Käypä hoito -suositus. Depressio

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on keskeinen kansanterveysongelma ja painopistealue sekä perusterveydenhuollon että psykiatrisen erikoissairaanhoidon työssä. Masennustilasta kärsii vuoden aikana noin 5 % suomalaisista. Masennustilojen tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka on tärkeää. Hoidon suunnittelussa keskeisiä kysymyksiä ovat masennustilan vaikeusasteen arviointi ensimmäistä kertaa elämässä esiintyvän masennustilan (F32) ja toistuvan depression (F33) välinen erottelu. Masennustilojen akuuttihoidossa keskeisimpiä spesifisiä hoitomuotoja ovat masennuslääkkeet vaikuttaviksi osoitetut psykoterapiat. Nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, joissa niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti. Yhtäaikainen käyttö on tehokkainta. Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa on aina syytä käyttää depressiolääkehoitoa, psykoottisissa yhdessä psykoosilääkkeen kanssa. Mitä vaikeampi masennustila on, sitä tärkeämpiä ovat depressiolääkehoidon rooli ja psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon. Spesifisten hoitomuotojen ohella elämäntilanteen tutkiminen ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen kuuluvat hoidon keskeisiin tehtäviin. Masennustilasta toipumisen jälkeen potilaan hoitoa ja seurantaa on masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi jatkettava noin puolen vuoden ajan. Potilaille, joille on ilmaantunut jo elämänsä kolmas masennusjakso, on suositeltavaa aloittaa pitkäaikainen ylläpitohoito depressiolääkkeellä, jotta uusien masennusjaksojen puhkeaminen estyisi. Perusterveydenhuollossa hoito kannattaa toteuttaa depression hoidon kolmiomallilla tai vastaavalla tavalla, jossa toteutuvat yleislääkärin, hoitajan ja psykiatrin yhteistyö hoidon suunnitelmallisuus potilaan seuranta, opastus ja psykososiaalinen tuki. Perusterveydenhuollon psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää. Työterveyshuollolla on keskeinen rooli työssäkäyvän depressiopotilaan työkyvyn ja työhön paluun tukemisessa. Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät vaikeasta tai psykoottisesta depressiosta vakavasti monihäiriöisestä depressiosta tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta depressiosta tai vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta. 2 Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat depressiopotilaiden hoitoon osallistuvat lääkärit ja muu henkilökunta perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa muilla lääketieteen erikoisaloilla. Aiheen rajaus Suositus koskee tautiluokituksen [1] masennustiloja F32 F33 (masennustila ja toistuva masennus). Lievä masennustila (F32.0) tai lievä toistuva masennus (F33.0) tulee erottaa lievistä masennusoireista, jotka ovat yleisiä, mutta eivät ole peruste masennustila-diagnoosin asettamiselle. Nämä

3 TAULUKKO 1. ICD-10:n mukaiset masennustilan (F32) oirekriteerit, joita sovelletaan oirekuvan osalta myös toistuvassa masennuksessa (F33). Kriteerejä on selkeyden lisäämiseksi hieman lyhennetty ja muokattu. Oirekriteerit Oirekuva A. Masennusjakso on kestänyt vähintään 2 viikon ajan. B. Todetaan vähintään 2 seuraavista oireista. 1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteen laskettuina) vähintään Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. Unihäiriöt 10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos Lievässä masennustilassa oireita on 4 5, keskivaikeassa 6 7 ja vaikeassa 8 10 ja kaikki kohdasta B. Psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai -elämyksiä. lievät oireet eivät kuulu tämän hoitosuosituksen piiriin. Lapsuusiän masennustilojen hoito tai kaksisuuntainen mielialahäiriö eivät kuulu tämän suosituksen piiriin. Diagnostiikka Masennustila on oireyhtymä. Sen diagnostiikassa keskeistä on yksittäisten masennusoireiden tunnistamisen ohella nimenomaan itse oireyhtymän toteaminen. Masennustilojen keskeisimmät muodot jaetaan tautiluokitus ICD-10:ssä [1] masennustiloihin (F32) toistuvaan masennukseen (F33), jossa potilaalla on esiintynyt masennustila vähintään kerran aiemminkin ja suuri uusiutumisriski on huomioitava. Itse masennusoireyhtymän kriteerit ovat kummassakin tapauksessa samat, ja ne esitetään TAULUKOSSA 1, [1]. Oleellista on, että havaittuja masennustilan oireita on esiintynyt päivittäin ja yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan ja että oireet ovat vaikeusasteeltaan kliinisesti merkittäviä. Diagnoosi edellyttää, että kymmenestä kriteerioireesta esiintyy vähintään neljä. Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan ICD-10:ssä oireiden lukumäärän mukaan (lievä 4 5, keskivaikea 6 7 ja vaikea 8 10 oiretta) mutta sitä voidaan arvioida myös oiremittareiden (esim. Hamiltonin depressioasteikko, Montgomery Åsbergin depressioasteikko (MADRS), Beckin depressioasteikko (BDI), PHQ-9 avulla tai masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella. Lievään masennustilaan liittyy subjektiivista kärsimystä, mutta se ei yleensä juuri heikennä potilaan toimintakykyä. Keskivaikea masennustila huonontaa yleensä selvästi toimintakykyä, ja vaikeasta masennustilasta kärsivä tarvitsee usein apua päivittäisissä toimissaan. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Psykoottisessa masennustilassa esiintyy masennusoireiden lisäksi harhaluuloja, aistiharhoja tai depressiivinen stupor. Erotusdiagnostiikka Masennustilat tulee erottaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, jossa potilaalla on aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia (yhtäaikaisia maanisia ja depressiivisiä oireita) sairausjaksoja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito eroaa suuresti tavanomaisen masennustilan hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Kaksisuuntainen mielialahäiriö), ja sen akuuttihoito kuuluu psykiatrian erikoislääkärille. potilaan tilaa arvioitaessa on aina selvitettävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia jaksoja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikan apuna on suositeltavaa käyttää aiemmin esiintyneitä maanisia oireita kartoittavaa mielialahäiriökyselyä (MDQ) [2]. On myös aiheellista selvittää, etteivät masennuksen oireet johdu suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta, kuten foolihapon tai B 12 -vitamiinin puutoksesta, sydän- tai aivoinfarktista, endokrinologisista häiriöistä, pahanlaatuisesta kasvaimesta tai neurologisesta sairaudesta. Lisäksi on suljettava pois potilaan muihin sairauksiin käyttämän lääkehoidon (esim. kortikosteroidi) tai päihteiden käytön (esim. alkoholi, kannabis tai amfetamiini) suoraan aiheuttamat masennustilat. Somaattisen erotusdiagnostiikan merkitys on erityisen suuri sellaisilla iäkkäillä potilailla, joilla ei aiemmin ole esiintynyt masennustiloja potilailla, joiden masennuksen oirekuva on epätavallinen potilailla, jotka eivät hyödy depression tavanomaisesta hoidosta. Somaattisesti sairaan potilaan tapauksessa ei aina ole helppoa erottaa somaattisen sairauden ja depression oireita toisistaan. n affektiiviset ja kognitiiviset oireet (masentunut mieliala, mielihyvän menetys, huonontunut itsetunto, keskittymisvaikeudet, toivottomuus, itsetuhoajatukset, psykoottiset oireet) johtuvat harvemmin suoraan somaattisesta sairaudesta kuin vegetatiiviset oireet (väsymys, psykomotorinen hidastuneisuus, ruokahaluttomuus, laihtuminen). Somaattisesti sairaan potilaan tapauksessa on siis syytä kiinnittää huomiota erityisesti kognitiivisiin ja affektiivisiin oireisiin. diagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Raja surureaktion ja depression välillä on kuitenkin joskus häilyvä. Surevan tunteet liittyvät menetettyä läheistä koskeviin muistoihin, kun taas depressiossa henkilön kuva itsestään on negatiivinen ja masennuksen oireet ovat yleistyneet monille elämänalueille. Itsetuhoajatukset, selvät psykoottiset tai psykomotoriset oireet, vaikea oirekuva tai masennusoireyhtymän jatkuminen kuukausien ajan eivät enää liity tavalliseen surureaktioon [3] ja ovat siten aihe depressiodiagnoosin tekoon ja depression hoitoon. Muiden menetysten tai stressitekijöiden olemassaololla, tyypillä tai potilaan tilan psykologisella ymmärrettävyydellä on hoidollista muttei erotusdiagnostista merkitystä. diagnoosi tehdään, kun oirekriteerit täyttyvät. n seulonta terveydenhuollossa n riskiryhmiin kohdistuva seulonta saattaa parantaa depression tunnistamista perusterveydenhuollossa [4 10] C. Seulonnasta on hyötyä vain silloin, jos siihen kuuluvat toimiva paikallinen hoitomalli ja mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä potilaan hoitomyöntyvyyttä ja hoidon tehoa seurataan systemaattisesti.

5 Jos seulontaa toteutetaan, se on syytä kohdentaa vain niihin potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri. Näitä ryhmiä ovat muun muassa masentuneisuudesta tai ahdistuneisuudesta kärsivät aiemmin depression sairastaneet hiljattain synnyttäneet naiset somaattisista pitkäaikaissairauksista, kiputiloista tai unihäiriöistä kärsivät epäselvistä somaattisista oireista kärsivät terveyspalveluja paljon käyttävät työstressistä tai työuupumuksesta kärsivät alkoholin riskikäyttäjät muista mielenterveyshäiriöistä, kuten ahdistuneisuus-, syömis- tai päihdehäiriöistä, kärsivät pitkäaikaistyöttömät sosiaalisesti moniongelmaiset. n tunnistamisen avuksi on kehitetty monia käyttökelpoisia lyhyitä ja pidempiä seulontamenetelmiä [11 13]. Perusterveydenhuollossa seulontamenetelmänä voidaan käyttää esimerkiksi PRIME- MD:n kahden kysymyksen seulaa [14]: 1. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? 2. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? Jos potilas vastaa vähintään toiseen kysymykseen myöntävästi, kyseessä voi olla depressio [14, 15] ja asian selvittäminen edellyttää tarkempia tutkimuksia. Seulonnassa voidaan käyttää myös muita menetelmiä, esimerkiksi PHQ-9 kyselyä Beckin depressiokyselyä suomalaista DEPS-seulaa EPDS-seulaa (Edinburgh Postnatal n Scale) juuri synnyttäneille naisille GDS-15- tai GDS-30-kyselyä (geriatrinen depressioasteikko, Geriatric n Scale) yli 65-vuotiaille. Riskiryhmiin suunnattu seulonta saattaa lisätä depression tunnistamisen herkkyyttä, mutta se tuo esiin myös vääriä positiivisia tapauksia [13]. Positiivinen seula ei vielä merkitse depressiodiagnoosia. Seulontamenetelmät eivät voi korvata potilaan kliinistä haastattelua. Kliinikoiden tulisi muutenkin olla valppaita tunnistamaan depressio, jos potilas kuuluu johonkin depression riskiryhmään tai hänellä ilmenee depression oirekuvaan kuuluvia oireita [16]. diagnoosi perustuu aina haastattelussa todettuihin oireisiin, joiden lukumäärä, vaikeusaste, kesto ja ajallinen vallitsevuus johtavat F32 F33-diagnoosiin (TAULUKKO 1). Sitä ei voi tehdä kyselylomakkeella. Etiologia ja patogeneesi Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä [17 19]. Vaaratekijöistä monet liittyvät pitkäaikaiseen yksilölliseen depressioalttiuteen, kun taas jotkin ovat luonteeltaan laukaisevia. Keskeisiä ovat perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja laukaisevat kielteiset elämäntapahtumat. Perinnöllinen alttius on todennäköisesti sitä merkittävämpi tekijä, mitä vaikeampia ja toistuvampia masennusjaksot ovat. n patogeneesissä ovat oleellisia [19, 20] biologiset (mm. geneettiset, neurokemialliset, neurofysiologiset, neuroendokrinologiset ja kronobiologiset) mekanismit psykologiset ja sosiaaliset (masentunutta mielialaa synnyttävät, ylläpitävät ja vahvistavat) mekanismit. Esiintyvyys väestössä Väestötutkimusten perusteella kliinisesti merkittävän masennustilan vuosiprevalenssi aikuisväestössä on noin 5 % [21]. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Masennustilat ovat naisilla noin 1,5 2 kertaa yleisempiä kuin miehillä. Vain vähemmistö depressiota potevista hakee aktiivisesti hoitoa masennukseensa terveydenhuollosta [22 24]. Hoitoa haetaan sitä todennäköisemmin, mitä vaikeampi ja pitkäkestoisempi masennustila on ja mitä suurempi siihen liittyvä koettu toimintakyvyn heikkeneminen on. Myös monihäiriöisyys, erityisesti samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, lisää hoidon hakemista [22, 23]. Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 %:lla arvioidaan olevan depressio, mutta vain osan tiedetään hakevan siihen aktiivisesti hoitoa, joten masennuksen tunnistaminen on usein vaativa tehtävä [25, 26]. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaista noin puolella on depressio. Monihäiriöisyys n vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä, kuten ahdistuneisuus- persoonallisuus- tai päihdehäiriöstä. potilailla esiintyvä samanaikainen ahdistuneisuushäiriö heikentää yleensä psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua [27 30]. Tyypillisiä samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä ovat paniikkihäiriö sosiaalisten tilanteiden pelko eräät muut pelkotilat yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Näitä häiriöitä esiintyy noin puolella depressiopotilaista [31 33]. Ahdistuneisuushäiriöt ilmenevät kohtauksellisina tai yleistyneinä ahdistuneisuusoireyhtyminä usein tilannesidonnaiseen ahdistuneisuuteen liittyvänä välttämiskäyttäytymisenä. Noin puolet depression vuoksi hoitoon hakeutuneista kärsii jonkinlaisesta persoonallisuushäiriöstä [33, 34]. Yleisimpiä ovat estynyt, epävakaa ja vaativa persoonallisuus [35]. Mitä vaikeampi persoonallisuushäiriö on, sitä enemmän sillä on kliinistä merkitystä [36]. Vaativaan, estyneeseen ja riippuvaiseen persoonallisuuteen saattaa liittyä erityinen kroonistumisen riski [37, 38]. Eniten hoitojen valintaan vaikuttaa epävakaa persoonallisuus, jonka oirekuvaan kuuluvat muun muassa taipumukset mielialan epävakauteen identiteetin häilyvyyteen myrskyisiin ihmissuhteisiin impulsiiviseen käytökseen negatiivisten tunneilmaisujen hallitsemattomuuteen päihteiden käyttöön ja itsetuhoisiin tekoihin. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii noin % depressiopotilaista [33, 39]. Samanaikaista päihderiippuvuutta tai päihteiden useimmiten alkoholin väärinkäyttöä, esiintyy noin %:lla depressiopotilaista [31, 33]. Naisilla depressio saattaa edeltää päihdehäiriötä useammin kuin miehillä [40]. Yleisesti ottaen alkoholin käyttö kuitenkin useammin edeltää kuin seuraa depressiota [41]. Vakavan monihäiriöisyyden voidaan katsoa olevan kyseessä, kun potilaalla on vaikea persoonallisuus- tai päihdehäiriö tai useita muita samanaikaisia mielenterveyden häiriöitä. ja työkyvyttömyys ja depression taloudelliset vaikutukset aiheuttaa maailmanlaajuisesti huomattavaa työ- ja toimintakyvyn heikkenemistä [42 44], minkä lisäksi se heikentää elämänlaatua [45, 46]. Euroopassa depressio on noussut merkittävimmäksi toimintakyvyn heikkenemistä aiheuttavaksi sairaudeksi [47]. Suomessa masennusperusteisten sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrä kaksinkertaistui 1990-luvun lopulta alkaen, mutta pitkään jatkunut kasvu on viime vuosina kääntynyt laskuun, selvimmin vanhimmissa ikäryhmissä [48, 49].

