkkeiden ja varfariinin kanssa maha-suolikanavan vuotoriski SSRI-lääkkeistä muuta huomioitavaa: Ensisijainen lääke, jos samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, päihdehäiriö tai epävakaa persoonallisuushäiriö Jos tehoton, kannattaa vaihtaa jo keskisuuren annoksen jälkeen Vanhuksilla hyponatremiariski Venlafaksiini 75 375 Kuten SSRI-lääkkeet Kuten SSRI-lääkkeet Itsenäinen kipua lieventävä vaikutus Verenpaineen seuranta aiheellista Vanhuksilla hyponatremiariski Duloksetiini 60 120 Pahoinvointi, suun kuivuminen, päänsärky, uneliaisuus Mirtatsapiini 30 60 Painonnousu, väsymys Kuten SSRI-lääkkeet Itsenäinen kipua lieventävä vaikutus Verenpaineen seuranta aiheellista Vanhuksilla hyponatremiariski Agomelatiini 25 50 Päänsärky, huimaus Maksan toimintaa kontrolloitava aluksi toistuvasti Bupropioni 150 300 Unettomuus Moklobemidi 300 900 Unettomuus, huimaus 33 Honkonen TI, Aro TA, Isometsa ET, Virtanen EM, Katila HO. Quality of treatment and dis ability compensation in depression: comparison of 2 nationally representative samples with a 10-year interval in Finland. J Clin Psychiatry 2007;68:1886 93. 34 Suominen K, Kronqvist K, Karjalainen K, Husman K, Katila-Keso L, Haanpää M. Johtaako masennuksen huono hoito eläkkeelle? Suom Lääkäril 2013;68:232 6. 35 Stenberg J, Saiho S, Pihlaja S, Service H, Holi M, Joffe G. Irti masennuksesta. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2013. 36 Koffert T, Kuusi K. Depressiokoulu: opi masennuksen ehkäisy- ja hoitotaitoja: työkirja. Suomen Mielenterveysseura, SMSTuotanto Oy 2004. 37 A-klinikkasäätiö. www.paihdelinkki. fi 38 Raue PJ, Schulberg HC, Heo M, Klimstra S, Bruce ML. Patients depression treatment preferences and initiation, adherence, and outcome: a randomized primary care study. Psychiatr Serv 2009;60:337 43. 39 van Schaik DJ, Klijn AF, van Hout HP ym. Patients preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2004;26:184 9. Lääkehoidon pituus Lääkehoidon pituudesta kannattaa puhua potilaan kanssa etukäteen. Ensimmäisen ja toisen depressiojakson jälkeen lääkitystä jatketaan yleensä samalla annoksella puoli vuotta oireettomuuden jälkeen (1). Uusiutumista ehkäisevää lääkitystä jatketaan sitä pidempään, mitä toistuvampaa ja vaikeampaa depressio on ollut. Lääkehoito lopetetaan asteittain muutaman viikon aikana fyysisten lopetusoireiden välttämiseksi. Niistä kiusallisimpia lienevät pienen sähköiskun kaltaiset huimaavat tuntemukset. Ennen lääkityksen lopettamista kannattaa potilaan kanssa keskustella uusiutuvan depression varomerkeistä eli siitä, miten juuri hän tunnistaa mahdollisen uuden depression ensimmäiset oireet ja mihin toimenpiteisiin silloin kannattaa ryhtyä. Psykoterapeuttiset hoidot Terveyskeskuksissa ei perinteisesti ole tarjottu psykoterapiaa depression hoidoksi, vaikka monilla depressiohoitajilla ja psykiatrisilla sairaanhoitajilla on psykoterapiakoulutus (3). Perusterveydenhuollossakin on tutkimusnäyttöä lyhyiden psykoterapioiden tehosta: interpersonaalisesta, ratkaisukeskeisestä ja kognitiivisesta terapiasta (1,46,47). Myös tietokoneavusteisen lyhyen kognitiivisen psykoterapian hyödyistä on näyttöä. Lyhyet terapiat sopivat erityisesti ensimmäistä kertaa sairastuneille sekä lievästi tai keskivaikeasti oireileville potilaille, joilla ei ole juuri muita mielenterveyden ongelmia. Ne sopivat myös toistuvissa masennuksissa uusien jaksojen estoon. Videovälitteiset psykoterapiat ja psykoterapeutin avustamat verkkoterapiat ovat jo joillain alueilla terveyskeskuspotilaiden saatavilla (48). Terveyskeskuslääkärit voivat myös ohjata potilaita erikoissairaanhoidon järjestämään psykoterapeutin avustamaan verkkoterapiaan. Psykoterapiahoidot ovat yleensä erikoissairaanhoidon järjestämiä. Myös Kansaneläkelaitoksen psykoterapiakuntoutukseen edellytetään psykiatrian erikoislääkärin arviota. Hoidon seuranta Depression hoidon seuranta on tehostunut, kun terveyskeskuksiin on saatu depressiohoita- 3263

