Jukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairauksien klinikka KHKS Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 1

Transkriptio

1 Jukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairauksien klinikka KHKS Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 1

2 Määritelmät COPD : Hitaasti etenevä, pääosin korjaantumaton hengitysteiden ahtauma ja hidastunut keuhkojen uloshengitysvirtaus. Koostuu vaihtelevasti kolmesta tekijästä : krooninen keuhkoputkitulehdus, emfyseema ja pienten ilmateiden ahtauma Palliatiivinen hoito : sairauden oireita lievittävä hoito Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 2

3 Olennaista Keuhkoahtaumatautidiagnoosin jälkeen ensiarvoisen tärkeää on tupakoinnin lopettaminen Tähän tulee pyrkiä kaikin käytettävissä olevin keinoin tukea potilaalle tarjoten Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 3

4 COPD - vaikeusasteet Suomalainen luokittelu FEV % viitearvosta : lievä FEV % viitearvosta : keskivaikea FEV1 < 45 % viitearvosta : vaikea Maailmalla yleisesti käytössä GOLD / BTS luokittelut Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 4

5 COPD: lääkitys (I) Bronkodilatoiva lääkehoito Lyhytvaikutteinen antikolinergi tai beta-2- sympatomimeetti tarvittaessa ( ipratropium, salbutamoli ) Pitkävaikutteinen antikolinergi ( tiotropium ) Pitkävaikutteinen beta-2 sympatomimeetti (formoteroli, salmeteroli, indakateroli) Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 5

6 COPD: Lääkitys (II) Kortikosteroidit : inhaloitavat kortikosteroidit (Flutikasoni, budesonidi, beklometasoni ym.) P.o. kortikosteroidi vain pahenemisvaiheen hoitona jaksottaisesti. Bronkodilataattorin ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmät salmeteroli-flutikasoni, formoterolibudesonidi. Teofylliini Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 6

7 COPD: lääkitys (III) Limaisuuteen vaikuttavat valmisteet (asetyylikysteiini, erdosteiini) Fosfodiesteraasi-4 inhibiittorit ( roflumilasti ) Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 7

8 Lääkehoito Lievä COPD Tarvittava lyhytvaikutteinen antikolinergi ja/tai beta2- mimeetti oireisiin (ipratropium / salbutamoli) Jos runsaasti oireita, ensisijaisesti pitkävaikutteinen antikolinergi (tiotropium), tai /ja beta2- mimeetti (salmeteroli, formoteroli, indakateroli) Jos merkittävää reversibiliteettiä keuhkofunktiotutkimuksissa, inhaloitava steroidi lisäksi Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 8

9 FEV 1 < 50% Erityisesti jos toistuvia pahenemisvaiheita: Inhalaatiosteroidin ja pitkävaikutteisen avaavan yhdistelmä (salmeteroli flutikasoni, formoterolibudesonidi) pitkävaikutteisen antikolinergin (tiotropium ) rinnalle. Teofylliini Harkitaan fosfodiesterasi-4 inhibiittoria (roflumilasti) FEV1 < 40 % : aina oikeus lääkityksen erityiskorvattavuuteen Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 9

10 Kuntoutus - liikunta Fyysisen kunnon ja toimintakyvyn ylläpitäminen on ensiarvoisen tärkeää taudin jokaisessa vaiheessa. Kuntoutus vähentää hengenahdistusta ja voimattomuutta, depressiota, ahdistuneisuutta ja parantaa suorituskykyä Moniammatillinen kuntoutus sisältää vähintään ohjattua liikuntaharjoittelua ja potilasohjausta Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 10

11 Elämän loppuvaihe Keuhkoahtaumatauti on maailmanlaajuisesti neljänneksi yleisin kuolemansyy Taudin loppuvaiheen kesto hyvin vaikea ennustaa Kuolema ei ole merkki lääketieteellisen hoidon epäonnistumisesta, vaan vääjäämätön lopputulos Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 11

12 Haasteita Vaikeaa keuhkoahtaumatautia (FEV1 < 0.70 l) kokevat elämänlaatunsa jopa syöpätautia sairastavia huonommaksi. ( Gore et al 2000) Potilaiden kanssa ei keskustella riittävästi loppuvaiheen hoidosta Heffner et al 1996 : 99 % haluaa tälläistä keskustelua, toteutunut 20 %:lla Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 12