7 Vuonna 2013 masennuksen perusteella alkoi noin sairauspäivärahakautta ja noin osasairauspäivärahakautta. Uudelle masennusperusteiselle työkyvyttömyyseläkkeelle (kuntoutustuelle tai toistaiseksi myönnetylle eläkkeelle) siirtyi noin henkeä. Kaikkiaan vuoden 2013 lopussa masennuksen vuoksi oli työkyvyttömyyseläkkeellä (kuntoutustuella tai toistaiseksi myönnetyllä) noin henkeä. n aiheuttamat kustannukset ovat mittavia [50]. Niitä kertyy työkyvyttömyyseläkemenojen ja sairauspäivärahakustannusten lisäksi heikentyneistä työsuorituksista ja hoitojärjestelmän kuluista [51 53]. Eläketurvakeskuksen ja Kansaneläkelaitoksen tietojen mukaan vuonna 2013 masennusperusteiset työkyvyttömyyseläkemenot olivat Suomessa 509 miljoonaa euroa ja sairauspäivärahakustannukset 108 miljoonaa euroa. Ehkäisy Yksilötasolla mielenterveyttä edistävät ja masennustilan kehittymisen vaaraa voivat vähentää esimerkiksi kohtalainen määrä liikuntaa [54 56] riittävästä unesta huolehtiminen [57, 58] tupakoinnin lopettaminen [59] humalahakuisen juomisen ja alkoholin liikakäytön välttäminen [41, 60 62] B terveellinen ruokavalio [63]. ta ehkäisevät terveydenhuollon interventiot on järkevintä kohdentaa depression riskiryhmiin eli henkilöihin, joilla on depression vaaratekijöitä (valikoiva ehkäisy henkilöille, joilla on depression vaaratekijöitä) ilmenee depressiivisiä oireita, mutta ei depression diagnostiset kriteerit täyttävää häiriötä (kohdennettu ehkäisy henkilöille, joilla on suuri sairastumisriski). Niillä, joilla on depression vaaratekijöitä, masennustilan kehittymisen vaaraa voitaneen vähentää (valikoiva ehkäisy) esimerkiksi synnyttäneiden äitien psykososiaalisella tuella [64, 65] somaattisten pitkäaikaissairauksien hyvällä hoidolla [66, 67] kipupotilaiden asianmukaisella hoidolla [68] alkoholin riskikäyttäjien lyhytneuvonnalla [69, 70] työttömien tukemisella [71, 72] työstressin vähentämisellä ryhmämuotoisten stressinhallintaohjelmien [73 77] B tai organisaatiotason interventioiden avulla [78]. Niillä, joilla depressioon sairastumisen riski on suuri, masennustilan kehittymistä on mahdollista ehkäistä (kohdennettu ehkäisy) psykologisten interventioiden avulla. Tällaisia interventioita ovat mielialanhallintaryhmät (ns. depressiokoulut) [79] B ryhmämuotoiset kognitiiviset tai interpersonaaliset lyhytterapiat [80] B. Hoito Hoidon suunnittelu ja seuranta Hoidon lähtökohta on lääkärin kliiniseen tutkimukseen perustuva depression diagnoosi. Jos diagnoosi vaikuttaa esimerkiksi oireiden lyhyen keston tai lieväasteisuuden vuoksi epävarmalta, ylihoidon välttämiseksi on suositeltavaa arvioida tilanne uudelleen 1 2 viikon kuluttua ja tehdä depression hoitoa koskevia päätöksiä vasta diagnoosin varmistuttua. n hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen (KUVA 1): Akuuttivaiheen hoidon tavoitteena on oireettomuus, ja se kestää tämän tavoitteen saavuttamiseen asti. Jatkohoidon tavoitteena estää oireiden palaaminen (relapsi). Ylläpitohoidon tavoitteena on ehkäistä uuden sairausjakson puhkeaminen. n akuuttihoidossa voidaan käyttää vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa depressiolääkehoitoa tai molempia yhtäaikaisesti taikka 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Puoli vuotta Uusiutuminen Useita vuosia Uudelleen puhkeaminen Normaali mieliala Akuuttihoito Jatkohoito Ylläpito (toistuva depressio) 8 KUVA 1. n hoidon vaiheet. joissakin tapauksissa sähköhoitoa, kirkasvalohoitoa, transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa tai muita hoitomuotoja. Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä. Niiden yhtäaikainen käyttö on kuitenkin selvästi tehokkaampaa kuin pelkästään jommankumman [81 83] A ja siksi yleensä suositeltavaa. Kun masennuslääkehoitoa ja psykoterapiaa käytetään yhtäaikaisesti, on tärkeää huolehtia hoidon kokonaisuuden koordinoinnista ja kummankin hoitomuodon asianmukaisesta seurannasta. Muita tarpeellisia psykososiaalisia tai lääkehoitoja voidaan soveltaa yksilöllisesti. Hoitoon kuuluu aina sairautta ja sen hoitoa koskeva potilasopetus (psykoedukaatio). potilaat saattavat hyötyä säännöllisestä liikunnasta yksin tai ryhmässä [84] C, [85], joten sitä voidaan aina suositella osaksi kokonaishoitoa, ellei lääketieteellisiä vasta-aiheita ole. Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta hoitoa. Hoitomuodoista riippumatta depressiopotilas tarvitsee säännöllistä seurantaa sekä akuuttivaiheen aikana että vähintään puolen vuoden ajan sen jälkeen. Seurantakäynneillä selvitetään hoitosuunnitelman toteutumista, oiretason toipumista ja hoidon tuloksellisuutta. Hoidossa tutkitaan potilaan elämäntilannetta, erityisesti mahdollisia depression laukaisseita ja sitä ylläpitäviä kuormittavia tekijöitä, ja tuetaan hänen rakentavia selviytymiskeinojaan. On tärkeää, ettei potilas jää vain hoidon passiivisen vastaanottajan rooliin. ta sairastavan aikuisen lasten tilanne ja tuen tai hoidon tarve tulee arvioida (lastensuojelulaki, Hoitomuodon valintaa ohjaa saatavuuden lisäksi depression vaikeusaste. Ks. TAULUK- KO 2. Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat muun muassa aiempien depressiojaksojen vaikeusaste, erityisesti jos ne ovat olleet nykyistä vaikeampia psykiatrinen monihäiriöisyys mahdollisten aiempien hoitoyritysten teho ja haitat itsemurhavaara toimintakyky somaattinen terveydentila potilaan omat toiveet hoitoaan kohtaan. Lääkehoito Akuuttihoito Masennustilaa tai toistuvaa masennustilaa voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla [86 94] A. Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on syytä aina käyttää lääkehoitoa. Keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen. Lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on yleensä hyödyksi. Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa depressiossa käyttää psykoterapiaa.

9 TAULUKKO 2. n vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoitomuodot. Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapia + + (+) - Masennuslääkkeet Psykoosilääkkeet (masennuslääkkeen ohella) Sähköhoito (ECT) Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saa selvän vasteen, ja noin %:lla oireet häviävät melko täydellisesti noin 6 8 viikon aikana [86 94] A. Toipuminen jatkuu usein vielä tämän jälkeenkin. Tablettimuotoista lumehoitoa saaneista noin kolmannes on toipunut vastaavalla tavalla. Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat keskeinen hoidon tuloksellisuutta rajoittava tekijä. Vaikka perusterveydenhuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat eroavat jonkin verran toisistaan monen eri tekijän osalta, masennuksen lääkehoidon tulokset ovat kummassakin ryhmässä samankaltaisia [95, 96] A. Lääkevasteet ja -haitat ovat yksilöllisiä. Ryhmätasolla eri masennuslääkkeiden välillä on todennäköisesti vain pieniä eroja tehossa ja siedettävyydessä [97 102] B. Markkinoilla olevan reboksetiinin tehoa ei ole luotettavasti osoitettu [86 94] A. Lääkevalmisteen valinnassa keskeisiä ovat havaitut tai odotetut haittavaikutukset ja potilaan suhtautuminen niihin potilaan somaattiset sairaudet todennäköiset yhteisvaikutukset muiden potilaan käyttämien lääkkeiden kanssa. Potilaan somaattiseen terveyteen ja lääkehoitoon voi liittyä tekijöitä, jotka edellyttävät laboratoriotutkimuksia ennen hoitoa ja hoidon aikana [103]. Masennuslääkkeitä on käytettävä annoksina, joiden teho on osoitettu kliinisissä kokeissa. Annossuositukset esitetään TAULU- KOSSA 3. Ellei toipumista tapahdu aloitetulla annoksella tai se on vain osittaista, on yleensä syytä suurentaa annosta, kunnes toipuminen on täydellistä tai enimmäisannos on saavutettu. SSRI-ryhmän lääkkeillä annoksen suurentaminen enimmäismäärään tuottaa tosin vain vähän lisähyötyä tavanomaiseen annokseen verrattuna [ ]. Jos potilaalla esiintyy merkittäviä haittavaikutuksia tai enimmäisannos on jo saavutettu mutta vaste on vielä riittävän ajan jälkeenkin heikko, on syytä vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen. Kaikilla masennuslääkkeillä on tunnettuja ja tyypillisiä haittavaikutuksia, ja noin %:lla hoidetuista potilaista ne johtavat akuuttivaiheessa lääkityksen keskeyttämiseen [107]. Eri masennuslääkkeiden tyypillisimpiä haittavaikutuksia esitetään TAULUKOSSA 3. Jotkin haittavaikutukset, esimerkiksi seksuaalisten toimintojen häiriöt, painonnousu tai suolisto-oireet, saattavat muodostua merkittävämmiksi pitkäaikaishoidossa kuin akuuttivaiheessa. Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini on pieninä mg:n annoksina tehokas depression hoidossa myös monoterapiana [ ] A, mutta tällainen hoito on lääkkeen haittavaikutusten vuoksi suositeltavaa rajata erikoissairaanhoitoon. Lääkehoitoa saavan potilaan tilaa on koko akuuttivaiheen ajan seurattava toistuvin, säännöllisin tapaamisin 1 3 viikon välein ja tarvittaessa tiiviimminkin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan merkittäväksi. Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa selvittämällä potilaan tilaa arviointiasteikkojen (esim. Hamiltonin tai Montgomery Åsbergin depressioasteikon) tai kyselylomakkeiden (esimerkiksi Beckin depressioasteikon tai PHQ-9:n) 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Suomessa vuonna 2014 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset aikuispotilaille. Geneerinen nimi Aloitusannos (mg/vrk) Hoitoannos (mg/vrk) Tavallisia haittavaikutuksia Trisykliset depressiolääkkeet Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa antikolinergiset ja alfa 1 -salpauksen haittavaikutukset Amitriptyliini Doksepiini Klomipramiini Nortriptyliini Trimipramiini Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa pahoinvointi, suolisto-oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt Essitalopraami Fluoksetiini Fluvoksamiini Paroksetiini Sertraliini Sitalopraami Muut depressiolääkkeet Agomelatiini Päänsärky, huimaus Bupropioni Päänsärky, unettomuus, pahoinvointi Duloksetiini Pahoinvointi, suun kuivuminen, päänsärky, uneliaisuus Mianseriini Väsymys, huimaus Milnasipraani Pahoinvointi, sydämentykytys, virtsaamisongelmat Mirtatsapiini Väsymys, painon nousu Moklobemidi Unettomuus, huimaus Tratsodoni Väsymys, huimaus, rytmihäiriöt Venlafaksiini Kuten SSRI:t Markkinoilla oleva reboksetiini ei depressioindikaatiostaan huolimatta todennäköisesti ole tehokas masennuslääke. 10 avulla. Akuuttihoidon tavoitteena on täydellinen tai lähes täydellinen oireettomuus (esim. alle 8 oirepistettä Hamiltonin depressioasteikolla tai alle 10 pistettä Beckin 21-kohtaisessa masennuskyselyssä). Seurannan aikana arvioidaan saavutettua lääkevastetta. Ellei mitään viitettä hoitovasteesta ilmene 4 viikon kuluessa, on jo yleensä syytä vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen. Yleensä vastetta on syytä arvioida kriittisesti, kun täyttä hoitoannosta on käytetty 6 8 viikon ajan. Ellei selvää vastetta ole havaittavissa, on tehoton lääke syytä vaihtaa toiseen.

