Masennus ja diabetes. Masennus tyypin 2 diabeteksen riskitekijänä ja depression esiintyvyys diabetespotilailla

Transkriptio

1 Antero Leppävuori KATSAUS Diabetespotilaista %:lla on masennus tila tai kliinisesti merkittäviä depressiivisiä oireita. Masennus on usein psykologinen reaktio sairastumisessa diabetekseen, mutta se voi myös liittyä diabeteksen patogeneesiin. Depressiivisen potilaan itsehoito ja hoitomyöntyvyys eivät aina ole optimaalisia, ja masennukseen liittyy itsenäinen verenglukoositasapainoa heikentävä vaikutus. Masennus jää diabeetikoilla tunnistamatta jopa %:ssa tapauksista. Huono glukoositasapaino voi erityisesti tyypin 1 diabeetikoilla pahentaa masennusta. Diabeetikon masennuksen hoito nykyisin eniten käytetyillä masennuslääkkeillä on ongelmallista, koska näiden lääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä diabeteksen kannalta haitallisia metabolisia vaikutuksia. Hyvä hoitosuhde potilaan ja häntä hoitavan lääkärin välillä on diabeetikonkin masennuksen hoidon perusta. ovat tärkeitä kansansairauksia, joiden ehkäisyyn ja hoitoon on kohdistunut kansallisia ohjelmia ja hoitosuosituksia useissa länsimaissa, myös meillä Suomessa (Mieli Maasta projekti, Mastohanke, Depressio: Käypä hoito suositus 2004, DEHKO , Diabetes: Käypä hoito suositus 2007). Vuonna 1996 vakavaa masennustilaa arvioitiin sairastavan 9 % suomalaisista, 11 % naisista ja 7 % miehistä (Lönnqvist 2005). Lisäksi normaaliväestössä %:lla esiintyy lievempiä masennusoireyhtymiä tai kliinisesti merkittäviä masennusoireita. Vuosina kootussa suomalaisessa vuotiaiden väestöotannassa tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys oli 15,7 % miehillä ja 11,2 % naisilla. Masennus tyypin 2 diabeteksen riskitekijänä ja depression esiintyvyys diabetespotilailla Käsityksen depression ja diabeteksen välisestä suhteesta esitti jo vuonna 1684 englantilainen Thomas Willis toteamalla, että pitkät surut ja depressio aiheuttavat diabeteksen. Winokur ym. (1988) esittivät luultavasti ensimmäisinä, että insuliiniherkkyys on pienentynyt vakavaa masennustilaa sairastavilla. Eaton ym. (1996) esittävät puolestaan ensimmäisinä 13 vuoden seurantatutkimuksensa tulosten pohjalta, että tyypin 2 diabeteksen kehittymisen toden näköisyys oli suurentunut (OR 2,23) henkilöillä, joilla oli diagnosoitu vakava masennustila, verrattuna henkilöihin, jotka eivät poteneet masennusta tai joilla oli vähän masennusoireita. Vahvistusta masennuksen ja diabeteksen oletetulle kaksisuuntaiselle suhteelle saatiin Andersonin ym. (2001) meta-analyysistä, jossa todettiin, että tyyppien 1 ja 2 diabeetikoilla depression riskisuhde (OR) oli 2,0 verrattuna ei-diabeetikoihin. Depression esiintyvyydeksi diabeetikoilla saatiin meta-analyysiin sisältyvissä kontrolloiduissa tutkimuksissa 9 % diagnostisia kriteereitä käytettäessä ja 26 %, kun huomioitiin myös ne henkilöt, joilla oli kliinisesti merkittäviä depressiivisiä oireita (subkliininen depressio). Depression esiintyvyys oli merkitsevästi suurempi diabetesta sairastavilla naisilla (28 %) kuin miehillä (18 %), mikä on suhteessa depression yleisesti runsaampaan esiintymiseen naisilla. Tyypin 1 diabeetikoilla huono glykeeminen tasapaino on depression riskitekijä (Aikens ym. 2009). Masennuksen ja diabeteksen syysuhteelle kumpaankin suuntaan on saatu vahvistusta 521 Duodecim 2010;126:521 7