13 a) COPD; b) dementia; c) syöpä Murray S. BMJ Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 13

14 Loppuvaiheen oireet; prevalenssi (Solano et al 2006 ) Hengenahdistus % Väsymys, uupumus 68-80% Ahdistuneisuus 51-75% Kipu 34-77% Masennus 37-71% Unettomuus 55-65% Anoreksia 35-67% Ummetus 27-44% Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 14

15 Vielä Keuhkoahtaumatauti vs. keuhkosyöpä : Useammin hoitoja tehohoidossa Harvemmin tiedostavat olevansa kuolemassa Saavat harvemmin asianmukaista oireita lievittävää lääkitystä Lynn et al 2000; Edmonds et al 2001; McKinley et al 2004; Au et al Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 15

16 Loppuvaiheen oireiden lievittäminen Pelko lääkitysten sivuvaikutuksista estää aktiivia oirekontrollointia (esim. opioidit ) Hoidollinen nihilismi : uskotaan ettei oireita oikeastaan voida lievittää Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 16

17 Hengenahdistus LTOT ( long term oxygen therapy) Parantaa ennustetta ja elämänlaatua vaikeasti hypokseemisilla potilailla ( PaO2 < 7.3 kpa) SBOT ( short-burst oxygen therapy ) : lievittää hengenahdistusta rasitustilanteessa ( Booth et al 2004, review), ei hyötyä levossa Kaiken kaikkiaan vähän näyttöä happihoidon hyödystä palliaationa, jollei vaikeaa hypoksemiaa Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 17

18 Hengenahdistus Ilmavirta itsessään helpottaa? Tuuletin, avoin ikkuna ym Energian säästäminen ; tauot, rasittavien tehtävien etukäteissuunnittelu Hengitystekniikat : tavoitteena vähentää hengitystiheyttä ja pidentää uloshengitystä Rentoutustekniikat Yo. Tekniikat tulisi opettaa ennen sairauden loppuvaihetta Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 18

19 Hengenahdistuksen lääkehoito Opioidit vähentävät hengenahdistuksen tunnetta Jennings et al 2002, meta-analyysi : tilastollisesti merkitsevä vaikutus hengenahdistuksen tunteeseen ; ei merkkejä merkitsevästä vaikutuksesta verikaasuihin, ei kuolemantapauksia opiodien käyttöön liittyen Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 19

20 Hengenahdistuksen lääkehoito 2 Abernathy et al 2003 : randomoitu kaksoissokkotutkimus oraalisesta morfiinista 20 mg / vrk. Ei aiempaa opioidien käyttöä. Hengenahdistus lievittyi 15-22% Ainoa merkittävä sivuvaikutus opioidien käyttäjillä oli ummetus Ei ole näyttöä opioidien hengitystä lamaavasta vaikutuksesta palliaatioon käytetyillä annoksilla Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 20

21 Opiaattien annostelu Mo 1-2mg x 4-6 Rocker et al 2007, Pitkävaikutteinen 20mg / vrk Uronis et al 2006 Annoksen nosto tarv 20% Oksikodoni ( ei tutkimuksia dyspneassa ) Hyvä antitussiivi? Oxynorm mg x 4-6 Oxycontin 5-10 mg 2 Muista ennaltaehkäistä ummetus! Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 21

22 Vaikea äkillinen hengenahdistus Kuolevan potilaan oireiden hoito- Käypä Hoito suositus 2008 Morfiini i.v mg jopa kymmenen minuutin välein kunnes tilanne rauhoittuu Sitten suonensisäistä lääkitystä jatketaan samalla annoksella joka neljäs tunti ja tarvittaessa tiheämmin Jatkuva ihonalainen annostelu jatkoon vastetta seuraten Vähäisemmässä hengenahdistuksessa p.o aloitus, esim. mo 2,5-5 mg 4 h välein, tarvittaessa 1-2 h välein lisäannokset. Annoksia suurennetaan tarvittaessa 25% kerrallaan, esim. joka kolmas annos Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 22

23 Anksiolyytit Alpratsolaami ei vaikutusta ( vain yksi kontrolloitu tutkimus ) Buspironi ei vaikutusta ( kaksi kontrolloitua tutkimusta ) Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 23