11 Lääkeresistentti depressio Jos kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua lääkehoitoyritystä ei ole johtanut selvään vasteeseen, on kyseessä niin sanottu lääkeresistentti depressio [112]. Erityisesti silloin, kun potilaan toimintakyky on masennuksen vuoksi selvästi heikentynyt, on psykiatrian erikoislääkärin konsultointi tai potilaan ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon paikallaan. Lääkeresistentissä depressiossa voidaan perusterveydenhuollossa vaihtaa vielä uuteen masennuslääkkeeseen (lääkkeet ovat tässä suhteessa melko tasaveroisia) [ ] B vaihtaa tehottomaksi osoittautunut SS- RI-ryhmän lääke venlafaksiiniin, joka on tässä vaihtotilanteessa suurina annoksina hieman tehokkaampi kuin uusi SSRI [113, 114, 116] B. käyttää masennuslääkkeen ohella lisälääkkeenä omega-3-rasvahappoja, jotka näin käytettyinä ovat ilmeisesti tehokkaita. Suurina annoksina omega-3 -rasvahapot voivat kuitenkin hidastaa veren hyytymistä ja lisätä antikoagulanttien vaikutuksia [ ] B. Psykiatrian erikoislääkäri tai asiaan perehtynyt muu lääkäri voi lisäksi vaihtoehtoisesti synergistisen vaikutuksen luomiseksi kokeilla potilaalle kahta masennuslääkettä yhtä aikaa [ ] B. Todennäköisesti hyödyllisiä yhdistelmiä ovat esimerkiksi serotoniinin takaisinottoa estävät lääkkeet yhdistettynä mirtatsapiiniin tai mianseriiniin. yhdistää serotoniinin takaisinoton estäjään epätyypillisen psykoosilääkkeen: aripipratsolin, ketiapiinin tai risperidonin [124, 125] A. Psykiatrian erikoislääkäri voi myös yhdistää masennuslääkkeeseen litiumin [ ] A. Lääkeyhdistelmien käyttö edellyttää hoitavalta lääkäriltä perehtyneisyyttä, varovaisuutta ja interaktioihin liittyvien riskien [130] tuntemusta. Samanaikainen psykoterapeuttinen hoito todennäköisesti lisää hoidon tehoa [131, 132]. Ks. kohta Psykoterapeuttinen hoito. Psykiatrisessa sairaalassa voidaan nopeaan oirelievitykseen pyrittäessä esimerkiksi vakavan itsetuhoisuuden yhteydessä käyttää ketamiini-infuusiota [ ] B. Ketamiinihoito edellyttää perehtyneisyyttä ja anestesiologisen tuen saatavuutta. Hoidolla on merkittäviä sivuvaikutuksia, ja yhden hoitokerran vaikutus kestää vain muutamasta päivästä viikkoihin. Toistuvat lääkehoitoyritykset eivät aina ole tuloksellisia. On tärkeää keskustella potilaan kanssa uusien hoitoyritysten odotettavissa olevista hyödyistä ja haitoista sekä hoitoyritysten jatkamisen mielekkyydestä hänen kannaltaan. Psykoottinen depressio Psykoottisessa masennustilassa potilaalla esiintyy vaikeiden tavanomaisten masennusoireiden ohella myös harhaluuloja, harhaelämyksiä tai depressiivinen stupor ja hänen todellisuudentajunsa on häiriintynyt. Potilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, joko sairaalassa tai intensiivisessä avohoidossa. Tarvittaessa heidät voidaan mielenterveyslain (1116/1990) antamin valtuuksin määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon (ks. mielenterveyslain 2. luku, Sähköhoito on tehokkain, turvallinen ja suositeltava hoitomuoto [ ] A. Masennuslääkehoito psykoosilääkehoitoon yhdistettynä on myös tehokas hoitomuoto [ ] B. Vaikeiden psykoosien ja muiden vaikeiden mielenterveyden häiriöiden perusteella myönnettävä lääkkeiden erityiskorvattavuus 112 tulee depressiopotilailla kyseeseen, kun kyse on psykoottisesta depressiosta. Psykoottisuuden ilmenemismuodot tulee kuvata Kelalle toimitettavassa lääkärinlausunnossa ( Jatkohoito Masennuslääkehoitoa on aina syytä jatkaa noin puolen vuoden ajan vielä akuuttivaiheen jälkeenkin eli siitä ajankohdasta, kun potilas on tullut oireettomaksi [146 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ] A. Oireiden uusiutumisen vaara on suuri, jos hoito lopetetaan heti niiden hävitessä. Hoitoannosta ei ole syytä pienentää ilman erityistä syytä. Ellei hoito jatku ylläpitohoitona ja potilas on ollut puolen vuoden ajan yhtäjaksoisesti oireeton, lääkehoito voidaan sen jälkeen lopettaa. Äkillinen SSRI- tai SNRI-lääkehoidon lopettaminen voi osalla potilaista provosoida yleensä 1 7 vuorokauden kuluessa lopettamisesta alkavia vieroitusoireita (huimaus, ahdistuneisuus, univaikeudet, pahoinvointi, päänsärky, sensoriset häiriöt). Oireet ovat tavallisimpia lyhyen puoliintumisajan valmisteilla (paroksetiini, venlafaksiini), ja ne kestävät yleensä 1 2 viikkoa. Masennuslääkehoito on aina suositeltavaa lopettaa asteittain muutaman viikon aikana, koska se pienentää vieroitusoireiden ilmaantumisen riskiä oleellisesti [149, 150]. Ylläpitohoito Masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa pitkäaikaisena uusiutumisen estohoitona, jos potilas on elämänsä aikana kärsinyt toistuvista vähintään keskivaikeista masennustiloista [146, 147, 151] A. Päätöksen ylläpitohoidon aloittamisesta ja lopettamisesta voi tehdä joko psykiatrian erikoislääkäri tai yleislääkäri. Päätöksestä tulee kuitenkin herkästi konsultoida erikoislääkäriä. Päätöksestä on tärkeää neuvotella myös potilaan kanssa, jotta hän ymmärtää sen merkityksen. Päätös hoidon aloittamisesta tai lopettamisesta (tai toteuttamatta jättämisestä) ja sen perusteluista on lisäksi syytä kirjata huolellisesti sairauskertomukseen. Ylläpitohoidon aloittaminen on suositeltavaa, kun kyseessä on kolmas elämänaikainen masennusjakso. Jos sairausjaksot ovat olleet vaikeita tai psykoottisia tai niihin on liittynyt vakavaa itsetuhoisuutta taikka pitkäaikaista tai vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä, on syytä harkita pitkäaikaista ylläpitohoitoa jo varhemmin. Ylläpitohoidon avulla voidaan pienentää merkittävästi masennuksen uudelleen puhkeamisen todennäköisyyttä, mutta se on mielekästä vain, jos akuuttivaiheessa on todettu hyvä vaste masennuslääkkeeseen. Ylläpitohoito toteutetaan samalla lääkeannoksella kuin akuutti- ja jatkohoito. Lääkehoidon tehon oletetaan säilyvän useiden vuosien ajan, mutta näyttö hyvin pitkäaikaisen hoidon tehosta puuttuu. Ylläpitolääkehoito edellyttää, että potilaan tilaa seurataan vastaanottokäynneillä vähintään vuosittain silloinkin, kun potilas on täysin oireeton. Kun potilas on ollut oireeton usean vuoden ajan, on syytä harkita lääkehoidon varovaisen asteittaisen lopettamisen mahdollisuutta. Yhtäjaksoista ylläpitohoitoa on syytä jatkaa sitä pidempään, mitä useampia depressiojaksoja potilaalla on esiintynyt mitä vaikeampia ne ovat olleet mitä suurempi potilaan itsemurhan, työkyvyttömyyden tai muiden vakavien seurausten vaara on niiden aikana ollut mitä enemmän depression esi- tai jälkioireita potilaalla on esiintynyt ylläpitohoidon aikana. Lääkkeen käytön lopettamiseen liittyy selvä depression uusiutumisen vaara. Toisaalta elinikäinen ylläpitohoito voi varsinkin lievemmissä tapauksissa olla ylimitoitettua. Jos lopettamista yritetään, potilaan tilaa on seurattava tavanomaista tiiviimmin, jotta depression mahdollinen uusiutuminen havaittaisiin ja hoito voitaisiin aloittaa viivytyksettä uudelleen. Sähköhoito Sähköhoitoa annetaan yleensä psykiatrisen sairaalahoidon yhteydessä, joskin myös polikliininen sähköhoito on mahdollista. Ennen hoitoa potilas nukutetaan laskimoanestesian avulla. Sähköhoito on tehokkain hoitomuoto oirekuvaltaan vaikeassa tai psykoottisessa depressiossa [138, 140, 141, 152, 153] A. Sitä tulee harkita erityisesti silloin, jos lääkehoito ei ole tehonnut tai muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa

13 esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi. Sähköhoitoa voidaan harkitusti käyttää myös keskivaikean, usealle lääkehoitoyritykselle resistentin depression hoidossa [ ] C. Masennuslääkehoitoa on sähköhoidon jälkeen syytä jatkaa tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa. Sähköhoitoa voidaan käyttää harvajaksoisena ylläpitohoitona tilanteissa, joissa vaikean tai psykoottisen depression lääkkeellinen ylläpitohoito ei ole tehonnut [ ] B. Kaamosmasennuksen kirkasvalohoito Joillakuilla depressiopotilailla masennusjaksoja esiintyy toistuvasti ja lähes yksinomaan vain pimeän talvikauden aikana niin sanottuna kaamosmasennuksena, joka on vuodenaikamasennuksen (Seasonal Affective Disorder, SAD) alamuoto. Kirkasvalohoito tehoaa kaamosmasennukseen hyvin [165] A. Hoitoa annetaan siihen tarkoitetulla laitteella aamuisin ( luksin valoteholla) yleensä minuutin ajan ensimmäisten parin viikon aikana yleensä päivittäin myöhemmin joko kuureina tai jatkuvasti ainakin viidesti viikossa talvikauden ajan. Kaamosmasennusta on mahdollista hoitaa myös serotoniinin takaisinottoa estävillä masennuslääkkeillä [ ] C. Transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito Aivojen transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on turvallinen ja vähän haittavaikutuksia aiheuttava depression hoitomuoto, jonka teho akuuttihoidossa vastaa masennuslääkehoidon tehoa. Sen keskeiset rajoitukset liittyvät toimenpiteen saatavuuteen ja laitekustannuksiin [172] A. TMS tehoaa myös lääkeresistenttiin depressioon [172] A. Neuromodulaatiohoidot Neuromodulaatioon perustuvia hoitomuotoja, joiden asemaa muulle hoidolle resistentissä depressiossa punnitaan, ovat vagaalinen hermostimulaatio (Vagal Nerve Stimulation, VNS) [173, 174] C syvä aivostimulaatio (Deep Brain Stimulation, DBS) [175, 176] C. Psykoterapeuttinen hoito Psykoterapian tavoitteet Masennustilojen hoidossa psykoterapioiden tavoitteena on saada potilas toipumaan ja hänen toimintakykynsä paranemaan vaikuttamalla masennusta ylläpitäviin mielikuviin ajattelumalleihin tunne-elämään minäkäsitykseen toimintatapoihin. Psykoterapiat perustuvat teoreettisiin malleihin ja tutkimustietoon mielenterveyden ja käyttäytymisen ongelmista, normaalista ja häiriintyneestä psyykkisestä kehityksestä ja psykoterapian muutosprosesseista ja soveltavat niistä johdettuja kliinisiä käytäntöjä. Psykoterapiasuuntaukset, terapiamenetelmät ja niiden toteutustavat Pääsuuntausten mukaan yleisimmin Suomessa käytetyt, masennuksen hoidossa vaikuttavaksi osoitetut psykoterapiat voidaan jakaa erilaisiin kognitiivisen ja käyttäytymisterapeuttisen terapian muotoihin, psykodynaamisiin terapioihin sekä interpersonaalliseen ja ratkaisukeskeiseen terapiaan. Lähes kaikissa psykoterapiasuuntauksissa terapiamenetelmistä on erilaisia sovelluksia, joita luonnehtii tietty käyttöala tai toteutustapa. Psykoterapian yleisin toteutustapa on potilaan sanalliseen kerrontaan ja terapeutin ja potilaan vuorovaikutukseen perustuva yksilöterapia. Lisäksi useissa terapiasuuntauksissa on ryhmäterapia- ja pari- ja perheterapiasovelluksia ja osassa luovaan toimintaan (musiikki-, taide- ja kirjallisuusterapia), systemaattiseen potilasopetukseen (psykoedukaatio) ja lähinnä kognitiivisessa terapiassa tietotekniikkaan (internetterapia) perustu- 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 via sovelluksia ( Erilaisia teoreettisia näkökohtia ja tekniikoita yhdistävien uusien terapiamuotojen ja menetelmien käyttö vaikuttaa olevan lisääntymässä. Lyhytterapioiden kesto vaihtelee muutamasta käyntikerrasta käyntikertaan. Yleisimmin käytetään yhtä 45 minuutin hoitokertaa viikossa. Pitkäkestoista terapiaa annetaan tyypillisesti 1 3 kertaa viikossa ja jatketaan vuodesta useaan vuoteen. Psykoterapian tarpeen arviointi Psykoterapian tarpeen arvioinnista vastaa yleensä psykiatrian erikoislääkäri. Poikkeuksena ovat perusterveydenhuollossa toteutettavat lyhyet interventiot ja internetterapia. Psykoterapian tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota masennuksen ja mahdollisten muiden psyykkisten häiriöiden arviointiin, potilaan hoitoedellytyksiin ja tarjolla oleviin terapiaresursseihin. Hoitoon ohjattaessa on syytä keskustella potilaan kanssa eri hoitovaihtoehdoista niiden vaikuttavuudesta arvioidusta soveltuvuudesta potilaalle potilaan odotuksista ja toiveista hoitoa kohtaan. On tärkeää tukea potilasta terapeutin löytämisessä ja huolehtia hänen hoidostaan ja seurannastaan. Työntekijöiden roolit ja vastuunjako tulisi määrittää selkeästi. Erityisesti mahdollisissa ongelmatilanteissa, kuten potilaan tilan kehittyessä epäsuotuisasti, työntekijöiden keskinäinen yhteistyö ja viestintä potilaan tilasta voi tukea merkittävästi hoitosuhdetta ja parantaa hoitoennustetta [ ] C. Potilaan ja terapeutin välisellä yhteistyösuhteella on keskeinen merkitys hoidon onnistumisen kannalta kaikissa psykoterapioissa. Yhteistyösuhteen ja muiden epäspesifisten, kaikille terapiamuodoille yhteisten tekijöiden ja terapeutin ominaisuuksien yhteys masennustilojen hoidon tuloksellisuuteen on yleensä keskeisempi kuin spesifisen terapiamuodon [ ] A, mikä korostaa tarvetta seurata terapian suotuisaa käynnistymistä ja etenemistä. On myös ilmeisesti hyödyksi edistää sosiaalisen tuen ja vertaistuen käyttöä masennuksen hoidon tukena [185, 186] C. Ennen psykoterapiaan ohjaamista on tarkoituksenmukaista arvioida, olisiko lyhytkestoinen terapia riittävä apu potilaalle vai tarvitaanko todennäköisesti pidempiaikaista terapiaa tai vielä kattavampaa hoitokokonaisuutta. Systemaattisten psykoterapiaarviointimenettelyiden käyttö voi olla tässä hyödyksi [ ] C. Ks. malli koordinoidusta psykoterapiaan ohjaamisen järjestelmästä ja arviointiprosessista [191]. Psykoterapia akuutin depression hoidossa Lyhytkestoisesta akuuttivaiheen psykoterapiasta on osoitettu olevan eniten hyötyä depressiopotilaille, joilla on esiintynyt vähän aiempia masennusjaksoja psykiatriset oireet ovat enintään keskivaikeita on vähän monihäiriöisyyttä, kuten samanaikaisia persoonallisuushäiriöitä [ ]. Potilaan eräät psykologiset ominaisuudet (mm. psykologinen oivalluskyky, vuorovaikutussuhteiden kehitystaso, minäkuvan eheys ja kohtalaisen hyvä elämänhallinnan kokemus) tukevat yleensä lyhytkestoisen psykoterapian riittävyyttä, samoin potilaan myönteiset odotukset ja motivaatio yleensä terapiaan tai erityisesti johonkin terapiaan [195, 196] B, [188, ]. On kuitenkin epävarmaa, onko näillä tekijöillä erilainen merkitys eri terapiamuodoissa. Lievien ja keskivaikeiden depressioiden akuuttivaiheen hoidossa voidaan käyttää joko yksin tai yhdessä lääkehoidon kanssa jotain seuraavista tähän mennessä vaikuttavaksi osoitetuista lyhytkestoisten terapioiden muodoista (TAULUKKO 4): kognitiivinen psykoterapia [ ] A käyttäytymisen aktivointi [ ] A interpersonaalinen terapia [ ] A

