Marikka Kuoppamäki Geriatrian erikoislääkäri

Transkriptio

1 Marikka Kuoppamäki Geriatrian erikoislääkäri Turun kaupunki/ Helsingin kaupungin kotisairaala

2 Jäljellä olevan elinajan ennustaminen on vaikeaa. Potilaan omaa mielipidettä hoitoratkaisuista ei voida kysyä. Hoitoratkaisuissa otetaan kantaa vaikeisiin eettisiin kysymyksiin. Tarvitaan valmius toteuttaa saattohoito siellä, missä potilas on asunut pitkäaikaisesti, ei erityisessä saattohoitoyksikössä.

3 Potilas pystyy harvoin kertomaan oman mielipiteensä Lääkäreillä ja hoitajilla voi olla erilaisia käsityksiä hoidosta ja ennusteesta Hoitotahto on harvoin käytössä Omaisilla voi olla erilaisia mielipiteitä. Voidaanko luottaa omaisten mielipiteisiin?

4 Yli 80% pitkäaikaishoidossa olevista potilaista on dementoituneita dementiapotilasta kuolee joka vuosi Suurin osa muistisairautta sairastavista kuolee ennenaikaisesti muuhun sairauteen 15% dementiaa sairastavista kuolee vaikeaan dementiaan

5 PALLIATIIVINEN HOITO Saattohoito Aika Diagnoosi Kuolema

6 Alzheimer AVH Lewy + PTD FTD Alzheimer AVH Lewy + PTD FTD

7 Peruskuolemansyy KUOLLEITA YHTEENSÄ (A00 Y89) Syövät Yhteensä 0 14 v 15 64v > 65 v (C00 C97) Dementia (F01, F03, G30, R54) Lähde: THL, kuolemansyyt 2013

8 G30 Alzheimerin tauti F01 Verisuoniper äinen dementia F03 Määrittämätö n dementia AT + VD +? < 65v > 95v Yhteensä

9 Hyvä oirehoito Saattohoito Marikka Kuoppamäki

10 Dementia on kuolemaan johtava sairaus, jonka loppuvaiheen kestoa on vaikea tai mahdoton ennustaa.

11 Kun elämä ei ole elämisen arvoista??? Kun potilas - ei pysty puhumaan tai ymmärtämään puhetta? - ei tunnista tuttuja ihmisiä? - ei pysty liikkumaan eikä syömään itse ja on inkontinentti? Tällöin potilaalla ei kuitenkaan yleensä ole kohtuuttomia kärsimyksiä, jos perushoito hyvä. Omaisille tilanne voi aiheuttaa kärsimystä.

12 Milloin elämä ei ole elämisen arvioista? Potilas? Omainen? Hoitaja? Lääkäri? Elämän kunnioittaminen on perusperiaate Kuka arvioi? Lääkärin velvollisuutena on suojata ihmiselämää ja lievittää kärsimystä Tuotetaan hyvää ja vältetään tuottamasta kärsimystä Lääkärin etiikka 2004 Vanhuksella on oikeus hyvään oireenmukaiseen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan. Etene 2008

13 Yhteydessä lähestyvään kuolemaan ovat tutkimuksissa olleet: Korkea ikä Ulosteen pidätyskyvyttömyys Syömisongelmat Täydellinen toimintakyvyn puute Painonlasku, painoindeksi alle 18,5 kg/m 2 Vireystilan lasku suurimman osan aikaa Rinnakkaissairaudet Keuhkokuume

14 1) Potilas sairastaa dementiaa, jonka vaikeusaste on vähintään FAST 7c 2) Vähintään yksi seuraavista edeltävän vuoden aikana - aspiraatiopneumonia - ylävirtsateiden infektio - sepsis - painehaavaumat - toistuvat kuume-episodit - vähintään 10%:n painonlasku 6 kk:n aikana (tai S-alb <25 mmol/l)

15 Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Somaattiset oireet Vaikea tauti (MMSE 0 12, GDS/FAST 6 7, CDR 2 3) Rajoittunut puheentuotto Huomattavat puheen ymmärtämisen vaikeudet Primaariheijasteet Keskittymiskyvyttömyys Hahmottaminen ja kätevyys vaikeasti häiriintyneet Perustoiminnot (ADL) eivät onnistu ilman apua Inkontinenssi Levottomuus ja aggressiivisuus Poikkeava motorinen käytös ja karkailu Uni-valverytmin häiriöt Masennus tai apatia Apraktinen, töpöttävä kävely Ekstrapyramidaa -lioireet Sekundaarinen haurausraihnausoireyhtymä