Katsaus verkossa ensin 40 Brown C, Battista DR, Bruehlman R, Sereika SS, Thase ME, Dunbar-Jacob J. Beliefs about anti depressant medications in primary care patients: relationship to self-reported adherence. Med Care 2005;43:1203 7. 41 van Walraven C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2001;323:655 8. 42 Kalela M. Onko triptaaneilla todellisia eroja? Duodecim 2004;120:329 35. 43 http://www.terveysportti.fi/ terveysportti/sfinx.koti 44 Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:387 400. 45 Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: are we missing something? Am J Med 2006;119:113 6. 46 Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta- regression. BMC Med 2010;8:38-7015-8-38. 47 Cuijpers P, van Straten A, van Schaik A, Andersson G. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2009;59:e51 60. 48 www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/masennus/pages/default. aspx 49 DeVido JJ, Weiss RD. Treatment of the depressed alcoholic patient. Curr Psychiatry Rep 2012;14:610 8. 50 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus 24.2.2008. www.kaypahoito.fi. 51 Bull SA, Hu XH, Hunkeler EM ym. Discontinuation of use and switching of antidepressants: influence of patient-physician communication. JAMA 2002;288:1403 9. 52 www.diabetes.fi/diabetesliitto/ dehko. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Good treatment of depression in primary health care jia ja psykiatrisia sairaanhoitajia (3). Lääkehoidon alkuvaiheessa hoidon tehoa ja hoitomyöntyvyyttä pitää seurata oiremittarein (esim. BDI). Aktiivisella seurannalla on myönteinen vaikutus hoitoon sitoutumiseen (51). Depression ja muiden samanaikaisten mielenterveyshäiriöiden hoito Samanaikaiseen depressioon ja päihdeongelmaan suositellaan myös samanaikaista hoitoa. Se edellyttää sekä päihdetyön että psykiatrian asiantuntemusta ja usein yhteistyötä eri organisaatioiden kesken. Lievemmissä ongelmissa terveyskeskuksen depressiohoitaja ja päihdehoitaja voivat muodostaa työparin. Lääkehoidosta on vaihtelevia suosituksia (1,10,49). Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan SSRI-ryhmän lääkkeistä voi olla hyötyä masennusoireiden tai alkoholinkäytön tai joskus molempien hallinnassa (1). Alkoholiongelmaisen Käypä hoito -suosituksessa SSRI-lääkkeellä luvataan olevan mahdollisesti tehoa ahdistuneisuuteen, mutta depression lääkehoitoa suositellaan vain, jos masennus ei johdu juomisesta (10). Kognitiivisen psykoterapian menetelmät ovat tuloksekkaita sekä depression että päihdeongelman hoidossa (1,10). Viidenneksellä terveyskeskuksen depressiopotilaista on epävakaa persoonallisuushäiriö (26). Epävakaus voi ilmetä vaikeutena sitoutua somaattisen sairauden sovittuun hoitoon, itsensä vahingoittamisena, äkillisesti alkavina lyhytkestoisina mielialan laskuina sekä elämän- ja ihmissuhteiden kriiseinä (50). Vaikka nämä hoitoa mutkistavat ilmiöt ovat monen potilaan kohdalla tuttuja, persoonallisuushäiriö jää useimmiten nimeämättä eikä potilaita ohjata erikoissairaanhoidon hoito-ohjelmiin, vaikka oireet olisivat vaikeatkin (50). Useimmiten hoito jää yleislääkärin tehtäväksi potilaan sitoutumisongelmien vuoksi. Epävakaan persoonallisuuden Käypä hoito -suosituksessa arvioidaan yleislääkärin tarvitsevan nopeaa ja joustavaa konsultaatioapua erikoissairaanhoidosta. Lääkehoidoksi