15 TAULUKKO 4. Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa. Hoitomuoto ja kuvaus Tyypillinen kesto ja tiheys Näytön aste Akuutti vaihe Ylläpito- ja jatkohoitovaihe Krooninen ja komplisoitunut masennus Kognitiivinen Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen Interpersonaalinen Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittely Psykodynaaminen Tavoitteena depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen Lyhyt: käyntiä, yksi kerta viikossa Lyhyt: 8 16 käyntiä (uusiutumisen estoterapia ja tietoisuustaitoihin perustuva MBCT) Lyhyt/keskipitkä: käyntiä (CBASP) Pitkäkestoinen: käyntiä, 1 2 käyntiä viikossa Lyhyt: käyntiä, yksi käynti viikossa Lyhyt: käyntiä, yksi käynti viikossa Pitkäkestoinen: käyntiä, 1 3 käyntiä viikossa [ ] A [23 242] A [ ] B D D C [ ] A [ ] A - [ ] A [ ] B - [211, 212, D [211, 212, ] B ] B psykodynaaminen psykoterapia [ ] A. Ellei kyse ole moniongelmaisista potilaista, voidaan lähinnä lievien masennustilojen hoidossa käyttää myös ongelmanratkaisuterapiaa [ ] A ratkaisu- ja voimavarakeskeistä terapiaa [211, 216] C hyväksymis- ja omistautumisterapiaa [ ] C. Erityisesti perusterveydenhuollossa on lievän tai korkeintaan keskivaikean masennuksen hoidossa hyödyllistä käyttää sen piiriin kehitettyjä 6 8 istunnon psykoterapeuttisia hoitoja [221, 222] C. Kognitiivisten, interpersonaalisten, psykodynaamisten ja ongelmanratkaisuterapioiden välillä ei ilmeisesti ole kliinisesti merkittäviä vaikuttavuuseroja [201]. Supportiivista terapiaa voidaan käyttää osana kokonaishoitoa [201, 223] B. On kuitenkin huomioitava, että ellei siihen sisälly tavoitteellista toimintaa ja määriteltyä tekniikkaa uudenlaisten toimintatapojen omaksumiseksi, sen hyödyt ovat ilmeisesti rajallisemmat kuin muiden vaikuttaviksi osoittautuneiden terapioiden. Useimmista edellä mainituista terapiasuun- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 tauksista on myös ryhmäterapiasovelluksia, joita voidaan harkita yhtenä vaihtoehtona. Lyhyillä yksilöterapioilla saatetaan saavuttaa hieman parempia tuloksia kuin lyhyillä ryhmäterapioilla, mutta erot eivät pidemmän seurannan jälkeen ilmeisesti ole merkittäviä [213, 224, 225] B. Jos hoitomuodoksi valitaan ryhmäterapia, on erityisesti syytä kiinnittää huomiota yksilölliseen seurantaan. Vaikuttaviksi osoittautuneiden terapioiden integratiiviset, teoreettisesti jäsentyneet sovellukset, kuten kognitiivis-analyyttinen terapia (KAT) ja skeematerapia, saattavat myös tehota masennustilojen hoidossa. Näiden menetelmien käyttö on aiheellista, jos kyseessä on samanaikainen muu mielenterveyden häiriö, jonka tehosta sen hoidossa on osoitettu olevan hyötyä. Pari- ja perheterapialla voidaan ilmeisesti lievittää depressio-oireita, tukea sairastuneen perheenjäseniä ja parantaa parisuhdeja perheongelmia. Niiden käyttö voi olla aiheellista silloin, kun masentuneisuuteen liittyy merkittäviä parisuhteen tai perheen ongelmia, mutta ne ovat harvoin riittäviä masennustilan yksinomaiseksi hoidoksi ja edellyttävät huolehtimista potilaan yksilöllisestä seurannasta [226, 227] B. Luovia terapiamuotoja (mm. musiikki- ja taidepsykoterapiaa) voidaan käyttää depression muun hoidon tukena erityisesti silloin, kun ne ovat jonkin vaikuttavaksi osoittautuneen terapiamuodon sovelluksia. Psykoedukaatio ja itseapuoppaat ovat hyödyllisiä masennukseen liittyvien ilmiöiden ymmärtämisessä ja ilmeisesti auttavat vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa [79, ] B. Tietotekniikka-avusteiset ja internetterapiat (ns. nettiterapiat) soveltuvat täydentämään tavanomaista perustason hoitoa ja auttavat vähentämään masennusoireita pääosin lieväoireisissa masennustiloissa [ ] A. Vakiintuneisiin terapiamuotoihin perustuvaa depression lyhytkestoista psykoterapiaa voi lievissä masennustiloissa joissain tapauksissa olla aiheellista toteuttaa puhelimitse tai muun etäyhteyden turvin, jos terapiakäynnit eivät merkittävien ulkoisten esteiden takia ole mahdollisia [237] C. Jos depressiopotilaan työkyvyttömyys pitkittyy yli kaksi kuukautta, samanaikainen masennuslääkehoito on yleensä tarpeen, vaikka potilas saisi asianmukaista psykoterapiaa. Keskimäärin puolet potilaista toipuu masennuksesta 4 6 kuukauden lyhytterapian jälkeen, ja valtaosalla hoitovaste on myönteinen [238]. Merkittävällä osalla potilaista yksi lyhytterapian jakso ei siten ole riittävä pitkäaikaisen oireettomuuden saavuttamiseksi. Pitkäkestoiseen psykodynaamiseen tai kognitiiviseen psykoterapiaan ohjaamista on syytä harkita, jos lyhytterapian ennakoidaan olevan riittämätön esimerkiksi sen takia, että ongelmat ovat ilmeisen monimuotoisia tai potilaan soveltuvuus lyhytterapiaan on huono. Tällöin on syytä soveltaa seuraavassa esille tulevia näkökohtia. Toistuvan, pitkittyneen ja vaikeahoitoisen depression psykoterapia Vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa ei tule käyttää yksinomaisena hoitomuotona, eikä se yleensä sovellu akuuttivaiheen hoitomuodoksi psykoottisessa depressiossa. Psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon parantaa toipumista vaikeissa sekä pitkäkestoisissa keskivaikeissa masennustiloissa, tuottaa myönteisiä psykososiaalisia lisävaikutuksia pelkkään lääkehoitoon nähden ja lisää hoitomyöntyvyyttä [ ] A. Samanaikaiset muut psykiatriset häiriöt, useasti toistuneet masennustilat, vain osittainen toipuminen akuuttivaiheen aikana, heikentynyt psykososiaalinen toimintakyky ja epävakaa persoonallisuus ovat usein yhteydessä tavallista huonompaan hoitoennusteeseen ja masennusjakson uusiutumiseen ja edellyttävät pidempiä tai toistuvia hoitojaksoja sekä useammin yhdistelmähoitoja tai integroitua hoitomallia. Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa jo akuuttivaiheen hoito lyhyellä kognitiivisella psykoterapialla auttaa ehkäisemään

17 uusia masennustiloja [258, 259] A. Niukan tutkimustiedon perusteella interpersonaallisen ja psykodynaamisen terapian masennustiloja ehkäisevä vaikutus ei ilmeisesti poikkea merkittävästi kognitiivisesta terapiasta. Masennustilan uusiutumista ehkäisevä kognitiivinen (tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen psykoterapia mukaan luettuna) tai interpersonaalinen ylläpitohoito lääkkeellisen ylläpitohoidon rinnalla (tai joskus sen sijasta) on ei-psykoottisesta toistuvasta masennustilasta toipuneille potilaille hyödyllistä uusien masennustilojen ehkäisemisessä [ ] A. Kroonisen masennuksen hoitoon kehitetty lyhytkestoinen tai keskipitkä (12 40 käyntikertaa) CBASP-yhdistelmäterapia (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen akuuttihoidossa ja toipuneiden jatkohoidossa, etenkin keskipitkänä ja lääkehoitoon yhdistettynä [ ] B. Pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia on ilmeisesti käyttökelpoinen masennustilan hoidossa, etenkin silloin kun kyseessä on komplisoitunut tai pitkäaikainen oireilu tai samanaikainen muu mielenterveyshäiriö, kuten persoonallisuushäiriö [211, 212, ] B. Samanaikaisen epävakaan persoonallisuuden yhteydessä on suositeltavaa hyödyntää sitä varten kehitettyjä hoitomalleja. Ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus. Kognitiivinen remediaatio saattaa olla tehokas depressioon liittyvien kognitiivisten häiriöiden hoidossa, joskin sen osalta tarvitaan vielä lisätutkimuksia [ ] C. Psykoterapiaan ohjautuminen Suomessa Psykoterapian järjestäminen on Suomessa terveydenhoitolain perusteella kunnan vastuulla silloin, kun se liittyy sairaanhoitoon. Kunnalla tulisi olla käytettävissään pääasiassa lyhytkestoisia interventioita ja rajatusti pitkäkestoisia terapioita. Julkisen terveydenhuollon psykoterapeuttisista hoitosuhteista voivat vastata lyhyen koulutuksen ja työnohjauksen turvin myös hoito- ja sosiaalialan ammateissa toimivat, joilla ei ole varsinaista psykoterapeutin ammattinimikettä. Joihinkin vaikuttaviin, lyhytkestoisiin psykoterapiamuotoihin (esim. interpersonaalinen) ei ole olemassa omaa ammattinimikkeeseen oikeuttavaa koulutusohjelmaa. Laillistettuja psykoterapeutteja oli vuoden 2014 alussa noin 5 500, joista aktiivisesti (usein osa-aikaisesti) toimivia arviolta noin Valvira myöntää psykoterapeutin ammattinimikkeen, pitää yllä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä (ns. Terhikki-rekisteri), sekä ohjaa ja valvoo yhdessä aluehallintovirastojen kanssa psykoterapeuttien toimintaa. Psykoterapeuteista noin puolet toimii ainakin osin julkisessa terveydenhuollossa ja päätoimisesti yksityisinä ammatinharjoittajina vajaa kolmannes. Psykoterapian saatavuus vaihtelee paljon alueittain. Yksityisen psykoterapeutin antamasta psykoterapiasta potilaat voivat saada sairausvakuutuskorvausta, jos terapeutti on lääkäri. Kunnat voivat myös hankkia ostopalvelusopimuksin tai potilaan omalla kustannuksella psykoterapiaa yksityiseltä psykoterapeutilta. Kuntoutuspsykoterapian järjestäminen on Kelan järjestämisvelvollisuuden piirissä. Ks. kohta Lääkinnällinen kuntoutus. n hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa Nuorten depressiot Nuoruusikä alkaa puberteetissa noin vuoden iässä ja päättyy vähittäin noin iässä. Hoidon erityispiirteitä ovat nuoruusiän psyykkisen kehityksen tukeminen hoitosuhteessa ja yhteistyö nuoren vanhempien kanssa. Erikoissairaanhoidon rooli on nuorten hoidossa korostuneempi kuin aikuisilla. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Psykososiaaliset hoitomuodot Perusterveydenhuollossa ja kouluissa on paikallaan arvioida nuoren tilaa ja selvittää hänen perhe- ja koulutilannettaan. Ainakin lievien ja komplisoitumattomien keskivaikeiden depressioiden hoito tulee pyrkiä aloittamaan perusterveydenhuollossa, tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden. ta koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen tarvittaessa erityisjärjestelyin ovat hyödyksi [264, 265]. Nuorten lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot kognitiivinen yksilö- ja ryhmäterapia [ ] A nuorille sovellettu interpersonaalinen yksilöpsykoterapia [203, 270, ] A. Suomessa nuorten hoidossa yleisimmin käytetystä psykodynaamisesta yksilöpsykoterapiasta on runsaasti kliinistä kokemusta mutta niukasti kontrolloitua tutkimustietoa [264, 277, 278]. Sitä kuten myös supportiivista psykoterapiaa [270, ] C voidaan hyödyntää nuorten depression hoidossa. Perheterapiaa voidaan soveltaa erityisesti tilanteissa, joissa perhetekijät selvästi liittyvät nuoren depressioon [277, 279, ] B. Lääkehoito Nuorten potilaiden lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito voidaan yleensä aloittaa psykoterapeuttisin interventioin. Ellei hoitovastetta saavuteta noin kuukauden kuluessa, niihin liitetään myös masennuslääkehoito [264]. Varhaisnuorten osalta suositellaan lääkehoidon aloittamista ja varsinaisen depression psykoterapian toteuttamista pääosin nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa [264]. Keski- ja myöhäisnuoruusikäisten masennuslääkehoito voidaan aloittaa myös perusterveydenhuollossa. Lääkkeen valinnassa 18 vuotta täyttäneisiin pätevät aikuisia koskevat suositukset. Alle 18-vuotiaiden depressioiden masennuslääkehoito suositellaan aloitettavaksi ensisijaisesti fluoksetiinilla [93, ] A. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä voidaan alle 18-vuotiailla kokeilla harkitusti, ellei fluoksetiini tehoa tai sovellu (-SSRS [289, ] B ). Masennuslääkkeen ja kognitiivisen terapian yhdistäminen saattaa olla nuorilla hyödyllisempää kuin monoterapia [298, 299] C. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella. Niiden käyttöä voidaan harkita vain, jos muilla masennuslääkkeillä ei ole saatu aikaan vastetta [288, 290, ] B. Myös nuorilla depressiolääkitystä käytetään jatkohoitona noin puolen vuoden ajan relapsin ehkäisemiseksi [304, 305] B. Nuorten potilaiden vaikeiden depressioiden hoidossa on aiheellista käyttää alusta alkaen depressiolääkitystä, ja se on syytä aloittaa myös keskivaikeassa depressiossa, jos pätevää psykoterapeuttista ei hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy [264]. Nuorten psykoottisen depression hoidossa suositellaan masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistämistä [264, 282, 306] D. Nuorten yhdelle lääkkeelle resistentin depression hoidossa suositellaan vaihtamaan toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittämään hoitoon kognitiivinen terapia [307, 308] B. Sähköhoidon [ ] C ja kirkasvalohoidon [314, 315] B aiheet, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla. SSRI-lääkkeiden käyttöön voi nuorilla liittyä itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisten tekojen riski [ ] A. Nuorten depressiolääkehoitoa onkin suositeltavaa seurata terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla kerran viikossa ainakin kuukauden ajan lääkehoidon aloittamisesta. Jatko- ja ylläpitohoito Myös nuoruusiän depressioihin liittyy merkittävä uusiutumisen vaara. Psykoterapeuttista ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin seurantatapaamisin esimerkiksi tiiviimmän yksilöterapian

19 jälkeen [323, 324] C. Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinilla ilmeisesti suojaa relapseilta [304, 305] B. Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen terapian yhdistelmällä saattaa suojata relapseilta paremmin kuin pelkkä fluoksetiini [ ] C. Vanhusten depression hoito Vanhuusiässä ilmenevien depressioiden diagnostiikka, arviointi ja hoito ovat yleensä ainakin alle 75-vuotiailla samankaltaisia kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Vanhusten depression seulonnassa voidaan käyttää GDS-15- tai GDS-30-asteikkoa (geriatrinen depressioasteikko, Geriatric n Scale). Jos ensimmäinen depressioepisodi tulee vanhuusiässä, on erityisen tarkkaan arvioitava somaattisen sairauden mahdollisuus etiologisena tai myötävaikuttavana tekijänä. Tutkimuksia yli 75-vuotiaiden depression hoidosta on edelleen varsin vähän. Suosituksen ohjeita voidaan kuitenkin soveltaa myös heidän hoidossaan, kunhan otetaan huomioon, että ikääntymisen myötä psykiatrisen ja somaattisen hoidon yhdistämisen tarve lisääntyy. Ikääntymisen myötä psykoterapiassa korostuvat supportiiviset elementit. Lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten merkitys myös korostuu, ja iänmukaiseen annokseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Masennuslääkeannokset ovat vuotiailla samansuuruisia tai vain vähän pienempiä kuin keski-ikäisillä, kun taas yli 75-vuotiailla käytettävät annosten koko on 1/2 1/3 keski-ikäisillä käytettävistä annoksista. Ikääntyneiden lieviä ja keskivaikeita depressioita voidaan hoitaa psykoterapian avulla [ ] A. Eniten on tutkittu kognitiivista psykoterapiaa. Sekä yksilö- että ryhmähoidoista on näyttöä, ja niiden saatavuutta tulisi lisätä. lääkkeet ovat tehokkaita myös vanhusten masennuksen hoidossa, eikä lääkeaineryhmien välillä ei ole kliinisesti merkittäviä tehoeroja [93, ] A. Vanhusten depressiossa ylläpitolääkitys on ilmeisesti hyödyllistä [ ] B. Sitä harkittaessa on kuitenkin otettava huomioon lisääntyvän lääkekuorman mukanaan tuomat ongelmat. Vaikka trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita, niitä ei potentiaalisten verenkiertoelimistöön kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi yleensä suositella yli 75-vuotiaiden hoitoon. Jos vanhukselle suunnitellaan trisyklisen lääkkeen käytön aloittamista, kannattaa tarkistaa, ettei hänellä ole sydämen johtumishäiriötä, ja valita mahdollisimman vähän antikolinergisia ja muita haittavaikutuksia aiheuttava valmiste, esimerkiksi nortriptyliini. Sähköhoito on todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi myös yli 75-vuotiaiden depressiossa [ ] B. Raskaudenaikaisen masennustilan hoito Raskauden aikana ilmenevän masennustilan aikana on syytä suosia psykoterapeuttisia hoitomuotoja, jos se on mahdollista [350, 351] B. Psykoottisissa, vaikeissa ja joskus myös keskivaikeissa masennustiloissa joudutaan kuitenkin käyttämään depressiolääkitystä myös raskauden aikana. Masennuslääkkeiden ei ainakaan toistaiseksi ole osoitettu olevan teratogeenisia. Mahdollisen teratogeenisuuden vaara on suurin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, minkä jälkeen se pienenee. Lääkkeiden sikiölle mahdollisesti tuottamista haitoista on vähän tietoa. SSRI-ryhmän masennuslääkkeistä erityisesti paroksetiini saattaa kuitenkin altistaa vastasyntyneen pulmonaariselle hypertensiolle, joten sitä tulee yleensä välttää hoidossa raskauden aikana [352]. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella käytettäväksi raskauden aikana, koska niillä on antikolinergisiä vaikutuksia [353]. Äidin ennen synnytystä käyttämä serotoniinin takaisinoton estäjä puolestaan altistaa vastasyntynyttä serotonergisen yliaktiivisuuden oireille, minkä vuoksi masennuslääkehoidon lopetusta voidaan harkita 4 6 viikkoa ennen laskettua synnytysaikaa [354]. 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Synnytyksenjälkeisen masennustilan hoito Synnytyksenjälkeisestä depressiosta kärsii noin % synnyttäneistä naisista [355]. Häiriön taustalla on paitsi masennustilan yleisiä vaaratekijöitä myös erilaisia synnytykseen ja äitiyteen liittyviä psykososiaalisia ja hormonaalisia vaaratekijöitä. Synnytyksenjälkeistä masennustilaa on suositeltavaa seuloa esimerkiksi tarkoitukseen kehitetyn Edinburgh Postnatal n Scalen (EPDS) avulla [356]. Hoito on samansuuntaista kuin masennuksen hoito yleensäkin. Masennuslääkkeistä SSRI-ryhmän lääkkeet ovat suositeltavimpia [ ] B. Masennuslääkkeen käyttö ei yleensä estä imetystä. Pitkän puoliintumisajan omaavan fluoksetiinin on kuitenkin kuvattu kumuloituneen imeväisiin, eikä sitä siksi suositella. Psykoterapeuttiset hoitomuodot ovat suositeltavia [350, 351] B erityisesti silloin, kun äidin elämäntilanteessa ilmenee depressiolle todennäköisesti altistavia ongelmia. Suurin osa synnytyksenjälkeisistä masennustiloista on oirekuvaltaan lievempiä kuin tässä suosituksessa käsiteltävät masennustilat, ja ne ovat hoidettavissa neuvolan antamalla tuella. Somaattisesti sairaat depressiopotilaat on yleinen ongelma somaattisista sairauksista kärsivillä. Se myös lisää kuolleisuutta ainakin suurentuneen kardiovaskulaarikuolleisuuden välityksellä [361]. on myös yhteydessä sydäninfarktin [362], aivohalvauksen [363] ja Alzheimerin taudin ilmaantuvuuteen [364]. Depressiiviset potilaat myös kokevat yleisen terveydentilansa huonommaksi kuin ei-masentuneet. n hoidon erityispiirteitä Muistisairauksien, Aivoinfarktin ja Parkinsonin taudin yhteydessä käsitellään kunkin mainitun sairauden Käypä hoito -suosituksessa. Psykoterapia on osoittautunut hyödylliseksi myös somaattisista sairauksista kärsivien masennuksen hoidossa [ ] A. Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattiseen sairauteen liittyvässä depressiossa [ ] A. Odotettavissa olevat haittavaikutukset ja lääkeaineinteraktiot ovat keskeisin lääkkeen valintaa ohjaava tekijä, minkä vuoksi varsinkin trisyklisiä masennuslääkkeitä on yleensä syytä välttää. Kroonisen kivun hoidossa ne tosin ovat edelleen käyttökelpoisia [374]. Itsenäinen kipua lievittävä vaikutus on todettu olevan myös venlafaksiinilla [375], duloksetiinilla [376] ja milnasipraanilla [377]. Trisykliset masennuslääkkeet ovat haittavaikutusprofiilinsa takia ongelmallisia myös sydänpotilailla. Sitalopraamista, sertraliinista, fluoksetiinista ja mirtatsapiinista on osoitettu olevan hyötyä sepelvaltimotautipotilaiden depression hoidossa [369]. Ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät depressiopotilaat n ja ahdistuneisuushäiriön esiintyminen yhtaikaisesti on tavallinen kliininen tilanne, jossa on syytä pyrkiä saamaan hallintaan molempien häiriöiden oireet. lääkkeet ovat tehokkaita sekä masennuksen että lähes kaikkien yksittäisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa [ ] A, määräkohteisia pelkoja lukuun ottamatta. Ne tehoavat myös depressiosta kärsivien ahdistuneisuusoireisiin [ ] A ja tilanteissa, joissa masennustila ja ahdistuneisuushäiriö esiintyvät yhdessä [401]. Serotoniinin takaisinottoa estävät lääkkeet ovat tehokkaita lähes kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä, joten niiden ensisijaista käyttöä voidaan suositella. Ks. TAULUKKO 5, [ ] A. Paniikkihäiriöstä kärsivän depressiopotilaan lääkitys on aiheellista aloittaa pienemmällä annoksella, jotta vältetään hoidon alkuvaiheessa joskus tapahtuva ahdistuneisuuden provosoituminen [402]. Masennuslääkkeen kanssa yhtäaikaisesti käytettävillä epätyypillisillä psykoosilääkkeillä voi olla tehoa depressiopotilaan yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) ja pakkooireisen häiriön (OCD) oireisiin [403].