16 Tila, jossa potilaan kognitiivinen vaje on pysyvästi niin suuri, että hän ei tunnista läheisiään ja kyky kommunikoida verbaalisesti on vähäinen. Toiminnallisesti potilas on täysin avun tarpeessa, ei hallitse rakon eikä suolen toimintaa eikä kykene kävelemään. Cascade-tutkimuksessa käytetyt vaikean dementian kriteerit (Choices, attitudes, and strategies for care of advanced dementia at the end-of-life)

17 Aktiivinen hoito Omassa hoitopaikassa Sairaalassa Palliatiivinen hoito Omassa hoitopaikassa Sairaalassa Saattohoito Omassa hoitopaikassa Marikka Kuoppamäki

18 = Potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, kun parantavaa hoitoa ei ole Mitä tehdään? Mitä ei tehdä? Tavoitteena on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu Pyrkii helpottamaan potilaan elämää Kuolemaa pidetään luonnollisena tapahtumana

19 Vähentää päivystyskäyntejä Vähentää sairaalahoitojaksoja Tuottaa inhimillistä ja laadukasta hoitoa Säästää Dementia on etenevä sairaus seuranta ja uudelleen arviointi!

20 Ainakin seuraavista asioista on sovittava: DNR? Nestehoito? Ravitsemus? Akuutin infektion hoito? Akuutin sydän- tai aivotapahtuman hoito? Seurannat Kivun hoito Siirrot sairaalaan? Hoidetaan hoitokodin keinoin? Keneen otetaan yhteys, jos vointi huononee? mutta kaikkeen ei voi varautua.

21 Vaikean vaiheen dementia ja/tai paljon oheissairauksia Vanhuksella myös muistisairaalla on oikeus hyvään oireenmukaiseen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan Tavoitteena on hyvä ja inhimillinen hoito tutussa hoitopaikassa loppuun asti Lääkäri tekee Merkittävä sairauskertomukseen

22 Etukäteen suunnitellut hoitolinjat Hyvä kivun ja epämukavuuden hoito ensisijaisesti lääkkeettömästi Lämmin, inhimillinen kohtelu ja kohtaaminen Rauhallinen, tuttu ympäristö Lääkäri mukana hoitotiimissä (24/7) Arvokas kuolema kotona tai hoitokodissa tarvittaessa kotisairaalan avustamana Omaiset ovat olennainen osa saattohoidon toteutusta

23 Suomi Belgia Englanti Hollanti Usa Koti Vanhainkoti, hoivakoti Sairaala, terveyskeskus 2010

24 Pelkkä muistisairausdiagnoosi ei oikeuta asianmukaisesta hoidosta luopumista Korjattavissa olevat tilat esim. infektiot ja metaboliset häiriöt saattavat johtaa vääriin arvioihin ennusteesta Hoitopäätökset pitää tehdä sen perusteella, minkälainen vointi on ollut ennen akuuttia sairautta.

25 Keuhkokuume 10-67% Kuume 52% Syömisongelmat 90% Hengenahdistus 8-46% Kipu 12-39% Painehaavaumat 5-39%

26 Samaan tapaan kuin muussakin saattohoidossa Lääkehoidossa otettava huomioon ikä ja hauraus (annokset) Lääkkeettömät hoitokeinot

27 Potilas kieltäytyy syömästä ja juomasta tai ei pysty ottamaan ravintoa suun kautta Voidaan ajatella mielen ilmaisuna, haluna kuolla Potilas lopettaa syömisen siksi, että on kuolemassa, eikä kuole siksi, että ei syö.