2 KATSAUS YDINASIAT 88Noin joka neljännellä diabeetikolla on masennustila tai kliinisesti merkittäviä depressiivisiä oireita. 88Lieväkin depressio huonontaa diabeteksen itsehoidon toteutumista. 88Huono glukoositasapaino voi altistaa masennukselle ja heikentää vastetta masennuksen hoitoon. 88Diabeetikon depressiota voidaan hoitaa masennuslääkkeillä ja psykoterapialla. 8 8 Lääkitystä valittaessa on huomioitava monien masennuslääkkeiden haitalliset metaboliset vaikutukset. Mezuk ym. (2008) selvittivät meta-analyysissään masennusta ja diabetesta toisiaan ennustavina tekijöinä. Poiketen Andersonin ym. (2001) retrospektiivisiä ja Knolin ym. (2006) prospektiivisia tutkimuksia käsitelleistä meta-analyyseistä heidän aineistoonsa otettiin vain ne vertailevat prospektiiviset tutkimukset, joissa masennuksen tai diabeteksen prevalenssi tapaukset oli suljettu pois. Näin he pystyivät samanaikaisesti selvittämään depression ja diabeteksen välistä kaksisuuntaista suhdetta elinkaaren näkökulmasta. Masennuksen todettiin lisäävän tyypin 2 diabeteksen riskiä 60 %:lla, ja tyypin 2 diabeteksen lisäävän depression riskiä 15 %:lla. Depressio on siten tupakointiin verrattava diabeteksen riskitekijä. 522 myös viime vuosina ilmestyneistä tutkimuksista. Vuonna 2006 Knol ym. totesivat meta-analyysissään, että vakava masennustila (tai kliinisesti merkittävä masennusoireisto) lisää aikuisilla tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskiä 37 %. Vuonna 2008 ilmestyi kaksi tutkimusta, joissa masennuksen ja diabeteksen syysuhteen lisäksi selvitettiin masennuksen riskiä diabeetikoilla. Golden ym. (2008) selvittivät saman kohortin sisällä yli kolmen vuoden seurantaaikana depression ja diabeteksen kaksisuuntaista suhdetta. Niillä, joilla esiintyi depressiivisiä oireita tutkimuksen alussa, suhteellinen vaara sairastua tyypin 2 diabetekseen oli 1,42 verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut depressiivisiä oireita. Vastaavasti tyypin 2 diabetes-potilailla, jotka olivat saaneet hoitoa sairauteensa, depressiivisten oireiden mahdollisuus oli 1,54 kertaa suurempi kuin niillä, joilla ei ollut diabetesta. Sen sijaan niillä tyypin 2 diabeetikoilla, jotka eivät olleet diabeteksen vuoksi hoidossa, sekä niillä, joilla oli vain kohonnut verenglukoosin paastoarvo, oli pienempi riski saada depressiivisiä oireita. Tutkijat arvioivat hoidossa olevien diabeetikoiden suuremman depressioriskin johtuvan diabetekseen ja sen hoitoon liittyvästä psyykkisestä stressistä. Näillä potilailla voi esiintyä myös enemmän somaattisia oheissairauksia ja komplikaatioita kuin hoidossa olemattomilla potilailla. Masennuksen vaikutus diabeteksen hoitotasapainoon Masennuksella voi olla psyykkisten vaikutustensa lisäksi negatiivisia vaikutuksia minkä tahansa somaattisen sairauden patofysiologiaan, hoitoon ja ennusteeseen (Ford 2008). Lustman ym. (2000) totesivat meta-analyysissään, että masennus oli merkitsevässä yhteydessä hyperglykemiaan, yhtä voimakkaasti sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa. Masennukseen onkin todettu liittyvän painon muutoksista riippumaton insuliiniresistenssi (Lustman ym. 2007). De pressiivisillä diabeetikoilla diabeteksen hoitotasapainoa (pitkäaikainen verenglukoositaso) kuvaava sokerihemoglobiiniarvo (HbA 1c ) on 0,5 1,0 prosenttiyksikköä suurempi kuin ei-depressiivisillä potilailla. Tuoreessa tätä aihetta koskevassa tutkimuksessa depressiivisen oireilun ei kuitenkaan todettu heikentävän tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoa (Aikens ym. 2009). Masennuksen on todettu edistävän sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen taudinkulkua (Lustman ym. 2007). Depression on todettu erään meta-analyysin mukaan olevan myös useiden diabeteksen komplikaatioiden (esim. neuropatia, retinopatia, nefropatia, seksuaalinen toimintahäiriö, ateroskleroosi) ja niiden vaikeus asteen ennustetekijä (de Groot ym. 2001). Depressio lisää tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuutta etenkin vanhuksilla (Katon 2008). A. Leppävuori