21 TAULUKKO 5. Tiivistelmä monihäiriöisen depressiopotilaan hoidosta. Häiriöyhdistelmä Selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä Muu masennuslääke Lyhytpsykoterapia Muu mahdollinen hoito Masennustila ja päihderiippuvuus Masennustila ja ahdistuneisuushäiriö Masennustila ja epävakaa persoonallisuus Päihdevieroitus Epätyypillinen psykoosilääke, mielialaa tasaava lääkehoito, spesifiset psykoterapiat Myös psykoterapeuttisen hoidon tarvetta ja muotoa arvioitaessa on huomioitava ahdistuneisuushäiriön mahdollisuus. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät depressiopotilaat Epävakaa persoonallisuus vaikuttaa olennaisesti depressiopotilaan hoidon suunnitteluun. Ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus. Häiriöön liittyvää itsetuhoisuutta ja muita ilmenemismuotoja on kyetty lievittämään tehokkaasti hoito-ohjelmilla, jotka ovat sisältäneet joko dialektista käyttäytymisterapiaa (DBT) tai mentalisaatioon perustuvaa psykodynaamista psykoterapiaa [404]. Ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus. Hoito on tavallisesti parhaiten toteutettavissa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Masennustilan lääkehoidossa on syytä suosia SSRI-ryhmän lääkkeitä (TAULUKKO 5), [ ] B. Vaste sähköhoitoon saattaa olla huonompi kuin niillä, joilla ei ole samanaikaista persoonallisuushäiriötä tai joiden häiriö on jokin muu kuin epävakaa persoonallisuus [410]. Kontrolloitujen hoitotutkimusten mukaan persoonallisuushäiriöillä ei näytä olevan negatiivista vaikutusta lääkehoidon tuloksellisuuteen [411]. Psykoterapian ja lääkehoidon yhdistelmä saattaa olla pelkkää lääkehoitoa tuloksellisempi depressiopotilailla, joilla on samanaikainen persoonallisuushäiriö [412]. Päihteitä väärinkäyttävät tai niistä riippuvaiset depressiopotilaat Monien päihteiden käyttöön liittyy masennustilan kaltaisia depressiivisiä oireita [413]. Yleisimmin käytetty päihde on alkoholi. Sen mahdollisen suurkulutuksen tai väärinkäytön taikka alkoholiriippuvuuden tunnistamiseen on syytä kiinnittää erityistä ja toistuvaa huomiota, koska asia ei aina tule esiin hoitokontaktin alussa. Suurkuluttajat voivat hyötyä mini-interventiosta. Jos masennusoireista kärsivä on alkoholin suurkuluttaja tai väärinkäyttäjä tai alkoholista riippuvainen, on yleensä aiheellista edellyttää 2 4 viikon pituista päihteetöntä jaksoa depression diagnoosin varmistamiseksi ennen lopullisen hoitomuodon ja hoitopaikan määrittämistä [414]. Käytännössä se voi kuitenkin olla vaikeaa esimerkiksi hallitsemattoman alkoholinkäytön tai itsetuhoisuuden takia. Merkittävän masennusoireilun yhteydessä ne ovat aihe potilaan ohjaamiselle konsultaatioon tai hoitoon, joko päihdehuoltoon tai erikoissairaanhoitoon. Tilanteen tutkimisessa voidaan anamneesin avulla pyrkiä selvittämään, onko potilaalla aiemmin esiintynyt päihteettömiä jaksoja, joiden aikana hän olisi kärsinyt vakavan masennustilan oireista. Satunnainen alkoholinkäyttö ei ole ehdoton vasta-aihe masennuslääkkeiden käytöl- 21

22 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 22 le, mutta lääkehoitoa aloitettaessa on aina syytä selvittää alkoholinkäytön runsaus ja tarvittaessa maksan toimintakyky. Jos epäillään päihteiden hallitsematonta käyttöä, on tarvittaessa oltava aloittamatta lääkitystä, kunnes päihteiden käyttö on päihdehuollon tuella tai muuten saatu ensin hallintaan. Samanaikaisesta vakavasta masennustilasta ja alkoholiriippuvuudesta tai pelkästään alkoholiriippuvuudesta kärsivän lääkehoidossa voi SSRI-ryhmän lääkkeistä olla hyötyä masennusoireiden tai alkoholinkäytön tai joskus molempien hallinnassa [415]. n ja alkoholihäiriön hoidosta SSRI-lääkkeen ja opioidiantagonistin yhdistelmälääkehoidolla on alustavaa näyttöä ( Masennuslääkkeen ohella kognitiivinen psykoterapia voi olla hyödyllinen päihderiippuvaisten depressiopotilaiden hoidossa, ja niiden yhdistelmää voidaan käyttää, ellei pelkkä toinen hoitomuoto riitä [416]. Masennuslääkkeet saattavat tehota masennustilojen hoidossa samanaikaisesta alkoholin käyttöhäiriöstä huolimatta [417] C. ja itsetuhokäyttäytyminen on keskeisin yksittäinen itsemurhan vaaratekijä. Psykiatrisessa sairaalahoidossa olleiden, vaikeimmista masennustiloista kärsivien potilaiden itsemurhavaara on noin 20-kertainen normaaliväestöön verrattuna [418, 419]. Kaikista itsemurhista noin kahden kolmasosan on todettu liittyvän masennustiloihin [420], mikä tarkoittaa noin 600:aa masennustilaan liittyvää itsemurhaa Suomessa vuosittain. Useimmissa depressioon liittyvissä itsemurhatapauksissa potilas ei ole saanut asianmukaista hoitoa depressioonsa [421, 422]. Itsemurhavaaran arviointi on keskeinen hoidon suunnittelussa huomioitava tekijä. potilaalta on syytä kysyä itsetuhoajatusten esiintymistä. Itsemurhan vaara on sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennustilasta on kysymys. Muita itsemurhavaaraa merkittävästi lisääviä tekijöitä [423] ovat aiemmat itsemurhayritykset lähiomaisen itsemurha samanaikainen päihdeongelma persoonallisuushäiriö miessukupuoli syvä toivottomuus itsemurhamenetelmän saatavilla olo. Itsemurhavaaraa voidaan arvioida myös sen perusteella, kuinka intensiivisiä masennustilasta kärsivän itsemurha-ajatukset ovat onko potilaalla konkreettinen itsemurhasuunnitelma onko hän ryhtynyt valmistelemaan teon toteuttamista. Itsetuhoajattelun ja käyttäytymisen arvioinnissa voidaan käyttää arviointiasteikkoa (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS; ks. Itsemurhapäätöksen tehnyt voi kuitenkin olla haluton kertomaan asiasta kenellekään. Itsetuhoiset depressiopotilaat hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Suurimmassa itsemurhavaarassa olevia on syytä hoitaa psykiatrisessa osastohoidossa, ja kaikkia itsetuhoisia potilaita on syytä seurata tiiviisti. Mielenterveyslaki sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt ja hän on vaaraksi itselleen ( n aktiivinen hoito vähentänee ainakin osatekijänä itsemurhakuolleisuutta [424]. Masennuslääkitys voi joissakin tapauksissa hoidon alkuvaiheessa erityisesti alle 25-vuotiailla provosoida itsetuhoajattelua [291]. Tämä mahdollisuus on pidettävä masennuslääkehoidon yhteydessä mielessä, ja asiaa on arvioitava seurannan yhteydessä.

23 potilaan toiminta- ja työkyvyn arviointi Toimintakyvyn arviointi Toimintakyvyn arvioinnin laajuus vaihtelee tarkoituksen mukaan. Keskeisiä siinä ovat huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus. Mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn arviointiin on ohjeita Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Työeläkevakuuttajien (TELA) laatimassa suosituksessa FA- CULTAS-toimintakyvyn arviointi (www. terveysportti.fi) ja Toimia-tietokannassa ( potilaan toimintakyky vaihtelee huomattavasti masennuksen ajankohtaisen vaikeusasteen mukaan [425]. Lievään masennustilaan liittyvä toimintakyvyn heikkenemä on yleensä vähäinen. Merkittävimmät kognitiivisen toimintakyvyn puutteet masennushäiriöissä näyttävät liittyvän informaation prosessointinopeuden hidastumiseen, tarkkaavuuteen ja toiminnanohjaukseen [426]. Toimintakykyä arvioitaessa on tutkittava sekä senhetkinen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä. Vertailukohtana on paras pitkäaikainen toimintakyky, joka potilaalla on ollut elämänsä aikana. Arvioinnissa on tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas selviytyy ja mistä ei ja kuinka tilanne on muuttunut verrattuna depressiota edeltäneeseen aikaan. Toimintakykyä arvioidaan usealla eri elämänalueella: omasta itsestä ja hyvinvoinnista huolehtiminen, perhe-elämässä tai muissa ihmissuhteissa selviytyminen, työelämässä yleensä ja erityisesti nykyisessä työssä selviytyminen sekä toiminta vapaaaikana. Toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisen täyttämää, haastatteluun ja havainnointiin perustuvaa SOFAS-asteikkoa (DSM-IV) (ks. TAULUKKO 6), joka antaa kokonaisarvion sosiaalisesta ja ammatillisesta toimintakyvystä asteikolla Pistemäärä 50 merkitsee toimintakyvyn vakavaa heikentyneisyyttä. Tavallisimmin SOFAS-asteikkoa käytetään ajankohtaisen toimintakyvyn arviointiin (tarkastelujaksona edeltänyt viikko). Se soveltuu myös toistuvaan arviointiin (ks. tarkemmat ohjeet osoitteesta mittariversio/88). Perusterveydenhuollossa arviointivälineenä voidaan käyttää myös PHQ-9-kyselyn kymmenettä kysymystä [427]. Kyselyssä tarkastellaan potilaan kokemien masennukseen liittyvien oireiden lukumäärää ja vallitsevuutta. Lisäksi siihen on lisätty kymmenes kysymys, jolla selvitetään kyselyssä ilmenneiden oireiden vaikutusta toimintakykyyn työssä, arjessa ja sosiaalisessa elämässä [428]. Toimintakyvyn rajoitteiden lisäksi on tärkeä selvittää potilaan jäljellä oleva toimintakyky. potilas voi kokea toimintakykynsä huonommaksi kuin se todellisuudessa onkaan [429, 430]. Tietoa potilaan toimintakyvystä joudutaan usein hankkimaan monesta eri lähteestä. Vaativa toimintakyvyn arviointi edellyttää usein moniammatillista lähestymistapaa. Toipumisen myötä psykososiaalinen toimintakyky yleensä palautuu [427]. Kognitiivinen toimintakyky korjautuu usein masennuksen oireita hitaammin [431]. Useimmat kognitiivisista häiriöistä korjaantuvat toipumisen myötä, mutta erityisesti vaikeista, psykoottisista ja toistuvista masennusjaksoista kärsineillä kognitiivisia häiriöitä on todettavissa toipumisen jälkeenkin [432]. Työkyvyn arviointi Valtaosa depressioon sairastuneista jatkaa työelämässä ilman pitkiä sairauspoissaoloja [433]. potilaan sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat toimintakyky työn vaatimukset työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin 23