28 Kuivuminen johtaa yleensä rauhalliseen kuolemaan Vähentää hengitysteiden ja ruoansulatuskanavan eritteitä > vähemmän oksentelua, hengenahdistusta, limaisuutta, ripulia Kuivuminen vähentää kiputuntemusta Suun kuivuminen voidaan hoitaa kostuttamalla suuta pienillä määrillä nestettä

29 NML/peg -letku? Ei paranna painehaavojen paranemista Ei estä aspiraatiota tai aspiraatiopneumoniaa Ei pidennä elämää Haitat: epämukavuus, rajoitteiden käyttö, menetetään mahdollisuus maistaa makuja, menetetään kontakti hoitajaan syöttämisen aikana, komplikaatiot (tukkeutuminen, infektiot, oksentelu) Letkuravitsemus ei sovi vaikeaa dementiaa sairastavan palliatiiviseen hoitoon

30 Antibiootein hoidetuilla potilailla oli enemmän haittaavia oireita. kipuja, masennusta, pelkoa, ahdistusta, levottomuutta, ihovaurioita ja hoitotapahtumien vastustamista Antibioottihoito pidentää potilaan elinaikaa riippumatta siitä, onko antibiootti annettu suun kautta vai parenteraalisesti. Jos potilaiden toiminnallinen haitta oli vaikea, oli ennuste samanlainen riippumatta siitä, hoidettiinko heitä antibiootilla vai ei.

31 Hengitys Ääntely Ilmeet Kehon kieli Lohdutus Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale

32 Ensisijaisesti suun kautta Pitkävaikutteinen kipulääke, peruskipulääkitys Aina oltava tarvittaessa annettava kipulääke, annos suhteessa peruskipulääkkeeseen (1/6)

33 Parasetamoli mg x 1-3/vrk (myös suppo) Vaikean kivun hoitoon käytetään ensisijaisesti vahvoja opioideja morfiini alkaen 3-5 mg tai oksikodoni alkaen 3-5 mg suun kautta 4 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa 1 2 tunnin välein (esim. Oxynorm 10mg/ml mikst) morfiini alkaen 3-5 mg sc, annos voidaan toistaa minuutin kuluttua Toistuvat injektiot sc-katetrin kautta (siipineula) Lääkeannostelija kipupumppu

34 Laastarilla annosteltava fentanyyli sopii stabiiliin kipuun vaikutus alkaa tunnin kuluttua laastarin liimaamisesta vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla potilaista 48 tunnin välein) laastarin poiston jälkeen vaikutus jatkuu vielä tuntia. Imeytyminen on kakektisilla potilailla usein heikentynyt

35 Ilmaviran tuominen kasvoille: ikkuna auki, tuuletin Jos hypoksia, tarvittaessa O2, happiviikset Pienet annokset vahvaa opioidia: esim. Oxynorm 10 mg/ml mikstuura 1 5 mg (= 0,1 0,5 ml) po, voidaan antaa myös kostutetulle suun limakalvolle Vaikea hengenahdistus: Morphin 3-5 mg sc

36 Limaisuus: Robinul (glykopyrrolaatti) 0,2 mg sc x1-3 Death Rattle: Robinul 0,2 mg sc x1-6

37 Kouristukset ja levottomuus: diatsepaami rektioli 5mg x1-2 Ahdistuneisuus ja levottomuus: loratsepaami 0,5 1 mg x 1 3/vrk po/im/sc, oksatsepaami mg x 1 3/vrk Delirium: haloperidoli mg/vrk suun kautta, nopeampi vaikutus im

38 Verinäytteiden ottoa Mekaanisia rajoitteita Suonensisäisiä kanyyleja Ruokintaletkuja Turhia lääkkeitä

39 Vuotava, ompelua vaativa haava Murtumaepäily Oireita ei saada hallintaan Kuolevaa potilasta ei siirretä

40 Yhteys omaisiin Jäähyväiset Ei ole kiire Vainajan laittaminen omassa kodissaan

41 Jäljellä olevaa elinaikaa on vaikea tai mahdotonta ennustaa Hoitoratkaisuissa otetaan kantaa vaikeisiin eettisiin kysymyksiin Potilaan mielipidettä hoitoratkaisuista ei voida kysyä Saattohoito toteutetaan siinä yksikössä, jossa potilas on pitkäaikaisesti. Saattohoidon on toteuttaminen on useimmiten selkeää, kunhan hoitolinjauksesta on sovittu.

42 Kuolevan potilaan hoito, Käypä hoito 2012 Muistisairaudet, Käypä hoito 2010 Etene: Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset terveydenhuollossa 2001 Tilastokeskus: Kuolemansyyt (2013) STM: Saattohoitosuositus 2010 Antikainen et al. Vaikeasti dementoituneen vanhuksen elämän loppuvaiheen hoito. Yleiskatsaus, Suomen Lääkärilehti 2013;68(12):