Hallitsematon tyyppi 2 DM tilanne Kaj Lahti Ylilääkäri Vaasan Kaupunginsairaala Valtakunnallinen DM päivä 17.11.2015
Juhon ja Kallen tarinat Kahden diabeetikko miehen tarinat haasteellisia mutta opettavaisia tarinoita!
Juho 64 v Metallimies syntynyt 1951, DM diagnoosi v 2005, hemokromatoosi, ja hypertonia, paino 112, pituus 188, BMI 32, metformiini ja sitagliptiini hoito lähes alusta alkaen 5/2013 tilanne seuraava, paino 125kg, BMI 35, Hba1c 7,9% 5/2014 paasto gluc 10, Hba1c 11%, paino 122kg, BMI 34
Entä mitä tarjoamme Juholle?
Juho 5/2014 Klassiset hyperglykemian oireet, väsyttää, janotta, pissattaa! Janumet 50/1000 1 x 2 lääkitys ja Losatrix comp 100/25 verenpaineeseen Pitkä keskustelu ja suunnittelu, Dieetti??, Liikunta Lääkitys ja sen vaiheistaminen ja hoitopolun suunnittelu! Perusinsuliinin aloitus, Levemir iltaisin
Juho 9-12/2014 Syyskuulla Hba1c 8,9%, vointi jo parempi, insuliini annos 74yks, paino entisellään 122kg, BMI 34 Jatkettiin samaan malliin ad 12/2014 insuliini meni jo 94 yksikköä iltaisin mutta tulokset hyvät, voi hyvin Hba1c7,2% Hyvä näin??
Juho 4/2015 Paino nyt 126 kg ja Hba1c 6,6 insuliini edelleen 92 yksikköä iltaisin ja Janumet 1000/50 1 x 2, ja keskustelu jatkosta Mitä ehdotatte?? ENE dieetti!
Kirjaus 5/2015 ohjaus ravitsemusterapeutille 6-8 viikkoa ENE jakso + proteiini lisä, insuliini annos puolitus aina kun vs aamulla alle 5,0 mmol /l ja puolitetaan annos jo aloituksessa, tavoitteena siirtyminen GLP anaologiin tämän kautta
Juho 9/2015 Paino nyt 109 kg BMI 31, Hba1c 5,8% Vointi erinomainen! Mitä oli tapahtunut? ENE oli tepsinyt hyvin, lopettanut insuliinin Puolittanut RR lääkityksen Jatkanut ENE dieetillä kahtena päivänä viikossa Jatkanut tbl lääkitystä, pitäisikö lopettaa??
Kalle 62 v Vuonna 1953 syntynyt insinööri, ATK kouluttaja, DM diagnostisoitu v 2000 työterveydessä, paino 75kg pituus 170cm. BMI 26, klassinen lääkitys metformiini, ja SU vaihdettu insuliiniin 2005 Siirtyy Vaasan dm vastaanotolle 8/2012, paino 88kg, hoito Protaphane 76 yks iltaisin, ja Novorapid 12-16 pääaterioille Hba1c 10,1%, BMI 31
Mitä pitäisi tehdä Kallelle?
Kalle 8/2102 Metformiini oli lopetettu, miksi?? Metformiini peruslääkkeeksi jälleen! Perusinsulliini vaihdettiin pitkävaikutteiseen analogiin, etu pienempi day to day variaatio ja hyporiski pienemmäksi, ateriainsuliini pääaterioille ja dieetti keskustelu!
Kalle 2013 Paino noussut edelleen 88 kg 1/2013 mutta Hba1c laskenut tasolle 9,1% mutta ollaan kaukana tavoitteista, aloitetaan GLP analogi, liraglutidi, Victoza 0,6-1,2 mg x 1 5/2013 paino 84kg, mutta edelleen Hba1c 8,7% eli ei olla tyydyttävissä lukemissa Insuliini noin 44 yksikköä ja liraglutidia 1,2mg x 1. Mitä nyt Kallelle? Lämmintä kättä? Osanottoni?
Kalle 5/2013 DM lääkitykseen lisättiin SLGT2 inhibiittori, Dapagliflotsiini, Forxiga 10 mg 1 x 1, ja siten DM lääkitys tämän lisäksi Lantus 42 yksikköä iltaisin, Victoza 1,2 mg 1 x 1, ja Metformiini 750 2 + 2 Nyt alkoi tapahtua, 9/2013 paino 79 kiloa eli - 9 kiloa pahimmasta tilanteesta, insuliini 34 yksikköä eli vähentänyt ja dapagliflotsiini entisellään eli 10 mg x 1, ja metformiini annos sama
Kalle vuositarkastuksessa 10/2015 Paino nyt 76 kg pituus 170 cm, BMI 26 Lääkitys Metforem 750mg 2+2, Victoza 1,2mg x 1, Lantus 32 yksikköä iltaisin, Forxiga 10 mg 1 x 1. Lisäksi statiini ja telmisartaani 80 mg 1 x 1 verenpaineeseen. Hba1c 7,1%, normotensiivinen, lipidit kunnossa, tyydyttävä lopputulos??
Kallen tarina pähkinänkuoressa! Lievästä ylipainosta BMI 26 merkittävään ylipainoon BMI 31 ja takaisin Merkittävä polyfarmasia tarvittiin!! elämäntapamuutosten lisäksi
Hyperglykemian lääkehoito T2D:ssa 1 4 Insuliinin eritykseen tai -herkkyyteen perustuvat mekanismit Insuliinista riippumaton mekanismi 1 2 3 Insuliinin toiminta Pioglitatsoni Metformiini Insuliinin vapautuminen Sulfonyyliureat GLP-1 agonistit* DPP-4 estäjät* Glinidit Insuliinin puutteen korvaus Insuliini Rasvakudos, lihakset ja maksa Haima SGLT2 -esto Glukoosin käyttö *Lisääntyneen insuliininerityksen lisäksi GLP-1-agonistit ja DPP4:n estäjät vähentävät myös glukagonin eritystä. DDP-4=dipeptidyylipeptidaasi-4; GLP-1=glukagonin kaltainen peptidi-1. Glukoosin eritys 1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785 94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360 7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J 2008;84:524 31; 4. Rajesh R, et al. Int J Pharma Sci Res 2010;1:139 47.
Mitä opimme Juhon ja Kallen tapauksista Ongelmiin ei ole olemassa yhtä ja samaa ratkaisua kaikille Verensokerin hallintaa tarkasteltava samanaikaisesti painon kehitys trendin kanssa paino nouseva vai laskeva?? Ei vain BMI Lääkekorvaus järjestelmä ei nykyisessä muodossaan toimi, nyt valitaan lääkitys korvattavuuden mukaan EI tarpeiden mukaan!
Take home message Tyyppi 2 DM diagnoosi asetetaan yhä nuoremmille Edellyttää hoitosuositusten mukaisesti lähes normoglykemiaan pyrkimystä ilman että potilas altistetaan hypoglykemioille Lääkitys räätälöitävä ja yhä useammin on tarvetta usealle lääkkeelle tavoitteiden saavuttamiseksi Lääkevalinnat tehtävä lääketieteellisin perustein, ei korvaus käytäntöjen perusteella
Lopuksi Diabetes hoito ei ole pelkää farmakologiaa Diabeteksen hoito on yhteisen polun etsimistä ja parhaassa tapauksessa, yhteisen polun löytäminen ja tätä polkua etsitään porukalla diabetes tiimissä jossa kaikilla on tärkeä rooli potilaan voimaanuttamisessa Potilas toteuttaa hoidon Ei lääkäri
Kiitos!