24 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 6. SOFAS-asteikko. Koodi 1 Merkitys Erinomainen toimintakyky useilla elämänalueilla Hyvä toimintakyky kaikilla elämänalueilla; henkilö ammatillisesti ja sosiaalisesti tehokas Vain vähäistä heikentymistä sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. harvinainen ihmissuhderistiriita tai tilapäinen jälkeen jääminen koulutyössä) Lieviä vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä, mutta yleisesti hyvä toimintakyky ja joitakin mielekkäitä ihmissuhteita Kohtalaisia vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. vain vähän ystäviä tai ristiriitoja ikä- tai työtovereiden kanssa) Vakavaa heikentymistä sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esim. ystävien puuttuminen tai kyvyttömyys säilyttää työpaikkaa) Merkittävää heikentymistä useilla elämänalueilla, kuten työssä, koulussa tai perhesuhteissa (esim. masentunut mies, joka välttelee ystäviään, laiminlyö perhettään eikä pysty työhön, tai lapsi, joka pahoinpitelee usein nuorempiaan, on uhmakas kotona eikä menesty koulussa) Toimintakyvyttömyys lähes kaikilla elämänalueilla (esim. pysytteleminen vuoteessa koko päivän, työttömyys ja kodittomuus) Ajoittainen henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason laiminlyöminen, kyvyttömyys toimia itsenäisti 1 10 Jatkuva henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason laiminlyöminen; kyvyttömyys toimia vahingoittamatta itseään tai muita taikka ilman huomattavaa ulkopuolista tukea (esim. hoitoa tai valvontaa) 0 Riittämättömät tiedot 1 Käytä mahdollisuuksien mukaan tarkkoja lukuja, esimerkiksi 45, 68 tai 72. Tarkastele sosiaalista ja ammatillista toimintakykyä jatkumolla erinomaisesta toimintakyvystä huomattavasti heikentyneeseen toimintakykyyn. Ota huomioon toimintakyvyn heikentymät, jotka johtuvat fyysisistä tai henkisistä rajoitteista. Vain suoraan henkisistä tai fyysisistä terveysongelmista johtuvat rajoitteet tulee ottaa huomioon. Mahdollisuuksien puutteen ja muiden ympäristöseikkojen aiheuttamia rajoituksia ei oteta huomioon. 24 työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin. Lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeen. Keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista ja mahdollisuuksista työssä jatkamista tukeviin työjärjestelyihin. Vaikeassa ja psykoottisessa depressiossa jäljellä oleva toimintakyky ei yleensä riitä minkään työn vaatimuksiin. Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta: Edellyttääkö toipuminen tai pahentuuko sairaus ilman sairauspoissaoloa? Haittaisivatko päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista? Lisääntyisikö päihteiden käyttö? Vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys? Työssä käyvän depressiopotilaan osalta arvioidaan, onko työpaikalla tarvetta ja mahdollisuuksia potilaan työkykyä edistäviin työjärjestelyihin (esim. siirtyminen tilapäisesti vuorotyöstä päivätyöhön tai asiakastyöstä taustatyöhön) tai muihin työhön liittyviin tukitoimiin. Arviointi on hyvä tehdä työterveysneuvottelussa, johon osallistuvat työntekijä, hänen esimiehensä ja työterveyshuollon edustaja. Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen. Perusteellisissa työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arvioinneissa lisätutkimuksina voivat olla tarpeen esimerkiksi psykologin, neuropsykologin tai toimintaterapeutin tutkimukset. Epäselvissä tilanteissa työkyvyn arvio on tarpeen tehdä siihen erikoistuneessa yksi-

25 kössä. Joskus myös päiväsairaala- tai muu osastotutkimus on tarpeen. Työttömän terveydentilan selvitystarpeen arviointi kuuluu Työ- ja elinkeinotoimistolle (TE-toimistolle), mutta aloitteen voi tehdä myös henkilö itse tai selvitystarve voidaan todeta terveys- tai muissa palveluissa. Työttömien terveystarkastusten järjestäminen kuuluu kunnalle. Työttömän toimintakykyä arvioitaessa kuvataan, mihin arvioitava pystyy mahdollisista rajoitteistaan huolimatta [434]. Arvio jäljellä olevasta toimintakyvystä ja sen rajoituksista tarvitaan, kun tehdään hoitoa, kuntoutusta ja työkykyä koskevia päätöksiä ( Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki Jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava asianmukaisesta hoidosta. Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotettavissa olevan hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan. Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, ensimmäisen poissaolon on usein tarpeen kestää 2 4 viikkoa, jona aikana on mahdollista saavuttaa vastetta lääkehoitoon. Joskus kuitenkin työkykyyn keskeisesti vaikuttavat oireet voivat lievittyä nopeamminkin. Sairauspoissaolon ajaksi kannattaa suositella normaalin päivärytmin ylläpitoa ja asteittaista arkisten toimien lisäämistä. Työterveysneuvottelussa sovitaan sairauspoissaolon aikaisesta yhteydenpidosta työterveyshuoltoon ja työpaikkaan sekä muista työhön paluun tukitoimista [435, 436]. Työkyvyn ylläpitämiseksi tai kohentamiseksi voidaan hoidon lisäksi tarvita lääkinnällistä (esim. kuntoutuspsykoterapia), ammatillista (esim. työkokeilu) tai sosiaalista kuntoutusta (esim. päihdekuntoutus). Kuntoutusta varten laaditaan kuntoutussuunnitelma. Jos hoitovaste on osittainen, on oleellista, että työpaikalla on mahdollisuus osatyökykyisen työhön paluun tukemiseen. Työssä käyvän depressiopotilaan asteittaista työhön paluuta voidaan tukea esimerkiksi osasairauspäivärahalla, jota voi hakea Kelasta, jos työkyvyttömyys pitkittyy yli omavastuuajan (sairastumispäivä ja 9 seuraavaa arkipäivää). Ammatillisena kuntoutuksena tehtävä työkokeilu, osakuntoutustuki tai osatyökyvyttömyyseläke voi mahdollistaa osatyökykyisen työhön paluun. Ks. kohta Työkyvyttömyysajan etuudet. Yhteistyökäytännöt Työterveyshuollon, muun terveydenhuollon (terveyskeskus, psykiatrinen erikoissairaanhoito) ja kuntoutuksen toimiva yhteistyö on työkyvyn tukemisessa olennaista. Ks. KUVA 2. Pitkittyvän työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi myös yhteistyö työssä käyvän depressiopotilaan työpaikan kanssa on tärkeää. Jos sairauspoissaolo pitkittyy yli 2 kuukauden pituiseksi eikä alkavaakaan hoitovastetta perusterveydenhuollossa (työterveyshuolto, terveyskeskus) ole näkyvissä, on syytä konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä. Työssä käyvän potilaan sairauspoissaolon pituuden määritys ja työhön paluun suunnittelu on hyvä tehdä työterveyshuollossa, ja siinä huomioidaan mahdollinen psykiatrin kannanotto työ- ja toimintakykyyn. Työntekijän on toimitettava Kelaan työterveyslääkärin lausunto työssä jatkamisen mahdollisuuksista viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivää ( Työttömän depressiopotilaan osalta yhteistyö työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimisto) tai Työvoiman palvelukeskuksen (TYP) kanssa on tarpeen ( Työkyvyttömyysajan etuudet Sairauspäiväraha korvaa alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä ( Osasairauspäivärahan 25

26 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS potilaan työssä jatkamisen ja työhön paluun tuki Työterveyshuolto Hoidon tehostaminen Tarvittaessa psykiatrin konsultaatio Työterveysneuvottelut riittävän varhaisessa vaiheessa ja riittävän usein (potilas, esimies, työterveyslääkäri) aktiivinen työn tukitoiminen suunnittelu työhön paluun suunnittelu B-lausunto Kelalle, jos työkyvyttömyys pitkittyy yli 90 sairauspäivärahapäivän Tarvittaessa yhteistyö työ eläkevakuuttajan, Kelan ja TE-toimiston kanssa Paluu omaan työhön vähitellen kokopäiväisesti osasairauspäivärahalla työeläkekuntoutuksena työkokeilulla omassa työssä Paluu omaan työhön osaaikaisesti osakuntoutustuella osatyökyvyttömyyseläkkeellä Diagnostiikka Psykososiaalinen tuki Hoito Seuranta Jos hoidosta huolimatta työssä selviytyminen heikentyy depression vuoksi tarvitaan sairauspoissaoloa depression vuoksi tarvitaan työhön paluun tukitoimia Käytettävissä olevia tukitoimia Muu terveydenhuolto Hoidon tehostaminen perus- tai erikoissairaanhoidossa Jos potilaalla on työterveyshuolto, aloitetaan yhteistyö riittävän varhaisessa vaiheessa mutta viimeistään, jos työkyvyttömyys on pitkittymässä yli 90 päivän. Jos potilaalla ei ole työterveyshuoltoa, hoitava lääkäri voi osallistua tukitoimien, kuntoutuksen ja työhön paluun suunnitteluun yhdessä potilaan, työpaikan, Kelan, TE-toimiston ja työeläkevakuuttajan kanssa sekä laatia tarvittavat lausunnot. Paluu samalle työnantajalle työtehtäviä muokkaamalla työeläkekuntoutuksena työkokeilulla Kelan kuntoutusrahan avulla työkokeilulla Uudelleen koulutus ammatillisena kuntoutuksena työeläkevakuuttajan avulla Kelan avulla Asiakkuus TE-toimistossa Suositus työkyvyttömyyseläkkeestä tehdään vain, jos työelämässä jatkamisen mahdollisuuksia ei hoidosta ja kuntoutustoimista huolimatta ole. KUVA 2. potilaan sairausloma ja työhönpaluu. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 26 tarkoitus on helpottaa työhön paluuta, jos sairauspoissaolo uhkaa pitkittyä ( fi/osasairauspaivaraha). Sairauspäivärahakaudella työkykyä arvioidaan tavallisesti suhteessa potilaan omaan työhön tai työnhakuammattiin. Suomessa on kaksi toisiaan täydentävää lakisääteistä eläkejärjestelmää: kansaneläkeja työeläkejärjestelmä ( Työkyvyttömyysmääritelmät ovat osin erilaiset julkisen ja yksityisen alan työeläkelaeissa sekä kansaneläkelaissa. Lääkinnällinen kuntoutus potilaiden yleisin kuntoutusmuoto on psykoterapia. Se saattaa edistää työelämässä pysymistä ja sinne siirtymistä [437]. Psykoterapiaa voi saada julkisen terveydenhuollon kautta tai yksityisiltä psykoterapeuteilta itse maksamalla, terveydenhuollon maksusitoumuksella tai Kelan tukemana. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 29 :n mukaan kunnan on järjestettävä potilaan sairaanhoitoon liittyvä lääkinnällinen kuntoutus (mm. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet), ellei lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen ole Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 9 :n perusteella Kelan tehtävä. Kelan kuntoutuspsykoterapia on tarkoitettu työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi vuotiaille, joilla mielenterveyden häiriö uhkaa työ- tai opiskelukykyä. Kela tarvitsee potilaan oman hake-

27 muksen ja psykiatrian alan erikoislääkärin tai julkisen terveydenhuollon psykiatrisessa yksikössä työskentelevän erikoistuvan lääkärin laatiman kuntoutussuunnitelman tai lausunnon, joiden perusteella arvioidaan kuntoutuspsykoterapian myöntämisen mahdollisuus. Lausunto voidaan laatia aikaisintaan 3 kuukautta kestäneen asianmukaisen hoidon toteuduttua. Psykiatrisen lausunnon laatiminen edellyttää, että käyntejä psykiatrin luona on ollut vähintään kaksi. Hoitosuhteen tulee jatkua myös psykoterapian aikana ( Psykoterapia Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksena tulee joskus kyseeseen. Mielenterveyden häiriöitä sairastaville järjestetään kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennuskursseja, joille voi hakea Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (www. kela.fi/harkinnanvaraiset-kuntoutuspalvelut) ja Mielenterveyden keskusliitosta (mtkl.fi/palvelut/sopeutumisvalmennus/). Ammatillinen kuntoutus Ammatillisen kuntoutuksen tavoite on auttaa työllistymistä, työssä pysymistä tai työhön palaamista sairaudesta huolimatta. Ammatillinen kuntoutus on ensisijaista työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden. Kelan vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen pääkohderyhmä ovat nuoret ja työelämään heikosti kiinnittyneet, joilla sairaus, vika tai vamma heikentää opiskelu- tai työkykyä. Kela tarvitsee potilaan oman hakemuksen ja lääkärin B-lausunnon (www. kela.fi/ammatilliset-kuntoutuspalvelut). Työeläkekuntoutus on työeläkevakuuttajien järjestämää ja kustantamaa ammatillista kuntoutusta, jonka tavoitteena on ehkäistä työkyvyttömyyttä ja parantaa työn tekemisen mahdollisuuksia silloin, kun vakiintuneesti työelämässä oleva ei enää terveydentilansa vuoksi voi jatkaa entisessä työssään. Työeläkelaitos tarvitsee potilaan hakemuksen ja lääkärin B-lausunnon ( fi). Työ- ja elinkeinotoimiston toimenpiteillä tuetaan työnhakijoita, joiden sairaus tai vamma vaikeuttaa työllistymistä tai työpaikan säilyttämistä ( Kunnan toimenpiteistä depressiopotilaat saattavat hyötyä TE-toimiston asiakkaille tarkoitetusta kuntouttavasta työtoiminnasta ja asiakasyhteistyöryhmässä tehdystä arviosta ja suunnitelmasta ( Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot kerrotaan KUVASSA 3. n hoito perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa n tunnistaminen perusterveydenhuollossa potilaat hakeutuvat perusterveydenhuollon vastaanotolle usein somaattisten oireiden takia. Masennusoireyhtymän tunnistaminen lyhytkestoisessa potilaskontaktissa on usein vaikeaa, varsinkin jos potilas itse ei hahmota kärsivänsä masennuksesta. Vaikea masennustila on helpompi tunnistaa kuin lievä [438]. Perusterveydenhuollon lääkärien on arvioitu tunnistavan kliinisen masennuksen noin %:ssa tapauksista yhden käynnin yhteydessä. Tunnistaminen tehostuu, jos hoitokontakti jatkuu samalla lääkärillä ja vastaanottokäynnit ovat riittävän pitkiä, vähintään yli 15 minuutin mittaisia. Lääkärin kokeneisuus auttaa depression tunnistamisessa [439]. Tunnistamisen helpottamiseksi voidaan käyttää riskiryhmiin kohdennettua seulontaa. Ks. kohta n seulonta. Vaarana on myös lievien ja lyhytkestoisten oireiden ylidiagnosointi [440]. Paras keino sen torjumiseksi on huolellinen ja tarvittaessa 1 2 viikon kuluttua toistettava kliininen haastattelu. n hoito perusterveydenhuollossa Valtaosa depressiopotilaista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Hoitosuunnitelma tehdään yhdessä potilaan kanssa (Terveydenhuoltolaki 1326/ mom.). Potilaan elämäntilanteen tutkiminen, hoi- 27

28 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot Työ- ja elinkeinotoimistot Työttömät ja työttömyysuhan alaiset, joilla sairaus tai vamma vaikeuttaa työllistymistä tai työpaikan säilyttämistä Työeläkelaitokset Vakituisesti työelämässä olevat, joilla sairaus on aiheuttanut tai uhkaa lähivuosina aiheuttaa työkyvyttömyyden Työterveyshuolto, muu terveydenhuolto Hoito Yhteistyö työpaikan kanssa Lääkinnällinen kuntoutus Ammatillinen kuntoutus aloitteet ohjaus lausunnot Kela Nuoret ja työelämään heikosti kiinnittyneet, joilla sairaus, vika tai vamma on aiheuttanut tai aiheuttaa lähivuosina työ- tai opiskelukyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennaisen heikentymisen Tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset Työtapaturmissa ja liikennevahingoissa vammautuneet ja ammattitautiin sairastuneet Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 3. Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot. 28 tovaihtoehtoihin liittyvä neuvonta ja ohjaus, psykososiaalinen tuki ja systemaattinen toipumisen seuranta ovat hoidossa keskeisiä. Potilas tarvitsee myös opastusta keinoista, joilla hän voi itse vaikuttaa mielialaansa. n lääkehoidon periaatteet ovat samanlaiset hoitopaikasta riippumatta. Potilaan tukeminen sitoutumaan lääkehoitoon ja lääkevasteen seuranta ovat vaikuttavan hoidon edellytyksiä [441, 442]. Perusterveydenhuollossa voidaan toteuttaa myös lyhyitä psykoterapeuttisia hoitoja lääkehoidon rinnalla tai ainoana hoitona. Perusterveydenhuollon toimintaympäristöä varten on kehitetty lyhyitä, vaikuttaviksi osoittautuneita psykoterapeuttisia hoitomalleja, joiden soveltaminen on suositeltavaa [221, 222] C. Perusterveydenhuollossa hoidettava depressiopotilas voidaan ohjata lääkärin lähetteellä HUS:n Mielenterveystalo-palvelusivuston ( kognitiiviseen malliin pohjautuvaan internetterapiaan. Terapia sisältää potilasopetusta ja potilaan itse toteutettavaksi tarkoitettuja tehtäviä mutta myös koulutetun internetterapeutin antaman palautteen. Kolmiomalli perusterveydenhuollossa Terveyskeskuslääkärin, depressiohoitajan ja psykiatrin suunnitelmallinen yhteistoiminta depression hoidon kolmiomalli parantaa depression hoidon tuloksia perusterveydenhuollossa [443] A Kolmiomallissa (ks. KUVA 4) depressiohoitaja koordinoi hoitoa, tukee ja opastaa potilasta sekä seuraa toipumista omalääkäri vastaa hoidosta ja tekee hoitopäätökset konsultoiva psykiatri ohjaa säännöllisesti depressiohoitajaa ja konsultoi omalääkäreitä. hoitajien työpanos tekee mahdolliseksi käyttää enemmän aikaa depressiopotilaan hoitoon tukee systemaattista seurantaa ja psykososiaalisen tuen tarjoamista sekä auttaa potilasta sitoutumaan hoitoon.