3 Lisääntynyt komplikaatioiden ja kuoleman riski liittyy jo subkliiniseen depressioon ja voimistuu suhteessa depression vaikeusasteeseen. selittyy suurelta osin depression negatiivisella vaikutuksella diabeetikon itsehoidon tasoon ja yleiseen hoitomyöntyvyyteen. Depression haitalliset vaikutukset elintapoihin, hoitomyöntyvyyteen, elämänlaatuun ja hoitokustannuksiin Diabeetikoilla huolellinen itsehoito (terveellinen ruokavalio, riittävä liikunta, glukoosipitoisuuden seuranta, jalkojen hoito, diabeteslääkityksen ja muun lääkityksen noudattaminen) on koko hoidon kulmakivi. Jo lievä depressio huonontaa diabeteksen itsehoidon toteutumista, ja tämä on potilaan sosioekonomisesta asemasta tai kulttuuritaustasta riippumaton tekijä (Katon 2008). Gonzales ym. (2008) totesivat, että depressiiviset oireet seurantajakson alussa ennustivat heikentynyttä hoitoon sitoutumista ja itsehoidon tasoa vielä yhdeksän kuukautta myöhemmin. Masennukseen liittyy usein ylipaino ja lisääntynyt tupakointi, jotka lisäävät insuliiniresistenssiä ja diabeetikoiden sairastavuutta. Elämän varrella aikaisemminkin sairastettu depressio voi johtaa elämäntapamuutoksiin, jotka altistavat tyypin 2 diabetekselle (Katon 2008). Masennuksen negatiiviset vaikutukset diabetespotilaiden glukoositasapainoon voivat näin välittyä depressioon liittyvien haitallisten elintapojen ja heikentyneen hoitoon sitoutumisen kautta. Depressio myös vähentää potilaan tyytyväisyyttä saamaansa hoitoon, mikä sekin huonontaa hoitoon sitoutumista (Katon 2008). Masennuksen on todettu lisäävän itsenäisesti diabeetikoiden raportoimien oireiden määrää. Depressiivisillä potilailla subjektiivinen tunne sairauden aiheuttamasta rasituksesta korreloi voimakkaammin mielialaan kuin glukoositasapainoa osoittaviin laboratoriotuloksiin. Depressio ja diabetes heikentävät erikseenkin elämänlaatua, ja niiden esiintyessä samanaikaisesti tämä vaikutus korostuu (Katon 2008). Samanaikaisen masennuksen on todettu lisäävän diabetekseen hoitoon liittyviä ter veydenhuollon kustannuksia % (Katon 2008). Lisäys on suorassa suhteessa depression vaikeusasteeseen. Kustannusten kasvu Diabetespotilaan depressio ja sen tunnistaminen Masennuksen on todettu jäävän tunnistamatta noin %:ssa diabeetikoiden todellisista depressiotapauksista (Katon 2008). Depression alidiagnostiikka diabeetikoilla voi johtua siitä, että masennusta pidetään ymmärrettävänä psykologisena reaktiona tai vähemmän tärkeänä hoidon kannalta. Masennuksessa ja diabeteksessa on samanlaisia oireita, joiden taakse masennus voi piiloutua. Näitä yhteisiä oireita ovat mm. väsymys, kipu, keskittymisvaikeudet ja unettomuus. Epätyypillisessä masennuksessa (10 15 % vakavista masennustiloista) esiintyy tavallisesta poiketen lisääntynyttä ruokahalua ja liikaunisuutta. Masennuksen toteaminen edellyttää riittävän ajan uhraamista potilaalle, koska somaattisen sairauden ja depression yhdistelmässä tilanne on usein kompleksinen. Seulontamenetelmillä depressio havaitaan somaattisesti sairailla 2 3-kertaa tehokkaammin tavalliseen tutkimukseen verrattuna. Seulontatutkimukset ovat nopeita ja vaivattomia suorittaa kiireiselläkin vastaanotolla. Diabeetikoille ei ole kehitetty omaa depression seulontamittaria, mutta useat yleiset depressiomittarit (esim. BDI-21, CES-D) on todettu valideiksi diabeetikoiden depression seulontaan (Katon 2008). Yhdysvaltojen diabetesyhdistys suosittelee depression rutiinimaista seulontaa diabeetikoilla, erityisesti niillä, joilla on huono hoitomyöntyvyys (American Diabetes Association 2007). Depressiota kannattaa seuloa myös henkilöiltä, joilla on metabolinen oireyhtymä ja sitä kautta lisääntynyt diabetesriski (Dunbar ym. 2008). Diabetekseen liittyvän masennuksen etiologia ovat molemmat yleisiä sairauksia, joten niiden esiintyminen samalla henkilöllä voi olla sattumanvaraista. Yleisty- 523