24 Limaisuuden hoito Infektion antibioottihoito Hengitysilman kostutus, pullopuhallukset jos voimat riittävät Mukolyytit, esim erdosteiini Antikolinergi, esim glykopyrroniumbromidi 0.2 mg x 1-6 sc. Kuivattaa limaa, mutta myös suuta Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 24

25 Väsymys / Uupumus (Fatigue) Toiseksi yleisin keuhkoahtaumataudin oire Vähän tutkittu ja unohdettu oire Liikuntaharjoittelu vähentää oiretta, parantaa suorituskykyä Lacasse et al 2006 Loppuvaiheen taudissa ei mahdollista Linkittyy unettomuuteen, depressioon, hengenahdistukseen näiden hyvä hoito Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 25

26 Kipu Yleinen mutta myös unohdettu oire Ei tutkimuksia kivun hoidosta keuhkoahtaumatautipotilailla vaikka kovaa kipua yhtä usein kuin keuhkosyöpäpotilailla! Edmonds et al 2001 Syitä : Muskuloskeletaalinen, pallean lihasväsyminen, kylkiluumurtumat (steroidi/osteoporoosi), pleuraaliset syyt (infektio) Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 26

27 Kivun hoito Kuten muutoinkin kovaa kipua hoidetaan Portaittain kuten maligneissakin indikaatioissa NSAID/parasetamoli + tarvittaessa heikko opioidi (kodeiini / tramadoli) Tarvittaessa heikko opioidi vaihdetaan vahvaan ( esim morfiini- oksikodoni- fentanyyli) Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 27

28 Ahdistuneisuus ja masennus Lisäävät hengenahdistuksen tunnetta ja päinvastoin Lisäävät sairaalajaksoja Huonontavat ennustetta pahenemisvaiheissa Vain kolmasosa oireita kärsivistä saa tähän hoitoa Kunik et al 2005 Lääkehoito (trisykliset / SSRI antidepressantit) vaikuttaa hyödylliseltä Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 28

29 Kommunikaatio Potilaan tulee saada tietoa sairaudestaan ja sen ennusteesta Potilaan toiveet sairauden loppuvaiheen hoidosta tulisi kartoittaa etukäteen Vaikeatkin aiheet ( respiraattorihoidosta / elvytystoimista pidättäytyminen ) tulee käydä läpi sairauden vakaassa vaiheessa Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 29

30 Kommunikaatio Potilaan omaiset tulisi saada mukaan hoitoprosessiin Ei- lääketieteellisen avun maksimointi sosiaalityön avulla, hoitotuki ym. Saattohoito hoitokodissa, perusterveydenhuollon vuodeosastolla? Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 30

31 Saattohoitoon (hoitokodissa), kun: Asianmukaisesta hoidosta huolimatta krooninen keuhkosairaus on edennyt vaiheeseen, jossa potilas voi minä hetkenä hyvänsä kuolla tavanomaiseen hengitystieinfektioon JA Hankalien oireiden ja vaikeasti alentuneen suorituskyvyn voidaan olettaa potilaan hyötyvän saattohoitokodin palveluista JA Potilas hyväksyy lähestyvän kuoleman eikä halua tarpeetonta kärsimystä Abraham Chest Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 31

32 Lukemista COPD- käypä hoito Spathis A, Booth S, : End of life care in chronic obstructive pulmonary disease : In search of a good death. Int J COPD 2008 : 3: Jennings et al Opioids for the palliation of breathlesness in terminal disease. Cochrane-review Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 32

33 Viitteitä Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA 2000 : How well do we care for patients with endstage chronic obstructive disease COPD? Thorax, 55 ; Heffner JE, Fahy B, Hilling L et al 1996 : Attitudes regarding advance directives among patients in pulmonary rehabilitation: Am J Respir Crit Care Med 154 ; SolanoJ, Gomes B, Higginson I 2006 : A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, COPD and renal disease. J Pain Symptom Manage 31 : Booth S, Wade R, Johnson M et al 2004 : The use of oxygen in palliation of breathlessness. A report of of the expert working group of the.. Respir Med 98:66-77 Abernethy A, Currow D, Frith P 2003 : Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphin for the management of refractory dyspnea Uronis HE, Currow DC, Abernethy AP 2006 : Palliative management of refractory dyspnea in COPD int J COPD : 1 : Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 33