29 KONSULTOIVA PSYKIATRI depressiohoitajan säännöllinen ohjaus omalääkäreiden koulutus ja konsultointi potilaiden konsultaatiotapaamiset POTILAS OMALÄÄKÄRI depression diagnostiikka hoitopäätökset hoidon porrastuksen arviointi muun terveydentilan arviointi lääkitys työ- ja toimintakykyarvio DEPRESSIOHOITAJA oireiden kartoitus taustakartoitus potilasopetus psykososiaalinen tuki hoidon ja toipumisen seuranta yhteistyön ja hoidon koordinointi KUVA 4. n hoidon kolmiomalli. Yhdysvaltoihin sovellettavissa olevan tiedon perusteella kolmiomallin kustannusvaikuttavuus on hyvä. n hoidon kolmiomallia on esitelty tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen laatimassa esitteessä ( Jos kolmiomalli ei ole sellaisenaan sovellettavissa, on silti suositeltavaa soveltaa sen periaatteita tilanteen mukaan. n hoidon toteutus työterveyshuollossa Työterveyshuoltoa varten on kehitetty toimintamalleja masennuksen ehkäisyä ja hoitoa varten [427, 444, 445] ( Malleissa keskeisiä ovat moniammatillinen yhteistyö ja selkeä vastuunjako työterveyshuollon toimijoiden kesken (työterveyslääkäri, -hoitaja ja -psykologi), oikea-aikainen psykiatrin konsultaatioapu sekä suunnitelmallinen ja tavoitteellinen yhteistyö työpaikan ja työterveyshuollon välillä depressiopotilaan työssä jatkamisen ja työhön paluun tukemiseksi. n hoidon lääketieteelliset periaatteet ovat työterveyshuollossa samanlaiset kuin perusterveydenhuollossa. Työterveyshuollossa toteutettavan sairaanhoidon sisältöön vaikuttaa kuitenkin työpaikan ja työterveyshuollon välisen työterveyshuoltosopimuksen sisältö. Mahdollisuus työterveyspsykologin tai psykiatrian erikoislääkärin konsultaatioihin riippuu myös työterveyshuoltosopimuksesta. Näiden tukimuotojen käyntimäärät ovat useimmiten rajattuja. Psykiatrinen konsultaatio Mahdollisuus konsultaatioon ja psykiatrin säännöllinen tuki ja ohjaus parantavat hoidon tuloksellisuutta [ ] A. Konsultaatio soveltuu tilanteisiin, joissa yleislääkärin tai työterveyslääkärin tietämys ei yksin riitä mutta potilaan siirtäminen erikoissairaanhoitoon olisi muuten aiheetonta [449]. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi erotusdiagnostiset ongelmatilanteet lääkitykseen liittyvät ongelmatilanteet tilanteet, joissa hoito perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ei ole tuottanut tulosta psykoterapiatarpeen arviointi tilanteet, joissa potilasta uhkaa pitkäaikainen työ- tai toimintakyvyn menetys 29

30 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS hoidosta huolimatta. Psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa tukemaan lääkäreiden ohella myös muiden depressiopotilaita hoitavien ammattilaisten työtä toimimaan perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa tapahtuvan hoidon ohjaajana ja tukena mahdollistamaan joustava konsultaatio. Ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon potilas on aiheellista lähettää psykiatriseen erikoissairaanhoitoon, jos kyseessä on vaikea tai psykoottinen depressio lääkeresistenssi vakavasti monihäiriöinen tai itsetuhoinen potilas tilanne, jossa potilaan työ- tai toimintakyky ei psykiatrian erikoislääkärin konsultaatiotuella tapahtuneesta asianmukaisesta hoidosta huolimatta ole palautunut perustasolle. Vastuu psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa aloitetusta toistuvan masennuksen ylläpitolääkehoidosta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon, kun potilas on oireeton ja välitön uusiutumisriski arvioidaan pieneksi. Ylläpitohoidon asianmukainen seuranta edellyttää yksilöllisen hoito- ja seurantasuunnitelman tekemistä siirron yhteydessä ja niiden toteuttamismahdollisuuksien varmistamista jatkohoitopaikasta. Laatukriteerit Jokaisen masennukseen hoitoa hakevan potilaan tulisi saada jotakin vaikuttavaksi osoitettua hoitoa. Työryhmä ehdottaa, että depressiopotilaiden hoidon laatua seurattaisiin perusterveydenhuollossa seuraavilla kriteereillä: Vastaako diagnosoitujen depressiopotilaiden osuus kaikista hoidetuista epidemiologista kuvaa masennuksen todennäköisestä esiintyvyydestä väestössä? Kuinka suurella osalla depressiopotilaista on hoitosuunnitelma? Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut masennuslääkettä? Kuinka suurella osalla depressiopotilaista masennuslääkitys on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään puoli vuotta? Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut jotakin psykoterapeuttista tai muuta psykososiaalista hoitoa? Kuinka suurella osalla uusista (todetuista) depressiopotilaista suunnitelmallinen seuranta toteutuu? Kuinka suuri osa depressiopotilaista saavuttaa seurannassa oiremittareilla arvioituna täyden remission? Psykiatrisen erikoissairaanhoidon osalta työryhmä ehdottaa seuraavia laatukriteereitä: Kuinka suurella osalla depressiopotilaista on hoitosuunnitelma? Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut masennuslääkettä? Kuinka suurella osalla depressiopotilaista lääkehoito on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään puoli vuotta? Kuinka suuri osa potilaista, jotka kärsivät toistuvasta masennuksesta, saa ylläpitohoitoa? Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut jotakin intensiivistä yksilöpsykoterapeuttista hoitoa? Kuinka suurella osalla parisuhteessa elävistä potilaista hoitoon on liittynyt paritai perhetapaaminen? Kuinka suurella osalla depressiopotilaista on seurannassa käytetty hyväksi oiremittareita? Kuinka suuri osa depressiopotilaista saavuttaa seurannassa oiremittareilla arvioituna täyden remission? 30

31 SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PSYKIATRIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ERKKI ISOMETSÄ, LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian professori Helsingin yliopisto Jäsenet: ELINA KINNUNEN, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian, kuntoutuksen ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri Kela TEIJA KIVEKÄS, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, kuntoutuksen erityispätevyys, ylilääkäri Työterveyslaitos HANNU KOPONEN, LKT, psykiatrian erikoislääkäri, vanhuspsykiatrian professori Helsingin yliopisto JARMO LAPPALAINEN, yleislääketieteen erikoislääkäri, perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri OLAVI LINDFORS, PsT, psykoterapeutti, kehittämispäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos MAURI MARTTUNEN, LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, nuorisopsykiatrian professori, Helsingin yliopisto SAMI PIRKOLA, LT, psykiatrian erikoislääkäri, sosiaalipsykiatrian professori Tampereen yliopisto PEKKA JOUSILAHTI, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja ARJA TUUNAINEN, LT, biologisen psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, ylilääkäri Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Käypä hoito -vastuutoimittaja Asiantuntijat: PIRJO ANTTILA, työterveyshuollon ylilääkäri Kesko KARI RAASKA, LT, psykiatrian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, ylilääkäri HySHA, HUS, mielialahäiriöt JAN-HENRY STENBERG, FT, erikoispsykologi, psykoterapeutti, projektinjohtaja HUS, psykiatria ja tietohallinto, HYKSin Oy MARIA VUORILEHTO, LT, yleislääketieteen ja psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, apulaisylilääkäri HYKS Psykiatrian tulosyksikkö Kiitokset: Työryhmä kiittää dosentti Sami Leppämäkeä sähköhoitoa koskevan aineiston toimittamisesta. 31

32 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 32 KIRJALLISUUTTA 1. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 1/2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tampere, Hirschfeld RM ym. Am J Psychiatry 2000;157: American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, Gilbody S ym. CMAJ 2008;178: O Connor EA ym. Ann Intern Med 2009;151: Baas KD ym. Br J Psychiatry 2009;194: Thombs BD ym. BMJ 2011;343:d Keshavarz H ym. 9. Goodyear-Smith FA ym. BMC Med Res Methodol 2012;12: Romera I ym. BMC Psychiatry 2013;13: Williams JW Jr ym. Gen Hosp Psychiatry 2002;24: Mitchell AJ ym. Br J Gen Pract 2007;57: Akena D ym. BMC Psychiatry 2012;12: Arroll B ym. BMJ 2003;327: Lombardo P ym. BMC Med 2011;9: Thombs BD ym. BMJ 2014;348:g Kendler KS ym. Am J Psychiatry 2014;171: Klein DN ym. Annu Rev Clin Psychol 2011;7: Kupfer DJ ym. Lancet 2012;379: Disner SG ym. Nat Rev Neurosci 2011;12: Pirkola SP ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40: Hämäläinen J ym. Depress Anxiety 2008;25: Hämäläinen J ym. J Affect Disord 2004;79: Hämäläinen J ym. Depress Anxiety 2009;26: Salokangas RK ym. Acta Psychiatr Scand 1996;93: Vuorilehto M ym. Psychol Med 2005;35: Gaynes BN ym. Gen Hosp Psychiatry 1999;21: Brown C ym. Am J Psychiatry 1996;153: McDermut W ym. J Affect Disord 2001;65: Mittal D ym. Psychiatr Serv 2006;57: Kessler RC ym. Br J Psychiatry Suppl 1996;: Fava M ym. Compr Psychiatry 2000;41: Melartin TK ym. J Clin Psychiatry 2002;63: Sanderson WC ym. Psychiatry Res 1992;42: Fava M ym. Am J Psychiatry 1996;153: Markowitz JC ym. J Clin Psychiatry 2007;68: Iacoviello BM ym. J Pers Disord 2007;21: Mulder RT ym. Am J Psychiatry 2006;163: Riihimäki K ym. J Affect Disord 2014;155: Helzer JE ym. J Stud Alcohol 1988;49: Fergusson DM ym. Arch Gen Psychiatry 2009;66: Alonso J ym. Mol Psychiatry 2011;16: Bruffaerts R ym. Br J Psychiatry 2012;200: Vos T ym. Lancet 2012;380: Wells KB ym. JAMA 1989;262: Koivumaa-Honkanen H ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43: Wittchen HU ym. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21: Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011: Honkonen T ym. Suom Lääkäril 2011;66: Kessler RC. Psychiatr Clin North Am 2012;35: Smit F ym. J Ment Health Policy Econ 2006;9: de Graaf R ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012;47: Olesen J ym. Eur J Neurol 2012;19: Teychenne M ym. Prev Med 2008;46: Brown HE ym. Sports Med 2013;43: Mammen G ym. Am J Prev Med 2013;45: Hickie IB ym. BMC Med 2013;11: Glozier N ym. BMC Psychiatry 2014;14: Taylor G ym. BMJ 2014;348:g Hämäläinen J ym. J Epidemiol Community Health 2001;55: Paljärvi T ym. Addiction 2009;104: Rehm J ym. Addiction 2003;98: Sánchez-Villegas A ym. Arch Gen Psychiatry 2009;66: Shapiro GD ym. Ann Intern Med 2013;159:JC8 65. Sockol LE ym. Clin Psychol Rev 2013;33: Golden SH ym. JAMA 2008;299: Chauvet-Gélinier JC ym. Arch Cardiovasc Dis 2013;106: Kroenke K ym. J Pain 2011;12: Jonas DE ym. Ann Intern Med 2012;157: Friedmann PD. N Engl J Med 2013;368: Vinokur AD ym. J Occup Health Psychol 2002;7: Vuori J ym. J Occup Health Psychol 2002;7: van der Klink JJ ym. Am J Public Health 2001;91: Mino Y ym. Psychother Psychosom 2006;75: Willert MV ym. Scand J Work Environ Health 2009;35: van Wyk BE ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:CD Limm H ym. Occup Environ Med 2011;68: Bergerman L ym. Effectiveness of organizational interventions for the prevention of stress in the workplace. Institute of Health Economics, Edmonton AB Canada, Report January 2009:pp I Cuijpers P ym. Clin Psychol Rev 2009;29: Cuijpers P ym. Am J Psychiatry 2008;165: Cuijpers P ym. J Clin Psychiatry 2008;69: ; quiz Cuijpers P ym. Depress Anxiety 2009;26: Cuijpers P ym. World Psychiatry 2014;13: Cooney GM ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD Mead GE ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD Turner EH ym. N Engl J Med 2008;358: Kirsch I ym. PLoS Med 2008;5:e Melander H ym. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18: Fournier JC ym. JAMA 2010;303: Eyding D ym. BMJ 2010;341:c Levkovitz Y ym. J Clin Psychiatry 2011;72: Undurraga J ym. Neuropsychopharmacology 2012;37: Gibbons RD ym. Arch Gen Psychiatry 2012;69: Taylor D ym. BMJ 2014;348:g Arroll B ym. Ann Fam Med 2005;3: Arroll B ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD Anderson IM. J Affect Disord 2000;58: Barbui C ym. Br J Psychiatry 2001;178: Papakostas GI ym. Biol Psychiatry 2007;62: Wessling A ym. n. Genomgången av läkemedel mot depression. Tandvårds -och Läkemedelsförmånsverket Cipriani A ym. Lancet 2009;373: Gartlehner G ym. Ann Intern Med 2011;155: Penttilä J ym. Duodecim 2007;123: Adli M ym. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255: Bollini P ym. Br J Psychiatry 1999;174: Ruhé HG ym. Neuropsychopharmacology 2009;34: Barbui C ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD Cutler AJ ym. J Clin Psychiatry 2009;70: Weisler R ym. CNS Spectr 2009;14: Bortnick B ym. J Affect Disord 2011;128: Maneeton N ym. BMC Psychiatry 2012;12: European Medicines Agency. Pre-Authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. London, 17 September Doc. Ref. EMEA/CHMP/ EWP/484366/ Ruhé HG ym. J Clin Psychiatry 2006;67: Papakostas GI ym. Biol Psychiatry 2008;63: Santaguida P ym.htm 116. Schueler YB ym. Acta Psychiatr Scand 2011;123: Sublette ME ym. J Clin Psychiatry 2011;72: Bloch MH ym. Mol Psychiatry 2012;17: Martins JG ym. Mol Psychiatry 2012;17:1144-9; discussion Lam RW ym. J Clin Psychiatry 2002;63: Dodd S ym. J Affect Disord 2005;89: McGrath PJ ym. Am J Psychiatry 2006;163: ; quiz Lopes Rocha F ym. J Affect Disord 2013;144: Nelson JC ym. Am J Psychiatry 2009;166: Spielmans GI ym. PLoS Med 2013;10:e Bauer M ym. J Clin Psychopharmacol 1999;19: Stimpson N ym. Br J Psychiatry 2002;181: Crossley NA ym. J Clin Psychiatry 2007;68: Bauer M ym. CNS Drugs 2014;28: Boyer EW ym. N Engl J Med 2005;352: Trivedi RB ym. J Gen Intern Med 2011;26: Wiles N ym. Lancet 2013;381: Berman RM ym. Biol Psychiatry 2000;47: Zarate CA Jr ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63: Aan Het Rot M ym. Biol Psychiatry 2012;72: Murrough JW ym. Am J Psychiatry 2013;170: DiazGranados N ym. J Clin Psychiatry 2010;71: UK ECT Review Group. Lancet 2003;361: Pande AC ym. J Affect Disord 1990;19: Petrides G ym. J ECT 2001;17: Pagnin D ym. J ECT 2004;20: Farahani A ym. J Clin Psychiatry 2012;73: Wijkstra J ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD Gallagher P ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD Blasey CM ym. J Clin Psychopharmacol 2011;31: Geddes JR ym. Lancet 2003;361: Hansen R ym. Psychiatr Serv 2008;59: Glue P ym. Aust N Z J Psychiatry 2010;44: Warner CH ym. Am Fam Physician 2006;74: Renoir T. Front Pharmacol 2013;4: Williams N ym. Hum Psychopharmacol 2009;24: Heikman P ym. BMC Psychiatry 2002;2: Kellner CH ym. Arch Gen Psychi-