4 KATSAUS vän näkemyksen mukaan depressio on psykosomaattinen sairaus, joka on seurausta monien tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Mukana ovat geneettiset, endokrinologiset ja neurokemialliset tekijät, varhaiset elämänkokemukset, persoonallisuus, ympäristötekijät ja kognitiiviset tekijät. Neurohormonaaliset poikkeavuudet masennuksessa ja tyypin 2 diabeteksessa. Depressio voi lisätä tyypin 2 diabeteksen riskiä useilla eri tavoilla, joita yhdistävänä tekijänä on metabolisen oireyhtymän kehittyminen (kuva). Masennukseen liittyy usein hypotalamus-aivolisäke-munuaiskuoriakselin (HPAakseli) aktivaatio ja lisääntynyt kortisolin eritys. Myös tyypin 2 diabetesta sairastavilla on todettu veren kortisolipitoisuuden suurenemista, joka liittyy HPA-akselin aktivaatioon (Golden 2007). HPA-akselin aktivaatio ai heuttaa puolestaan sympaattisen hermojärjestelmän aktivoitumisen, jolloin katekoliamiinien eritys lisääntyy. Depression ja tyypin 2 diabeteksen on todettu olevan yhteydessä (mahdollisesti HPA-akselin aktivaation kautta) myös CRP:n, tuumorinekroositekijä alfan ja proinflammatoristen sytokiinien (mm. IL-6) lisääntyneeseen eritykseen (Golden 2007). Samankaltaiset neurohormonaaliset ja neuroimmunologiset muutokset depressiossa ja tyypin 2 diabeteksessa voivat osaltaan selittää depression ja diabeteksen kaksisuuntaisen vuorovaikutuksen. Huonolla glukoositasapainolla on todettu olevan negatiivisia vaikutuksia mielialaan. Kokeellinen hyperglykemia aiheuttaa ahdistusta tyypin 1 diabeetikoille (Lustman ym. 2007). Eräässä tyypin 1 diabeetikoilla tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa todettiin potilaiden raportoimien negatiivisten affektien korreloivan veren suureen glukoosipitoisuuteen (Gonder-Frederick ym. 1989). Suurten HbA 1C -arvojen on todettu ennakoivan heikompaa vastetta antidepressiiviseen hoitoon ja depression pitkittymistä (Lustman ym. 2000). Psykologiset tekijät voivat olla merkittävässä roolissa diabetekseen liittyvän masennuk- Psykoterapia Suotuisat vaikutukset mielialaan Masennus Negatiivinen palaute, depression vaikeutuminen Masennuslääkkeet HPA-akselin aktivaatio kortisoli Immunoaktivaatio TNF-α, CRP, IL 6 SAM aktivaatio NA, adrenaliini Terveyskäyttäytyminen liikunta, itsehoito tupakointi syöminen ylipaino Haitallisia vaikutuksia Insuliiniresistenssi - hyperglykemia MO HPA-akseli = Hypotalamus-aivolisäke-munuaiskuori-akseli SAM = Sympaattis-adrenomedullaarinen järjestelmä NA = Noradrenaliini MO = Metabolinen oireyhtymä T1DM, T2DM = Tyypin 1, tyypin 2 diabetes T2DM puhkeaminen tai T2DM/T1DM taudinkulun vaikeutuminen 524 Kuva. Depression ja diabeteksen vuorovaikutus. A. Leppävuori

5 sen synnyssä (Golden ym. 2008). Sairauden merkitys on hyvin yksilöllinen ja muuttuu elämänvaiheen mukaan. Nuorilla korostuvat sairauden vaikutukset elämänsuunnitelmiin, esimerkiksi perheen perustamiseen ja lasten hankkimiseen. Diabetekseen liittyvän masennuksen on todettu olevan yhteydessä diabeteksen oireiden lukumäärään ja diabeteksen vaikeusasteeseen (Katon 2008). Lisäksi depression todettiin de Grootin ym. (2001) meta-analyysissä olevan yhteydessä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen moniin komplikaatioihin suhteessa niiden vaikeusasteeseen. Monet diabetesta sairastavat kokevat komplikaatioiden lisäksi myös diabeteksen hoidon (ruokavalion noudattamisen, glukoosiarvojen mittaukset, insuliinipistokset tai oraalisen lääkityksen) taakaksi ja elämänlaatua heikentäväksi tekijäksi, mikä voi edistää depression syntyä ja pitkittymisestä (Kinder ym. 2002). Diabetekseen liittyvän masennuksen hoito Huolimatta diabeteksen hoidon edistysaske lista, enintään kolmannes diabeetikoista pystyy pitämään yllä suositeltua glukoositasapainoa (HbA 1C alle 7,0 %). Hoitamaton masennus voi olla yksi tekijä, joka on estämässä tämän tavoitteen saavuttamista. Diabeetikon masennus tulee hoitaa ensisijaisesti siinä terveydenhuollon yksikössä, jossa diabeteksenkin hoito ja hoidonohjaus tapahtuu. Moniammatilliseen yhteistyöhön tulee sisältyä psykologin ja psykiatrisen konsultaation mahdollisuus. Diabeetikon ryhmäohjaukseen tulee sisällyttää tietoa diabeteksen ja mielialatekijöiden vuorovaikutuksesta. Lääkehoito. Masennusoireissa ja lievässä masennustilassa lääkärin muun hoidon ohessa antama psyykkinen tuki saattaa yksinäänkin riittää diabetespotilaan masennuksen hoidoksi. Vaikeimmissa masennustiloissa antidepressiivisen lääkehoidon merkitys korostuu. Tuoreessa diabetespotilaan masennuksen hoitoa käsittävässä katsauksessaan Petrak ja Herpertz (2009) kävivät läpi tuloksia kaikista neljästä siihen mennessä julkaistusta satunnaistetusta ja kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa oli selvitelty masennuslääkityksen tehoa diabetespotilaan depression hoidossa. He totesivat, että masennuslääkkeet (trisykliset ja selektiivisesti serotoniinin takaisinottoa estävät, SSRI) ovat lumetta merkittävästi tehokkaampia diabeetikon masennuksen hoidossa ja uusien masennusjaksojen estossa. Lustman ym. totesivat jo 1997, että masennuslääkityksellä aikaansaatu depression paraneminen on merkitsevässä yhteydessä glukoositasapainon paranemiseen. Masennuslääkkeiden käyttö diabeetikoiden masennuksen hoidossa ei ole kuitenkaan ongelmatonta, koska varsinkin pitkäaikaiskäyttöön on todettu liittyvän painon nousua (Zimmerman ym. 2003, McIntyre ym. 2006, Andersohn ym. 2009) ja glukoositasapainon heikentymistä (Derijks ym. 2008). Masennuslääkkeiden vaikutuksesta diabeetikon glukoositasapainoon on uusimmissakin tutkimuksissa saatu ristiriitaisia tuloksia. Knol ym. (2008) eivät todenneet masennuslääkkeiden käytöllä (yli kuusi kuukautta) olevan merkitsevää vaikutusta glukoositasapainoon. Sen sijaan Rubin ym. (2008) havaitsivat suuren diabetesriskin omaavilla potilailla masennuslääkkeiden (mukaan lukien SSRI) jatkuvan tai jaksoittaisen käytön itsenäisen yhteyden lisääntyneeseen diabetesriskiin. Andersohnin ym. (2009) tuoreessa tutkimuksessa todettiin masennuslääkkeiden pitkäaikaisen käytön (yli kaksi vuotta) lisäävän tyypin 2 diabeteksen riskiä 84 %. Riski lisääntyi SSRI-lääkkeitä käyttävillä saman verran kuin trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttävillä. Tämä on yllättävää SSRI-lääkkeiden osalta, koska niiden on päinvastoin kuin trisyklisten lääkkeiden todettu laskevan painoa ja parantavan glykeemistä tasapainoa lyhytaikaisessa käytössä (Zimmermann ym. 2003). Kliininen kokemus osoittaa, että jos potilaalla ei ole aiempaa kokemusta masennuslääkkeiden käytöstä ja hän epäilee vahvasti painon nousevan herkästi, lääkärin kannattaa valita sellainen masennuslääke, joka on painon suhteen neutraali (taulukko). Jos diabetespotilaalla esiintyy depression lisäksi kipuoireita, kannattaa masennuslääkkeeksi valita valmiste, jolla 525

6 KATSAUS Taulukko. Masennuslääkkeiden ja mielialaa tasaavien lääkkeiden vaikutuksia painoon (mukailtuna Zimmerman ym. 2003, McIntyre ym. 2006, Andersohn ym. 2009). Masennuslääkkeet Mielialan tasaajat Lääke Vaikutus painoon Lääke Vaikutus painoon Fluoksetiini tai 0 (+) Topiramaatti Reboksetiini tai 0 (+) Lamotrigiini 0 Bupropioni * Okskarbatsepiini 0 Venlafaksiini ( ) 0 (+) Karbamatsepiini + Moklobemidi ( ) 0 (+) Gabapentiini + Sitalopraami, essitalopraami 0 (+) Litium ++ Sertraliini 0 (+) Valproaatti ++ Duloksetiini 0 Milnasipraani 0 Fluvoksamiini 0 (+) Mirtatsapiini + tai ++ Nortriptyliini + Amitriptyliini ++ Doksepiini ++ Klomipramiini ++ * Suomessa käytössä vain tupakkavieroituksessa. = painon lasku (etenkin lyhytaikaisessa käytössä) 0 = ei vaikutusta tai lievä painon nousu + = kohtalainen painon nousu (etenkin pitkäaikaisessa käytössä) ++ = huomattava painonnousu ( ) = harvinaisissa tapauksissa 526 on myös kipukynnystä nostava vaikutus (esim. duloksetiini tai venlafaksiini). Jos vaste masennuslääkitykseen on hyvä, lääkitystä suositellaan jatkettavaksi 4 9 kuukautta oireiden lievittymisestä, jotta estetään taudin uusiutuminen. Masennuslääkkeiden diabetogeenisen vaikutuksen johdosta kaikilla masennuspotilailla tulee seurata glukoositasapainoa, ja tämä on erityisen tärkeätä hoidettaessa diabeetikon masennusta. Niillä diabetespotilailla, joilla masennuslääkityksen metaboliset haitat ovat ilmeisiä, masennuksen hoidon tulee jo primaaristi painottua psykoterapian puolelle. Psykoterapia. Toistaiseksi on julkaistu vain yksi kontrolloitu ja satunnaistettu tutkimus psykoterapiasta diabetespotilaiden depression hoidossa (Petrak ja Herpertz 2009). Kymmenen viikon mittaisen kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (KBT) todettiin saavan aikaan remission 70 %:lla masennuspotilaista, kun neuvontaryhmässä vain 33 % saavutti remission (Lustman ym. 2007). KBT-ryhmässä myös glukoositasapaino oli merkitsevästi parantunut kuuden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä mutta heikentynyt verrokeilla. KBT:ssä perusajatuksena masennuksen hoidossa on korjata potilaan negatiivista ajattelumallia. Käyttäytymisterapialla pyritään kannustamaan potilasta säännölliseen liikuntaan ja muihin mielihyvää tuottaviin harrastuksiin, jotka ovat masennuksen aikana jääneet vähemmälle. Ehkäisy. Onnistuneesta hoidosta (lääkkeillä tai psykoterapialla) huolimatta diabeetikon masennustila uusiutuu tavanomaista herkemmin. Jo puolen vuoden kuluttua lääkehoidon päättymisestä masennustila on uusiutunut %:lla potilaista. Tämän vuoksi diabeetikon masennuslääkehoitoa on usein syytä jatkaa pitkäaikaisena estohoitona tai yhdistää lääkehoitoon psykoterapia. Potilailla, joilla on esiintynyt aikaisemmin masennusjaksoja, masennuslääkehoidon aloittamista tulee harkita jo masennuksen subkliinisessä vaiheessa. A. Leppävuori

7 KIRJALLISUUTTA Aikens J, Perkins D, Lipton B, Piette JD. Longitudinal analysis of depressive symptoms and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S4 S41. Andersohn F, Schade R, Suissa S, Garbe E. Long-term use of antidepressants for depressive disorders and the risk of diabetes mellitus. Am J Psychiatry 2009;166: Anderson R, Freedland K, Clouse R, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care 2001;24: de Groot M, Anderson R, Freedland K, Clouse RE, Lustman PJ. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;63: Depressio [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004 [päivitetty ]. Derijks H, Meyboom R, Heerdink E, ym. The association between antidepressant use and disturbance in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin Pharmacol 2008;64: Diabetes [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty ]. Dunbar J, Reddy P, Davis-Lameloise N, ym. Depression: an important comorbidity with metabolic syndrome in a general population. Diabetes Care 2008;31: Eaton W, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE. Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective populationbased study. Diabetes Care 1996;19: Ford D. Optimizing outcomes for patients with depression and chronic medical illnesses. Am J Medicine 2008;121 Suppl 2:S38-S44. Golden S. A review of the evidence for a neuroendocrine link between stress, depression and diabetes mellitus. Curr Diabetes Rev 2007;3: Golden S, Lazo M, Carnethon M, ym. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA 2008;299: Gonder-Frederic L, Cox D, Bobbitt SA, Pennebaker JW. Mood changes associated with blood glucose fluctuations in insulindependent diabetes mellitus. Health Psychol 1989;8: Gonzalez J, Safren S, Delahanty L, ym. Symptoms of depression prospectively predict poorer self-care in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2008;25: Katon E. The comorbidity of diabetes mellitus and depression. Am J Med 2008; 121 Suppl 2:S8 S15. Kinder L, Kamarck T, Baum A, Orchard TJ. Depressive symptomatology and coronary heart disease in type 1 diabetes mellitus: a study of possible mechanism. Health Psychol 2002;21: Knol M, Twisk J, Beekman A, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49: Knol M, Derijks H, Geerlings M, ym. Influence of antidepressants on glycemic control in patients with diabetes mellitus. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17: Lustman P, Griffith L, Clouse R, ym. Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med 1997;59: Lustman P, Anderson R, Freedland K, de Groot M, Carney RM, Clouse RE. Depression and poor glycemic control: a metaanalytic review of the literature. Diabetes Care 2000;23: Lustman P, Penckofer S, Clouse R. Recent advances in understanding depression in adults with diabetes. Curr Diabetes Report 2007;7: Lönnqvist J. Mielenterveyden ongelmat. Kirjassa: Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J, toim. Suomalaisten terveys. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2005, s McIntyre R, Soczynska J, Konarski J, Kennedy SH. The effect of antidepressants on glucose homeostasis and insulin sensitivity: synthesis and mechanisms. Expert Opin Drug Saf 2006;5: Mezuk B, Eaton W, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan. Meta-analysis. Diabetes Care 2008;31: Petrak F, Herpertz S. Treatment of depression in diabetes: an update. Curr Opin Psychiatry 2009;22: Rubin R, Ma Y, Marrero D, ym. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care 2008;31: Winokur A, Maislin G, Phillips J, Amsterdam JD. Insulin resistance after oral glucose tolerance testing in patients with major depression. Am J Psychiatry 1988;145: Zimmermann U, Kraus T, Himmerich H, Schuld A, Pollmächer T. Epidemiology, implications and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients. J Psychiatr Res 2003;37: ANTERO LEPPÄVUORI, dosentti, osastonylilääkäri HUS/HYKS, psykiatrian tulosyksikkö PL 590, HUS Sidonnaisuudet ANTERO LEPPÄVUORI: Ei sidonnaisuuksia. Summary Depression and diabetes 11 to 31% of patients with diabetes have depression or clinically significant depressive symptoms. Self-care and compliance of a depressive patient are not always optimal, and depression is independently associated with weakening blood glucose homeostasis. Depression remains undiagnosed in as many as 50 to 75% of cases. Poor glucose homeostasis may exacerbate depression. Treatment of depression in a diabetic patient with the currently most commonly used antidepressants is problematic, since long-term use of these drugs may involve deleterious metabolic effects with regard to diabetes. 527