suositellaan SSRI-ryhmän lääkkeitä (50). Ahdistuneisuushäiriöitä on jopa puolella perusterveydenhuollon masennuspotilaista (2). Etenkin nuorena alkanut sosiaalisten tilanteiden pelko voi edeltää masennusta. Ensisijaisesti SSRI-ryhmän lääkkeet ja psykoterapia ovat yleensä tehokkaita molempien hoidossa. Lääkitys kannattaa aloittaa tavallista pienemmillä annoksilla, jotta vältettäisiin hoidon alussa mahdollisesti lisääntyvä ahdistuneisuus. Hoidon porrastus ja yhteistyö Depressio on yleinen ja kallis sairaus, joka pitäisi tunnistaa ja hoitaa tehokkaasti mahdollisimman varhain. Siihen perusterveydenhuollossa on hyvät mahdollisuudet erikoissairaanhoidon tukemana. Käytettävissä on tutkimustietoon perustuvia tunnistamisen ja hoidon organisoinnin malleja. Kolmiomallissa hoitaja, yleislääkäri ja konsultoiva psykiatri tekevät yhteistyötä (30). Erikoissairaanhoidon tarjoama nopea ja joustava konsultointiapu on tehokasta. Potilaiden omahoitoa voidaan edistää tarjoamalla heille opastusta yksilöllisesti tai ryhmissä. Uudet verkkovälitteiset psykoterapiat ja omahoito-ohjelmat ovat nekin osoittautuneet tehokkaiksi. Hoito-organisaatioiden työnjaon vaikutuksesta depression ennusteeseen ei ole yksiselitteistä tutkimustietoa. Perusterveydenhuollon saama psykiatrinen konsultaatiotuki parantaa esimerkiksi depression kolmiomallissa olevien potilaiden toipumista (1). Myös kahden kuukauden sairauspoissaolosta kannattaa konsultoida psykiatria ja lisäksi käynnistää työterveyshuollon toimenpiteet (11). Kiireettömän hoidon kriteerien perusteella yleislääkärille tulee tarjota konsultaatiotukea, jollei potilaan lievä tai keskivaikea masennus väisty kolmen kuukauden asianmukaisessa hoidossa tai potilas on sairastunut depressioon jo kolmannen kerran. Erikoissairaanhoidossa hoidettaviksi määritellään vaikeat depressiot, lääkeresistentti depressio, potilaat joiden toimintakyky ei palaudu puolessa vuodessa sekä vaikeasti monihäiriöiset potilaat, erityisesti persoonallisuushäiriöiset. Välitöntä psykiatrista arviota tarvitaan, kun depressiopotilas on psykoottinen, vakavasti itsetuhoinen tai kyvytön huolehtimaan itsestään. Depression hyvän hoidon merkitystä perusterveydenhuollossa tuskin kukaan vähättelee, mutta saattaisimme lisäksi tarvita valtakunnallisen, DEHKOn kaltaisen (52), ohjelman, joka koordinoisi hoitomenetelmien soveltamista, levittämistä, laaduntarkkailua ja koordinoisi perusterveydenhuollon tarjoaman hoidon saumatonta ja potilaslähtöistä nivoutumista psykiatriseen hoitoon ilman tarpeettomia rajaaitoja. n 3264

tieteessä english summary Maria Vuorilehto M.D., Specialist in General Medicine and Psychiatry, Psychotherapist The Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS), Department of Helsinki and Geriatric Psychiatry maria.vuorilehto@hus.fi Kirsi Riihimäki M.D., Psychiatrist, Psychotherapist The Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS), Hyvinkää Hospital Area, Department of Psychiatry Good treatment of depression in primary health care Major depression is a common and expensive disorder, the recognition of which requires general practitioners alertness. The two-question case-finding instrument and more extensive screening questionnaires are excellent tools for recognition. It is recommended that the planning of an early effective treatment involve cooperation between a general practitioner, a nurse and a psychiatrist visiting practices regularly. The participation of patients themselves in the treatment could be encouraged more than at present. Computer-mediated psychotherapies and guided self-help for depression will form a substantive part of optimal care in the future. 3264a