33 atry 2006;63: Nobler MS ym. John Wiley & Sons, Chichester, 1994: Folkerts HW ym. Acta Psychiatr Scand 1997;96: Lam RW ym. Can J Psychiatry 1999;44: Huuhka MJ ym. Psychiatr Fennica 2000;31: Khalid N ym. J ECT 2008;24: Sienaert P ym. J Affect Disord 2009;116: Heijnen WT ym. J Clin Psychopharmacol 2010;30: Rasmussen KG ym. J Clin Psychiatry 2007;68: Rabheru K. J ECT 2012;28: Martínez-Amorós E ym. J ECT 2012;28: Elias A ym. J Affect Disord 2014;156: Golden RN ym. Am J Psychiatry 2005;162: Lam RW ym. Am J Psychiatry 1995;152: Partonen T ym. J Affect Disord 1996;41: Ruhrmann S ym. Psychol Med 1998;28: Moscovitch A ym. Psychopharmacology (Berl) 2004;171: Lam RW ym. Am J Psychiatry 2006;163: Thaler K ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD Berlim MT ym. Psychol Med 2014;44: Rush AJ ym. Biol Psychiatry 2005;58: Martin JL ym. Eur Psychiatry 2012;27: Berlim MT ym. J Affect Disord 2014;159: Schlaepfer TE ym. Neuropsychopharmacology 2014;39: Lambert MJ ym. Clinical Psychology: Science and Practice 2006;10: Harmon SC ym. Psychotherapy Research 2007;17: Shimokawa K ym. J Consult Clin Psychol 2010;78: Horvath A ym. J Counceling Psychology 1991;38: Martin DJ ym. J Consult Clin Psychol 2000;68: Krupnick JL ym. J Consult Clin Psychol 1996;64: Brown GS ym. Am J Manag Care 2005;11: Heinonen E ym. J Affect Disord 2012;138: Pfeiffer PN ym. Gen Hosp Psychiatry 2011;33: Mead N ym. Br J Psychiatry 2010;196: Watzke B ym. Br J Psychiatry 2010;197: Laaksonen MA ym. Psychiatry Res 2013;208: Laaksonen MA ym. Eur Psychiatry 2013;28: Simon GE ym. Am J Psychiatry 2010;167: Paunio T ym. Suomen Lääkäril 2012;37: Sotsky SM ym. Am J Psychiatry 1991;148: Hamilton KE ym. Clin Psychol Rev 2002;22: Newton-Howes G ym. Br J Psychiatry 2006;188: Swift JK ym. J Clin Psychol 2011;67: Gelhorn HL ym. Prim Care Companion CNS Disord 2011;13: 197. Blenkiron P. J R Soc Med 1999;92: Simons AD ym. Cogn Therapy and Res 1985;9: Shahar G ym. J Consult Clin Psychol 2003;71: Marttunen M ym. Psychother Res 2008;18: Cuijpers P ym. J Consult Clin Psychol 2008;76: Cuijpers P ym. Psychol Med 2010;40: Cuijpers P ym. Am J Psychiatry 2011;168: van Hees ML ym. BMC Psychiatry 2013;13: Jakobsen JC ym. Psychol Med 2012;42: Cuijpers P ym. Clin Psychol Rev 2007;27: Ekers D ym. Psychol Med 2008;38: Ekers D ym. Br J Psychiatry 2011;198: Driessen E ym. Clin Psychol Rev 2010;30: Driessen E ym. Am J Psychiatry 2013;170: Knekt P ym. Nord J Psychiatry 2013;67: Knekt P ym. J Affect Disord 2011;135: Cuijpers P ym. Eur Psychiatry 2007;22: Cuijpers P ym. Br J Gen Pract 2009;59:e Cape J ym. BMC Med 2010;8: Knekt P ym. Psychol Med 2008;38: Bohlmeijer ET ym. Behav Res Ther 2011;49: Kohtala A ym. Behav Cogn Psychother 2013;: Forman EM ym. Behav Modif 2007;31: Forman EM ym. Behav Ther 2012;43: Nieuwsma JA ym. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2011, VA Evidence-based Synthesis Program Reports 222. Menchetti M ym. Br J Psychiatry 2014;204: Cuijpers P ym. Clin Psychol Rev 2012;32: Cuijpers P ym. Eur J Psychiatry 2008;22: Huntley AL ym. Br J Psychiatry 2012;200: Barbato A ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD Henken HT ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD Cuijpers P. Behav Ther 1998;29: Cuijpers P ym. Psychol Med 2010;40: Shimazu K ym. Br J Psychiatry 2011;198: Wright JH ym. Am J Psychiatry 2005;162: Richards D ym. Clin Psychol Rev 2012;32: Carlbring P ym. J Affect Disord 2013;148: Johansson R ym. PLoS One 2012;7:e Andrews G. Br J Psychiatry 2010;196: NICE (National Institute for Health and Care Excellence).uk/ta Bee PE ym. BMC Psychiatry 2008;8: Churchill R ym. Health Technol Assess 2001;5: Bockting CL ym. J Consult Clin Psychol 2005;73: de Mello MF ym. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255: Frank E ym. Am J Psychiatry 2007;164: Piet J ym. Clin Psychol Rev 2011;31: Keller MB ym. N Engl J Med 2000;342: Schatzberg AF ym. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Kocsis JH ym. Psychopharmacol Bull 2003;37: Klein DN ym. J Consult Clin Psychol 2004;72: Kocsis JH ym. Arch Gen Psychiatry 2009;66: Shea MT ym. Arch Gen Psychiatry 1992;49: Gallagher-Thompson D ym. J Consult Clin Psychol 1990;58: Shapiro DA ym. J Consult Clin Psychol 1995;63: Leichsenring F ym. Br J Psychiatry 2011;199: Knekt P ym. J Affect Disord 2011;132: Huber D ym. Z Psychosom Med Psychother 2012;58: Oestergaard S ym. J Affect Disord 2011;131: de Maat SM ym. Eur Psychiatry 2007;22: von Wolff A ym. BMC Psychiatry 2012;12: Cuijpers P ym. J Clin Psychiatry 2009;70: Gloaguen V ym. J Affect Disord 1998;49: Vittengl JR ym. J Consult Clin Psychol 2007;75: Anaya C ym. J Affect Disord 2012;142: Porter RJ ym. Aust N Z J Psychiatry 2013;47: Bowie CR ym. Can J Psychiatry 2013;58: Lee RS ym. Psychol Med 2013;43: Birmaher B ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: Sanford M ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: Harrington R ym. BMJ 1998;316: Lewinsohn PM ym. Clin Psychol Rev 1999;19: Reinecke MA ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37: Weisz JR ym. Psychol Bull 2006;132: Watanabe N ym. Acta Psychiatr Scand 2007;116: Klein JB ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: Mufson L ym. Arch Gen Psychiatry 1999;56: Mufson L ym. Arch Gen Psychiatry 2004;61: Rosselló J ym. J Consult Clin Psychol 1999;67: Young JF ym. Depress Anxiety 2010;27: Rosselló J ym. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2008;14: Trowell J ym. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007;16: Abbass AA ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52: Brent DA ym. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Vostanis P ym. Clin Child Psychol Psychiatry 1996;1: Fine S ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).pdf 283. Kolko DJ ym. J Consult Clin Psychol 2000;68: Diamond GS ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41: Israel P ym. Clin Child Psychol Psychiatry 2013;18: Whittington CJ ym. Lancet 2004;363: Usala T ym. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18: Papanikolaou K ym. J Neural Transm 2006;113: Hetrick S ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD Tsapakis EM ym. Br J Psychiatry 2008;193: Bridge JA ym. JAMA 2007;297: March JS ym. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16: Wagner KD ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: Emslie GJ ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48: Emslie GJ ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: Berard R ym. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16: Emslie GJ ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: Dubicka B ym. Br J Psychiatry 2010;197: Cox GR ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD Hazell P ym. BMJ 1995;310: Hazell P ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD Hazell P ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD Maneeton N ym. J Med Assoc Thai 2000;83: Emslie GJ ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43: Emslie GJ ym. Am J Psychiatry 2008;165: Geller B ym. Am J Psychiatry 1985;142: Brent D ym. JAMA 2008;299: Emslie GJ ym. Am J 33

34 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Psychiatry 2010;167: Rey JM ym. Am J Psychiatry 1997;154: Ghaziuddin N ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43: Walter G ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38: Grover S ym. J ECT 2013;29: Ghaziuddin N ym. J ECT 2011;27: Swedo SE ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36: Niederhofer H ym. Int J Psychiatry Clin Pract 2012;16: Committee on Safety of Medicines.uk/Safetyinformation/Safetywarningsalertsandrecalls/Safetywarningsandmessagesformedicines/ CON FDA Talk Paper ym.gov 318. Hammad TA ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63: Dubicka B ym. Br J Psychiatry 2006;189: Gibbons RD ym. Arch Gen Psychiatry 2012;69: Vitiello B ym. J Clin Psychiatry 2009;70: Brent DA ym. Am J Psychiatry 2009;166: Kroll L ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35: Clarke GN ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38: Kennard BD ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47: March J ym. JAMA 2004;292: Rohde P ym. Arch Gen Psychiatry 2008;65: Treatment for Adolescents With n Study (TADS) Team ym. Am J Psychiatry 2009;166: Cox GR ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD Cuijpers P ym. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21: Pinquart M ym. Aging Ment Health 2007;11: Wilson KC ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD Cuijpers P ym. Int Psychogeriatr 2009;21: Gould RL ym. J Am Geriatr Soc 2012;60: Wilson K ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD Mottram P ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Wilkinson P ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD Reynolds CF 3rd ym. N Engl J Med 2006;354: Dombrovski AY ym. J Am Geriatr Soc 2007;55: Klysner R ym. Br J Psychiatry 2002;181: Wilson KC ym. Br J Psychiatry 2003;182: Gorwood P ym. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15: Manly DT ym. Am J Geriatr Psychiatry 2000;8: Tew JD Jr ym. Am J Psychiatry 1999;156: Casey DA ym. Gen Hosp Psychiatry 1996;18: Huuhka M ym. J ECT 2004;20: Van der Wurff FB ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD van Schaik AM ym. Am J Geriatr Psychiatry 2012;20: Rapinesi C ym. J ECT 2013;29: Sockol LE ym. Clin Psychol Rev 2011;31: Dennis CL ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD Malm H. Suom Lääkäril 2005;60: Freeman MP. Am J Psychiatry 2007;164: Laine K ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60: O Hara MW ym. J Abnorm Psychol 1990;99: Gibson J ym. Acta Psychiatr Scand 2009;119: Appleby L ym. BMJ 1997;314: Yonkers KA ym. J Clin Psychiatry 2008;69: di Scalea TL ym. Expert Opin Pharmacother 2009;10: Sharp DJ ym. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, ix-xi, Wulsin LR ym. Psychosom Med 1999;61: Pratt LA ym. Circulation 1996;94: Jonas BS ym. Psychosom Med 2000;62: Ownby RL ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63: Osborn RL ym. Int J Psychiatry Med 2006;36: van Straten A ym. J Psychosom Res 2010;69: Beltman MW ym. Br J Psychiatry 2010;197: Rayner L ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD Thombs BD ym. JAMA 2008;300: Hackett ML ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD Shabnam GN ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD Mead GE ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD Laoutidis ZG ym. BMC Psychiatry 2013;13: Saarto T ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD Rowbotham MC ym. Pain 2004;110: Goldstein DJ ym. Pain 2005;116: Mease PJ ym. J Rheumatol 2005;32: Baldwin D ym. Br J Psychiatry 1999;175: Katzelnick DJ ym. Am J Psychiatry 1995;152: Schneier FR ym. Br J Psychiatry 1998;172: Stein MB ym. JAMA 1998;280: Stein MB ym. Am J Psychiatry 1999;156: Pollack MH ym. J Clin Psychiatry 2000;61: Boyer W. Int Clin Psychopharmacol 1995;10: Clum GA ym. J Consult Clin Psychol 1993;61: Lepola UM ym. J Clin Psychiatry 1998;59: Allgulander C ym. Br J Psychiatry 2001;179: Loerch B ym. Br J Psychiatry 1999;174: Londborg PD ym. Br J Psychiatry 1998;173: Michelson D ym. Am J Psychiatry 1998;155: Oehrberg S ym. Br J Psychiatry 1995;167: Wade AG ym. Br J Psychiatry 1997;170: Rickels K ym. Arch Gen Psychiatry 1993;50: Rickels K ym. Am J Psychiatry 2000;157: Michelson D ym. Br J Psychiatry 2001;179: Fawcett J ym. J Clin Psychiatry 1998;59: Fawcett J ym. J Clin Psychiatry 1995;56 Suppl 6: Tollefson GD ym. J Clin Psychiatry 1994;55: Robinson DS ym. J Clin Psychopharmacol 1990;10:67S-76S 400. Rudolph RL ym. J Clin Psychopharmacol 1998;18: Silverstone PH ym. J Clin Psychiatry 2001;62: Paniikkihäiriö. Duodecim 2000;116: Gao K ym. J Clin Psychiatry 2006;67: Käypä hoito -suositus. Duodecim 2008;124: Ekselius L ym. Int Clin Psychopharmacol 1998;13: Fava M ym. Psychother Psychosom 1994;62: Salzman C ym. J Clin Psychopharmacol 1995;15: Coccaro EF ym. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Mercer D ym. J Pers Disord 2009;23: Feske U ym. Am J Psychiatry 2004;161: Kool S ym. J Affect Disord 2005;88: Kool S ym. Harv Rev Psychiatry 2003;11: Schuckit MA ym. Am J Psychiatry 1997;154: Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. Viides painos. A clinical guide to diagnosis and treatment. New York, Plenum Publishing Corporation Naranjo CA ym. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 20: Hesse M. Addict Behav 2004;29: Iovieno N ym. J Clin Psychiatry 2011;72: Harris EC ym. Br J Psychiatry 1997;170: Osby U ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Henriksson MM ym. Am J Psychiatry 1993;150: Isometsä ET ym. Am J Psychiatry 1994;151: Isacsson G ym. Acta Psychiatr Scand 2009;120: Isometsä E. Can J Psychiatry 2014;59: Korkeila J ym. J Clin Psychiatry 2007;68: Rytsälä HJ ym. J Nerv Ment Dis 2005;193: Rock PL ym. Psychol Med 2013;: Kaila E ym. ToMaHok Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Helsinki: Työterveyslaitos Kroenke K ym. J Gen Intern Med 2001;16: Heikman P ym. Suom Lääkäril 2002;20: Kalska H ym. Duodecim 2004;120: Godard J ym. Psychiatry Res 2012;196: Bora E ym. Psychol Med 2013;43: Ahola K ym. Suom Lääkäril 2009;38: Vuokko A ym. Suom Lääkäril 2011;48: Ahola K. Tue työkykyä käsikirja esimiestyöhön. Helsinki: Työterveyslaitos Liira J ym. Kustannus Oy Duodecim Aaltonen T ym. Miten työkyky muuttuu Kelan tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen? Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden työ- ja opiskelukyvystä vuosina Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 95, Thompson C ym. Br J Psychiatry 2001;179: Poutanen O. terveyskeskuspotilaalla. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis, ser A, vol 474, Mitchell AJ ym. Lancet 2009;374: Wells KB ym. JAMA 2000;283: Katon W ym. JAMA 1995;273: Archer J ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD Pirkola S ym. Helsinki: Työterveyslaitos Tuisku K ym. Masennuksen ehkäisy ja hoito työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Helsinki: Työterveyslaitos Gilbody S ym. Arch Intern Med 2006;166: Bower P ym. Br J Psychiatry 2006;189: Van der Feltz-Cornelius CM ym. J Psychosom Res 2010;68: Katon W ym. Arch Gen Psychiatry 1999;56: